Søvnproblemer Utredning og behandling

Søvnproblemer Utredning og behandling Bjørn Bjorvatn professor dr.med. Universitetet i Bergen Bergen søvnsenter Leder, Nasjonal Kompetansetjeneste for Søvnsykdommer Leder, Senter for Søvnmedisin, Haukeland Universitetssjukehus

Kvinne, 47 år Innsovningsproblemer, urolig søvn, og tidlig morgenoppvåkning i 15 år Angir 2-3 timer søvn i snitt Veldig misfornøyd med søvnen helt utslitt føler hun ikke lever, bare eksisterer Bruker hypnotika av og til med noe hjelp Ellers frisk

Mann, 18 år Får ikke sove før i 03-tiden Orker ikke stå opp til vanlig tid (07) Tretthet på dagtid, sovner på skolen Sover langt utover dagen i helgene PPT, barnevern etc er/har vært involvert Bruker ingen medikamenter, ellers frisk

Forekomst av søvnproblemer prosent 30 25 20 15 10 18-29 år 30-44 år 45-59 år 60+ år 5 0 søvnlatens tidlig oppv redusert dag hypnotika

Forekomst av søvnproblemer 25-40% klager over søvnvansker siste måned Kronisk insomni rapporteres hos ca 10% I allmennpraksis er prevalensen nærmere 20% Hyppigst forekommende diagnostiske indikasjon for å skrive ut en resept 2013: 410 540 nordmenn hentet ut resept på sovemedisin økning fra 2004 til 2009, deretter litt nedgang 5.1% brukte beroligende/hypnotika daglig i 2000 25% av sykehjemspasienter bruker hypnotika Sammenheng mellom søvnproblemer og ulykker 100 000 nordmenn har sovnet bak rattet Rundt 20% av bilulykker er assosiert til søvnighet Maclean et al. Sleep Med Rev, 2003 Lov mot drowsy driving i New Jersey, USA» Ved ulykker hvor sjåføren har gått >24 timer uten søvn Rosen, J Clin Sleep Med, 2005

Hva er søvn Definisjon: reversibel tilstand av sterkt nedsatt bevissthet og reaktivitet på eksterne stimuli Komplekst fenomen. Aktivt regulert tilstand Registrering: polysomnografi (EEG, EMG, EOG, EKG, pulsoximetri, respirasjon m.fl.) aktigrafi (aktivitetsmålere) spørreskjema/søvndagbok

SØVNDAGBOK Bjørn Bjorvatn Navn: 1. Hvordan har du fungert på dagtid? 1 = veldig bra, 2 = bra, 3 = middels, 4 = dårlig, 5 = veldig dårlig Spørsmål 1 og 2 fylles ut før sengetid, resten av skjemaet fylles ut om morgenen. Husk å notere dato. Eksempel Man-Tirs Tirs-Ons Ons-Tors Tors-Fre Fre-Lør Lør-Søn Søn-Man 01.01.11 4 2. Har du tatt en eller flere blunder i løpet av dagen? Notér tidspunktene for alle blundene. 3. Har du tatt sovemedisin og/eller alkohol som hjelp til å sove? Notér medikament og dose, samt evt alkoholinntak 4. Når gikk du til sengs? Når skrudde du av lyset? 5. Hvor lang tid tok det fra lyset var skrudd av til du sovnet? 16-16.30 og 18.15-18.30 5 mg Imovane 1 glass rødvin 22.30 23.00 45 min 6. Hvor mange ganger våknet du i løpet av natten? 3 7. Hvor lange var oppvåkningsperiodene (oppgi antall minutter for hver oppvåkning)? 8. Når våknet du opp om morgenen uten å få sove igjen? Notér tidspunktet for din endelige oppvåkning. 15, 30, 80 06.15 9. Når stod du opp? 06.40 10. Hvordan var siste natts søvn totalt sett: 1 = veldig lett, 2 = lett, 3 = middels, 4 = dyp, 5 = veldig dyp. 1 For kontorbruk: SOL: WASO: EMA: TWT: TST: TIB: SE: FNA:

Søvnfysiologi Inndeles i ulike stadier lett søvn (stad. 1 og 2) Stadium 2: ca 50% av søvnperioden dyp søvn (stad. 3 og 4) også kalt slow wave søvn = deltasøvn ca 20-25% av søvnperioden REM søvn ( drømmesøvn ) Ca 20-25% av søvnperioden Kan drømme også i andre søvnstadier

EEG i ulike søvnstadier

Hypnogrammer i ulike aldre

Søvnlengde og alder

Hvorfor sover vi? Ingen vet det med sikkerhet intens forskning alle dyr og mennesker må ha søvn uten søvn blir man irritabel, sur, ukonsentrert og veldig søvnig Stor variasjon i søvnbehov er man uthvilt om dagen har man fått nok søvn, uansett antall timer man har sovet

Er søvnmangel farlig? Langvarige søvnplager øker risikoen for depresjon (odds ratio 3,95)» Breslau et al. 1996 Søvnrestriksjon til 5 t per natt i en uke: utvikling av depressive symptomer Søvnrestriksjon til 4 t per natt i 6 netter:» Spiegel et al. 1999, Lancet Blodprøver viser utvikling av begynnende diabetes/sukkersyke Kort søvnlengde koblet til økt vekt, diabetes, hjerte-kar sykdommer og dødelighet

BMI og søvnlengde 27.0 26.5 26.0 25.5 25.0 24.5 Less than 5 hours 5-5.99 hours 6-6.99 hours 7-7.99 hours 8-8.99 hours 9 hours + Søvnlengde Bjorvatn et al., J Sleep Res, 2007

