1 av 14 Det medisinske fakultet 2009/10379 Saksnotat til Fakultetsstyret ved Det medisinske fakultet Til: Fakultetsstyret ved DMF Kopi til: Fra: Dekan Stig A. Slørdahl D-SAK 02-11 Hva bør DMF involvere seg i vedrørende Spesialistutdanningen av helsepersonell Oppfølging fra styreleders innspill i fakultetsstyremøte 21.09.10 Helse og Omsorgsdepartementet nedsatte våren 2010 en prosjektgruppe som ble invitert til å foreta en bred og overordnet gjennomgang av aktuelle problemstillinger i tilknytning til spesialistutdanningsfeltet. Nedenfor følger til orientering notatet utarbeidet av departementet etter møtene i prosjektgruppen. Notatet gir et summarisk bilde av sentrale elementer og viser retning for videre arbeid. ****************************************** Notat om organisering av framtidig spesialistutdanning av helsepersonell 1 Innledning Helse- og omsorgsdepartementet har ved flere anledninger varslet behov for en gjennomgang av organisering av spesialistutdanningsfeltet i Norge. Senest i forbindelse med lovendring om spesialistgodkjenning våren 2009, ble det varslet en gjennomgang av organisering av området (jf. Ot.prp. nr. 83 (2008-2009) Om lov om endringer i helsepersonelloven). Ved Stortingets behandling av forslaget ble det forutsatt at Regjeringen legger frem en egen sak om organisering og vilkår for den fremtidige ordningen med spesialistgodkjenning og utdanning av spesialister i helsevesenet, jf. Innst. O. nr. 122 (2008-2009). Departementet har i denne forbindelse satt ned en prosjektgruppe som er invitert til å foreta en bred og overordnet gjennomgang av aktuelle problemstillinger i tilknytning til spesialistutdanningsfeltet. Notatet oppsummerer følgende: Postadresse Org.nr. 974 767 880 Besøksadresse Telefon Saksbehandler Medisinsk teknisk E-post: Medisinsk teknisk + 47 73 59 88 59 Tone Merete Follum forskningssenter dmf-post@medisin.ntnu.no forskningssenter Telefaks 7489 Trondheim http://www.ntnu.no/dmf Olav Kyrres gt 9 + 47 73 59 88 65 Tlf: + 47 73590150 All korrespondanse som inngår i saksbehandling skal adresseres til saksbehandlende enhet ved NTNU og ikke direkte til enkeltpersoner. Ved henvendelse vennligst oppgi referanse.
2 av 14 - Bakgrunn og mandat for arbeidet - Gjeldende regelverk og tidligere vurderinger - Dagens situasjon og sentrale utfordringer - Framtidig modell - Om spesialistgodkjenning for andre personellgrupper Gruppen har hatt begrenset tid til rådighet og diskusjonene i gruppen har primært fokusert på organisering av og spesialistutdanning for leger. 2 Bakgrunn og mandat for arbeidet Ved nevnte lovendring i 2009 ble det besluttet å oppheve adgangen til å delegere spesialistgodkjenningsmyndighet til yrkesorganisasjoner. Offentlig spesialistgodkjenning omfatter tre personellgrupper; leger, tannleger og optikere Omlegging av godkjenningsordninger forberedes nå i regi av Helsedirektoratet. Noe av bakgrunnen for at det også er varslet en gjennomgang av spesialistutdanningsområdet har sammenheng med behovet for å vurdere om sentrale aktører er i tilstrekkelig inngripen med behov og krav som kommer til å stilles til helsetjenestene i tiden framover. Det pågår nå en rekke reform- og lovarbeider i helsetjenesten som har til hensikt å strukturere, regulere og modernisere framtidig organisering og ansvar. Den medisinsk-faglige og teknologiske utviklingen, fremtidig innretting på spesialist- og primærhelsetjenesten i forbindelse med gjennomføring av samhandlingsreformen, demografiske endringer og endret sykdomspanorama, bidrar til behov for nytenkning og klargjøring også på spesialistutdanningsfeltet. Et kjernespørsmål er hvilke roller ulike sentrale aktører skal og bør ha i den framtidige spesialistutdanning i Norge. Mandat og deltagelse Følgende mandat ble lagt til grunn ved starten av arbeidet; Prosjektgruppen skal på et overordnet nivå foreta en bred gjennomgang av organisering av spesialistutdanning i Norge, herunder vurdere hvilke roller berørte aktører skal ha. Dette vil omfatte både yrkesgrupper som har offentlig godkjenningsordning i dag og vurdering av hvorvidt andre personellgrupper skal omfattes av en offentlig godkjenningsordning. Videre skal det drøftes behov for rådgivende organer knyttet til spesialistutdanningene, herunder vurdere eventuell framtidig rolle for Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Gruppen har vært satt sammen med deltagere fra Kunnskapsdepartementet, Helsedirektoratet, KS og Universitets- og høgskolerådet. Videre to representanter for RHF/HF og en representant for de medisinske dekaner. Fire personer har deltatt fra Den norske legeforening, en fra Den norske tannlegeforening, en fra Norges optikerforbund og en fra Norsk sykepleierforbund. Brukerne ble representert av leder for kontaktforum for helsetjenesten. Arbeidet er ledet av Helse- og omsorgsdepartementet som også har ivaretatt sekretariatsfunksjonen.
