Bedre søvn! Støttet av RKBU og R-FAAT og Autismeteamet, Nordland. Anne Marit Bygdnes Tlf

Transkript

1 Bedre søvn! Støttet av RKBU og R-FAAT og Autismeteamet, Nordland Anne Marit Bygdnes Tlf

2 Disposisjon Søvnproblemer Om søvn Diagnoser og søvnproblemer Behandlingsformer Lys Medikamenter Miljøterapeutisk Praktiske eksempel Pilotstudiet

3 Søvnproblemer - Økende problemer - Som regel et atferdsfenomen - Søvnproblemer og psykiske lidelser er: - følgesvenner - forsterker hverandre - Atferd kan påvirkes

4 Når er søvn et problem? * Søvnig om dagen * Leggetiden ødelagt * Våkenperioder om natta * Våkner tidlig på morgen * Periodevis/kontinuerlig?

5 Søvnproblemer hos barn og unge med diagnose Barn og ungdom: 10-15% Fragilt-X: ca 30% Down syndrom: ca 54%* Autisme: ca 50-80%** ADHD (medisinfrie): 28% *** ADHD: 50%** Barn/ungdom med angst og depresjon:90-95%** Tourett syndrom: 60% Voksne: 25-40% siste måneden, kronisk : 10% Miguel-Diez, 2003 **Alfano & Gamble, 2009, *** Hoeber et al. 2009

6 Konsekvenser av søvnproblemer Problemer med: - oppmerksomhet - konsentrasjon - hukommelse -> læring - immunsystemet - helse, psykisk og somatisk REDUSERT LIVSKVALITET Rammer hele familien

7 Søvnforstyrrelser hos barn med autisme N=167, autister; 108, Asberger; 27, andre;32, gj. alder; 8,8 år, gutter; 86%, gj. søvn. 8.9 timer Søvnproblemer i løpet av siste måned Noen ganger % Vanligvis % Søvnproblemer 53,9 Foreldrene må være i rommet til barna sovner 17,4 23,4 Motstand mot å legge seg 29,3 20,4 Redd for å sove alene 16,8 15,6 Bruker mer enn 20 min for å sovne 32,3 28,1 Trenger hjelp for å sovne etter nattlig oppvåkning 25,7 21,0 Samsoving, foreldre/søsken 16,2/3,6 Sove på samme rom, foreldre/søsken 4,2/15,2 Nattskrekk 15,0 5,4 Liu, Hubbars, Fabes et. al,2006

8 Søvnforstyrrelser autister? Sammensatt problem; Biologisk; melatonin -> søvnløshet og døgnrytmeforstryrrelse Miljø; Restriktiv og repetitiv atferd gjør det vanskelig å endre vaner -> forverrer søvnproblemene Richdale & Schreck, 2009

9 Foreldre til barn med autisme sin søvn - Søvnproblemer hos barn 64% av foreldre trøtt. - Når barna har normal søvn, 21 % av foreldrene trøtt. - Mor tar seg av barna: 64% - Foreldrene samarbeider: 29% - Far: 6% - Andre 1% Wiggs & Stores, 1996

10 Miljøfaktorer som forverrer søvnproblemer Uregelmessig tid for å stå opp Samsoving Foreldre tror barna trenger ekstra omsorg Uregelmessig leggetid For lite aktivitet For mye aktivitet Foreldrenes søvnvaner

11 Er søvnmangel farlig? Somatisk symptom: 4 timer i 6 dg -> tegn på diabetes, hjerte-karlidelser, økt vekt, blodtrykk opp. Psykisk helse: 5 timer pr. natt i en uke-> symptomer på depresjon Ulykker, trafikk, fall..