Søvn og vekt Lite søvn er assosiert til økt vekt og framtidig vektøkning, spesielt hos barn (Van Cauter & Knutson, Eur J Endocrin 2008) Nedsatt glukosetoleranse Nedsatt insulinsensitivitet Økt sympatovagal aktivitet Økt kveldskortisol Økt nivå av ghrelin Redusert nivå av leptin Økt sultfølelse og appetitt

Dødelighetsrater (1.1 mill Americans) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 3 4 5 6 7 8 9 10+ Hours of sleep

Søvnlengde < 6 timer Pga ulike søvnsykdommer Kortsovere Pga søvntyver (data, mobil, tv, skiftarbeid, festing etc)

Søvn og hjerteinfarkt Søvnproblemer kartlagt i 1995-97, med oppfølgningsperiode fram til 2008 Statistisk korrigert for: alder, kjønn, utdanning, skiftarbeid, blodtrykk, kolesterol, diabetes, BMI, fysisk aktivitet, røyk, depresjon, angst Sammenliknet med aldri/nesten aldri har: Ofte innsovningsproblemer: 45-53% økt risiko Ofte for tidlig morgenoppvåkning: 30-46% økt risiko Søvnløshet > 1 gang pr uke: 27-41% økt risiko Flere symptomer ga økende risiko for infarkt» Laugsand et al. Circulation 2011

Insomnia and cardiorespiratory fitness Cross-sectional study, 3489 healthy individuals Insomnia symptoms past 3 months inversely associated with exercise on treadmill (peak oxygen uptake) More insomnia symptoms associated with decreasing peak oxygen uptake Same results when excluding sleep apnea pts» Strand et al. Sleep 2013

Søvnregulering Søvnen reguleres av Lengde på våkenhetsperioden (homeostatisk faktor) Døgnrytme (cirkadian faktor) Vaner og adferdsfaktorer

Døgnrytme = cirkadian rytme Rytme på rundt 24 t søvn/våkenhet aktivering kroppstemperatur hormonutskillelse magesyreproduksjon urinutskillelse Styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN) Andre rytmer ikke cirkadiane

Døgnrytme Opprettholder døgnrytme selv uten påvirkning av lys/mørke Rytmen varierer mellom mennesker A-mennesker: tidlig trett, tidlig våken B-mennesker: våken sent, trett om morgen Biologiske klokke går langsommere Gjennomsnittlig er døgnrytmen 25 timer!! Klokken stilles hver dag, dette gjøres av Lyset. Klart viktigst. (Samfunnsrytmen)

Endring i døgnrytme gjennom livet

Døgnrytme Lyset treffer retina, derfra via tractus retino-hypothalamicus til SCN Fra SCN til hypothalamic paraventricular nucleus, og derfra til epifysen via postganglionic sympatiske nerver fra superior cervical ganglion Lys undertrykker melatoninproduksjon

LDT-PPT

Kroppstemperatur gjennom døgnet 37.4 37.2 Temperatur( oc) 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 nadir 192123135791131517 Tidpĺ dřgnet

Døgnrytme Aktiveringsnivået viser døgnrytme trett om natten, spesielt i 3-5 tiden også en tretthetsperiode på ettermiddagen Aktiveringsrytmen og temperaturrytmen går tilnærmet i takt med hverandre Blir ikke trettere jo lenger man er oppe tretthet avhengig av aktiveringsrytmen

Betydning av døgnrytmen Søvnlengden bestemmes av hvor på aktiveringsrytmen man legger seg sovnet kl 23, sov 8 timer sovnet kl 03, sov 6.5 timer sovnet kl 07, sov 4.5 timer sovnet kl 15, sov 8 timer sovnet kl 19, sov 12 timer sovnet kl 23, sov 9 timer Vanskelig å sove på stigende aktivering

Betydning av døgnrytmen Prestasjonsnivået varierer selvsagt også gjennom døgnet Flere uhell/ulykker om natten

Effekt av lys Medieres via retina til SCN Også effekt på epifysen: reduserer melatonin Nadir = bunnpunktet av aktiveringskurven Faseforsinkelse ved lys før nadir Faseframskynding ved lys etter nadir Lite effekt av lys i store deler av døgnet Nadir ligger ca. 1-2 t før normal oppvåkning

Lysbehandling Lys er sentralt i innstilling av døgnrytme ved lite dagslys (gjelder bl.a. mange eldre) kan man få problemer med døgnrytmen Lysbehandling aktuelt ved jet lag skiftarbeid søvnfaseforskyvninger (forsinket søvnfasesyndrom) tidlig morgenoppvåkning søvnplager og uro/forvirring hos demente pasienter Lysbehandling effektivt ved vinterdepresjoner

Effekt av melatonin Utskilles fra corpus pineale (= epifysen) Dannet fra serotonin Viser tydelig døgnrytme (nattens hormon): høye verdier om natten Påvirker SCN, men 12 t faseforskjøvet i forhold til lys Effekt som antioksidant Få bivirkninger (?)

Melatonin fast release Liknende indikasjoner som for lysbehandling Effektivt ved døgnrytmeforstyrrelser jet lag, nattarbeid etc Effektivt som innsovningsmiddel??? Effekt ved psykisk utviklingshemming? Eldre har redusert mengde melatonin effektiv sovemedisin til eldre?? multisenter randomisert kontrollert studie på Alzheimer pasienter: Ingen effekt! Singer et al. Sleep, 2003

Depot-melatonin (Circadin 2 mg) Circadin (langsomt frisettende melatonin) Indikasjon: insomni hos pasienter 55+ år Førstevalg ved insomni hos pasienter 55+ år? Subjektivt bedre søvn og dagtidsfungering Kortere innsovningstid Ikke vanedannende (C-preparat) Effekten størst hos eldre» Wade et al. Curr Med Res Opin 2011, 27: 87-98 Trenger studier som sammenlikner circadin med eksisterende behandling zopiklon, zolpidem CBTi