3 av 14 Gruppen ble nedsatt i april 2010 og har hatt fire møter. Gruppen har som nevnt primært konsentrert seg om organisering av spesialistutdanning av leger. Presentasjoner og diskusjoner i forbindelse med gruppens møter inngår som del av, og innspill til arbeidet. Notatet gir ingen uttømmende gjengivelse av enkeltelementer som er tatt opp, men gir et summarisk bilde av sentrale elementer og viser retning for videre arbeid. 3 Gjeldende regelverk og tidligere vurderinger Forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell regulerer spesialistgodkjenning av tre personellgrupper; leger, tannleger og optikere. Forskriften beskriver roller og ansvar for sentrale myndigheter. Forskriften fastsetter at kongen oppretter et nasjonalt råd for departementet og direktoratet i overordnede spørsmål om spesialistutdanning av leger og legefordeling. Gruppens vurderinger har primært omfattet disse profesjonene, og i all hovedsak har spesialistutdanning for leger stått sentralt. Spesialistutdanningen for tannlegene har de siste årene vært grundig gjennomgått og nye regler for spesialistutdanningen ble vedtatt av Helse- og omsorgsdepartementet 19. desember 2008. Oppfølging av disse endringene er lagt i et eget løp som ikke berøres i dette arbeidet. Optikerne har per i dag én spesialitet og over 90 % av optikerne har denne spesialiseringen. Gjeldende ordninger Spesialistutdanningen for leger er i all hovedsak sykehusbasert. Det er per i dag 44 spesialiteter hvorav 30 hovedspesialiteter og 14 grenspesialiteter. Utdanningen i allmennmedisin, samfunnsmedisin og deler av arbeidsmedisin foregår gjennom et omfattende utdanningsprogram med veiledning og i smågrupper. Spesialister i allmennmedisin må resertifiseres hvert femte år. Spesialistutdanning kan påbegynnes etter norsk autorisasjon, dvs. etter fullført grunnutdanning og gjennomført turnustjeneste. Spesialiseringen foregår i en kombinasjon av praksis i en underordnet legestilling med veiledning, og teoriundervisning vesentlig gjennom kurs arrangert av Den norske legeforening og universitetene. Legene får støtte til utdanningen gjennom Legeforeningen og arbeidsgiver. Spesialistutdanningen for tannleger skjer ved universitetene. Universitetet i Oslo har som en prøveordning i tre tilfeller utdannet spesialister i kjeveortopedi i samarbeid med regionale odontologiske kompetansesentra. Da har deler av den praktiske kliniske treningen foregått i større tannklinikker utenfor universitetet. Universitetet har hatt det faglige ansvaret under hele utdanningen, fra opptak til eksamen. Det er syv godkjente spesialiteter i odontologi. Tannlegene får ikke økonomisk støtte til spesialistutdanningen. Spesialistutdanning for optikere består i en kontaktlinsespesialitet. Utdanningen foregår ved Høgskolen i Buskerud. Kontaktlinsekompetanse bygger på en spesialistutdanning som ligger på masternivå i Norge og norsk autorisasjon som optiker. Det er krav til 1 års relevant yrkespraksis som autorisert optiker før man kan begynne på spesialistutdanningen. Optikerforbundet er rådgivende organ for høgskolen og utarbeider kompetansestandarder i tråd med internasjonale krav. Optikerne får ingen økonomisk støtte til spesialistutdanningen.
4 av 14 Internasjonalt står EUs Yrkeskvalifikasjonsdirektiv sentralt (Direktiv 2005/36/EF) som omhandler godkjenning av yrkeskvalifikasjoner og setter minimumskrav til utdanning for en del regulerte helseyrker (leger/spesialistleger, tannleger, sykepleiere, jordmødre og farmasøyter). Regelverk og rollefordeling knyttet til spesialistutdanning av leger I henhold til Lov om helsepersonell skal departementet avgjøre spesialitetsstruktur og godkjenne nye spesialiteter og spesialistregler. Helsedirektoratet er delegert myndighet til godkjenning av utdanningsinstitusjoner og kurs- og prosedyrekrav. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling skal gi råd til sentrale myndigheter. Sykehusavdelinger som er godkjent av Helsedirektoratet til å kunne gi spesialistutdanning av leger ( utdanningsinstitusjoner ) gir leger i spesialisering internundervisning, løpende supervisjon, strukturert veiledning og ferdighetstrening. Godkjente utdanningsinstitusjoner har egne utdanningsutvalg. Gruppe I-institusjonene gir forskningsopplæring. Universitetene tar et betydelig ansvar for den teoretiske del av spesialistutdanningen. For sykehusspesialitetene arrangeres de fleste kurs av de medisinske fakultetene, mens legeforeningens lokale kurskomiteer arrangerer kurs for de primærmedisinske spesialitetene. Alle kursene i spesialistutdanningen administreres av Legeforeningens koordinatorkontorer som er opprettet i tilknytning til hvert av de fire fakultetene. Den norske legeforening gir anbefalinger til sentrale myndigheter om spesialitetsstruktur, nye spesialiteter, endring av spesialistregler, tjenestekrav, ferdighetskrav, kurskrav, endringer i status for sykehusavdelingenes godkjenning som utdanningsinstitusjon og vurdering av nye utdanningsinstitusjoner. Legeforeningen vurderer per i dag utdanningen ved å innhente årlige rapporter fra utdanningsinstitusjonene, bl.a. på bakgrunn av spesialitetskomiteenes besøk på sykehusene. Legeforeningen har organisert et omfattende apparat for å ivareta dette arbeidet. Det er imidlertid viktig å merke seg at Forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell og de generelle spesialistreglene ikke gir