12 Hovedinndeling av søvnproblemer Insomni Søvnrelaterte respirasjonslidelser Hypersomnier Døgnrytmelidelser Parasomnier Søvnrelaterte motoriske bevegelser

13 Insomni, vanligste søvnproblemet Dårlig eller lite søvn på grunn av: Innsovningsvansker Urolig nattesøvn Tidlig oppvåkning Opplever dårlig kvalitet på søvnen Nedsatt funksjon på dagtid Irritabel Trett Uoppmerksom

14 Søvn er viktig for fungering om dagen - Kognitive funksjoner - Hukommelse og oppmerksomhet - Helse - Immunsystemet, stoffskifte - Mental helse - Trivsel og yteevne - Atferd - Aggresjon og ulykker Belastende på organismen, forverrer grunnlidelsen

15 Hvor mye søvn trenger barn? Småbarn: 1-2 år: timer, min 9 max 16 timer Førskolebarn: 3-5 år: timer, min 8 max 14 timer Skolebarn: 6-13 år 9-11 timet, min 7 max 12 timer Tenåringer: år 8-10 timer, min 7 max 11 timer Unge voksne: år 7-9 timer, min 6 max 11 timer Anbefaling fra National Sleep Foundation, 2014

16 Hvorfor sover vi? Alle dyr og mennesker sover Store variasjoner i søvnbehov Er man uthvilt om dagen har man fått nok søvn uansett antall timer

17 Hva er søvn? Det er ikke en hvileperiode for hjernen, men nedsatt bevissthet Hjerneaktivitet Muskelspenning

18 NREM, flere stadier non-rapid eye movement Stadium 1: - Overgangsfase mellom søvn og våken. - Føler at man er våken - Utgjør ca 5% Stadium 2: - Lett søvn - utgjør ca 50% - Vekketerskel middels

19 NREM, flere nivå non-rapid eye movement Stadium 3 og 4: Dypest søvn, - ca 60 min etter innsovning - vanskelig å vekke - føle seg uthvilt - utgjør 20-25% av søvnen - mest i de 3-4 første timene - viktigste søvnen

20 REM, rapid eye movement REM - drømmesøvn - ca 90 min etter innsovning - hukommelse - læring - kroppen avslappet - utgjør ca 25 % - vekketerskel, stadium 2

21 Søvnmønster, 4-5 sykluser Fordeling av søvnmønster gjennom natten. Viktigste søvn først på natta. Dyp søvn de første timene av natten og REM-søvn (svart) vanligvis hvert 90.min.

22 Hva regulerer søvn? Søvnlengden og søvndybden reguleres av: 1) Døgnrytme kvantitet, lengde på søvn 2) Søvnbehov søvndybde/kvalitet på søvn 3) Livsstil/atferd det viktigste for regulering

23 Døgnrytmefenomen Opprettholdes uten påvirkning A- og B-mennesker Biologisk klokke, ca 25 timer Døgnklokken stilles hver dag av Lyset (øynene) Samfunnet

24 Døgnrytme, nadir Funksjoner følger døgnrytme Kroppstemperatur Våkenhet hormonutskillelse Nadir, våkner 1 2 timer etter nadir Vanskeligst å holde seg våken, spesielt kl 3-5. A-mennesker har nadir tidligere Temperatur har omvendt kurve av melatonin Bjorvatn, 2012

25 Søvnmønsteret gjennom livet Søvn: Ungdomsrytmen Personer med demens har ofte alvorlige søvnplager. Bjorvatn 2012

26 Søvnbehov Kvalitet på søvnen er styrt av: Hvor lenge man har vært våken Fysisk aktivitet Søvnbehov bygges opp ved: å være lenge våken om dagen aktivitet ute i dagslys

27 Livsstil/Atferd Vaner /atferd regulerer søvn. Man legger seg til fast tid, selv om man ikke er trett fordi vi skal opp om morgen Døgnrytmen tilbakestilles hver morgen når vi står opp Søvnen er avhengig av faste vaner Atferd kan overstyre søvn/våken eks. nattevakter, fly/buss/forelesning