Årsaker til dårlig søvn Psykiske lidelser depresjon, angst Somatiske lidelser hjertesykdom, KOLS/astma, nokturi, kløe Smerter (leddsmerter, ryggplager osv) Medikamenter levaxin, steroider, antihypertensiva, antidepressiva Stress, kaffe, alkohol, røyk, dødsfall i familie, samlivsproblemer, støy osv. Døgnrytmeproblemer Restless legs Søvnapne

Typer av søvnproblemer Innsovningsproblemer Problemer med urolig søvn (flere nattlige oppvåkninger) Tidlig morgenoppvåkning Problemer med å holde seg våken om dagen hvis ja, vurder søvnapne,restless legs/plms, narkolepsi

Søvnighet, ulike diagnoser

MSLT-score, ulike diagnoser

Tretthet (fatigue), ulike diagnoser

Klassifikasjon av søvnlidelser Insomnier Døgnrytmeforstyrrelser Parasomnier (somnambulisme etc) Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser (RLS, PLMS) Hypersomnier (narkolepsi, idiopatisk hypersomni) Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (søvnapne)

Insomnier Subjektiv diagnose, dvs basert på pasientens opplevelse I tillegg til problemer med søvnen er det krav om nedsatt funksjon på dagtid Tretthet, konsentrasjonsvansker, dårlig hukommelse, humørsvingninger etc

Behandling av insomni Søvnhygieneråd Kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) Stimuluskontroll behandling Søvnrestriksjon Avspenningsteknikker Hypnotika

Søvnhygiene (1) Råd for å ta vare på oppbygget søvnbehov regelmessig mosjon, avslutt minst 3 t før leggetid unngå søvn om dagen (evt middagslur < 20 min) ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid Råd for å bevare god døgnrytme stå opp til omtrent samme tid hver dag, også i helger få minst 1/2 time med dagslys daglig, helst tidlig om morgenen (innen 2 t etter at du har stått opp) unngå sterkt lys dersom du må opp om natten

Søvnhygiene (2) Råd for å redusere aktivering om kvelden og natten unngå kaffe, te og cola etter kl. 17. Stump røyken unngå kraftig mosjon siste timer før sengetid unngå å være sulten/innta tungt måltid ved sengetid bruk soverommet til å sove i, ikke til arbeid lag deg et sengetidsrituale sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet. Bruk evt maske og øreplugger ikke se på klokka hvis du våkner om natten lær deg en avspenningsteknikk, bruk den ved oppvåkninger sett av en problemtime om ettermiddagen/tidlig kveld unngå misbruk av alkohol

Søvnrestriksjon og stimuluskontroll-behandling Begrens tiden i sengen til estimert søvntid Gå til sengs kun når du er trøtt/søvnig Får du ikke sove innen 15 minutter, stå opp og gjør noe annet til du igjen blir søvnig. Gjelder også ved nattlige oppvåkninger Stå opp til samme tid hver dag, uavhengig av antall timer med søvn Ikke les, spis eller se TV i sengen Sov ikke om dagen (forstyrrer døgnrytmen)

Kognitiv terapi Situasjon: lys våken kl 02 Kognisjon: vil ikke fungere neste dag Følelse: angst/fortvilelse Adferd: prøve enda hardere på å sovne Kognitiv terapi: identifisere og korrigere dysfunksjonelle forestillinger og kognisjoner

Minutes Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, Nielsen GH, Nordhus IH. JAMA, 2006, 295(24), 2851-2858. Total wake time 120 100 80 60 40 20 0 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001 107,8 102,8 98,9 92,9 *** 51,4 CBT *** 47,1 ES=0.1 ES=0.2 Zopiclone Pre-treatment Post-treatment Follow-up

Minutes Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, Nielsen GH, Nordhus IH. JAMA, 2006, 295(24), 2851-2858. Slow-wave sleep 90 80 63,1 70 60 50 40 30 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001 ** ** 80,3 84,4 76,8 * * 61,7 59,2 ES=0.6 ES=0.7 ES=-0.4 ES=-0.5 CBT Zopiclone Pre-treatment Post-treatment Follow-up

Effekt av selvhjelpsboken Før Gjennomsnitt (SD) Etter Gjennomsnitt (SD) T-verdi Effektstørrelse (Cohens d) Pittsburgh Sleep Quality Index, totalskåre 13,6 (3,7) 9,7 (4,3) 6,4* 0,96 Bergen Insomnia Scale, totalskåre 27,6 (8,7) 20,1 (11,1) 5,9* 0,76 Bjorvatn og Pallesen, Psykologtidsskriftet, 2009

Effekt av selvhjelpsboken «Bedre søvn» Selvhjelpsbok (n = 77) Søvnhygieneråd (n = 78) ANCOVA c Gjennomsnitt (SD) Før etter P-verdi Gjennomsnitt (SD) Før etter P-verdi Effektstørrelse Effektstørrelse F- verdi p- verdi BIS 28,1 (8,2) 22,4 (10,0) <0,0005 0,62 27,2 (8,1) 25,0 (10,2) 0,004 0,24 7,88 0,006 PSQI 12,9 (3,0) 10,8 (3,8) <0,0005 0,61 12,8 (2,8) 11,9 (3,5) 0,001 0,28 6,51 0,012 DBAS-16 4,8 (1,5) 4,8 (1,9) 0,885 0,00 4,8 (1,5) 5,4 (1,8) <0,0005-0,36 6,78 0,010 HAD-A 7,6 (3,8) 7,4 (3,6) 0,528 0,05 8,1 (3,9) 7,9 (4,2) 0,411 0,05 0,01 0,922 HAD-D 5,4 (3,5) 4,8 (3.3) 0,023 0,18 5,4 (3,5) 5,4 (3,8) 0,930 0,00 2,71 0,102 Medikamentbruk 4,1 (4,4) 4,1 (4,5) 1,000 0,00 3,3 (3,9) 5,3 (4,0) 0,008-0,50 2,84 0,097 Andel medikamentbrukere: Selvhjelpsboken Reduksjon fra 36.4% til 31.2% (p<0,0005) Søvnhygiene Økning fra 26.9% til 39.7% (p<0,0005) Bjorvatn et al. Scand J Psychol, 2011