Legeforeningen selvstendig ansvar og myndighet i disse sakene. Dette ansvaret tilligger sentrale myndigheter. Regelverk og rollefordeling knyttet til spesialistutdanning av tannleger Nye regler for spesialistutdanning av tannleger ble fastsatt i 2008. Det framgår av reglene at Helsedirektoratet skal godkjenne utdanningsprogram ved den enkelte institusjon. Dette gjelder ikke spesialistutdanning som foregår ved universitetene i Oslo, Bergen og Tromsø. Ved godkjenning av utdanningsprogrammer for spesialister som utdannes utenfor universitetene, stilles det krav til veiledningen, pasientgrunnlag og tverrfaglighet, jfr vedlegg til regler for spesialistutdanning av tannleger. Ved desentralisert spesialistutdanning har institusjon med godkjent utdanningsprogram det overordnete ansvaret for undervisningen og står ansvarlig for at kravene i regelverket oppfylles. Institusjonen har det faglige ansvar for undervisningen, både den akademiske, teoretiske og kliniske. Helsedirektoratet godkjenner utdanningsprogrammet etter de til enhver tid gjeldende regler. Deler av undervisningen kan finne sted utenfor institusjonen etter dennes godkjennelse. Den norske tannlegeforening og universitetene som utdanner tannleger har deltatt i arbeidet som ledet fram til Helse- og omsorgsdepartementets godkjenning av tre nye spesialiteter i 2007 og med utvikling av nye regler for spesialistgodkjenning. Foreningen er delegert myndighet til å godkjenne spesialister i henhold til lov om helsepersonell 53 og forskrift om spesialistgodkjenning av
5 av 14 helsepersonell 1, annet ledd. Foreningen har etablert en spesialistutdanningskomité som ivaretar søknader om spesialistgodkjenning og foretar godkjenningen. Avslag kan påklages til Statens helsepersonellnemnd. Spesialistkomiteen skal melde til den institusjon som har ansvar for utdanningen når vesentlige kvalitetsavvik registreres. I arbeidet med godkjenning av nye spesialiteter og utvikling av nye regler for spesialistutdanning for tannleger, opprettet Helsedirektoratet et eget råd for spesialistutdanning av tannleger. Rådet ble i sin daværende form og funksjon lagt ned etter fastsettelse av nye spesialiteter og regler. Fylkeskommunene er gjennom lov om tannhelsetjenesten pålagt et ansvar for å sørge for at spesialisttjenester (tannlegespesialist) i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. For å kunne påvirke fordelingen av tannlegespesialister, har fylkeskommunene hatt en representant i opptakskomiteen ved universitetenes opptak av nye spesialistkandidater. Helsedirektoratet er i ferd med å avslutte et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å utarbeide en plan for desentralisert spesialistutdanning av tannleger. Utredningen vil også omfatte vurderinger av spesialistutdanning på generelt basis, og de ulike aktørenes roller ved dimensjonering av spesialistutdanning for tannleger. Sammensetning av opptakskomiteen for opptak av nye tannleger til spesialistutdanning er nærmere omtalt i dette arbeidet. Regelverk knyttet til Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling Rådet ble etablert i 1999 som følge av forslag i Stortingsmelding nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Nasjonalt råd (NR) avløste det tidligere partsammensatte Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur (ULS). NRs virksomhet er regulert i spesialistforskriftens 5 og består av 19 representanter som representerer sentrale parter i gjennomføringen av spesialistutdanningen av leger og legefordelingsordningen. Helse- og omsorgsdepartementet oppnevner i dag rådets medlemmer. Etter foretaksreformen og reformen i den sentrale helseforvaltningen i 2002, ble rådet videreført, og rådets sekretariat organisert som del av det nye Helsedirektoratet. NR skal gi råd både til departementet og direktoratet. Legespesialistutdanningen - tilbakeblikk og tidligere vurderinger Systemet for spesialistutdanning av leger har vært gjenstand for vurdering de siste 10 15 årene. Hellandsvikutvalget foreslo allerede tidlig på 90-tallet, med tilslutning av det noe senere Haffnerutvalget, blant annet at universitetene skulle gis større ansvar for utdanningen av legespesialister. I Innst. S. nr. 176 (1994-1995) vedtok Stortinget å be Regjeringen om å utarbeide en handlingsplan for legespesialistutdanningen. Bakgrunnen var et ønske om bedre samordning og styring av spesialistutdanningen, og at dette må være en statlig oppgave på lik linje med annen universitetsutdanning. Det ble likevel påpekt at en er avhengig av, og tjent med, et tett samarbeid med de fremste fagfolk innen hvert fagområde. I St.meld. nr. 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste ble organisering, struktur og til en viss grad innhold i spesialistutdanningen for leger gjennomgått (kap. 9). Her ble det argumentert for behovet for sterkere statlig styring av
