Handlingsplan vedrørende trykksår

Handlingsplan vedrørende trykksår 1

Care of Sweden medisinsk teknologi siden 1992. Hos Care of Sweden markedsfører og utvikler vi medisinsk teknologi og tjenester for helsesektoren. Vi har spesialisert oss på madrasser med kvalitative egenskaper og funksjoner. Behandlingsutstyr inngår også i vårt profesjonelle produktutvalg. Care of Swedens handlingsplan vedrørende trykksår er utarbeidet for å øke bevisstheten omkring trykksår, underliggende årsaker og risiko. Den kan også brukes som en rettesnor i det daglige arbeidet med å forebygge og behandle trykksår. 2

Innledning Trykksår er en komplikasjon som forårsaker betydelige problemer, ikke bare for dem som rammes, men også for pårørende og helsepersonell. Pleie av personer med trykksår er en utfordring for helsetjenesten i form av økte kostnader. De fleste trykksår kan forebygges gjennom tidlig å identifisere personer som er i risikosonen, og iverksette visse medisinske og pleiemessige tiltak. ( 1,2,3) Det er ikke fullt ut kjent hvordan trykksår dannes, men det finnes teorier. Ifølge en av dem oppstår skaden på hudoverflaten og trenger etter hvert ned i det dypere vevet ( ovenfra og nedover ). En annen teori hevder at trykksår oppstår dypt inne i vevet og deretter beveger seg mot hudoverflaten ( nedenfra og oppover ), når muskelvevet anses som mer sensitivt enn huden overfor redusert eller hindret blodtilførsel. (3) 3

Definisjon av trykksår ADefinisjon av trykksår: Et trykksår er en avgrenset skade på huden og/eller underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med vevsforskyvning. Det er muligens også andre medvirkende årsaker til trykksår, selv om betydningen av disse faktorene ennå ikke er undersøkt. (4) Det er beskrevet et større antall risikofaktorer for forekomsten av trykksår. Hvorvidt et trykksår oppstår eller ikke, bestemmes av en kombinasjon av flere risikofaktorer i tillegg til eksternt trykk. Trykket som kreves for at det skal dannes et sår, avhenger til dels av kraften på trykket og dels av hvor lenge vevet utsettes for trykk. Trykkfølsomheten varierer mellom individer og ulike typer vev. (2) Flere dokumenterte pasientrelaterte risikofaktorer er: høy alder, nedsatt mobilitet, nedsatt allmenntilstand, inkontinens, akutt sykdom, nevrologiske tilstander, hjerte- og karsykdom, terminal sykdom og tidligere trykksår. Eksterne årsaker, kjent som miljørelaterte risikofaktorer, er konsekvenser av trykk, vevsforskyvning (som oppstår når ulike vevslag flyttes i forhold til hverandre), friksjon, temperatur og fuktighet. Lange perioder som tilbringes liggende eller sittende, og spesielt på deler av kroppen som eksponeres for trykk, feilaktig bruk av forflytningsteknikker og hjelpemidler for forflytning. (5,6) Risikovurdering Risikoen for å utvikle trykksår må vurderes snarest mulig etter ankomst. Forebyggende tiltak bør iverksettes, og det bør utarbeides en individuell pleieplan for alle pasienter i risikosonen. Pleiepla- 4