Resultater fra studien Selvhjelpsboken Klar reduksjon av søvnproblemene En viss bedring av humøret Redusert andel medikamentbrukere 36.4% til 31.2% (p<0,0005) Søvnhygienearket Litt bedring av søvnproblemene Økt andel medikamentbrukere 26.9% til 39.7% (p<0,0005)

Kvinne, 47 år Innsovningsproblemer, urolig søvn, og tidlig morgenoppvåkning i 15 år Angir 2-3 timer søvn i snitt Veldig misfornøyd med søvnen helt utslitt føler hun ikke lever, bare eksisterer Bruker hypnotika av og til med noe hjelp Ellers frisk. Ikke tegn til depresjon

Kronisk primær insomni Behandlet med søvnrestriksjon og stimuluskontroll (5 konsultasjoner) Før beh. Etter beh. søvnlatens 40 min 11 min nattlige oppvåkninger 105 min 14 min våkenhet om morgenen 44 min 42 min søvnlengde 301 min 356 min tid i sengen 490 min 426 min søvneffektivitet 61% 84% Føler seg som et nytt menneske

Sovemedisinbruk i Norge Utvalg: 2645 deltakere (18-79 år) Hypnotikabruk minst en gang i livet: 18.8% Brukt hypnotika siste måned: 7.9% Kronisk bruk (>3 dager/uke i > 6 mnd): 4.2% Hypnotikabruk assosiert til lav sosioøkon status, høy alder, være kvinne, ha angst eller depresjon 80.3% av brukerne ville foretrekke ikkemedikamentell behandling, gitt lik effekt Kun 9.6% var blitt tilbudt slik behandling Omvik et al. Int Clin Psychopharmacol 2010

Reseptregisteret

Benzodiazepiner vs zopiclone/zolpidem Benzodiazepinene (flunitrazepam og nitrazepam) har lange halveringstider og aktive metabolitter ulemper: hangover, seponeringsinsomni, toleranse, avhengighet/misbruk, amnesi, falltendens Zopiclone og zolpidem har halveringstider på hhv 4-7 og ca. 2 timer Zopiclone og zolpidem ser begge ut til å gi mindre/færre ulemper enn benzodiazepinene Zopiclone og zolpidem bør foretrekkes som hypnotika framfor benzodiazepiner mer selektiv effekt på søvn

Indikasjoner for hypnotika Kortvarig/forbigående insomni (f.eks. jet lag, skiftarbeid, sykehusopphold, midlertidig emosjonelt stress; jobbproblem, akutt sykdom) ikke mer enn 2 ukers behandling intermitterende behandling hvis mulig Langvarig insomni unngå hypnotika

Langvarig hypnotikabruk Mange pasienter står fast på sovemedisiner vanskelig gruppe vurder nedtrapping/seponering på sykehjem: 39 av 40 merket ikke seponering forventet resultat ved seponering: 1/3 forblir medikamentfrie 1/3 trenger medikamenter intermitterende 1/3 trenger daglig medikamenter

Medication tapering and CBT Morin et al. Am J Psychiatry 2004

Insomni og depresjon De fleste med psykisk lidelse sover dårlig Rundt 50% av insomni-pasientene har psykisk lidelse Søvnproblemer: Utløsende årsak til depresjon? Kun et symptom på depressiv lidelse? Prognostisk faktor og indikator på relapse Komorbiditet

Komorbid insomni og depresjon Effekt på depresjon: SSRI (escitalopram) alene: 33% remisjon CBTi + escitalopram: 62% remisjon Effekt på insomni: SSRI alene: 8% remisjon CBTi + SSRI: 50% remisjon Manber et al. SLEEP 2008

Døgnrytmeforstyrrelser Basert på subjektive opplysninger Blant annet fra søvndagbok Mange ulike diagnoser Forsinket søvnfaselidelse For tidlig søvnfaselidelse Frittløpende søvnvåkenhetsrytme Irregulær søvnvåkenhetsrytme Jet lag Skiftarbeidsrelaterte plager

Effekt av lys på døgnrytmen 37.4 37.2 FaseforsinkingFaseframskynding Temperatur( oc) 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 192123135791131517 Tidpĺ dřgnet

Anders, 16 år Mye skolefravær Orker ikke å stå opp om morgenen Sovner ikke før i 3-tiden om natten Kan sove til kl 13-14, hvis han ikke vekkes Kommer på kontoret med mor: Noe må gjøres, og det raskt! Er det håp?