6 av 14 utdanningen ved at staten tar et større ansvar i utdanningen og at utdanningen effektiviseres. Det ble blant annet foreslått at universitetene i samarbeid med sykehusene på sikt bør få ansvar for gjennomføringen av den teoretiske del av spesialistutdanningen. Senere kritiserte Yngre legers forening meldingen for å problematisere den del av undervisningen som de mente fungerte best, nemlig teoriundervisningen. Legeforeningen vektla at spesialistutdanningen var basert på mestersvenn -læring som foregår på sykehusene og at selve profesjonsutdanningen var et hovedproblem. Organiseringen av den erfaringsbaserte læringen under supervisjon og veiledning av erfarne spesialister måtte bedres. Utdanning også i privat spesialisthelsetjeneste ble foreslått. I 1999 opprettet departementet som nevnt Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. I de påfølgende årene ble Stillingsstrukturavtalen diskutert. Et viktig mål med avtalen var å få til en balanse mellom antall utdanningsstillinger og behovet for spesialister i sykehusene. Sykehusreformen i 2002 innebar at staten overtok eierskapet til spesialisthelsetjenesten, og at virksomhetene ble organisert i helseforetak. Dette medførte vesentlig endrede ansvarsforhold og en direkte eierstyring. I henhold til spesialisthelsetjenesteloven er utdanning av helsepersonell en av sykehusenes fire hovedoppgaver. Det ble foretatt en gjennomgang av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling i 2005. Bakgrunnen var å se rådets oppgaver i lys av endringer og reformer i helsetjenesten siden det ble etablert. Det ble foreslått å legge om spesialistutdanningen slik at den skulle være mer mål- og resultatbasert. Begrunnelsen var behovet for større fleksibilitet for eierne i spesialisthelsetjenesten ved organisering og gjennomføring av nødvendige funksjonsendringer. Legeforeningens spesialitetsråd utga et PM i 2005 som omhandler utvikling og kvalitetssikring av spesialistutdanningen for leger. Videre utga Legeforeningen i 2009 et omfattende policydokument om spesialistutdanningen av leger som påpeker utfordringer, behov for forbedringer og konkrete forslag til endringer. Dokumentene gir gode oversikter over spesialistutdanningsfeltet og innspill til debatten om framtidens spesialistutdanning. 4 Dagens situasjon og sentrale utfordringer Helsetjenestenes krav til sikker og god pasientbehandling er en sentral grunnforutsetning for spesialistutdanningene. Kravene samsvarer med pasientenes behov for trygge tjenester med god kvalitet. All yrkesutøvelse skal være forsvarlig, også tjenester utført av personer under spesialistutdanning. Et kjernespørsmål er om ansvars- og arbeidsdelingen blant dagens aktører i utdanning av spesialister i helsetjenesten er hensiktsmessig og framtidsrettet eller om det bør gjøres endringer. Yrkesorganisasjonene har tradisjonelt hatt en sentral rolle i spesialistutdanningene som de tyngste faglige premissleverandørene. I arbeidet med Ot.prp. nr 83 (2008-2009) pekte da også flere høringsinstanser på at spesialistutdanning må organiseres i nær kontakt med de kliniske fagmiljøene, særlig ble dette fremhevet som viktig for legene.
7 av 14 Legespesialistutdanningen - sentrale utfordringer knyttet til aktørenes roller Yrkesorganisasjonenes rolle Legeforeningen har etablert et omfattende apparat for fagutvikling og administrasjon av etter-, videre- og spesialistutdanning. Foreningen har etablert gode systemer for informasjon bl.a. om regelverk og statistiske data på sine nettsider. Legeforeningen har lang erfaring med oppgaver knyttet til spesialistutdanningen og synes generelt å nyte tillit både hos aktørene på feltet og i befolkningen. I dagens system er Legeforeningen i stor grad faglig premissleverandør for myndighetenes beslutninger på spesialistutdanningsfeltet. Foreningen har en tung faglig rolle i gjennomføring av den teoretiske delen av spesialistutdanningen og kvalitetssikring av utdanningstilbudet. Legeforeningen vektlegger nødvendigheten av at det må være et uavhengig kvalitetssikringssystem i utdanningssystemet. Det kan være en utfordring at Legeforeningen har så vidt stor innflytelse både i forhold til sentrale myndigheters besluttende rolle og til helseforetakenes ansvar. Blant annet kan oppgaven med tilråding om godkjenning av utdanningsinstitusjoner være problematisk fordi Legeforeningen i rollen som faglig rådgiver griper inn i helseforetakenes styring og organisering av tjenestene. Legeforeningen har et stort engasjement med hensyn til internasjonalt samarbeid og fagutviking. Dette forholdet er ikke problematisert av noen av aktørene i spesialistutdanningen. Helseforetakenes rolle Foretakene har flere roller i spesialistutdanningene. Helseforetakene har ansvar for å vurdere og å planlegge framtidig personell- og kompetansebehov. Helseforetakene skal i dette arbeidet sørge for effektiv og forsvarlig bruk av personellressursene innenfor sine økonomiske rammer. Videre har de en ordinær arbeidsgiverforpliktelse overfor den enkelte, samtidig som de er ansvarlige for å tilrettelegge opplæringstilbudet og arbeidsforholdet slik at læringsmålene for ansatte som er under utdanning kan nås. De regionale helseforetakene skal i organiseringen av helsetjenestetilbudet medvirke til at leger under utdanning har tilstrekkelig tilgang til opplæring i både gruppe I og gruppe II institusjoner og at legene får effektive utdanningsløp. Departementet kan som eier av helseforetakene pålegge de regionale helseforetakene et større ansvar for utdanningene finansiert innenfor dagens økonomiske rammetildeling. Dersom helseforetakene får en annen og større rolle i spesialistutdanningene, må myndighetene sikre klare krav til kvalitet og effektive utdanningsforløp. Legeforeningen påpeker at sykehusavdelingene i større grad enn i dag bør vektlegge sitt ansvar for utdanning og legge forholdene bedre til rette for erfaringslæring, mer supervisjon og bedre strukturert veiledning.