nen beskriver mål, planlagte tiltak iverksettes, og resultatene beskrives og evalueres. (2) Risikovurderingen må deretter gjentas med jevne mellomrom, og hver gang det skjer en endring av pasientens helsetilstand, etter større kirurgiske inngrep samt før utskrivelse for å sikre at informasjonen når frem til alle aktører i behandlingskjeden. Risikovurdering og en klar målsetting om å forebygge trykksår gjør det mulig å identifisere risikopasienter og iverksette nødvendige forebyggende tiltak. Alle tiltak må dokumenteres og følges opp for å sikre kommunikasjonen mellom ulike profesjoner og legge til rette for informasjonsutveksling internt i behandlingsteamet, slik at planleggingen av behandlingen blir adekvat og muliggjør overvåking av pasientens tilstand på lang sikt. Risikofaktorer som identifiseres gjennom risikovurdering, bør føre til at det utarbeides en individuell pleieplan. (4,8,11) Risikovurdering, hudinspeksjon og forebyggende tiltak må dokumenteres og journalføres i henhold til gjeldende forskrifter. Dette er ekstremt viktig for pasientsikkerheten og kvalitetssikringen av tiltakene, og for å sikre at kommunikasjonen inneholder tilleggsinformasjon om pasienten/ brukeren om hva som planlegges, slik at alle kan arbeide mot samme mål. (2,12,13) Risikovurderingen kan utføres ved hjelp av forskjellige verktøy for risikovurdering, og den kan brukes som et supplement til kliniske vurderinger. (6) Den modifiserte Norton-skalaen vurderer åtte områder: mental tilstand, fysisk aktivitet, bevegelsesevne, matinntak, væskeinntak, inkontinens og allmenntilstand. Maksimal skår er 28, og personer med en skår på 20 eller lavere anses for å ha en risiko for å utvikle trykksår. (7) RAPS-skalaen for risikovurdering av trykksår vurderer fysisk aktivitet, bevegelsesevne, i hvilken grad huden eksponeres for fuktighet, matinntak, væskeinntak, sensorisk oppfattelse, friksjon og vevsforskyvning, kroppstemperatur og serum albumin. Maksimal skår er 39, og personer med en skår på 31 eller lavere anses for å ha en risiko for å utvikle trykksår. (8) Braden-skalaen vurderer fem ulike områder: sensorisk oppfattelse, fuktighet, mobilitet samt friksjon og vevsforskyvning. En skår på 18 eller lavere indikerer at personen har en risiko for å utvikle trykksår. (9) Waterlow-skalaen vurderer ni områder: KMI, inkontinens, hudtype, medisinering, operasjonens varighet, nevrologiske problemer, mobilitet, screening for feilernæring, kjønn og alder. En skår på 10 eller høyere indikerer en risiko for å utvikle trykksår. (10) Vurderingskort for risiko for trykksår kan bestilles fra Care of Sweden, +46 771-106 600. En app for risikovurdering for trykksår kan lastes ned til iphone/ipod Touch i Appstore og Android i Google Play. 5

Plassering og klassifisering Trykksår kan forekomme på alle deler av kroppen. Punkter som er spesielt utsatt for trykksår, er sitteknuter, hoftekam, korsben, skulderblader, bakhode, hæler og ankler. (14) Andre deler av kroppen kan også rammes, så vær spesielt oppmerksom på at medisinsk utstyr kan medføre trykkbelastning, for eksempel katetre, gips, neseslanger eller intuberingsutstyr. (4,6,12) Hudinspeksjon Områder som eksponeres for trykk, skal inspiseres snarest mulig etter ankomst. Trykksår kategoriseres på en skala fra 1 til 4. Hudinspeksjonen må utføres daglig for alle risikopasienter, og for alle som er sengeliggende eller bruker rullestol, eller som tilbringer store deler av dagen sittende. (2) Skulder Lårbensknute Ører Bakhode Skulderblad Albue Vi skjelner mellom trykksår og fuktsår, selv om det ofte dreier seg om en kombinasjon. Korsben Sitteknuter Fuktsår skyldes alltid fuktighet. Sårkantene er ofte diffuse eller ujevne. Fuktsår medfører aldri nekrose. Opptrer ofte som overflatesår i hudfolder. Setemuskler Knær Trykksår opptrer ofte over benfremspring. Sårkantene er vanligvis veldefinerte, og nekrose kan forekomme. (6) Ankler Hæler Care of Sweden 6

Klassifisering, trykksår Kategori I Rødhet som ikke blekner ved trykk. Intakt hud med rødhet som ikke blekner ved trykk, på et klart definert område, vanligvis over et benfremspring. Mørk, kraftig pigmentert hud blir ikke nødvendigvis synlig blek ved trykk, men fargen vil være annerledes enn det omkringliggende hudområdet. Området kan være smertefullt, fast, mykt, varmere eller kaldere enn det omkringliggende vevet. Trykksår i kategori I kan være vanskelig å oppdage hos personer med mørk hudfarge. Trykksår i kategori I kan tyde på at pasienten er i risikosonen for å utvikle dypere trykksår. (4) Kategori I Rødhet som ikke blekner ved trykk. Care of Sweden Kategori II Delvis tap av dermis. Delvis tap av dermis ser ut som et overfladisk åpent sår med rosa-rød sårbunn uten dødt vev. Kan også se ut som en intakt eller åpnet/ revnet serumfylt eller blodfylt blemme. Ser ut som et skinnende eller tørt overfladisk sår uten dødt vev eller overfladisk hematom. Denne kategorien bør ikke brukes til å beskrive hud med rifter, hudskader som skyldes teip, eller dermatitt eller maserasjon forbundet med inkontinens. (4) Kategori II Delvis tap av dermis. Care of Sweden 7

