Delprosjekt 1 EPJ-løftet Samstemming av legemiddellister Synonymordliste for analyser verføring av EPJ ved bytte av fastlege VERSJN 1.0 2. mai 2011 KITH-rapport 1035: 2011
KITH-rapport TITTEL Delprosjekt 1 EPJ-løftet Samstemming av legemiddellister Synonymordliste for analyser verføring av EPJ ved bytte av fastlege Kompetansesenter for IT i helse og sosialsektoren AS Postadresse Postboks 6285 Sluppen 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt. 15, inngang G Telefon 73 59 86 00 Telefaks 73 59 86 11 www.kith.no Forfatter Astrid Brevik Svarlien ppdragsgiver Norsk forening for allmennmedisin (NFA) Dokumenttype og nummer KITH rapport 1035: 2011 Godkjent av Tom Christensen Dato 2.mai 2011 Antall sider 23 e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer 959 925 496 Gradering Åpen Kvalitetssikret av Annebeth Askevold, Jim J. Yang Sammendrag EPJ-løftet handler om kvalitetsheving av fastlegers og privatpraktiserende spesialisters EPJsystem. Legeforeningen ved Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har initiert Delprosjekt 1 som er spesielt knyttet til samhandling. Delprosjekt 1 omfatter et spesifikasjonsarbeid som grunnlag for en funksjonsforbedring av programvaren for fastlegesystemene. Krav til funksjonalitet baseres på brukerstyrte behov. Delprosjekt 1 har som mål å etablere en overordnet kravspesifikasjon. Kravene skal bidra til utvikling av IKT-verktøy som i større grad ivaretar pasientsikkerhet og sikrer kvalitet i pasientbehandlingen, understøtter samhandling og informasjonsformidling mellom aktører i sektoren og understøtter mer effektiv ressursbruk. I neste fase skal det utarbeides videre detaljering av kravene som grunnlag for iterativ utvikling og implementering, slik at løsninger som utvikles muliggjør informasjonsutveksling uavhengig av hvilket EPJ-system som brukes.
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 5 av 23 VERSJNSINFRMASJN Versjon Dato Merknader Forfatter 0.3 1.2.2011 ppprette dokument ABS 0.4 7.2.2011 Gjennomgang TESA 0.5 8.2.2011 Sendt prosjektgruppe 0.6 24.2.2011 Sendt prosjektgruppe ABS ABS 0.7 7.3.2011 Sendt til høring ABS 0.75 29.3.2011 Sendt prosjektgruppe 0.8 4.4.2011 Sendt styringsgruppen NFA 0.9 15.4.2011 Sendt prosjektgruppe 1.0 2.5.2011 Sendt Prosjekteier NFA ABS ABS ABS ABS KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Forord Dette dokumentet er utarbeidet som en del av EPJ-løftet på oppdrag av Norsk forening for allmennmedisin (NFA). EPJ-løftet handler om kvalitetsheving av fastlegers og privatpraktiserende spesialisters EPJ-system. Krav til funksjonalitet baseres på brukerstyrte behov. Helsetjenester til pasienter med sammensatte behov, redusert evne til å ivareta egenomsorg og som mottar helsetjenester fra flere aktører i ulike virksomheter og nivå, er spesielt utfordrende med hensyn til å ivareta kvalitet i behandlingen. Det gjelder i særlig grad innen psykisk helsevern, der pasienten kan ha kontakt med fastlegen, psykiatrisk poliklinikk, kommunale tjenester innen psykisk helsearbeid med mer. Kravene skal bidra til utvikling av IKT-verktøy som i større grad ivaretar pasientsikkerhet og sikrer kvalitet i pasientbehandlingen, understøtter samhandling og informasjonsformidling mellom aktører i sektoren og understøtter mer effektiv ressursbruk. Kravene er utarbeidet primært med tanke på systemer som fastleger og privatpraktiserende spesialister benytter, men de er generiske og mange av kravene vil være like viktige for EPJ-systemer for andre brukergrupper. Kravene skal bidra til at løsninger som utvikles muliggjør informasjonsutveksling uavhengig av hvilket EPJ-system som brukes.
