Delprosjekt 1 EPJ -løftet

Transkript

1 Delprosjekt 1 EPJ -løftet VERSJN mars 2011 KITH-rapport 1xxx : 2011

2

3 KITH-rapport TITTEL Delprosjekt 1 EPJ løftet Forfatter Astrid Brevik Svarlien ppdragsgiver Norsk forening for allmennmedisin (NFA) Dokumenttype og nummer KITH rapport 1xxx : 2011 Godkjent av Sammendrag Dato Antall sider 22 Kompetansesenter for IT i helse og sosialsektoren AS Postadresse Postboks 6285 Sluppen 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt. 15, inngang G Telefon Telefaks Kvalitetssikret av Annebeth Askevold e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer Gradering Åpen

4

5 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 5 av 22 VERSJNSINFRMASJN Versjon Dato Merknader Forfatter ppprette dokument ABS Gjennomgang TESA Sendt ABS prosjektgruppe Sendt ABS prosjektgruppe Sendt til høring ABS KITH-rapport 1xxx :

6 Forord Dette dokumentet er utarbeidet som en del av EPJ-løftet på oppdrag av Norsk forening for allmennmedisin (NFA). EPJ-løftet handler om kvalitetsheving av fastlegers og privatpraktiserende spesialisters EPJ-system. Krav til funksjonalitet baseres på brukerstyrte behov. Helsetjenester til pasienter med sammensatte behov, redusert evne til å ivareta egenomsorg og som mottar helsetjenester fra flere aktører i ulike virksomheter og nivå, er spesielt utfordrende med hensyn til å ivareta kvalitet i behandlingen. Det gjelder i særlig grad innen psykisk helsevern, der pasienten kan ha kontakt med fastlegen, psykiatrisk poliklinikk, kommunale tjenester innen psykisk helsearbeid med mer. Kravene skal bidra til utvikling av IKT - verktøy som i større grad ivaretar pasientsikkerhet og sikrer kvalitet i pasientbehandlingen, understøtter samhandling og informasjonsformidling mellom aktører i sektoren og understøtter mer effektiv ressursbruk. Kravene er utarbeidet primært med tanke på systemer som fastleger og privatpraktiserende spesialister benytter, men de er generiske og mange av kravene vil være like viktige for EPJ-system innenfor andre brukergrupper. Kravene skal bidra til at løsninger som utvikles muliggjør informasjonsutveksling uavhengig av hvilket EPJ-system som brukes.

7 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 7 av 22 Innhold Forord Innledning Bakgrunn Delprosjekt 1, EPJ-løftet Mål Mål for samstemming av legemiddellister Mål for mapping til NEKLAB i EPJ Mål for elektronisk overføring av EPJ ved fastlegebytte Prosjektorganisasjon Identifiserte behov ut fra dagens situasjon Bruk av legemidler usikkerhet om hva som er forskrevet til pasienten Ulike navn på analyser Bytte av fastlege overføring av pasientjournal Spesifikasjon av krav for delprosjekt Krav til samstemming av legemiddellister Krav til synonymordliste for analyser Krav til overføring av EPJ ved fastlegebytte Referanser Vedlegg eksempler Eksempel samstemming av legemiddel Eksempel på laboratoriekodeverk Eksempel overføring av journal...22 KITH-rapport 1xxx :

8 Side 8 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Tabeller og figurer Tabell 1 Styringsgruppe Tabell 2 Prosjektgruppe Tabell 3 Responsgruppe Tabell 4 Deltakelse systemleverandør Tabell 5 Sende opplysninger om legemiddel Tabell 6 Motta opplysninger om legemiddel Tabell 7 Sende EPJ ved bytte av fastlege Tabell 8 Motta EPJ ved bytte av fastlege Figur 1Eksempel på samstemming av legemiddelliste Figur 2 Eksempel på innhold i NEKLAB Figur 3 Eksempel på behandling av overført journal KITH-rapport 1xxx : 2011