Kategori III Tap av hele hudlaget. Underhudsfett kan være synlig, men ben, sener eller muskler er ikke blottlagt. Dødt vev kan ses, men skjuler ikke dybden av vevstapet. Kan inkludere underminering og tunneldannelse. Dybden av et kategori III-sår kan variere ut fra anatomisk lokalisasjon. Neseryggen, ørene, bakhodet og anklene har ikke subkutant fettvev, og kategori III-sår kan være overfladiske på disse stedene. Til sammenligning kan områder med betydelig subkutant fettvev utvikle svært dype trykksår av kategori III. Ben/sener er ikke synlig eller direkte følbare. (4) Kategori III Tap av hele hudlaget. Care of Sweden Kategori IV Gjennomgående tap av vev med blottlagt ben, sener eller muskulatur. Dødt vev eller nekrose kan forekomme. Omfatter ofte underminering og tunneldannelse. Dybden av et kategori IV-sår varierer ut fra anatomisk plassering. For eksempel har neseryggen, ørene, bakhodet og anklene ikke subkutant fettvev, og sår på disse stedene kan være overfladiske. Trykksår i kategori IV kan omfatte muskel- og/eller støttestrukturer (f.eks. hinner, sener eller leddkapsel) og medfører sannsynlighet for osteomyelitt eller osteitt. Blottet ben og muskulatur er synlig eller direkte følbart. (4) Kategori IV Tap av alle vevslag. Care of Sweden Omfattende nekrose vurderes som kategori IV selv om huden er intakt, noe som er mulig for eksempel på hælene. (2) Det er viktig at pleierne som inspiserer huden, vet hvordan trykksår skal vurderes og kategoriseres. Et nettbasert opplæringsprogram, PUCLAS (Pressure Ulcer Classification), er blitt utviklet innen EPUAP for å øke kunnskapene om trykksårvurdering. (6,22) 8

9

Forebyggende tiltak Forebygging av trykksår er teamarbeid, og følgende tiltak bør vurderes. Vurdering/pleie av hud Hudinspeksjonen må omfatte en vurdering av hvorvidt huden er fri for fuktighet, og om huden har sprekker eller ødemer, er varmere, hardnet eller løsnet, eller om det forekommer eksem eller utslett. Regelmessige inspeksjoner av huden er nødvendige for å oppdage tidlige tegn på trykksår. Huden må holdes tørr og ren. Bruk i tillegg fuktighetskrem for å holde den myk og elastisk. Hudpleieprodukter må være uparfymerte og fri for allergifremkallende stoffer. Hud som har løsnet (maserasjon), må beskyttes, for eksempel med en barrierekrem. Fuktighet og temperaturøkning gjør huden mer følsom for trykk og vevsforskyvning. Bruk aldri massasje som forebyggende tiltak, ettersom det får kapillærene til å trekke seg sammen og øker faren for skade. Huden må ikke skrubbes ved rengjøring, ettersom skrubbing kan skade vevet, og spesielt hos eldre pasienter med tynn hud. (2,4,5,6) Trykkavlastning/trykkfordeling Et innledende forebyggende tiltak er å undersøke hvilken type madrass eller sittepute som brukes av en person med risiko for å utvikle trykksår. Alle som er i risikosonen, bør forskrives et trykkfordelende eller trykkavlastende underlag. Trykkfordeling reduserer trykket mot huden, og materialer som brukes, er skum, fiber, gel og statiske produkter. Trykkavlastning fjerner trykket mot huden gjennom fordeling av trykkpunktene. (5) Valget av underlag bør foretas ut fra personens individuelle behov for trykkavlastning med tanke på å fremme mobilitet. Det må tas hensyn til vekt, forekomsten av sår, sårkategori, tid som tilbringes liggende/sittende, og mobilitet. Type seng har også innvirkning på valget. Hvis personen er i stand til å gå inn og ut av sengen ved egen hjelp, bør den ikke være for høy. Behovene kan endre seg over tid, så huden må alltid kontrolleres med jevne mellomrom. Uansett hvilket underlag som velges, må arbeid som innebærer leieforandringer, alltid utføres i samsvar med individuelle behov og ønsker. Underlag som brukes 24 timer i døgnet 365 dager i året, utsettes for ekstrem slitasje og må kontrolleres jevnlig og om nødvendig skiftes ut. Både madrasser og stol- puter har begrenset holdbarhet. (2,5,6) 10