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 7 av 23 Innhold Forord... 6 1. Innledning... 9 1.1. Bakgrunn...9 2. Delprosjekt 1, EPJ-løftet... 10 2.1. Mål...10 2.1.1. Mål for samstemming av legemiddellister...10 2.1.2. Mål for mapping til NEKLAB i EPJ...10 2.1.3. Mål for elektronisk overføring av EPJ ved fastlegebytte...10 2.2. Prosjektorganisasjon...11 3. Identifiserte behov ut fra dagens situasjon... 13 3.1. Bruk av legemidler usikkerhet om hva som er forskrevet til pasienten...13 3.2. Ulike navn på analyser...13 3.3. Bytte av fastlege overføring av pasientjournal...14 4. Spesifikasjon av krav for delprosjekt 1... 15 4.1. Krav til samstemming av legemiddellister...15 4.2. Krav til synonymordliste for analyser...16 4.3. Krav til overføring av EPJ ved fastlegebytte...18 5. Referanser... 20 6. Vedlegg eksempler... 21 6.1. Eksempel samstemming av legemiddel...21 6.2. Eksempel på laboratoriekodeverk...21 6.3. Eksempel på overføring og mottak av journal...22 KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 8 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet Tabeller og figurer Tabell 1 Styringsgruppe... 11 Tabell 2 Prosjektgruppe... 11 Tabell 3 Responsgruppe... 11 Tabell 4 Deltakelse systemleverandør... 12 Tabell 5 Sende opplysninger om legemiddel... 15 Tabell 6 Motta opplysninger om legemiddel... 16 Tabell 7 Synonymordliste for analyser... 17 Tabell 8 Sende EPJ ved bytte av fastlege... 18 Tabell 9 Motta EPJ ved bytte av fastlege... 19 Figur 1 Eksempel på samstemming av legemiddelliste... 21 Figur 2 Eksempel på innhold i NEKLAB... 22 Figur 3 Mottatt journal lagres primært i egen mappe... 22 Figur 4 Mottak av flere journaler for samme pasient... 23 Figur 5 Gjenbruk av mottatt journal... 23 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035: 2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 9 av 23 1. Innledning 1.1. Bakgrunn Fastlegene utgjør en sentral del av helsetjenesten, men IKT-ressursene som brukes på videreutvikling og nyutvikling av IKT-løsninger til bruk hos fastleger er forholdsvis små i forhold til ressursbruken i spesialisthelsetjenesten. Det er i dag ca. 1550 legekontorer. Disse legekontorene benytter i dag i hovedsak elektronisk pasientjournalsystemer (EPJ) som er utviklet av tre norske leverandører 1. Både fastleger og EPJ-leverandører har god kjennskap til og mange ideer om hvordan systemene kan forbedres. Men usikkerhet om hvordan et nyutviklingsarbeid skal kunne tjenes inn begrenser leverandørenes handlingsrom. Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har etablert en referansegruppe for EPJ. Referansegruppen er knyttet til prosjektet som utreder et fremtidig Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK). Gruppen består av allmennleger med lang erfaring i bruk av EPJ-systemer. Flere av legene er aktive i leverandørenes brukerforum, og de har også lang erfaring som pilotbrukere i forbindelse med innføring av ny funksjonalitet i journalsystemene og fra deltagelse i nasjonale helse-it-prosjekter. Denne gruppen har gitt innspill til utarbeidelsen av et dokument kalt Innspill EPJ-løftet 2. Med bakgrunn i dette har Legeforeningen og NFA initiert Delprosjekt 1 som er spesielt knyttet til samhandling som har betydning for fastleger. Alle krav i delprosjekt 1 forutsetter at Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgsog sosialsektoren følges [1]. 1 CompuGroup Medical Norway (tidligere Profdoc) http://www.ne.compugroupmedical.com/norge.aspx Hove Medical Systems http://www.systemx.no/ Infodoc http://www.infodoc.no/ 2 http://www.refepj.no KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 10 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet 2. Delprosjekt 1, EPJ-løftet Denne rapporten inneholder resultatene fra arbeidet med en overordnet kravspesifikasjon for områdene samstemming av legemiddellister, standardisering (synonymordliste) for laboratoriedata og overføring av journal mellom fastlegesystemene. Prosjekt er gjennomført i perioden 1.1.2011 2.5.2011. 