9 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 9 av Innledning 1.1. Bakgrunn Fastlegene utgjør en sentral del av helsetjenesten, men IKT ressursene som brukes på videreutvikling og nyutvikling av IKT-løsninger til bruk hos fastleger er forholdsvis små i forhold til ressursbruken i spesialisthelsetjenesten. Det er i dag ca 1550 legekontorer. Disse legekontorene benytter i dag i hovedsak elektronisk pasientjournalsystemer (EPJ) som er utviklet av tre norske leverandører 1 Både fastleger og EPJ - leverandører har god kjennskap til og mange ideer om hvordan systemene kan forbedres. Men usikkerhet om hvordan et nyutviklingsarbeid skal kunne tjenes inn begrenser leverandørenes handlingsrom. Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har etablert en referansegruppe for EPJ. Referansegruppen er knyttet til prosjektet som utreder et fremtidig Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK). Gruppen består av allmennleger med lang erfaring i bruk av EPJ-systemer. Flere av legene er aktive i leverandørenes brukerforum, og de har også lang erfaring som pilotbrukere i forbindelse med innføring av ny funksjonalitet i journalsystemene og fra deltagelse i nasjonale helse-it prosjekter. Denne gruppen har gitt innspill til utarbeidelsen av et dokument kalt Innspill EPJ-løftet. 2 Med bakgrunn i dette har Legeforeningen og NFA initiert Delprosjekt 1 som er spesielt knyttet til samhandling som har betydning for fastleger. Alle krav i delprosjekt 1 forutsetter at Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgsog sosialsektoren følges. [1] 1 CompuGroup Medical Norway (tidligere Profdoc) Hoved Medical Systems Infodoc KITH-rapport 1xxx :

10 Side 10 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet 2. Delprosjekt 1, EPJ-løftet Denne rapporten inneholder resultatene fra arbeidet med en overordnet kravspesifikasjon for områdene samstemming av legemiddellister, standardisering (synonymordliste) for laboratoriedata og overføring av journal mellom fastlegesystemene. Prosjekt er gjennomført i perioden Mål Delprosjekt 1 omfatter et spesifikasjonsarbeid som grunnlag for en funksjonsforbedring av programvaren for fastlegesystemene. Delprosjekt 1 har som mål å etablere en overordnet kravspesifikasjon for følgende tre spesifikke områder Utarbeidelse av verktøy for samstemming av legemiddellister Mapping av laboratoriesvar til felles analysenavn i henhold til NEKLAB i EPJ verføring av journal mellom fastlegesystemen I neste fase skal det utarbeides videre detaljering av kravene som grunnlag for iterativ utvikling og implementering Mål for samstemming av legemiddellister Delprosjektet skal utarbeide en overordnet spesifikasjon av krav til samstemming av legemiddellister, basert på strukturerte data fra felles kilde Mål for mapping til NEKLAB i EPJ Delprosjektet skal utarbeide en overordnet spesifikasjon av krav til bruk av synonymordliste (mappingtabell) mellom gamle analysenavn til analysenavn i henhold til NEKLAB Mål for elektronisk overføring av EPJ ved fastlegebytte Delprosjektet skal utarbeide en overordnet spesifikasjon av krav til en løsning for elektronisk overføring av journalinformasjon når pasienten bytter fastlege KITH-rapport 1xxx:2011

11 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 11 av Prosjektorganisasjon NFA-styret fungerer som styringsgruppe for prosjektet, i henhold til avtale med Legeforeningen. Tabell 1 Styringsgruppe 3 Rolle Navn Rolle Navn Styret NFA Gisle Roksund Styret NFA Morten Laudal Styret NFA Trude Bakke Styret NFA Torgeir Hoff Skavøy Styret NFA Trine Bjørner Styret NFA Karsten Kehlet Styret NFA Leila Hodali Prosjektgruppen har bestått av leger som er representative IT-brukere av ulike EPJ-system, samt prosjektledelse og -deltakelse fra KITH. Tabell 2 Prosjektgruppe Rolle Navn Representant Prosjektleder Astrid Brevik Svarlien KITH Prosjektmedarbeider Terje Sagen KITH Prosjektdeltaker Regin Hjertholm IT-bruker Infodoc Prosjektdeltaker Bent Larsen IT-bruker Profdoc Prosjektdeltaker Lars Wefring IT-bruker System-X Åtte personer oppnevnt fra NFAs referansegruppe for EPJ har deltatt i responsgruppen. Disse har i delprosjekt 1 fått tilsendt kravspesifikasjon til høring. Tabell 3 Responsgruppe Rolle Navn Rolle Navn Representant NFA Morten Finckenhagen Representant NFA Inger Lyngstad Representant NFA Lasse Folkvord Representant NFA Alf Næstvold Representant NFA Bernt Ivar Gaarder Representant NFA Rolf Reitan Representant NFA dd Lauvskard Representant NFA Geir Skogland I forkant av oppstart av Delprosjekt 1 ble det arrangert et møte der fastleger og systemleverandører av EPJ til fastlegene var representert. Representantene for systemleverandørene har fått tilsendt kravspesifikasjonen til høring. 3 Den norske legeforening KITH-rapport 1xxx :