Omfordeling av trykk Større kontaktflate for å redusere trykket Trykkavlastning Leieforandring for å øke kontaktflaten mellom kroppen og underlaget, for eksempel en 30-graders liggestilling Underlag som reduserer trykket passivt, for eksempel skum, gel eller luftmadrasser og -puter Leieforandring for å fjerne trykket fra en bestemt del av kroppen Underlag som reduserer trykket aktivt, for eksempel vekseltrykkmadrasser eller -puter Heving av trykkeksponerte kroppsdeler, for eksempel med hælavlastende hjelpemidler Fig. 3. Metoder for fordeling av trykk. (2) Henvisning til SKL-metodene for fordeling av trykk, side 7. (2) Aktivitet Bevegelse er kroppens eget forsvar mot trykksår og andre komplikasjoner ved sengeleie. Personer med nedsatt følsomhet, lammelser, kontraksjoner eller i bevisstløs tilstand reagerer ikke på kroppens faresignaler på grunn av nedsatt eller fraværende reaksjonsevne eller manglende evne til å kjenne smerte eller ubehag. Derfor trenger de hjelp til å skifte stilling med jevne mellomrom. Små og hyppige leieforandringer er ofte nok til å opprettholde sirkulasjonen. (15) Posisjonsendring Dette bør baseres på personens individuelle behov og status. Ligge- og sittestillinger må tilpasses slik at trykket mellom hud, benfremspring og underlaget holdes på et minimum. Tidsrommet en person kan sitte eller ligge uten å skifte stilling, bør ikke overstige to timer, men må alltid tilpasses den enkelte personen. Trykket som må til for at det skal utvikles et trykksår, avhenger av hvor kraftig trykket er, og varigheten av trykket mot vevet. Dette kan variere fra person til person, og trykkets plassering og den generelle helsetilstanden er avgjørende i hvert enkelt tilfelle. Det bør så langt det er mulig, brukes hjelpemidler ved flytting av pasienter eller ved leieforandringer. Dette er både til hjelp for personalet og reduserer risikoen for skader som skyldes vevsforskyvning eller friksjon. Plasser aldri en bruker rett på et benfremspring eller på en hudflate som allerede er blitt rød. Rødhet er en indikasjon på at kroppen ennå ikke har hentet seg inn etter tidligere trykk, og at huden trenger mer tid før den kan trykkbelastes på nytt. For å redusere risikoen for trykksår er det viktig å redusere varigheten av og styrken på trykket som personen eksponeres for. (4,5,15 ) 11

Modifisert flytdiagram for risikovurdering av Eila Sterner, 2012 Et behov for risikovurdering ut fra pasientens situasjon JA Modifisert Norton NEI < 20 > 20 NEI Er personen oppegående? JA Behov for spesialmadrass/ sittepute? Behov for leieforandring? NEI Er næringsinntaket tilfredsstillende? JA Kosttilskudd + pleieplan 12