Norske ungdommer 1285 ungdommer, 16-19 år Sengetid ukedager: kl 23:27 11% legger seg 01:00 eller senere Sengetid helg: kl 01:39 67% legger seg 01:00 eller senere Oppvåkning ukedager: 07:05 4% våkner 10:00 eller senere Oppvåkning helg: 11:28 86% våkner 10:00 eller senere Det betyr 7,5 timer i sengen i ukedagene, og nesten 10 timer i helgene

Norske ungdommer >40% rapporterte store eller veldig store problemer med å våkne om morgenen 22% følte seg mye/veldig mye søvnige på skolen (kun 6% følte seg IKKE søvnige) Forsinket søvnfase hos 8,4% Problemer med å sovne før kl 02 minst 3 netter per uke Store eller veldig store problemer med å våkne om morgenen

Forsinket søvnfase Forsinket søvnfase assosiert til Dårligere skolekarakterer (3,5 vs 4,1) Angst (HADS) (52% vs 29%) Depresjon (HADS) (35% vs 9%) Røyking (61% vs 28%) Skadelig alkoholbruk (audit) (55% vs 22%)

Forsinket søvnfaselidelse Delayed sleep phase disorder = DSPD Prevalens: 0.17-5% Spesielt unge mennesker (15-25 år) Sovner først i 2-3 tiden, og våkner etter 7-8 timer. Klarer ikke justere søvnfasen Svært vanskelig for å stå opp til vanlig tid nadir kanskje rundt 09

Behandling av DSPD (Kronoterapi) sengetid 3 t senere hver dag til normal søvnfase komplisert teknikk. Tar en uke Lysbehandling lys gis etter oppvåkning første dag tidspunkt for lys flyttes gradvis 1 t tidligere fra dag til dag til pasient er i normal rytme Melatonin 3-5 mg fast-release gis om kvelden (12 t før lys) Ikke gi circadin!

For tidlig søvnfaselidelse Advanced sleep phase disorder = ASPD Hele søvnfase flyttet tidligere Sjeldent. Ofte eldre. Ekstreme A- mennesker Behandling lys gis rett før sengetid (gir faseforsinking) Jo lenger fra nadir, jo mindre faseforskyving

Frittløpende søvn-våkenhetsrytme Progressive faseforsinkinger av innsovnings-tid og oppvåkning relativt til 24 t døgnet Free running (fritt-løpende) døgnrytme Vanlig hos blinde Ved desynkroniserte rytmer: tretthet og søvnvansker Behandling lys evt melatonin til å synkronisere rytmene

NORMAL DØGNRYTME NON-24 T RYTME 2300 0700 2300 0700 FORSINKET SØVNFASELIDELSE IRREGULÆR SØVN-VÅKENHETSRYTME 2300 0700 FREMSKYNDET SØVNFASELIDELSE 2300 0700 2300 0700 SKIFTARBEIDSLIDELSE JOBB JOBB FRI 2300 0700

Tidlig morgenoppvåkning 50% av eldre > 65 år lider av kroniske søvnproblemer. Storforbrukere av hypnotika Vanligere med urolig søvn/tidlig oppvåkning enn innsovningsvansker Nadir tidligere om natten (03). A-mennesker Lav amplitude på døgnrytmen gir dårligere søvn SCN redusert i volum og i antall celler v/ Alzheimer: 73% reduksjon i celleantall

Dagslyseksponering hos eldre Hjemmeboende eldre eksponeres i gjennomsnitt for 1 t lys per dag Eldre på institusjoner eksponeres i gjennomsnitt for < 10 minutter daglig Manglende døgnrytmeregulering? Er søvnproblemene i hovedsak et døgnrytmeproblem?

Lysbehandling av eldre Campbell et al. 1993 (J Am Geriatr Soc) 16 eldre (62-81 år). Ingen brukte hypnotika søvnproblemer > 1 år lysbehandling (4000 lux) i to timer om kvelden klar forbedring av søvn. 1 t redusert våkenhet under søvnperioden søvneffektiviteten økte fra 77% til 90% (samme tid i sengen) nadir fra 03:37 til 06:44 (lysgruppe) fra 04:15 til 04:23 (kontrollgruppe)

Sykehjemspasienter Sover ca. 20% av dagen Gjennomsnittlig 22 innsovninger på dagtid Gj.snittlig våken 33 minutter av gangen på dagtid Gj.snittlig 37 innsovninger om natten Legges i 21-tiden og skal sove hele natten Er det riktig å gi hypnotika for å avhelpe dårlig bemanning? Bør aktiviseres på dagtid. Få dagslys. Unngå dagsøvn. Redusere tid i sengen. Unngå hypnotika. Følge søvnhygieneråd. Stimuluskontroll behandling? Lysbehandling. Melatonin?

Lysbehandling på sykehjem (aktigrafi) Baseline Før beh. Etter beh. p Søvneffektivitet (%) 72.9 ± 8.1 72.9 ± 16.0 85.6 ± 9.5.006 Innsovningstid (time:min) 0:48 ± 0:35 1:17 ± 1:08 0:17 ± 0:17.011 Våkenhet om natten (time:min) 2:32 ± 1:11 1:49 ± 1:07 1:23 ± 1:03.037 Våkenhet om morgenen (time:min) 0:10 ± 0:09 0:16 ± 0:18 0:01 ± 0.02.027 Tid i sengen (time:min) 12:47 ± 2:46 12:32 ± 1:16 11:56 ±1:28.015 Total tid våken (time:min) 3:33 ± 1:20 3:24 ± 2:04 1:40 ± 1:12.003 Total søvnlengde (time:min) 9:19 ± 1:28 9:10 ± 2:11 10:12 ±1:36.076 Fetveit et al. Int Geriatr Psychiatry 2003 Fetveit and Bjorvatn, J Sleep Res 2004

Lysbehandling på sykehjem Før beh Behandling 4 uker 8 uker 12 uker 16 uker Søvneffektivitet (i %) 72,9 85,6* 77,5* 76,6 77,1 72,4 Innsovningstid 1:17 0:17* 0:37* 0:49* 0:42* 0:57 Nattlig våkenhet 3:24 1:40* 2:47* 2:52 2:46 3:30

Mann, 18 år Får ikke sove før i 03-tiden Orker ikke stå opp til vanlig tid (07) Tretthet på dagtid, sovner på skolen Sover langt utover dagen i helgene PPT, barnevern etc er/har vært involvert Bruker ingen medikamenter, ellers frisk