12 Side 12 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Tabell 4 Deltakelse systemleverandør Rolle Navn Leverandør System Systemleverandør Endre Dyrøy Infodoc Infodoc Plenario Systemleverandør le Erik Dammen CompuGroup Medical Norway (Tidligere Profdoc) WinMed 3.0 WinMed2 ProfDocVision Systemleverandør Joar Bølstad Hove Medical Systems AS System X Figur 1 Prosjektorganisasjon Prosjekteier Legeforeningen v/nfa Styringsgruppe NFA Prosjektgruppe Responsgruppe Representanter systemleverandør KITH-rapport 1xxx:2011

13 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 13 av Identifiserte behov ut fra dagens situasjon 3.1. Bruk av legemidler usikkerhet om hva som er forskrevet til pasienten Feilmedisinering skjer hyppig, særlig for eldre pasienter, for pasienter som har multiple sykdommer og for pasienter (somatisk, psykisk eller kombinerte lidelser/sykdom) som mottar helsetjenester fra flere aktører i ulike virksomheter og nivå. Fastlegen har ansvar for pasienter som bor hjemme. Det omfatter også pasienter etter utskrivning fra sykehus eller fra opphold i annen institusjon. Registrering av medikamenter som pasienten behandles med er ikke standardisert. Medikamentopplysninger fra ulike EPJ-system er ikke kompatible. Fastlegen må sammenligne opplysninger fra flere kilder som for eksempel sykehus og/eller hjemmesykepleien og oppdatere sin egen liste, for å ha korrekt informasjon om hvilke legemidler pasienten egentlig bruker eller skal bruke. En slik sammenligning er ressurskrevende og det er lett å gjøre feil. Legemiddelområdet er et nasjonalt satsningsområde av stor klinisk betydning som krever strukturert informasjon for å kunne gjenbrukes i de forskjellige systemene. Det pågår utvikling, pilotering og bredding av strukturerte meldinger. I regi av ereseptprogrammet 4 utvikles meldinger til forskjellige formål for kommunikasjon mellom aktørene. Flere av disse meldingene må vurderes om de er aktuell å benytte i andre sammenhenger. Meldinger (for eksempel M30) som inngår i FEST 5 (forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte) og meldingene M9.5 - M9.6 som brukes for å hente ut liste over varer/legemidler som er registrert i Reseptformidleren (benyttes av legenes EPJ system) kan være relevant. Meldingene er i pilotdrift gjennom eresept. Det er mulig å vurdere utvidet bruk av meldingene og pilotere dette. Men siden meldingene ennå er i pilotdrift vil det kunne komme endringer i meldingsspesifikasjonene. I forbindelse med SUM-prosjektet og ELIN-k prosjektet er det utviklet meldinger for overføring av legemiddelinformasjon.[2] Disse meldingene er også relevante. 6 Det er behov for et verktøy i EPJ for å sammenligne kilder for ustrukturert legemiddelinformasjon for å oppdatere Legemidler i bruk Ulike navn på analyser En prøve inneholder biologisk materiale som er tatt på et gitt tidspunkt. Av den enkelte prøven kan det utføres en eller flere analyser av det biologiske materialet. Hver enkelt analyse resulterer i et analysesvar. Rekvirent kan motta svar på alle analyser som er utført på en prøve, samtidig eller fortløpende. Det er også mulig å rekvirere nye analyser på en prøve som er tatt tidligere hvis det biologiske materialet er bevart. 4 eresept 5 FEST Forskrivnings- og ekspedisjonsstøtte, database utviklet av Legemiddelverket (SLV) for å sikre oppdatert informasjon om legemiddelbruk fra en kilde aspx?filterBy=CopyToMedecs 6 PL og SUM-meldinger aspx KITH-rapport 1xxx :