Lying Å ligge i 30 vinkel og veksle mellom venstre og høyre side avlaster korsbenet, hoftekammen, hoftene og hælene. Legg om nødvendig en pute mellom pasientens knær for å gjøre det mer behagelig. Påse at det ikke forekommer trykk mot innside og utside av tær, ankler og føtter. Leieforandringer innebærer alltid at trykket økes mot en eller annen del av kroppen. En halvt sittende stilling i sengen øker trykket mot korsbenet, og faren for vevsforskyvning øker hvis pasienten glir nedover. Ulike puter kan brukes til å lette trykket og til å plassere en pasient ut fra behov og diagnose. (15,18,19,20) Hæler Hælene er et område som er svært utsatt for trykksår. Mikrosirkulasjonen er lav, og hælbenet ligger tett oppunder huden. Total trykkavlastning er ekstremt viktig. Det kan for eksempel plasseres en pute langsetter leggen. NB: Påse at trykket mot akillessenen ikke økes, og at hælen ligger fritt. Fotenden av sengen kan om nødvendig heves inntil 10 for å øke blodgjennomstrømningen og redusere faren for leggtrombose. (5,6) Sittende stilling Når vi sitter, bærer setet og lårene det meste av kroppsvekten. Sår på sitteknutene (tuber ischii) skyldes utilstrekkelig trykkavlastning i sittende stilling. Tiden som tilbringes i sittende stilling, er en avgjørende faktor for forekomsten av trykksår. Hvor lenge en person kan sitte, avhenger av risikoen eller trykksårkategorien, og må alltid tilpasses den enkelte person. Riktig sittestilling er når tyngdepunktet ligger foran ryggen og ned gjennom sitteknutene. Riktig sittehøyde er når knærne hviler i samme høyde som hoftene. Føttene må alltid ha støtte i gulvet eller på et fotbrett for at sittestillingen skal være stabil og personen ikke skal gli fremover. En feilaktig sittestilling øker trykket på sitteknutene. Forebygg vevsforskyvning og friksjon ved å påse at pasienten ikke kan gli nedover i stolen. Det viktigste for en person som skal sitte over lengre tid, er at det er behagelig. Derfor er sittekomfort et absolutt krav. Den eneste som kan avgjøre om en sittestilling er god eller ikke, er personen som sitter. Ligge- og sittestillinger må tilpasses slik at trykket mellom underlag og benfremspring holdes på et minimum. (5,16) 13

Mikroklima og fuktig hud Mikroklimaet, det vil si temperatur og fuktighet mellom underlaget og personens hud, er svært viktig for utviklingen av trykksår. Hudens mekaniske egenskaper endres som reaksjon på variasjoner i fuktighet og temperatur, huden blir mer sensitiv, og risikoen for trykk, vevsforskyvning og friksjon øker. Bleier og annet plastmateriale kan føre til forringelse av både sitte- og liggeunderlag og redusere muligheten for å forebygge trykksår. Alt unødvendig materiale bør derfor fjernes. Minst mulig materiale mellom personen og underlaget bidrar til bedre trykkavlastning. (4,5,6) Ernæring Personer som er undervektige eller overvektige, dehydrerte eller som har redusert næringsinntak, har forhøyet risiko for å utvikle trykksår. IFor å dekke behovet for energi og næring, bør det serveres frokost, lunsj, middag samt tre mellommåltider. Maten bør tilpasses den enkeltes behov, for eksempel med hensyn til konsistens eller energiinnhold og innhold av proteiner. Tiltak for å hjelpe pasienten med å spise må kanskje også vurderes. Ernæringsstatusen må vurderes for alle pasienter og pleiemottakere. (17) Proteindrikker kan tilbys som et supplement til vanlig mat. Slike næringsdrikker bør gis mellom måltidene for å unngå at de virker negativt inn på det normale inntaket av mat og drikke. (2) Inntaket av mat og vann bør registreres slik at maten kan tilpasses til det beregnede energiinntaket. (17) 14