Forsinket søvnfaselidelse Lysbehandling tidspunkt for lyseksponering ble flyttet gradvis fra dag til dag søvnfasen ble tvunget inn i normal rytme sovner tidligere, står opp til normal tid (07) mer uthvilt på dagtid bedring i studiene Ved manglende effekt av lys: Prøv melatonin 2-5 mg ca kl 19-20 Ikke gi circadin (depot-melatonin)

Jet lag (=døgnvillhet) Reiser over tidssoner må innstille seg på ny døgnrytme Verre jo flere timers forskjell klarer å stille ca. 1 time/døgn. Avhengig av flere faktorer Verre å reise østover taper timer. Egenrytmen er rundt 25 t. Ofte lyseksponering på feil tid ved reiser østover Behandling: Lys, melatonin, sovetabletter

Behandling av jet lag Lyseksponering før bunnpunktet (= nadir) av aktiveringskurven gir faseforsinking Lyseksponering etter nadir gir faseframskynding Nadir ligger 1-2 t før normal oppvåkning Melatonin virker motsatt av lys på rytmen Sovetabletter virker ikke på døgnrytmen, men hjelper til med søvn på uvanlige tider

Jet lag Lettere å faseforsinke enn å faseframskynde pga biologisk klokke > 24 timer Ved reiser 9-10 timer østover, kanskje faseforsinkelse er enklere Kombinere melatonin og lys!?

Skiftarbeid/nattarbeid I Europa i dag: kun 24% har vanlig dagarbeid skiftarbeid, nattarbeid, lørdag/søndagsarbeid, uregelmessig arbeidstid osv 36-58% har kveldsarbeid 18-24% har nattarbeid 22% av mennene og 11% av kvinnene jobber skift som inkluderer nattarbeid 3-delte, 2-delte, permanente skift osv. Ved rotasjon: snu med klokken morgenvakt kveldsvakt nattevakt Problemer sees spesielt ved nattarbeid klussing med døgnrytmen Mange arbeidere vil ikke snu døgnrytmen

Nattarbeid Studier viser at det tar lang tid å snu døgnet mange studier viser at nattarbeidere ikke snur oljearbeidere i Nordsjøen snur raskt Døgnrytmeendringen kan påvirkes dagslys etter nattarbeid motvirker snuing Kort søvn (4-5 timer) etter nattskift fordi man legger seg på stigende temperatur ofte støy- og lysproblemer

Helserisiko ved skiftarbeid (1) Nyere data tyder på: økt risiko for hjerte-kar sykdom økt risiko for magesår og relaterte sykdommer økning i søvnproblemer, også på sikt økt fare for spontanabort, lav fødselsvekt og for tidlig fødsel økt kreftrisiko Brystkreft Prostatakreft

Helserisiko ved skiftarbeid (2) Mer om risiko : økt risiko for arbeidsulykker økt risiko for trafikkulykker til og fra jobb økt risiko for angst/depresjon MEN: Store individuelle forskjeller! mange skiftarbeidere er friske og raske

Helserisiko ved skiftarbeid (3) Healthy worker effect De som ikke takler nattarbeid slutter De som er igjen har bedre helse Betyr: sannsynlig større helserisiko enn det som er vist i undersøkelser De som ikke takler skiftarbeid: Omplassering internt Skifte jobb

Skiftarbeidstoleranse Alder: verre jo eldre man blir Kjønn: menn takler skiftarbeid bedre enn kvinner Døgnrytmepreferanse: A-mennesker takler nattarbeid dårligere enn B- mennesker, fordi de blir søvnigere tidligere på natten B-mennesker takler tidlig morgenarbeid dårligere enn A-mennesker, fordi de starter å jobbe rundt nadir Personlighetstrekk: positive og negative trekk Genetiske faktorer

Skiftarbeid og tretthet Helsearbeidere (sykepleiere): 19% rapporterer å ha forverret pasientens tilstand pga tretthet 30% rapporterer å ha skadet seg selv pga tretthet 73% rapporterer å ha duppet av på arbeid» Rosekind, Sleep Med, 2005, 6 Suppl 1, S21-5 61-86% av anestesileger rapporterer om tretthetsrelaterte feil på jobben» Baldwin & Daugherty, Sleep 2004, 27: 217-23 Prestasjonsevnen etter 17 timer sammenhengende våkenhet tilsvarer evnen ved en promille på 0,5 24 timers sammenhengende våkenhet tilsvarer en promille på 1.0

Lite søvn og forstyrret døgnrytme Kontrollert laboratoriumstudie Søvnrestriksjon (5.6 timer per døgn) Døgnrytmeforskyvning Ganske typisk for skiftarbeidere Redusert insulinsekresjon etter standard måltid, og dermed økt glukosenivå Redusert «resting metabolic rate» Økt risiko for overvekt (5 kg/år) og diabetes» Buxton et al. Sci Transl Med 2012

Nattarbeid Ved å snu døgnet raskest mulig blir problemene av kortere varighet fungere bedre i jobbsituasjon sove bedre om dagen Ulempe: må snu døgnet etter nattperioden Nytten av lys/melatonin avhengig av antall netter som jobbes i strekk liten vits med behandling ved spredte vakter?