14 Side 14 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet EPJ-systemet mottar analysesvar fra forskjellige laboratorier. Analysekode og analysenavn er ikke standardisert. EPJ kan derfor ha flere resultat for samme type analyse, men siden analysesvarene er registrert med ulikt navn vil man ikke kunne sammenlikne nye og gamle resultater på en enkel og oversiktelig måte. Bruk av mange synonymer for samme analyse gir dårlig oversikt i journalsystemene og kan medføre misforståelser og feiltolkning. Pasientsikkerheten reduseres ved forekomst av multiple oppføringer av samme analyse, og gjør det vanskelig å følge endringer over tid. Manglende standardisering i forhold til analysenavn kan også medføre at det tas unødvendige prøver. Hyppigste utført undersøkelser er analyser som tilhører de laboratoriemedisinske områdene medisinsk biokjemi og mikrobiologi. Det er utviklet et nytt nasjonalt kodeverk for alle medisinske laboratoriefag NEKLAB. NEKLAB kodetabell er ikke ferdigstilt, men det er ønskelig å ta i bruk deler av NEKLAB som grunnlag for en synonymordliste. Dette inntil NEKLAB er ferdigstilt og implementert i hele helsesektoren. En forutsetning for arbeidet med synonymordliste er at det foreligger beslutning om at NEKLAB skal innføres nasjonalt Bytte av fastlege overføring av pasientjournal Ved bytte av fastlege er det behov for overføring av pasientens journal. I dag overføres journalen i papirformat. Det medfører mye manuelt arbeid både hos avsender og mottaker og hemmer arbeidsflyten. Det er vanskelig å finne nødvendig informasjon i uoversiktlige papirbunker uten den søke- og filtreringsfunksjon elektronisk format tilbyr. En elektronisk overføring av journal reduserer det manuelle arbeid som er nødvendig når journalen kommer i papirformat. verføring av en fullstendig strukturert EPJ er i dag ikke realistisk. EPJ inneholder noe strukturert informasjon, men mye er fritekst. verføring av EPJ som pdf-dokument er godkjent format. Men det er vanskelig å gjenbruke informasjon lagret i pdf-format. Informasjon som er strukturert er enklere å gjenbruke også ved overføring av journal. En elektronisk overføring av journal kan bidra til å sikre at nødvendig journalinformasjon blir tilgjengelig slik at pasientsikkerheten styrkes. 7 NEKLAB, Norsk Enhetlig Kodeverk for LABoratoriefagene aspx KITH-rapport 1xxx:2011

15 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 15 av Spesifikasjon av krav for delprosjekt 1 Delprosjekt 1 vil gjenbruke eksisterende relevante meldingsstandarder. Standarder for meldinger EPJ-standard Merk: Hvis aktuelle meldingsstandarder blir revidert, utvidet eller på andre måter endret, vil det alltid være siste offisielle versjon av aktuell meldingsstandard som vil være gjeldende informasjonskilde. Dersom det skulle være uoverensstemmelser mellom krav angitt i dette dokumentet og aktuell standard, vil alltid standarden være gjeldende informasjonskilde. Kravene som er utarbeidet i delprosjekt 1 er gruppert og tildelt en bokstavkode for type krav slik som angitt i tabellen nedenfor: A bligatoriske krav. Anbefalte tilleggskrav. Kravene er nummerert m.n.o. Der m = 4 som tilsvarer kapittel 4 i kravspesifikasjonen. n = nummer på underkapittel og o = nummer på krav. Slik at nr tilsvarer krav nr 2 i kapittel Krav til samstemming av legemiddellister Legemiddelinformasjon vil i en overgangsperiode fortsatt oversendes som fritekst eller semistrukturert, og det må samstemmingsverktøyet takle. Målet er at all legemiddelinformasjon i epikriser og annen kommunikasjon skal være på strukturert form slik at samstemming blir enklere. Utarbeidede krav skal bidra til å understøtte en mer automatisert og forenklet behandling av legemiddelinformasjon ved at mottatt tekstbasert eller strukturert legemiddelinformasjon synkroniseres med EPJs legemidler i bruk liste. Det er laget en skisse for å synliggjøre hva samstemming i denne sammenheng kan være (se kapittel 6 Vedlegg, eksempel samstemming av legemiddel). Kravene til samstemming av legemidler beskrives i to tabeller; Tabell 5 Sende opplysninger om legemiddel og Tabell 6 Motta opplysninger om legemiddel. Kravene under forutsetter at legemidler er registrert på strukturert form i EPJ Tabell 5 Sende opplysninger om legemiddel Nr. Kravbeskrivelse Type EPJ-systemet skal sende opplysninger om legemiddel i strukturert form i henhold til nasjonal standard EPJ-systemet skal kunne sende strukturert informasjon om cave (legemiddel- og næringsmiddelallergi) i henhold til nasjonal standard KITH-rapport 1xxx :