2.1. Mål Delprosjekt 1 omfatter et spesifikasjonsarbeid som grunnlag for en funksjonsforbedring av programvaren for fastleger. Delprosjekt 1 har som mål å etablere en overordnet kravspesifikasjon for følgende tre spesifikke områder: Utarbeidelse av verktøy for samstemming av legemiddellister Mapping av laboratoriesvar til felles analysenavn i henhold til NEKLAB i EPJ verføring av journal mellom fastlegesystemene I neste fase skal det utarbeides videre detaljering av kravene som grunnlag for iterativ utvikling og implementering. 2.1.1. Mål for samstemming av legemiddellister Delprosjektet skal utarbeide en overordnet spesifikasjon av krav til samstemming av legemiddellister, basert på strukturerte data fra felles kilde. 2.1.2. Mål for mapping til NEKLAB i EPJ Delprosjektet skal utarbeide en overordnet spesifikasjon av krav til bruk av synonymordliste (mappingtabell) mellom gamle analysenavn og analysenavn i henhold til NEKLAB. 2.1.3. Mål for elektronisk overføring av EPJ ved fastlegebytte Delprosjektet skal utarbeide en overordnet spesifikasjon av krav til en løsning for elektronisk overføring av journalinformasjon når pasienten bytter fastlege. 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 11 av 23 2.2. Prosjektorganisasjon NFA-styret fungerer som styringsgruppe for prosjektet, i henhold til avtale med Legeforeningen. Tabell 1 Styringsgruppe 3 Rolle Navn Rolle Navn Styret NFA Gisle Roksund Styret NFA Morten Laudal Styret NFA Trude Bakke Styret NFA Torgeir Hoff Skavøy Styret NFA Trine Bjørner Styret NFA Karsten Kehlet Styret NFA Leila Hodali Prosjektgruppen har bestått av leger som er representative IT-brukere av ulike EPJ-system, samt prosjektledelse og -deltakelse fra KITH. Tabell 2 Prosjektgruppe Rolle Navn Representant Prosjektleder Astrid Brevik Svarlien KITH Prosjektmedarbeider Terje Sagen KITH Prosjektdeltaker Regin Hjertholm IT-bruker Infodoc Prosjektdeltaker Bent Larsen IT-bruker Profdoc Prosjektdeltaker Lars Wefring IT-bruker System-X Åtte personer oppnevnt fra NFAs referansegruppe for EPJ har deltatt i responsgruppen. Disse har i delprosjekt 1 fått tilsendt kravspesifikasjon til høring. Tabell 3 Responsgruppe Rolle Navn Rolle Navn Representant NFA Morten Finckenhagen Representant NFA Inger Lyngstad Representant NFA Lasse Folkvord Representant NFA Alf Næstvold Representant NFA Bernt Ivar Gaarder Representant NFA Rolf Reitan Representant NFA dd Lauvskard Representant NFA Geir Skogland I forkant av oppstart av Delprosjekt 1 ble det arrangert et møte 3.12.2010 der fastleger og systemleverandører av EPJ til fastlegene var representert. Representantene for systemleverandørene har fått tilsendt kravspesifikasjonen til høring. 3 Den norske legeforening http://www.legeforeningen.no/id/17014.0?act=member&verdien=norsk+foren.+for+allmennmedisin 12.1.2011 KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 12 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet Tabell 4 Deltakelse systemleverandør Rolle Navn Leverandør System Systemleverandør Endre Dyrøy Infodoc Infodoc Plenario Systemleverandør le Erik Dammen CompuGroup Medical Norway (Tidligere Profdoc) WinMed 3.0 WinMed2 ProfDocVision Systemleverandør Joar Bølstad Hove Medical Systems AS System X Figur 1 Prosjektorganisasjon Prosjekteier Legeforeningen v/nfa Styringsgruppe NFA Prosjektgruppe Responsgruppe Representanter systemleverandør 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 13 av 23 3. Identifiserte behov ut fra dagens situasjon 3.1. Bruk av legemidler usikkerhet om hva som er forskrevet til pasienten Feilmedisinering skjer hyppig, særlig for eldre pasienter, for