8 av 14 Universitetenes rolle De medisinske fakultetene gir i dag teoriundervisning i samarbeid med Legeforeningen. Fakultetene har stor faglig kompetanse, blant annet fordi de som underviser ofte parallelt også arbeider på sykehus med pasientbehandling og forskning. Det er likevel behov for utvikling både av nye kurs og nye pedagogiske virkemidler som for eksempel ferdighetslaboratorier/simulering og e- læringsprogrammer. Det er også behov på å se nærmere på forskerutdanningen sett i forhold til spesialistutdanningen. Utdanner vi de legespesialister som vi har behov for? Samhandlingsreformen skal sikre gode tjenester i kommunene, samtidig som spesialistkompetanse sikres i helseforetak. Det legges opp til at pasientene skal få bedre behandling der de bor, og at kommunene skal styrkes i dette arbeidet. Sykehusene må spesialisere seg på avansert utredning og behandling. Tjenestetilbudet skal utvikles i tråd med ny kunnskap nasjonalt og internasjonalt, og spesialistutdanningen må endres tilsvarende. Sentrale myndigheter skal styre tjenestene på overordnet nivå på bakgrunn av analyser hvor sentrale spørsmål er om vi har de spesialitetene vi trenger framover, og om det må etableres nye spesialiteter eller må spesialistreglene for eksisterende spesialiteter endres. Legeforeningen har påtatt seg et følge-med - ansvar for at spesialistreglene endres og nye spesialiteter foreslås i tråd med endrede krav i spesialisthelsetjenesten. Foreningen oppfattes å være relativt restriktiv mht å foreslå endringer i type spesialiteter og større endringer i spesialistreglene. Dette kan være både en fordel og en ulempe. En fordel fordi det gir forutsigbarhet for studentene og helseforetakene, en ulempe fordi endringer da skjer noe langsommere enn tjenestene kunne ha behov for. Et samfunn i endring krever stor fleksibilitet og endringsvilje i spesialistutdanningene. De regionale helseforetakene har et eget ansvar for å analysere framtidige behov for spesialister og agere samlet for å sette mål for den utdanningskapasitet som er nødvendig jf spesialisthelsetjenestelovens 3.5. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling og Helsedirektoratet skal gi råd til departementet om hvilke spesialiteter vi vil trenge framover og hvilke som er sårbare og må prioriteres mht tildeling ev nye utdanningsstillinger. Videre gis det råd om antall nye utdanningsstillinger og overlegestillinger fordelt på helseregionene. I dag synes ikke denne oppgaven å bli godt nok ivaretatt hos noen av de aktørene som har roller i spesialistutdanningen. Noen legespesialiteter ivaretas i dag i stor grad av private spesialistleger som har avtale med de regionale helseforetakene. For å utdanne et tilstrekkelig antall spesialister i disse spesialitetene, må vi finne ordninger som tilfredsstiller myndighetene, avtalespesialistene og leger under utdanning, slik at hele, eller deler av, utdanningsløpet kan gis hos avtalespesialister. Dette er under vurdering i departementet. 5 Framtidig modell for spesialistutdanning av leger
9 av 14 I utgangspunktet er det tre scenarioer som avtegner seg som aktuelle; opprettholdelse av status quo på området, en videreutvikling av dagens modell, alternativt en radikalt endret modell. Etter vurdering vil departementet tilrå en videreutvikling av dagens modell. Videreutvikling av dagens modell Helsepersonelloven og Forskrift om spesialistgodkjenning av helsepersonell hjemler myndighetenes overordnete ansvar på området. Departementet bestemmer hvilke spesialiteter vi skal ha og spesialistreglenes utforming. Helsedirektoratet er delegert myndighet til å godkjenne hvilke helseforetak som kan godkjennes som utdanningsinstitusjoner og kurs- og prosedyrekrav for legespesialistene. Helseforetakene gir praksisundervisning og veiledning, mens teoriundervisningen gis i et samarbeid mellom de medisinske fakultetene, helseforetakene og Legeforeningen. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling gir råd til sentrale myndigheter i spørsmål om endringer i spesialitetsstrukturen og utdanningenes innhold på et overordnet nivå. Legeforeningen gir faglige anbefalinger til endringer i spesialitetsstruktur- og regelverk og har over lang tid tatt et betydelig ansvar for organisering og gjennomføring av administrative oppgaver innenfor feltet. Det vil fortsatt være behov for et nasjonalt kvalitetssikringssystem. Selv om rollefordelingen synes å være godt innarbeidet hos alle aktørene, er det behov for forbedringer og endringer, blant annet i tråd med den faglige utviklingen på feltet og endringer i strukturene i helsetjenesten. De regionale helseforetakene må ta sitt sørge-for-ansvar på alvor både hva gjelder utdanning og rekruttering av helsepersonell. I tillegg må RHF/HF gis et større ansvar for å være rådgivende overfor myndighetene når det gjelder å analysere behov for spesialiteter og organisering av utdanninger mv. Denne rollen må harmoniseres med den rolle Legeforeningen bør gis, herunder hvordan de faglige vurderinger skal samordnes og spesialitetskomiteene organiseres. Helseforetakene bør vektlegge sitt ansvar for utdanning ved å legge forholdene bedre til rette for erfaringslæring, mer supervisjon og bedre strukturert veiledning. Momenter som har vært tematisert i arbeidet er forslag om at målbeskrivelsene for spesialistutdanningen i det enkelte fag bør utvikles og at kravene til prosedyrer, ferdigheter, loggbøker, attestasjonsskjema og veiledning bør styrkes slik at kvalitetssikringen av utdanningen blir bedre. Det er også foreslått å opprette en egen deltids-/heltidsstilling for utdanningsoverlege ved helseforetak som er godkjente som utdanningsinstitusjoner for å sikre gode utdanningsløp. Universitetenes framtidige rolle er foreløpig i liten grad konkretisert. Hvis universitetene skal ta en større og mer aktiv rolle er aktuelle elementer forbedring av kursinnholdet og den pedagogiske tilnærmingen, utvikling av kursserier og flere kurs. Elementer som kan bedres innenfor dagens ordning er mer strukturert veiledning, ferdighetstrening under supervisjon og utvikling av ferdighetslaboratorier og nettbaserte tilbud, telemedisin, e-læring og gruppesamlinger på nett. Det vil være nødvendig å vurdere strukturer og kompetanse som skal utvikles for å rådgi departementet mht hvilke spesialister vi trenger framover, i hvilke spesialiteter det er behov for nye utdanningsstillinger og hvordan disse bør fordeles på landsbasis.