Eksempel på ernæringsvurdering (26) Mini Nutritional Assessment MNA Last name: First name: Sex: Age: Weight, kg: Height, cm: Date: Complete the screen by filling in the boxes with the appropriate numbers. Add the numbers for the screen. If score is 11 or less, continue with the assessment to gain a Malnutrition Indicator Score. Screening A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties? 0 = severe decrease in food intake 1 = moderate decrease in food intake 2 = no decrease in food intake B Weight loss during the last 3 months 0 = weight loss greater than 3kg (6.6lbs) 1 = does not know 2 = weight loss between 1 and 3kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = no weight loss C Mobility 0 = bed or chair bound 1 = able to get out of bed / chair but does not go out 2 = goes out D Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months? 0 = yes 2 = no E Neuropsychological problems 0 = severe dementia or depression 1 = mild dementia 2 = no psychological problems F Body Mass Index (BMI) (weight in kg) / (height in m 2 ) 0 = BMI less than 19 1 = BMI 19 to less than 21 2 = BMI 21 to less than 23 3 = BMI 23 or greater Screening score (subtotal max. 14 points) 12-14 points: Normal nutritional status 8-11 points: At risk of malnutrition 0-7 points: Malnourished For a more in-depth assessment, continue with questions G-R Assessment G H I Lives independently (not in nursing home or hospital) 1 = yes 0 = no Takes more than 3 prescription drugs per day 0 = yes 1 = no Pressure sores or skin ulcers 0 = yes 1 = no J K L M N O P Q R How many full meals does the patient eat daily? 0 = 1 meal 1 = 2 meals 2 = 3 meals Selected consumption markers for protein intake At least one serving of dairy products (milk, cheese, yoghurt) per day yes no Two or more servings of legumes or eggs per week yes no Meat, fish or poultry every day yes no 0.0 = if 0 or 1 yes 0.5 = if 2 yes 1.0 = if 3 yes. Consumes two or more servings of fruit or vegetables per day? 0 = no 1 = yes How much fluid (water, juice, coffee, tea, milk...) is consumed per day? 0.0 = less than 3 cups 0.5 = 3 to 5 cups 1.0 = more than 5 cups. Mode of feeding 0 = unable to eat without assistance 1 = self-fed with some difficulty 2 = self-fed without any problem Self view of nutritional status 0 = views self as being malnourished 1 = is uncertain of nutritional state 2 = views self as having no nutritional problem In comparison with other people of the same age, how does the patient consider his / her health status? 0.0 = not as good 0.5 = does not know 1.0 = as good 2.0 = better. Mid-arm circumference (MAC) in cm 0.0 = MAC less than 21 0.5 = MAC 21 to 22 1.0 = MAC 22 or greater. Calf circumference (CC) in cm 0 = CC less than 31 1 = CC 31 or greater Assessment (max. 16 points). Screening score. Total Assessment (max. 30 points). Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of MNA - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006; 10: 456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-487. Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M For more information: www.mna-elderly.com Malnutrition Indicator Score 24 to 30 points normal nutritional status 17 to 23.5 points at risk of malnutrition Less than 17 points malnourished Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M. 15

Behandling av trykksår Trykksår leges langsomt, og det er ikke uvanlig med en helingstid på opptil et år. (6) De som behandler trykksår, må ha god kjennskap til hvordan trykksår skal behandles, og også til vurdering, dokumentasjon, pleieplaner og valg av bandasjer. Det beste er om behandlingen blir gitt av et lavest mulig antall personer. (6,15) Rengjør såret omhyggelig før vurderingen. En vurdering må foretas ut fra kategori, plassering og sårets størrelse, tegn til infeksjon, smerte, hvordan sårkantene og sårbunnen ser ut, mengde (5, 6, 15) av eksudasjon, forekomst av dødt vev, fremvekst av nye epitelceller og granulasjonsvev. Supplementer dokumentasjonen med et fotografi eller en tegning av såret. Lunkent springvann er bra (avhengig av vannkvaliteten). Sterile prosedyrer må følges rundt ledd og kroppsåpninger. Hvis flere sår skal forbindes samtidig, må det reneste såret forbindes først, og det som ser mest urent ut, sist. (6) Formålet med lokal behandling er å redusere smerte, redusere eller fjerne eventuelle luktproblemer, redusere sårsekresjonen, redusere antallet bandasjeskift og sørge for at bandasjeskiftene er smertefrie. (5) Bare personer som er svært godt kjent med oppgaven, får lov å rense såret ved hjelp av saks, pinsett eller kyrette. (15) Smerte må unngås ved at det påføres Emla-krem eller Xylocain-gel på sårområdet 0,5-1 time før planlagt behandling. Peroral smertelindring kan også være nødvendig. De ulike trykksårkategoriene krever ulike strategier for bandasjering og ulike bandasjer. Velg bandasje ut fra egenskaper og type trykksår. Generelt bør det brukes færrest mulig bandasjer slik at såret får mulighet til å leges uten unødige bandasjeskift. Ingen trykksår i kategoriene II IV bør luftes, ettersom luften virker avkjølende og hindrer sårene i å gro. (6) Tørre sår må beskyttes, mens fuktige sår må holdes fuktige, og den omkringliggende huden må beskyttes fra å løsne (maserasjon). Nekrotisk vev må fjernes. Pasienter med diabetes og nedsatt perifer sirkulasjon med tørr, svart nekrose på føttene må behandles forsiktig, og nekrosen må ikke røres. (5,6,15) 16