pasienter som har multiple sykdommer og for pasienter (somatisk, psykisk eller kombinerte lidelser/sykdom) som mottar helsetjenester fra flere aktører i ulike virksomheter og nivå. Fastlegen har ansvar for pasienter som bor hjemme. Det omfatter også pasienter etter utskrivning fra sykehus eller fra opphold i annen institusjon. Registrering av medikamenter som pasienten behandles med er ikke standardisert. Medikamentopplysninger fra ulike EPJ-system er ikke kompatible. Fastlegen må sammenligne opplysninger fra flere kilder som for eksempel sykehus og/eller hjemmesykepleien og oppdatere sin egen liste, for å ha korrekt informasjon om hvilke legemidler pasienten egentlig bruker eller skal bruke. En slik sammenligning er ressurskrevende og det er lett å gjøre feil. Legemiddelområdet er et nasjonalt satsningsområde av stor klinisk betydning som krever strukturert informasjon for å kunne gjenbrukes i de forskjellige systemene. Det pågår utvikling, pilotering og bredding av strukturerte meldinger. I regi av ereseptprogrammet 4 utvikles meldinger til forskjellige formål for kommunikasjon mellom aktørene. Flere av disse meldingene må vurderes om de er aktuelle å benytte i andre sammenhenger. Meldinger (for eksempel M30) som inngår i FEST 5 (forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte) og meldingene M9.5 - M9.6 som brukes for å hente ut liste over varer/legemidler som er registrert i Reseptformidleren (benyttes av legenes EPJ system) kan være relevant. Meldingene er i pilotdrift gjennom eresept. Det er mulig å vurdere utvidet bruk av meldingene og pilotere dette. Men siden meldingene ennå er i pilotdrift vil det kunne komme endringer i meldingsspesifikasjonene. I forbindelse med SUM-prosjektet og ELIN-k-prosjektet er det utviklet meldinger for overføring av legemiddelinformasjon[2]. Disse meldingene er også relevante 6. Det vil ta lang tid før alle aktører i helsesektoren benytter strukturert utveksling av informasjon om pasientens bruk av legemidler. Det er derfor behov for et verktøy i EPJ for å sammenligne kilder for ustrukturert legemiddelinformasjon for å oppdatere Legemidler i bruk. 3.2. Ulike navn på analyser En prøve inneholder biologisk materiale som er tatt på et gitt tidspunkt. Av den enkelte prøven kan det utføres en eller flere analyser av det biologiske materialet. Hver enkelt analyse resulterer i et analysesvar. Rekvirent kan motta svar på alle analyser som er utført 4 eresept http://www.helsedirektoratet.no/eresept 5 FEST Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte, database utviklet av Legemiddelverket (SLV) for å sikre oppdatert informasjon om legemiddelbruk fra en kilde. http://www.legemiddelverket.no/templates/interpage 82461.aspx?filterBy=CopyToMedecs 6 PL- og SUM-meldinger http://www.kith.no/templates/kith_webpage 1444.aspx KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 14 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet på en prøve, samtidig eller fortløpende. Det er også mulig å rekvirere nye analyser på en prøve som er tatt tidligere hvis det biologiske materialet er bevart. EPJ-systemet mottar analysesvar fra forskjellige laboratorier. Analysekode og analysenavn er ikke standardisert. EPJ kan derfor ha flere resultat for samme type analyse, men siden analysesvarene er registrert med ulikt navn vil man ikke kunne sammenlikne nye og gamle resultater på en enkel og oversiktelig måte. Bruk av mange synonymer for samme analyse gir dårlig oversikt i journalsystemene og kan medføre misforståelser og feiltolkning. Pasientsikkerheten reduseres ved forekomst av multiple oppføringer av samme analyse, og gjør det vanskelig å følge endringer over tid. Manglende standardisering i forhold til analysenavn kan også medføre at det tas unødvendige prøver. Hyppigste utført undersøkelser er analyser som tilhører de laboratoriemedisinske områdene medisinsk biokjemi og mikrobiologi. Det er utviklet et nytt nasjonalt kodeverk for alle medisinske laboratoriefag NEKLAB. Kodetabell i NEKLAB er ikke ferdigstilt, men det er ønskelig å ta i bruk deler av NEKLAB som grunnlag for en synonymordliste. Dette inntil NEKLAB er ferdigstilt og implementert i hele helsesektoren. En forutsetning for arbeidet med synonymordliste er at det foreligger beslutning om at NEKLAB skal innføres nasjonalt 7. 