10 av 14 Brukerperspektivet i forhold til behov for spesialister, spesialiteter og organisering av utdanning må ivaretas på en bedre måte enn i dagens modell. Departementet har utnevnt et sentralt Kontaktforum for brukere i helsetjenesten. Brukermedvirkning er viktig både på regionalt og lokalt nivå i spesialisthelsetjenesten også når det gjelder spesialistutdanning. Videreutvikling av dagens modell for spesialistutdanning av leger vil innebære at sentral helseforvaltning og helseforetakene tar et tydeligere ansvar sammen med de medisinske fakultetene, og at legeforeningen får en mer rådgivende rolle samtidig som brukerperspektivet gis en tydeligere plass. Et nasjonalt regelverk for spesialistutdanningen av leger Spesialistreglene må være enhetlige, dynamiske og kunne imøtekomme behovet for raske endringer knyttet til endrede strukturer i helsevesenet og den faglige utviklingen i spesialitetene. Det er i dag et nasjonalt regelverk for spesialistutdanningene, slik at utdanningen i den enkelte spesialitet kan likestilles uansett hvor den er gjennomført. Utdanningen er transparent og innebærer at den ferdig utdannede spesialisten kan søke arbeid i hele landet uten eventuell tilleggsutdanning. En nasjonal ordning innebærer krav om at alle spesialister i utgangspunktet har samme kompetanse og kvalitet. Ordningen vil likevel kunne gi rom for at kravene tilegnes på ulike måter. Samtidig må ferdig utdannede spesialister holde seg faglig oppdatert i forhold til ansvar og oppgaver innen sitt fagområde på sitt arbeidssted, og i forhold til arbeidsgivers behov. De nasjonale spesialistreglene er harmonisert med regelverket for tilsvarende spesialistutdanninger i EØS/EU. Norge har forpliktet seg til å følge EUs yrkeskvalifikasjonsdirektiver, blant annet for at yrkesgruppene skal kunne forflytte seg mellom medlemslandene. Det legges til grunn at det fortsatt skal være et nasjonalt regelverk for de offentlig godkjente spesialitetene. Regelverket må i nødvendig grad harmoniseres med internasjonale krav. Mer om de enkelte aktørenes roller i en videreutviklet modell for spesialistutdanning av leger Regionale helseforetak og arbeidsgivere får mer ansvar De regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar innenfor sin region og skal sørge for at det ytes gode helsetjenester til befolkningen. De skal analysere behov for spesialisthelsetjenester og organisere sin virksomhet etter de krav som stilles nå og i tiden framover. For å imøtekomme disse kravene, skal helseforetakene blant annet utdanne de spesialister som vil trenges for å yte tjenester av god kvalitet. Departementet gir i sin styring av de regionale helseforetakene faglige og økonomiske rammer for virksomhetene. Utdanning av helsepersonell er en av fire hovedoppgaver for helseforetakene, og departementet kan stille krav om virksomhet på feltet. Spesialistutdanningen av leger har sin hovedforankring knyttet til å yte helsehjelp, i et arbeidsforhold under veiledning og supervisjon. Arbeidsgiver har ansvar for å tilrettelegge
11 av 14 arbeidsforholdet slik at læringsmål i spesialistutdanningen kan nås. Helseforetakene bør styrke sin rolle i utvikling og gjennomføring av spesialistutdanningen. De må styrke sin rolle i praksisdelen av utdanningen og samarbeide i større grad enn i dag med universitetene om teoriundervisningen. Det er nylig gitt styringssignal til de regionale helseforetakene om at fast tilsetting skal være hovedregel også for leger under spesialistutdanning. RHF har igangsatt arbeid for å implementere dette. Fast tilsetting av leger i spesialisering vil forsterke ansvar og rolle for arbeidsgiver, det vil si helseforetakene. Det kan heller ikke utelukkes at fast tilsetting også vil måtte påvirke organisering og avvikling av spesialistutdanningen. Dette må man komme til bake til i det videre arbeidet. Profesjonenes faglige kompetanse og engasjement vil fortsatt nyttes, blant annet ved deltakelse i vurderingen av utdanningsenheter og hvordan utdanningen fungerer. Profesjonsorganisasjonene kan også ha en hovedrolle i å sikre at spesialistutdanningen utvikles i tråd med internasjonale trender, særlig innrettet mot de nordiske land og EØS-området. Utdanningssektoren/universitetene får mer sentralt ansvar Universitetene fikk ved Kvalitetsreformen økt autonomi og handlingsrom til å innrette sin virksomhet best mulig etter myndighetenes mål, med stor grad av frihet i valg av undervisningstilbud og innholdet i disse innenfor sin rammetildeling. Universiteter og høyskoler har en lovfestet faglig frihet og kan ikke gis pålegg eller instrukser om læreinnholdet i undervisningen eller innholdet i forskningen. Et unntak er når departementet fastsetter nasjonale rammeplaner. KD styrer likevel i noen grad gjennom sitt årlige tildelingsbrev hvor det gis informasjon om målstruktur for sektoren, budsjettramme og budsjettendringer for hver institusjon, samt aktivitetskrav for noen utdanninger. Myndighetene kan også styre gjennom øremerkede midler. Kvalitet i spesialistutdanningen kan sikres ved at helsemyndighetene forskriftsfester målbeskrivelser og faglige kriterier for spesialistutdanningen. Disse kan synliggjøres i