Utstyr til sårbehandling Hvis en større mengde sårvæske fyller bandasjen og trekker igjennom, må bandasjen skiftes oftere. Det kan også hende at en annen type bandasje bør brukes. Til sår som lukter vondt, kan en kombinert kull- og sølvbandasje være et alternativ for å hindre lukt. (5.6) Faktorer som fremmer sårheling er fuktighet, en litt syrlig ph, sårtemperatur på cirka 32, oksygenmetning, smertelindring og konsekvent behandling. Omvendt kategorisering kan aldri brukes til å beskrive helingsprosessen for et trykksår. Tapt muskelvev, underhudsfett og lærhud kan aldri erstattes. For å hindre spredning av infeksjoner må grunnleggende hygieneprosedyrer følges av alt personell. Det må brukes hansker og plastforklær, og håndrens må brukes før og etter behandlingen. Forebygging og behandling av trykksår krever strukturert veiledning og opplæring. Dette kan rettes mot pasienter, personell og pårørende. Enhver enhet med ansvar for pleie og behandling av pasienter må ha klare retningslinjer for hvordan arbeidet skal utføres. (2,5,6,13) Smerte Mange mennesker med trykksår opplever smerter. Personer med dype sår i kategori III og IV rapporterer om mer smerte enn dem med overfladiske sår. (6,20,21) 17

Smerten bør vurderes ved første undersøkelse og deretter kontinuerlig. Det kreves presis dokumentasjon for å sikre at alle pasienter med smertefulle trykksår får den rette behandlingen. (2) Smerte vurderes etter plassering, intensitet, type smertelindring og dens effekt. Skyldes smerten noe bestemt? Når setter smerten inn? Når er smerten på sitt verste? Er det noe som hjelper mot smerten? Kan smerten forklares ut fra et infisert sår? Osteomyelitt? (5) Livskvalitet Trykksår kan påvirke en person både fysisk og psykososialt. Smerten kan legge alvorlige begrensninger på dagliglivet og føre til nedsatt aktivitet. Mange blir også engstelige av å tenke på at trykksåret kan forverres og føre til, for eksempel, kreft. Smerteskala, VAS (visuell analog skala) Pasientene blir mer avhengig av hjelp fra andre, mens odør og bandasjeskift kan være til hinder for pasienters sosiale relasjoner, velvære og søvnkvalitet. For både de nærmeste pårørende og pleiepersonalet er forekomsten av trykksår ofte en belastning og forbundet med skyldfølelse. (5,6) Informasjon Det er uhyre viktig at pasienter og deres pårørende får informasjon om hvordan trykksår utvikler seg rent fysisk, hvordan de behandles, og hvilke konsekvenser de kan ha. Alt informasjonsmateriell må være lettfattelig og tilpasset målgruppen. Både pasientene og deres pårørende bør delta i behandlingen. (2) Trykksår ved terminal sykdom Trykksår oppstår ofte hos tynne og avmagrede pasienter med sykdom i terminalfasen. Det primære målet i slike tilfeller er å lindre smerte og ubehag. For disse pasientene er komfort alltid den avgjørende faktoren for tiltak og behandling. (5) KTU (Kennedy terminal ulcer) er en hyppig forekommende, men lite kjent form for trykksår som opptrer når livet nærmer seg slutten. Hudforandringen har et ujevnt mønster som ligner en sommerfugl, en pære eller en hestesko, og den får en mørk rød/gul/svart farge. Hudforandringen opptrer plutselig til tross for forebyggende tiltak, og den forverres raskt og kan i enkelte tilfeller utvikle seg til et dypt sår i løpet av tjuefire timer. Slike sår skyldes at huden ikke lenger fungerer normalt, samtidig som at de øvrige av kroppens organer og sirkulasjonen er i ferd med å svikte. Kombinasjonen av nedsatt ernæringsstatus, forhøyet kroppstemperatur og redusert fysisk allmenntilstand øker faren for å utvikle KTU. (23,24,27) 18