3.3. Bytte av fastlege overføring av pasientjournal Ved bytte av fastlege er det behov for overføring av pasientens journal. I dag overføres journalen i papirformat. Det medfører mye manuelt arbeid både hos avsender og mottaker og hemmer arbeidsflyten. Det er vanskelig å finne nødvendig informasjon i uoversiktlige papirbunker uten den søke- og filtreringsfunksjon elektronisk format tilbyr. En elektronisk overføring av journal reduserer det manuelle arbeid som er nødvendig når journalen kommer i papirformat. verføring av en fullstendig strukturert EPJ er i dag ikke realistisk. EPJ inneholder noe strukturert informasjon, men mye er fritekst. verføring av EPJ som pdf-dokument er et aktuelt format. Men det er vanskelig å gjenbruke informasjon lagret i pdf-format. Informasjon som er strukturert er enklere å gjenbruke også ved overføring av journal. En elektronisk overføring av journal kan bidra til å sikre at nødvendig journalinformasjon blir tilgjengelig slik at pasientsikkerheten styrkes. 7 NEKLAB, Norsk Enhetlig Kodeverk for LABoratoriefagene http://www.kith.no/templates/kith_webpage 1198.aspx 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 15 av 23 4. Spesifikasjon av krav for delprosjekt 1 Delprosjekt 1 vil gjenbruke eksisterende relevante standarder: Standarder for meldinger www.kith.no/epj EPJ-standard www.kith.no/epj Merk: Hvis aktuelle meldingsstandarder blir revidert, utvidet eller på andre måter endret, vil det alltid være siste offisielle versjon av aktuell meldingsstandard som vil være gjeldende informasjonskilde. Dersom det skulle være uoverensstemmelser mellom krav angitt i dette dokumentet og aktuell standard, vil alltid standarden være gjeldende informasjonskilde. Kravene som er utarbeidet i delprosjekt 1 er gruppert og tildelt en bokstavkode for type krav slik som angitt i tabellen nedenfor: A bligatoriske krav. Anbefalte tilleggskrav. Kravene er nummerert m.n.o. Der m = 4 som tilsvarer kapittel 4 i kravspesifikasjonen. n = nummer på underkapittel og o = nummer på krav. Slik at nr. 4.1.2 tilsvarer krav nr 2 i kapittel 4.1. 4.1. Krav til samstemming av legemiddellister Legemiddelinformasjon vil i en overgangsperiode fortsatt oversendes som fritekst eller semistrukturert, og det må samstemmingsverktøyet takle. Målet er at all legemiddelinformasjon i epikriser og annen kommunikasjon skal være på strukturert form slik at samstemming blir enklere. Utarbeidede krav skal bidra til å understøtte en mer automatisert og forenklet behandling av legemiddelinformasjon ved at mottatt tekstbasert eller strukturert legemiddelinformasjon synkroniseres med EPJs legemidler i bruk liste. Det er laget en skisse for å synliggjøre hva samstemming i denne sammenheng kan være (se vedlegg 6.1, Eksempel samstemming av legemiddel). Kravene til samstemming av legemidler beskrives i to tabeller; Tabell 5 Sende opplysninger om legemiddel og Tabell 6 Motta opplysninger om legemiddel. Kravene under forutsetter at legemidler er registrert på strukturert form i EPJ Tabell 5 Sende opplysninger om legemiddel Nr. Kravbeskrivelse Type 4.1.1 EPJ-systemet skal sende opplysninger om legemiddel i strukturert form i henhold til nasjonal standard 4.1.2 EPJ-systemet