tildelingsbrevet. Den medisinske utviklingen medfører økte krav til dokumentasjon av teoretiske og praktiske ferdigheter. Universitetene har erfaring i kvalitetssikring og kontroll av utdanning, noe som tilsier at universitetene bør kunne overta en større del av utdanningen og oppfølging av veiledning til den enkelte. En framtidig modell for spesialistutdanning kan være at universitetene får ansvar for gjennomføringen av den teoretiske delen. Undervisningen kan i så fall ha en form som er studiepreget, med studiepoeng i et planlagt studium som løper parallelt med den kliniske utdanningen. Gjennomføringen må skje i samarbeid med sykehusene, blant annet kan det vurderes om universitetene skal ha ansvar for veiledning til studentene i praksisdelen på sykehusene. Profesjonsorganisasjonenes rolle i dette arbeidet må vurderes og tydeliggjøres. Spørsmål om hvorvidt man i større grad skal innføre eksamener kan vurderes. Forskerutdanning/- doktorgradsarbeid som foretas parallelt med spesialistutdanning (såkalt dobbeltkompetanse) må sees i sammenheng med universitetenes rolle, men kan vurderes uavhengig av framtidig modell. Helsedirektoratets oppgaver Helsedirektoratet vil være departementets faglige rådgiver og også tillegges utøvende roller på vegne av myndighetene i spesialistutdanningsspørsmål. Helsedirektoratet skal ha et hovedansvar for
12 av 14 å koordinere analyser av hvilke spesialiteter det er behov for og gi departementet råd. Dette arbeidet tilsier et nært samarbeid med de regionale helseforetakene. I dag er det Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling som ivaretar denne oppgaven og som oversender sitt vedtak til Helsedirektoratet. Også i framtiden er det nødvendig å se på behovene for legespesialister på landsbasis, ikke bare i forhold til den enkelte region. I styrkingen av dette arbeidet antas det at det er behov for et nasjonalt organ som kan gi råd til Helsedirektoratet i de prosesser direktoratet har ansvar for. En bredt sammensatt gruppe kan bidra med synspunkter fra ulike sektorer. Det vil ikke være naturlig for Helsedirektoratet å bygge opp fagkompetanse tilsvarende den Legeforeningen har i dag. Direktoratet vil fortsatt i en viss grad måtte basere seg på eksterne faglige innspill og råd. Helsedirektoratet kan delegeres myndighet til å vedta endringer i spesialistreglene. En prosess med tung spesifikk faglig forankring i profesjonen skal ligge til grunn for endringene. Læringsmålene i utdanningen må fastsettes av Helsedirektoratet i samarbeid med de regionale helseforetakene og de medisinske fakultetene.. Det er viktig at de som skal godkjenne utdanningsinstitusjoner og utdanningsløp har legitimitet hos alle aktørene. Helsedirektoratet kan gis ansvar for å kvalitetssikre utdanningsinstitusjonene og følge opp at sykehusene tilbyr legene effektive utdanningsløp. Fra høsten 2011 vil Helsedirektoratet ha ansvar for godkjenning av den enkelte spesialist, herunder å føre et register over alle med spesialistkompetanse i landet. Legeforeningen Legeforeningen har som beskrevet tidligere i dokumentet tatt et omfattende ansvar for spesialitetsarbeidet for legegruppen. I en videreutviklet modell vil nok yrkesorganisasjonens rolle nedtones noe i forhold til dagens situasjon. Legeforeningens arbeid med endringer i spesialistreglene, vurdering av utdanningsinstitusjonene og vurdering av behovet for nye spesialiteter vil måtte få en tydeligere rådgivende form. Organisering av spesialitetskomiteer både ift utdanningsopplegg og som rådgivere i enkeltspørsmål må gjennomgås. Legeforeningen vil fortsatt ha en pådriverrolle for å sikre leger under spesialistutdanning gode og effektive utdanningsløp. Brukerrepresentasjon Med Lov om helseforetak 35 (2001) og senere presiseringer blant annet i foretaksmøter, ble brukerne av spesialisthelsetjenesten gitt en tydelig rolle i videreutvikling av spesialisthelsetjenesten. Brukerne er positive endrings- og forbedringsagenter med kloke synspunkter og innspill på forbedring av tjenesten. Brukerne må gis plass i arbeidet med spesialitetsutdanningene på en slik måte og et slikt nivå at deres syn høres og vektlegges i arbeidet. Brukerne kan også bidra i selve utdanningen både gjennom enkeltindivider/case som setter egenomsorg og livskvalitet inn i
13 av 14 pensumet. Brukerrepresentanter kan, gjennom oppsamlet kunnskap og erfaringer fra mange, speile hele sykdommer med pasientfokus og gi viktige bidrag til forståelsen av sykdommen og behandling. Summen av medisinsk kunnskap og hverdagskunnskap gir en bredere kompetanse. 