16 Side 16 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Tabell 6 Motta opplysninger om legemiddel Nr. Kravbeskrivelse Type EPJ-systemet skal kunne motta opplysninger om legemiddel (aktive og nylig seponerte) i strukturert form EPJ-systemet skal kunne lagre opplysninger om legemiddel (aktive og nylig seponerte) i strukturert form EPJ-systemet skal kunne motta strukturert informasjon om cave (legemiddel- og næringsmiddelallergi) EPJ-systemet skal kunne lagre strukturert informasjon om cave (legemiddel- og næringsmiddelallergi) EPJ-systemet skal kunne gjenbruke mottatte opplysninger om legemiddel EPJ-systemet skal automatisk kunne kople opp mottatte strukturerte opplysninger om legemiddel med lokal legemiddelliste, forutsatt at lokal legemiddelliste er registrert strukturert EPJ-systemet skal kunne gjennomføre legemiddelsamstemming på legemiddelinformasjon mottatt i fritekst EPJ-systemet skal kunne kople mottatt opplysninger i fritekst om legemiddel med lokal legemiddelliste I EPJ-systemet skal mottaker kunne avstemme mottatte opplysninger om legemiddel med lokal legemiddelliste EPJ-systemet skal kunne synliggjøre opplysninger om mottatte legemidler som er synonyme med lokal legemiddelliste EPJ-systemet skal markere avvik mellom mottatte opplysninger om legemiddel og lokal legemiddelliste EPJ-systemet skal kunne synliggjøre opplysninger om mottatte legemidler der det er gjort endringer i dosering sammenlignet med lokal legemiddelliste EPJ-systemet skal kunne synliggjøre hvilke nye legemidler som er forordnet i forhold til lokal legemiddelliste EPJ-systemet skal kunne synliggjøre opplysninger om hvilke legemidler som er seponert i forhold til lokal legemiddelliste 4.2. Krav til synonymordliste for analyser Det er ønskelig å ta i bruk deler av NEKLAB som grunnlag for en synonymordliste. Synonymordlisten skal oversette ulike varianter av analysekode og analysenavn til standarden NEKLAB. Dette analysekodeverket inneholder blant annet følgende dataelementer: kode, kort betegnelse (displaynavn), lang betegnelse/beskrivelse, samt KITH-rapport 1xxx:2011

17 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 17 av 22 egenskapsart og kommentarer vedr. bruken (se vedlegg 6.2 Eksempel på laboratoriekodeverk). Nr. Kravbeskrivelse Type EPJ-systemet skal bruke nasjonal standard for laboratorietjenester ved mottak av analysesvar EPJ-systemet skal sikre at mottatt analysesvar lagres med kode i henhold til nasjonal standard EPJ-systemet skal lagre lokale analyser med kode i henhold til nasjonal standard EPJ-systemet skal kun presentere en kode for samme analyse Det skal fremgå i EPJ-systemet hvem som har rekvirert analysen Det skal fremgå i EPJ-systemet hvilket laboratorium som er ansvarlig for analysesvaret Det skal fremgå i EPJ-systemet dato og klokkeslett for prøvetakingstidspunktet for det aktuelle analysesvaret EPJ-systemet skal kunne vise aktuell referanseverdi for det enkelte analysesvar EPJ-systemet skal markere analysesvar som er utenfor området for den aktuelle referanseverdi EPJ-systemet skal ha funksjonalitet som muliggjør mapping av historiske analysesvar til NEKLAB kode EPJ-systemet skal presentere analysesvaret med NEKLAB analysenavn (kortnavn) EPJ-systemet skal kunne presentere analysesvaret med fulltekst (langnavnet i NEKLAB) 4.3. Krav til overføring av EPJ ved fastlegebytte Ut fra de muligheter som i dag er i EPJ-systemene er det ønskelig at det utvikles løsninger for overføring av EPJ i pdf- eller lignende format, kombinert med overføring av strukturert informasjon. Det vurderes å gi en bedre løsning enn kun overføring av hele EPJ som pdf. Kravene til overføring av EPJ ved bytte av fastlege beskrives i to tabeller; Tabell 7 Sende EPJ ved bytte av fastlege og Tabell 8 Motta EPJ ved bytte av fastlege. 8 NEKLAB fra den dato kodeverket er vedtatt innført KITH-rapport 1xxx :