skal kunne sende strukturert informasjon om cave (legemiddel- og næringsmiddelallergi) i henhold til nasjonal standard KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 16 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet Tabell 6 Motta opplysninger om legemiddel Nr. Kravbeskrivelse Type 4.1.3 EPJ-systemet skal kunne motta opplysninger om legemiddel (aktive og nylig seponerte) i strukturert form 4.1.4 EPJ-systemet skal kunne lagre opplysninger om legemiddel (aktive og nylig seponerte) i strukturert form 4.1.5 EPJ-systemet skal kunne motta strukturert informasjon om cave (legemiddel- og næringsmiddelallergi) 4.1.6 EPJ-systemet skal kunne lagre strukturert informasjon om cave (legemiddel- og næringsmiddelallergi) 4.1.7 EPJ-systemet skal kunne gjenbruke mottatte opplysninger om legemiddel 4.1.8 EPJ-systemet skal automatisk kunne kople opp mottatte strukturerte opplysninger om legemiddel med lokal legemiddelliste, forutsatt at lokal legemiddelliste er registrert strukturert 4.1.9 EPJ-systemet skal kunne gjennomføre legemiddelsamstemming på legemiddelinformasjon mottatt i fritekst 4.1.10 EPJ-systemet skal kunne kople mottatt opplysninger i fritekst om legemiddel med lokal legemiddelliste 4.1.11 I EPJ-systemet skal mottaker kunne avstemme mottatte opplysninger om legemiddel med lokal legemiddelliste 4.1.12 EPJ-systemet skal kunne synliggjøre opplysninger om mottatte legemidler som er synonyme med lokal legemiddelliste 4.1.13 EPJ-systemet skal markere avvik mellom mottatte opplysninger om legemiddel og lokal legemiddelliste 4.1.14 EPJ-systemet skal kunne synliggjøre opplysninger om mottatte legemidler der det er gjort endringer i dosering sammenlignet med lokal legemiddelliste 4.1.15 EPJ-systemet skal kunne synliggjøre hvilke nye legemidler som er forordnet i forhold til lokal legemiddelliste 4.1.16 EPJ-systemet skal kunne synliggjøre opplysninger om hvilke legemidler som er seponert i forhold til lokal legemiddelliste 4.2. Krav til synonymordliste for analyser Det er ønskelig å ta i bruk deler av NEKLAB som grunnlag for en synonymordliste. Synonymordlisten skal oversette ulike varianter av analysekode og analysenavn til standarden NEKLAB. Dette analysekodeverket inneholder blant annet følgende dataelementer: kode, kort betegnelse (displaynavn), lang betegnelse/beskrivelse, samt 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 17 av 23 egenskapsart og kommentarer vedr. bruken (se vedlegg 6.2 Eksempel på laboratoriekodeverk). Tabell 7 Synonymordliste for analyser Nr. Kravbeskrivelse Type 4.2.1 EPJ-systemet skal bruke nasjonal standard for laboratorietjenester ved mottak av analysesvar 8 4.2.2 EPJ-systemet skal sikre at mottatt analysesvar lagres med kode i henhold til nasjonal standard 4.2.3 EPJ-systemet skal lagre lokale analyser med kode i henhold til nasjonal standard 4.2.4 EPJ-systemet skal kunne sende lokale analyser med kode i henhold til nasjonal standard 4.2.5 EPJ-systemet skal kun presentere en kode for samme analyse 4.2.6 Det skal fremgå i EPJ-systemet hvem som har rekvirert analysen 4.2.7 Det skal fremgå i EPJ-systemet hvilket laboratorium som er ansvarlig for analysesvaret 4.2.8 Det skal fremgå i EPJ-systemet dato og klokkeslett for prøvetakingstidspunktet for det aktuelle analysesvaret 4.2.9 EPJ-systemet skal kunne vise aktuell referanseverdi for det enkelte analysesvar 9 4.2.10 EPJ-systemet skal markere analysesvar som er utenfor området for den aktuelle referanseverdi 4.2.11 EPJ-systemet skal ha funksjonalitet som muliggjør mapping av historiske analysesvar til NEKLAB-kode 4.2.12 EPJ-systemet skal presentere analysesvaret med analysenavn (kortnavn i NEKLAB) 4.2.13 EPJ-systemet skal kunne presentere analysesvaret med fulltekst (langnavnet i NEKLAB) 