28 Behandlingsfilosofi Samspillet mellom døgnrytme og søvnbehov avgjør søvnmønsteret og dette er det som benyttes i søvnbehandling

29 Terapeutisk tilnærming uansett, medikamentell, lys, miljøterapeutisk, annet kartlegging evaluering mål tiltak metode

30 Datainnsamling Søvnlogg, 1 uke Spørreskjema Søvnvaner hos barn (CSHQ) Samtale med familie Problemets art Syn på årsaksforhold Rammebetingelser Tidligere behandling/mottiltak

31 Kartlegging NAVN SØVNLOGG UKE NR DAG LAGT SEG TID SOVNET TID VÅKEN OM NATTEN TIDSPUNKT VARIGHET HVA GJORDE BARNET VÅKNET TID SOVET OM DAGEN ANTALL LURER VARIGHET ANNET/ MEDISIN SOVET TOTALT ANTALL MINUTTER MAN TIRS ONS TORS FRE LØR SØN

32 Childrens s Sleep Habit Questionnaire CSHQ, screening, 4-10 år - 33 spørsmål - skille mellom atferd og medisinske problemer - skår fra 31-99, cut off 41 Owens, Spirito, McGuinn & Nobile, 2000

33 Medisinsk relatert søvnproblem Pustevansker/søvnapne; - søvnige om dagen - hyperaktive - hals- og ørebetennelser Kjennetegn; Snorker, pustestopp, hyppige oppvåkninger Henvises til lege; - kirurgisk - pustemaske

34 Tiltak mot søvnproblemer; LEGEMIDLER Hypnotika Langvarig bruk: - Toleranse og hangover - Avhengighet og misbruk - Rebond ved seponering Antihistaminer ved allergi Vallergan* - Effekten omstritt - Rebond ved seponering Psykofarmaka ved psykiske lidelser * Slørdal & Bramness, 2008

35 Sovemedisin i alderen 0-17 år Fra 2004 til 2011; Økning på 30% 8,9 til 12,3 per 1000 barn Melatonin, utgjør 55% 6.80 per 1000 barn Antihistaminer, 5.18 per 1000 barn Benzodiazepiner, (angstdempende) 0.94 pr barn Hartz, Furu, Bratlid, et. al.2012

36 Døgnrytmeforstyrrelser, melatonin Melatonin (spesialresept) Gis om kvelden, 12 timer etter lys/30 min.før søvn Circadin (Melatonin,depo) Felleskatalogen, Cirkadin Barn og ungdom <18 år: Anbefales ikke pga. utilstrekkelige sikkerhets- og effektdata. Nedsatt leverfunksjon

37 Melatonin Melatonin * - reduserer innsovningstiden - forlenger søvnen - liten effekt på nattlig oppvåkning - lite bivirkninger Langtidsstudie, ADHD ** - effekt etter 3.8 år - seponering søvnproblemene tilbake * Smits, 2009 **Hoebert, Heijden,van Geijiswijk &

38 Lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelse Vanlig innelys: lux Soloppgang/terapilys: lux En overskyet dag; lux Solskinnsdag; > lux Dagslys fremfor kunstlys

39 Terapi-lys Døgnrytmeendring: avstand cm i ca 30 minutter Behandlingstid: ca 14 dager Vedlikehold: Lys har bedre effekt enn melatonin. Melatonin enklere å administrere.

40 Melatonin og lys bør kombineres Melatonin før nadir, rytmen framskyves, tidligere oppvåkning Melatonin etter nadir, rytmen forsinkes, senere oppvåkning. Lys og melatonin midt på dagen. Liten effekt på søvn.

41 Døgnrytmen Kroppstemperatur gjennom døgnet Faseforsinking Fasefremskynding nadir Effekt av lys (behandling) Nadir, 1-2 timer før normal oppvåkning. Flytte døgnrytmen, lys gis i sammenheng med nadir Fasefremskynding, lys etter nadir Faseforsinkelse, lys før nadir Lys midt på dagen, antagelig ingen effekt på døgnrytmen.