Behandling Skifte jobb Informasjon og råd (skiftordning) Søvnbehandling Ikke-medikamentell terapi Sovemidler Søvnighetsbehandling Trening Høneblunder Koffein Stimulerende medikamenter (modafinil) Døgnrytmebehandling (lys og melatonin)

Lysbehandling ved skiftarbeid Czeisler et al. 1990 (New Engl J Med) simulert nattarbeid i laboratorium undersøkte kroppstemperatur, kortisolnivå, urinproduksjon, subjektiv våkenhet og kognitiv funksjon nattarbeid i sterkt lys (> 7000 lux) samt mørke om dagen resulterte i totalt skifte i døgnrytmen etter 4 døgn (nadir endret fra 05:19 til 14:53) nattarbeid i vanlig innelys (150 lux) ga ingen endring i døgnrytmen selv etter 6 dagers jobbing (nadir fra 04:38 til 03:31)

Konklusjon lys/melatonin Tidspunkt for lyseksponering/melatonin-inntak bestemmer effekten Døgnrytmen bør kunne snus i løpet av 3 dager ved korrekt behandling Behandling på feil side av nadir: forverring! Lys før nadir vil gjøre at døgnrytmen tilpasses natt Unngå lyseksponering på vei hjem etter nattevakt Behandling vil redusere plagene ved nattarbeid Bedre sikkerheten og øke produktiviteten (?) Ulempe: behov for å snu døgnrytmen tilbake

Restless legs - symptomer Nevrologisk lidelse: uro/kribling/mauring i bein (evt armer) behov for å bevege beina, noe som lindrer plagene mest plager i ro, og om kvelden/natten

Restless legs - diagnostikk Trang til å bevege bein/armer, vanligvis i forbindelse med ubehag eller ubestemmelig kribling eller mauring i bein/armer? Begynner eller øker trangen til å bevege bein/armer eller de ubehagelige kriblingene når du er i ro, som f.eks. når du ligger eller sitter? Er trangen for bevegelse eller de ubehagelige kriblingene delvis eller helt borte når du er i bevegelse, som f.eks. når du går eller strekker deg? Er trangen for bevegelse eller de ubehagelige kriblingene verre sent på dagen eller om natten enn resten av dagen?

Restless legs - diagnostikk Kliniske trekk som støtter diagnosen Andre i familien med samme plager God effekt av medikamentell behandling Periodiske beinbevegelser under søvn

Restless legs - prevalens 11,5% (menn 9,4%; kvinner 13,4%) Norge = 14,3% Danmark = 8,8% 18-29 år: 6,3% 30-44 år: 12,6% 45-59 år: 14,2% 60+ år: 11,9% Oslo og Akershus: 11,4% Øvrige Østland: 13,9% Sørlandet: 12,4% Vestlandet: 14,4% Trøndelag: 22,8% Nord-Norge: 10,0% Bjorvatn et al. Sleep Medicine 2005

Restless legs - livskvalitet SF-36 (mye brukt livskvalitetsinstrument) gjennomsnittsverdier klart lavere enn i normalbefolkningen lavere verdier enn ved hypertensjon, hjertesvikt, hjerteinfarkt, angina, diabetes, og slitasjegikt (4 av 8 skalaer)» Abetz et al. Clin Ther. 2004 livskvaliteten bedres av moderne behandling

Restless legs - årsaker Arvelige faktorer Dopaminerg dysfunksjon Sekundær restless legs jernmangel, nyresvikt, graviditet Bivirkninger av medikamenter (antidepressiva) Nevropati Parkinsons sykdom Andre sjeldne sykdommer

Restless legs - behandling Ikke-medikamentell behandling Bevegelse, regelmessig fysisk aktivitet Massasje av muskulaturen i beina God søvnhygiene viktig Unngå å bli overtrette Regelmessig døgnrytme Unngå utløsende agens Alkohol Koffein Nikotin Medikamentutløst? Skifte medikament?

Restless legs - behandling Medikamentell behandling? Avhengig av alvorlighetsgrad: dopaminerge preparater dopamin agonister (f.eks. pramipexole, ropinirole) levodopa/cardidopa mye lavere dosering enn ved Parkinson opioider benzodiazepiner (klonazepam) antikonvulsiva (gabapentin) (særlig ved sterk smerte) jerntilskudd hvis serum-ferritin < 50

Periodiske beinbevegelser under søvn (PLMS) Episoder med gjentatte, stereotype beinbevegelser under søvn Uklar etiologi dopaminerg dysfunksjon? Hvis også insomni og/eller dagtretthet uten annen forklaring: PLMD (en lidelse) Assosiasjon til restless legs 80% med restless legs har PLMS?!

PLMS Utelukkende motoriske plager Diagnosen stilles vhja polysomnografi Mange pasienter vet ikke om bevegelsene sengepartner kan klage pasienten klager over søvnproblemer Prevalens:? 6% av befolkningen? eldre over 60 år: ca 50% tilfredsstiller diagnostiske kriterier

PLMS - diagnostikk Polysomnografisk påvisning av gjentatte muskulære kontraksjoner under søvn kontraksjonene separert med 5-90 sek minst fire kontraksjoner etter hverandre Alvorligheten graderes av en indeks på antall beinbevegelser

PLMS - symptomer Søvnproblemer (urolig nattesøvn) Tretthet/søvnighet på dagtid Skyldes gjentatte, kortvarige oppvåkninger PLMS kan sees ved andre tilstander, bl.a. søvnapne og narkolepsi

PLMS - behandling Kun ved sikker diagnose Ved PLMS uten søvnproblemer eller søvnighet på dagtid: Ikke behandling Dopaminerge medikamenter levodopa, pramipexole (sifrol 0,18-0,54 mg vesp) Klonazepam (rivotril 0,5-2,0 mg vesp)

Parasomnier Uønskede fysiske hendelser eller opplevelser som skjer under søvnperioden Under innsovning I søvne I forbindelse med oppvåkninger fra søvn Ofte kompleks, tilsynelatende meningsfull og målrettet adferd Ikke bevisste handlinger, og kan klassifiseres som automatismer

Inndeling Forstyrrelser knyttet til NREM søvn Forstyrrelser knyttet til REM søvn Andre parasomnier