8 NEKLAB fra den dato kodeverket er vedtatt innført 9 Aktuell referanseverdi er den referanseverdien som er gjeldende på det aktuelle tidspunkt analyse utføres KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 18 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet 4.3. Krav til overføring av EPJ ved fastlegebytte Ut fra de muligheter som i dag er i EPJ-systemene er det ønskelig at det utvikles løsninger for overføring av EPJ i pdf- eller lignende format, kombinert med overføring av strukturert informasjon. Det vurderes å gi en bedre løsning enn kun overføring av hele EPJ som pdf. Skissene Figur 3, Figur 4 og Figur 5 illustrerer brukerens behov (se vedlegg 6.3 Eksempel på overføring og mottak av journal). Kravene til overføring av EPJ ved bytte av fastlege beskrives i to tabeller; Tabell 8 Sende EPJ ved bytte av fastlege og Tabell 9 Motta EPJ ved bytte av fastlege. Tabell 8 Sende EPJ ved bytte av fastlege Nr. Kravbeskrivelse Type 4.3.1 EPJ-systemet skal kunne sende kopi av alle registrerte pasientopplysninger i EPJ til et annet EPJ-system (overføring fastlege fastlege) 4.3.2 I EPJ-systemet skal det være mulig å gjøre et utvalg av alle registrerte pasientopplysninger fra en valgt dato til en valgt dato 4.3.3 EPJ-systemet skal kunne sende kopi av et utvalg av alle registrerte pasientopplysninger fra en valgt dato til en valgt dato 4.3.4 EPJ-systemet skal logge dato for sending av alle registrerte pasientopplysninger i EPJ 4.3.5 EPJ-systemet skal logge hvem alle registrerte pasientopplysninger i EPJ er sendt til 4.3.6 EPJ-systemet skal benytte avtalt format ved overføring av elektronisk pasientjournal mellom EPJ-system (fastlege fastlege) 4.3.7 EPJ-systemet skal logge hvilket format den komplett elektroniske pasientjournal er sendt på 4.3.8 EPJ-systemet skal sende opplysninger om aktive legemidler (legemidler i bruk) strukturert i henhold til nasjonal standard 4.3.9 EPJ-systemet skal sende opplysninger om prøvesvar strukturert i henhold til nasjonal standard (jfr. Krav til mapping av NEKLAB i EPJ) 4.3.10 EPJ-systemet skal kunne videresende en mottatt elektronisk pasientjournal til annet EPJ-system med original meldingsidentitet 4.3.11 EPJ-systemet skal kunne videresende meldinger som tidligere er mottatt på strukturert form i original strukturert form (for eksempel arkiverte meldinger som epikriser, svar fra laboratorier, svar på røntgenundersøkelser) 4.3.12 EPJ-systemet skal sikre at låste notater ikke er del av journalkopien som overføres til annet EPJ-system 4.3.13 Avsendende EPJ-systemet skal opprette informasjon i journalkopien om at det finnes et låst notat 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 19 av 23 Tabell 9 Motta EPJ ved bytte av fastlege Nr. Kravbeskrivelse Type 4.3.14 EPJ-systemet skal kunne motta en komplett kopi (alle registrerte pasientopplysninger i EPJ) av en elektronisk pasientjournal for en spesifikk pasient 4.3.15 EPJ-systemet skal kunne motta et utvalg av registrerte pasientopplysninger fra en valgt dato til en valgt dato 4.3.16 Mottakende meldingstjener skal vise meldingstype med teksten overført journal 4.3.17 EPJ-systemet skal kunne motta en elektronisk pasientjournal med forskjellig meldingsidentitet for samme pasient 4.3.18 EPJ-systemet skal lagre overført elektronisk pasientjournal i eget område/mappe 4.3.19 I EPJ-systemet skal den mottatte elektroniske pasientjournal kunne leses komplett 4.3.20 I EPJ-systemet skal det være mulig å kopiere deler av fritekst for gjenbruk i løpende journal 4.3.21 EPJ-systemet skal kunne importere utvalgte strukturerte data fra overført elektronisk pasientjournal til mottakende EPJ i strukturert form 4.3.22 EPJ-systemet skal sikre at informasjonsintegritet i importerte data bevares 4.3.23 EPJ-systemet