18 Side 18 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Tabell 7 Sende EPJ ved bytte av fastlege Nr. Kravbeskrivelse Type EPJ-systemet skal kunne sende kopi av alle registrerte pasientopplysninger i EPJ til et annet EPJ fagsystem (overføring fastlege fastlege) EPJ-systemet skal logge dato for sending av alle registrerte pasientopplysninger i EPJ EPJ-systemet skal logge hvem alle registrerte pasientopplysninger i EPJ er sendt til EPJ-systemet skal benytte avtalt format ved overføring av elektronisk pasientjournal mellom fagsystem (fastlege fastlege) EPJ-systemet skal logge hvilket format den komplett elektroniske pasientjournal er sendt på EPJ -systemet skal sende opplysninger om aktive legemidler (legemidler i bruk) strukturert i henhold til nasjonal standard EPJ -systemet skal sende opplysninger om prøvesvar strukturert i henhold til nasjonal standard (jfr. Krav til mapping av NEKLAB i EPJ) EPJ-systemet skal kunne videresende en mottatt elektronisk pasientjournal til annet EPJ fagsystem EPJ-systemet skal kunne videresende meldinger som tidligere er mottatt på strukturert form (for eksempel arkiverte meldinger som epikriser, svar fra laboratorier, svar på røntgenundersøkelser) EPJ-systemet skal sikre at låste notater ikke er del av journalkopien som overføres til annet EPJ fagsystem Avsendende EPJ-systemet skal opprette informasjon i journalkopien om at det finnes et låst notat Tabell 8 Motta EPJ ved bytte av fastlege Nr. Kravbeskrivelse Type EPJ-systemet skal kunne motta en komplett kopi (alle registrerte pasientopplysninger i EPJ) av en elektronisk pasientjournal for en spesifikk pasient Mottakende meldingstjener skal vise meldingstype med teksten overført journal EPJ-systemet skal kunne motta en elektronisk pasientjournal for en spesifikk pasient flere ganger EPJ-systemet skal lagre overført elektronisk pasientjournal i eget område/mappe KITH-rapport 1xxx:2011

19 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 19 av 22 Nr. Kravbeskrivelse Type I EPJ-systemet skal den mottatte elektroniske pasientjournal kunne leses komplett EPJ-systemet skal ha støtte for å lagre fritekst på strukturert form EPJ-systemet skal kunne importere utvalgte strukturerte data fra overført elektronisk pasientjournal til mottakende EPJ EPJ-systemet skal sikre at informasjonsintegritet i importerte data bevares EPJ-systemet skal plassere importerte data i riktig modul av EPJ (for eksempel epikrise, røntgen, laboratorium) EPJ-systemet skal kunne sortere importerte data på original dato (kronologisk) EPJ systemet skal i journalkopien vise dato og fullt navn på lege som opprettet det låste notatet KITH-rapport 1xxx :

20 Side 20 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet 5. Referanser [1] Helsedirektoratet (2010) Norm for informasjonssikkerhet [2] KITH-rapport 02/08 Veiledning: verføring av legemiddelinformasjon pdf KITH-rapport 1xxx:2011

21 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Side 21 av Vedlegg eksempler 6.1. Eksempel samstemming av legemiddel Importert liste sammenstilles automatisk med eksisterende legemiddelliste. Legen gjør manuelt korreksjoner og godkjenning av hvilke legemidler pasienten skal bruke. Disse endringer synliggjøres i brukergrensesnittet. Figur 1 Eksempel på samstemming av legemiddelliste Eksempel på laboratoriekodeverk I eksemplet vises dataelementer som inngår i analysekodeverket NEKLAB. I tillegg til kode, kort betegnelse og lang betegnelse er subkomponent Subko og Egenskapsart med her. Subko er kodeverk for ytterligere spesifisering av undersøkt komponent ved behov for eksempel sopp, farmakologisk substans osv. Egenskapsart uttrykker hvilke egenskaper ved komponenten som blir undersøkt. For eksempel antall eller lengde. 9 Kilde: Bent Asgeir Larsen og Regin Hjertholm KITH-rapport 1xxx :

22 Side 22 av 22 Delprosjekt 1 EPJ - løftet Figur 2 Eksempel på innhold i NEKLAB 6.3. Eksempel overføring av journal En journal som overføres kan inneholde opplysninger både i fritekst og i strukturert form. Eksempler på opplysninger som finnes i strukturerte meldinger er pasientens personalia, epikriser, røntgensvar. Cave og opplysninger om legemidler i bruk er meldinger som det er mulig å strukturere. Korrespondanse og journalnotat er ikke strukturerte meldinger og må overføres i pdf eller lignende format. Figur 3 Eksempel på behandling av overført journal KITH-rapport 1xxx:2011