Referanser 1. Socialstyrelsen, 1997. Boken om trycksår. En kunskapssammanställning. Ädel 50, SOSrapport, 1997:7. Socialstyrelsen Stockholm. 2. Sveriges Kommuner och Landsting. Nationell Satsning För Ökad patientsäkerhet. 2011. 3. Handbok för hälso- och sjukvård. Sveriges kommuner och landsting/ Regioner, kapittelet Trycksår, 2009. 4. European Pressure Ulcer Advisory Panel and Nationel Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Advisory Panel;2009. Teksten er oversatt til svensk av professor Christina Lindholm, Röda Korsets Högskola/Karolinska Universitetssjukhuset og universitetslektor Lena Gunningberg, Uppsala Universitet/Uppsala Universitetssjukhuset. 5. Lindholm C. SÅR. Studentlitteratur, 3. opplag, 2012, kapittelet om trykksår. 6. Regionalt vårdprogram. Trycksår Prevention och behandling. Stockholms läns landsting. 2010. 7. Ek AC, Unosson M, Bjurulf P. The Modified Norton Scale and the nutrional intake. Scand J Caring Sci, 1989 03:04;183 187. 8. RBT skalan (Riskbedömning Trycksår) The RAPS scale. Lindgren M, Ek A-C, Unosson M. 2002. 9. Braden Scale For Predicting Pressure Sore Risk. Braden B. Bergström N. 1988. 10. Waterlow Assessment Score. Waterlow J. 2005. 11. Hearley F. Root cause analysis for tissue viability incidents. Tissue Viability Society 2006 Feb;16(1):12 5. 12. SFS 1985:562. Patientjournallagen. http://www.riksdagen.se 13. SOSFS 1993:17. Omvårdnad inom hälso-och sjukvård. Socialstyrelsens Allmänna råd. http://www.sos.se 14.. Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer Prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007;13(2):227 35. 15. Vårdhanboken, kapittelet Trycksår. Inera AB, 2011 11. 16. HJAELPMIDDEL INSTITUTET. Trycksårsförebyggelse i den siddende stilling. 2003. 17. Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. SWESPEN (Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 2006, 2. utgave. http://www.swespen.se/documents/nutritionshandboken.pdf 18. Ek A-C, Lindgren M, Boken om trycksår. Socialstyrelsen. SOS rapport, 4. opptrykk 1997:7. 19. Colin D, Abraham P, Preault L. m.fl. Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in prevention of pressure ulcers, transcutaneous Oxygen and CO? Pressures. Advanced Wound Care 1996;9(39:35 8) 20. Using the 30 tilt to reduce pressure ulcers. Nursing Times 24.01.12/Vol 108 No 4/ www.nursingtimes.net 21. Lindholm C, Bergsten A & Berglund E. Chronic wounds-prevalence, demography and nursing care in 694 patients- a survey study of Uppsala County, Sweden. J Wound Care 1999;8(1):5 10. 22. PUCLAS 2-Klassifikation av trycksår. European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2005. Utbildningsprogram trycksår.http://www. puclas.ugent.be/puclas/s. 23. Bjerke J. Att dö med trycksår. Uppsats i Vårdvetenskap. Uppsala Universitet Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. HT 2011. 24. Langemo D. When the goal is palliative care. Adv Skin Wound Care 2006: 19(3):148 153. 25. International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London Wounds International, 2010. 26. Vellas B, Villars H, Abellan G, m.fl. Overview of the MNA Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456 465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short- Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J Geront 2001;56A: M366 377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466 487.Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, m.fl. Validation of the Mini Nutri tional Assessment Short-Form (MNA -SF): A practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782 788. (for the MNA -SF) 27. Sibbald RG, Krasner DL, Lutz JB, m.fl. The SCALE Expert Panel: Skin Changes At Life s End. Final Consensus Document. 1. oktober 2009. 19

Art No 95-001278 Leverandør Care of Sweden AB, Box 146, SE-514 23 Tranemo, SWEDEN +46 (0)771 106 600 info@careofsweden.se www.careofsweden.com