42 Beregning av døgnrytme Nadir; 2 timer før spontant oppvåkning Eks.; ungdom som sover fra 0400 til 0730 på skoledagene og fra 0400 til 1300 på fridager, nadir kl 1100 Bjorvatn & Pallesen, 2009

43 Mørketid Lite lys kan føre til at melatoninproduksjonen ikke undertrykkes fullstendig Problemer med 24-timersrytmen -> innsovningsproblemer til vanlig tid Mindre aktivitet, forverrer søvnproblemer

44 Ved ukjent årsak til søvnproblemer Miljøterapeutisk behandling ga bedre søvn for 80% Etter 2 år; - miljøterapeutisk behandling fremdeles effektiv. - hypnotika hadde ikke effekt

45 Mål for søvntrening Foreldrene definerer målet, får råd på bakgrunn av døgnlogg og CSHQ Ikke lag for store mål! Eks; - NN sovner innen 15 min - NN sover i egen seng/på eget rom

46 Hva er miljøterapeutisk behandling? Foranledning -> Handling -> Konsekvens

47 Sovne innen 20 minutter Motivasjonsfaktorer Handling Etterfølgende hendelse Fysisk aktivitet, avsluttes 4 timer før legging Ikke sovet på 15 timer Stille, rolig, temperatur, mørkt soverom Ingen bekymringer Kjedelig Sovne Uthvilt Økt trivsel Annen belønning Oppgave: Andre motivasjonsfaktorer for at barn skal sovne?

48 Metode 7 enkle endringsstrategier Fast stå-opp-tid Rolige aktiviteter siste 30 min før kveldsstell Faste leggerutiner, kveldsmat, stell, tannpuss, lesing Fast leggetid Ikke koffein (sjokolade/cola) < 6 timer før leggetid Ikke senga som lekeplass Unngå forstyrrende lyd og lys Stabil temperatur Gjør det som fungerer OBLIGATORISK Durand, 1998

49 Metode Leggetidstilnærming Mål: Lære barnet å sovne like etter at det har lagt seg. Feilfri læring, barnet sovner uten protest. Å legge seg blir et signal på å sove, ikke oppmerksomhetssøkende atferd. Durand, 1998

50 Metode Leggetidstilnærming Fast stå-opp tid. Utsett leggetiden Leggetid slik at barnet får ca 90 % av gjennomsnittlig søvn siste 7 dg. Fremskynd leggetiden minuter hver 1-3 kvelder avhengig av : hvor raskt barnet sovner hvor lenge det sover Intensiv behandling avsluttes når fast legge- og stå-opp-tid er etablert Durand, 1998

51 Tiltak, eksempel Barnet står opp kl sovet i snitt 8 timer siste uke. - 90%, dvs legge seg ca kl Sovner greit, legges min tidligere neste kvelde, kl Sovner kl , legges kl neste kveld. - Fremskynd leggetiden til barnet er utsovet og leggetiden er stabil BRUK SKJØNN, IKKE FOR MYE!

52 Våkner midt på natten Barn som våkner er i stadium 1 i NREM, de må lære å sovne igjen. Mest effektive metode er søvndeprivasjon og leggetidstilnærming + a) led barnet tilbake til senga b) legg deg på barnets rom og dra madrassen delvis lengre vekk fra barnets seng c) belønn barnet for å sove alene (tegnøkonomi)

53 Tidlig morgenoppvåkning Legg barnet senere Lys?

54 Utfordringer i behandling Samarbeid, søvnproblem mors oppgave Foreldrene har søvnproblemer Behandling på den mest sårbare tidspunkt, om natta Behandling avsluttes for tidlig, bedring av søvnvaner ny atferd er ikke etablert > Søvnproblemer tilbake

55 Veien videre Søvnproblemer - komplekse - ulike strategier Familier vil ha ulike behov Søvnbehandlingen individuelt tilpasset

56