6 Andre personellgrupper Fagutviklingen på det medisinske området skjer med stadig raskere tempo. Helsetjenestene vil være avhengige av at helsepersonell øker sin kompetanse etter grunnutdanningen gjennom etter- og videreutdanning og eventuelt spesialistutdanning. Det er i framtiden stort behov for at helsepersonell har god og oppdatert breddekompetanse. Det er samtidig ikke et mål i seg selv at alle skal spesialisere seg. En fordel med offentlig spesialistgodkjenning vil imidlertid kunne være at alle aktørene på feltet er kjent med hvilken kunnskap vedkommende spesialist har tilegnet seg. Prinsipielt vil en spesialist godkjent av myndighetene kunne være kvalitetssikret på en annen måte enn om vedkommende var godkjent av en profesjonsorganisasjon. Et hovedspørsmål er om det er nødvendig og hensiktsmessig at flere yrkesgrupper får en offentlig spesialistgodkjenning. Vurderingen skal basere seg på framtidige behov i helsetjenesten. Et utgangspunkt kan være at en offentlig godkjenning gir sentrale myndigheter rett til å bestemme hvilke spesialiteter man skal ha og hva de skal inneholde. Dette gir myndighetene en mulighet til å styre helsepersonellets kompetanseutvikling i ønsket retning. Ved en offentlig godkjenningsordning vil myndighetene også kunne trekke en offentlig spesialistgodkjenning tilbake dersom en enkelt yrkesutøver ikke lenger ansees å være skikket til tjenesten, noe som kan gjøres uavhengig av en vurdering av vedkommendes autorisasjon. Et tilsynsorgan må derfor tillegges slik myndighet, jf. dagens ordning for leger, tannleger og optikere. Det er 29 personellgrupper som omfattes av den offentlige autorisasjonsordningen etter Helsepersonelloven. Ut over de tre gruppene som har offentlig spesialistgodkjenning i dag, har flere personellgrupper etablert egne videreutdanningsløp og godkjenningsordninger, for eksempel: Sykepleierne har ingen formalisert spesialistgodkjenning. Høyskolene/ universitetene gir godkjenning i form av vitnemål for gjennomgått utdanning som jordmor og helsesøster, samt tilleggsutdanning/spesialsykepleierutdanning for gjennomført utdanning i anestesi, barn, intensiv, operasjon, kreft. Norsk sykepleierforbund har en intern godkjenningsordning av tittelen Klinisk spesialist. Ordningen ble etablert for å strukturere og dokumentere faglig kompetanseheving. Psykologer har to profesjonsgodkjente spesialiteter; klinisk psykologi og organisasjonspsykologi. Innen klinisk psykologi er det ti fordypningsområder. Rammekravene for utdanningen er 5 års praksis, 240 timer veiledning og 256 timer kurs og innlevering av skriftlig arbeid. Hvert femte år må psykologspesialisten søke om godkjenning av vedlikeholdsaktiviteter for å beholde godkjenningen. Fysioterapeuter har en forbundsintern ordning med 13 videreutdanninger som de selv kaller spesialiteter. To av disse (manuellterapi og psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi) har en egen takstrettighet. Alle skal resertifiseres. En stor del av fysioterapeutene som arbeider i primærhelsetjenesten er selvstendig næringsdrivende. Denne gruppen har dermed ingen arbeidsgiver som har ansvar for kvalitetssikring og fagutvikling.
14 av 14 Norsk Ergoterapeutforbund har i dag 7 videreutdanninger, med medlemmer som er godkjent av egne spesialistråd (allmennhelse, barns helse, eldres helse, somatisk helse, psykisk helse, arbeidshelse og folkehelse). NITO Bioingeniørfaglig institutt ivaretar forvaltningen av en ordning hvor de godkjenner tittelen som de kaller Bioingeniør med spesialistgodkjenning. Farmasøyter har en profesjonsgodkjent spesialitet; Erfaringsbasert master i klinisk farmasi, som tilbys av Universitetet i Oslo. Farmaceutene har en bachelorutdanning og en masterutdanning. Norsk Radiografforbund har ingen profesjonsgodkjente spesialiteter, men jobber for tiden med et pilotprosjekt innen spesialistgodkjenning i stråleterapi. Enkelte profesjonsgodkjente spesialister kan utløse takster og refusjoner fra det offentlige. Noen har også rett til å henvise til spesialisthelsetjenesten. Disse står i en særstilling fordi de er gitt myndighet til å forbruke offentlige midler uten å ha en offentlig spesialistgodkjenning. Flere yrkesorganisasjoner praktiserer regodkjenning for sine spesialister. Det er også viktig å merke seg at noen organisasjoner krever medlemskap for å godkjenne en søker. En offentlig spesialistgodkjenning kan være et alternativ til såkalt dobbeltautorisasjon for videreutdanning etter autorisasjon. Et eksempel er fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi. Samtidig kan valg av nye offentlig godkjente spesialiteter bli en drivkraft i seg selv som vil kunne påvirke tjenestene, gi uheldige prioriteringsvridninger og få økonomiske konsekvenser ved krav om nye takster og refusjoner, organisering i sykehus osv. En offentlig godkjenningsordning for nye grupper spesialister vil kreve ressurser til oppbygging og drift av myndighetenes saksbehandlingsapparat. I møte med organisasjoner for ovennevnte personellgrupper (jf. kulepunkter over) kom det fram at alle ønsket en offentlig godkjenningsordning. Flere vektlegger at det er en krevende jobb for organisasjonen å godkjenne spesialister, spesielt gjelder dette søkere med utenlandsk utdanning som søker godkjenninger som kan utløse takster og refusjoner i Norge, samt gi henvisningsrett. Organisasjonene bruker også ressurser til å administrere klageordninger. 7 Videre oppfølging En rekke spørsmål vil bli vurdert og utredet nærmere i forlengelsen av dette arbeidet herunder: - evt. behov for å revidere dagens spesialistforskrift - konkretisering av aktørenes framtidige roller - framtidig behov for rådgivende organer på feltet -spørsmål om eventuell resertifisering av spesialister (som allmennlegene må i dag) - økonomiske og administrative konsekvenser.