skal kunne plassere importerte data i riktig modul av EPJ (for eksempel epikrise, røntgen, laboratorium) 4.3.24 EPJ-systemet skal merke data som importeres til løpende journal med opprinnelig mottakers navn og opprinnelig dato samt importert dato 4.3.25 EPJ-systemet skal kunne sortere importerte data på original dato (kronologisk) 4.3.26 Hvis importert journal inneholder låste notater skal EPJ-systemet i journalkopien vise dato og fullt navn på lege som opprettet det låste notatet KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 20 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet 5. Referanser [1] Helsedirektoratet (2010) Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren http://www.helsedirektoratet.no/normen/om_normen/om_normen_669544 [2] KITH-rapport 02/08 Veiledning: verføring av legemiddelinformasjon http://www.kith.no/upload/4243/v02-08-kommunikasjonlegemiddelinformasjon- 2008-02-20.pdf 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 21 av 23 6. Vedlegg eksempler 6.1. Eksempel samstemming av legemiddel Importert liste sammenstilles automatisk med eksisterende legemiddelliste. Legen gjør manuelt korreksjoner og godkjenning av hvilke legemidler pasienten skal bruke. Disse endringer synliggjøres i brukergrensesnittet. Figur 1 Eksempel på samstemming av legemiddelliste 10 6.2. Eksempel på laboratoriekodeverk I eksemplet vises dataelementer som inngår i analysekodeverket NEKLAB. I tillegg til kode, kort betegnelse og lang betegnelse er subkomponent Subko og Egenskapsart med her. Subko er kodeverk for ytterligere spesifisering av undersøkt komponent ved behov for eksempel sopp, farmakologisk substans osv. Egenskapsart uttrykker hvilke egenskaper ved komponenten som blir undersøkt. For eksempel antall eller lengde. 10 Kilde: Bent Asgeir Larsen og Regin Hjertholm KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011
Side 22 av 23 Delprosjekt 1 EPJ-løftet Figur 2 Eksempel på innhold i NEKLAB 6.3. Eksempel på overføring og mottak av journal Figur 3 illustrerer mottak av en journal på en spesifikk pasient. Den mottatte journalen lagres som en del av den elektroniske pasientjournalen i det mottakende systemet. Figur 3 Mottatt journal lagres primært i egen mappe En pasient kan ha pasientjournaler i flere virksomheter. Ved hvert bytte av fastlege ønsker pasienten at journalen overføres til den nye fastlegen. I journalsystemet vil det være mottatt og lagret journaler på den samme pasienten som er opprettet i flere virksomheter. Et annet scenario er at en pasient bytter fastlege flere ganger. Pasienten kan først ha benyttet fastlege A, deretter byttet til fastlege B, så byttet tilbake til fastlege A for igjen å bytte til fastlege B. I et slikt scenario vil for eksempel fastlege B kunne motta pasientjournalen to ganger (for den samme pasienten) fra fastlege A. Figur 4 Mottak av flere journaler for samme pasient illustrerer de beskrevne forholdene. 2011 www.kith.no KITH-rapport 1035:2011
Delprosjekt 1 EPJ-løftet Side 23 av 23 Figur 4 Mottak av flere journaler for samme pasient En journal som overføres kan inneholde opplysninger både i fritekst og i strukturert form. Eksempler på opplysninger som finnes i strukturerte meldinger er pasientens personalia, epikriser, røntgensvar. Cave og opplysninger om legemidler i bruk er meldinger som det er mulig å strukturere. Korrespondanse og journalnotat er ikke strukturerte meldinger og må overføres i pdf eller lignende format. Figur 5 Gjenbruk av mottatt journal er eksempel på hvilken funksjonalitet som brukeren ønsker for gjenbruk av overførte opplysninger i den journalen som er opprettet for pasienten i virksomheten som mottar journalen. Figur 5 Gjenbruk av mottatt journal KITH-rapport 1035: 2011 www.kith.no 2011