Forstyrrelser knyttet til NREM søvn Ufullstendig oppvåkning med forvirring (confusional arousal) Somnambulisme (søvngjengeri - gå i søvne) Nattlige skrekkanfall (pavor nocturnus) Vanlig hos barn, sjelden etter pubertet Skjer fra dyp søvn Tidlig på natten Husker ingenting neste dag

Behandling av NREM parasomni Ofte unødvendig Informasjon ofte nok Vokser det av seg Unngå å vekke barnet God søvnhygiene viktig, unngå underskudd på søvn Ved somnambulisme: Tiltak bør vurderes for å unngå skader Nødvendig å låse dører/vinduer etc

Forstyrrelser knyttet til REM søvn REM søvn adferdsforstyrrelse (REM sleep behavior disorder) Gjentatt isolert søvnparalyse Mareritt-lidelse Skjer vanligvis sent på natten/om morgenen Husker og kan ofte beskrive hendelsen

Forskjell nattlige skrekkanfall og mareritt Nattlige skrekkanfall Tid på natten Tidlig (første 3 timer) Mareritt Sent (mer enn 3 timer etter innsovning Søvnstadium Dyp søvn REM søvn Oppvåkning Uvanlig Vanlig Forvirring etter anfallet Vanlig Uvanlig

REM sleep behavior disorder

Behandling av REM søvn atferdsforstyrrelse Klonazepam (rivotril) svært effektiv mot denne tilstanden Melatonin er et alternativ Dopamin-agonister (sifrol) også aktuelle?

Andre parasomnier Søvnrelatert grynting/katatreni Søvnrelatert spiseforstyrrelse Exploding head syndrome Søvn-enurese + flere andre typer Sexsomnia Søvnrelatert vold (sleep-related violence) 2,1% i en amerikansk undersøkelse

Utredning av parasomni Ofte ikke nødvendig REM søvn adferdsforstyrrelse krever polysomnografi for diagnosen Søvnregistrering (polysomnografi) kan være nyttig Relasjon mellom søvnapne og parasomnier Ved skadelig adferd/juridisk sammenheng

Telefon-undersøkelse Norge 1000 mennesker 18 år og eldre Lav svarprosent: 25,4% Har du noen gang opplevd eller blitt fortalt Hvis ja, hvor ofte siste 3 måneder

Livstidsprevalens (i %) Gått i søvne 22,4 1,7 Snakket i søvne 66,8 17,7 Våknet opp om natten i en forvirret tilstand uten å huske noe av hendelsen neste dag Våknet opp om natten med skrekkanfall uten å huske noe av hendelsen neste dag 18,5 6,9 10,4 2,7 Skadet deg selv i søvne 4,3 0,9 Skadet andre i søvne 3,8 0,4 Utøvet seksuelle handlinger i søvne 7,1 2,7 Mareritt i søvne 66,2 19,4 Levd ut drømmene dine i søvne 15,0 5,0 Laget grynte- eller stønnelyder i søvne (snorking ikke regnet med) 31,3 13,5 Spist mat i søvne eller om natten uten å være sulten 4,5 2,2 Nåværende prevalens (i %) Bjorvatn et al., Sleep Medicine, 2010

Narkolepsi/idiopatisk hypersomni Sjeldne, men alvorlige nevrologiske lidelser Ekstrem søvnighet og ofte lang søvnlengde Ikke tegn til døgnrytmeforstyrrelse Narkolepsi Søvnanfall, katapleksi, søvnparalyse og hypnagoge hallusinasjoner Idiopatisk hypersomni Ikke REM søvn patologi Ved mistanke: henvise til nevrolog eller søvnspesialist Behandling av hypersomni: Modiodal (A-resept) 100-200 mg morgen og middag

Epworth søvnighetsskala 0 = ville aldri døse/sovne 1 = en liten sjanse for å døse/sovne 2 = moderat sjanse for å døse/sovne 3 = stor sjanse for å døse/sovne Sitte og lese Se på TV Sitte, inaktiv på et offentlig sted (f.eks. på teater eller et møte) Som passasjer på en en-times biltur uten pause Legge deg for å hvile om ettermiddagen hvis omstendighetene tillater det Sitte og snakke med noen Sitte stille etter lunsj (uten å ha inntatt alkohol) I en bil, som har stoppet for noen få minutter i trafikken

Epworth søvnighetsskala Verdi 10 eller lavere: normalt 11 eller høyere: økt søvnighet/hypersomni Alvorlig hypersomni: 16+ (?)

Obstruktiv søvnapne Symptomer/funn: Høylytt snorking Pustepauser under søvn Tretthet/søvnighet på dagtid Ved mistanke: henvise til ønh/lunge/søvnspesialist Behandling: CPAP, apneskinne, operasjon

Obstruktiv søvnapne Ganske vanlig hos barn Symptomer Høylytt snorking Pustevansker under søvn Urolig søvn Kan være alvorlig lidelse Atferdsforstyrrelser, oppmerksomhetsproblemer (likne ADHD?), veksthemming

Polysomnografi Ved langvarige søvnproblemer manglende effekt av behandling mistanke om annen patologi (f.eks. PLMS, narkolepsi, søvnapne etc) PSG + MSLT ved alvorlig hypersomni Mistanke om narkolepsi

Klassifikasjon av søvnlidelser Insomni Døgnrytmeforstyrrelser Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser (RLS, PLMS) Parasomnier (somnambulisme etc) Hypersomni (narkolepsi, idiopatisk hypersomni) Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (søvnapne)

Bergen søvnsenter Bryggen 9, 5003 Bergen www.bergensovnsenter.no Tlf: 98 23 07 19. Fax: 55 32 31 53 Ansvarlige behandlere: Bjørn Bjorvatn, professor dr.med. Fred Holsten, professor dr.med. Ane Wilhelmsen-Langeland, PhD Elisabeth Flo, PhD Øystein Vedaa, PhD-kandidat