Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet: 18.01.13 12.04.13 Kontaktperson i virksomheten: Arild Kongsrud Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, pkt. 6 bokstavene a og b. Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området. Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt Det ble avdekt ett avvik på dette området. Avvik 1 Ringebu kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted Tilsynsområde 3 Undersøke om planlagte tiltak blir gjennomført i henhold til vedtak Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området. Dato: Lillehammer 12. april 2013
Randi Marthe Graedler revisjonsleder Inger Berg revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn... 4 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 6 7. Regelverk... 6 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakere ved tilsynet... 7
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringebu kommune i perioden 18.01.13 12.04.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester 2-6. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Ringebu kommune har vel 4000 innbyggere. Kommunen er organisert med ei rådmannsgruppe bestående av to kommunalsjefer i tillegg til rådmannen. Tjenesteenhetene er direkte underlagt rådmannsnivået, og er ledet av en tjenesteleder. Tjenesteenheten hjemmebasert omsorg omfatter alle hjemmebaserte tjenester i kommunen og tjenesteleder har det overordna ansvaret for tjenestene. J.O.B.A. er en avdeling under hjemmebaserte tjenester. Avdelingen er ledet av en egen avdelingsleder. Forkortelsen står for Jobbtrening, opplæring, bistand og aktivitet. J.O.B.A. er oppdelt i to hoveddeler, J.O.B.A.- arbeid og Hjemmetjenesten - miljøterapi. Hjemmetjenesten, Miljøterapi gir botilbud og tjenester til de som har behov for opplæring og bistand i hjemmet. Fra 2009 har det vært en egen faglederstilling for avdeling J.O.B.A. Hjemmetjenesten miljøterapi består av Hageskogen bofellesskap, der det bor fire personer i boliger med heldøgns omsorgstjenester og 13 personer i egne boliger beliggende i umiddelbart nærhet til basen. Det er en egen turnus for personalet som yter tjenester gjennom hjemmetjenesten miljøterapi. Vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 utføres av fagansvarlig i avdelingen. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 18.01.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Formøte ble ikke avholdt. Åpningsmøte ble avholdt 5. mars 2013. Intervjuer Ni personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved Hageskogen bofellesskap. Sluttmøte ble avholdt 6. mars 2013. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet omfattet Lov om kommunale Helse- og omsorgstjenester Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning. Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgsjenesteloven 3-2, pkt. 6 bokstavene a og b Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt Tilsynsområde 3 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at planlagte tiltak etter kap. 9 blir gjennomført i samsvar med vedtaket. 5. Funn Tilsynsområde 1 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, pkt. 6 bokstavene a og b Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området. Tilsynsområde 2 Tilsynet undersøkte om Ringebu kommune sikrer at disse tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt Det ble avdekt ett avvik på dette området.
Avvik 1 Ringebu kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-10. jf. 3-1 tredje avsnitt, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4. Kommentar: Av helse- og omsorgstjenesteloven 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørge for at forholdene blir lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tjenesteyterne skal sikres nødvendig opplæring og faglig veiledning. Av 9-5 går det fram at andre løsninger skal være prøvd før det blir brukt tvang og makt, og 9-7 regulerer kravene til saksbehandling i disse tilfellene. Avviket bygger på følgende observasjoner: Det foreligger ingen gjeldende kompetanseplan for Hjemmetjenesten miljøterapi. Det er uklart hvem som har ansvaret for opplæring og veiledning av personalet på ulike nivå i tjenesten. Det er ikke systematikk i veiledningen, utover enkelte planlagte møter. Det blir ikke rutinemessig etterspurt av fagleder/avdelingsleder hvordan primærkontaktene ivaretar veiledningsansvaret sitt. Det avholdes fagmøter i tjenesten. Det er ikke pålagt for hele personalgruppa å delta på disse. Det blir ikke kontrollert/fulgt opp av ledelsen at alle leser referatene etter møtene. Det er ikke gjennomført systematisk opplæring av personalet i boligen på området tvang og makt. Ansatte i organisasjonen på flere nivå har ikke tilstrekkelig kunnskap om lovverket til å kunne avdekke når det blir brukt ulovlig tvang og makt. Kommunen har ikke lagt til rette for at fagkompetansen i miljøarbeidertjenesten utnyttes. Det foreligger ikke dokumentasjon på diagnoser for alle brukerne. Det foreligger ikke rutiner for utfylling av melding om bruk av tvang i nødsituasjoner. Overordnet faglig ansvarlig holder seg ikke orientert om og kontrollerer ikke at loven blir fulgt. Ledelsen i kommunen har i liten grad fokus på å kartlegge hvor det foreligger risiko for brudd på lov/forskrift i Hjemmetjenesten miljøterapi. Det er gjennomført flere tiltak med elementer av tvang og makt for ivaretakelse av grunnleggende behov uten at dette er dokumentert og fanget opp av fagleder i boligen. (medisinering og begrensning i tilgang på mat) Enkelte fagpermer er ikke oppdaterte Kommunen har et system for å fange opp svikt i tjenesten. Det er ikke klart definert hva som er et avvik. Ledelsen bruker ikke systemet for å forbedre virksomheten.
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt. Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer. Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter. Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er. Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablerelses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis. Det ble under dette tilsynet avdekket at ledelsen i kommunen har lite fokus på å kartlegge innenfor hvilke områder i tjenesten det er risiko for at noe uønsket kan skje, og hvilke følger dette kan få. Ett av målene med risikoanalyse er å finne årsaken til den uønskede hendelsen slik at gjentakelse kan forhindres. En enkel risikoanalyse kan bestå av tre spørsmål: Hva kan gå galt? Hva kan vi gjøre for å hindre dette? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene der som det går galt? En slik kartlegging av risiko kan gjennomføres ved at lederen og medarbeiderne i fellesskap bruker sine kunnskaper og erfaringer til en systematisk gjennomgang av tjenesten. Ledelsens overvåkning og gjennomgang av driften må skje delvis fortløpende og delvis til faste tider. Ledelsens gjennomgang innebærer kontroll av at rutinene følges og at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige. Interne revisjoner er ett av virkemidlene som kan brukes til dette formålet. Rapportering av svikt og uønskede hendelser og bruken av disse til læring og forbedring er viktige forutsetninger for at internkontrollen skal fungere. Tilsynet avdekket at ledelsen i Ringebu kommune har lite fokus på kartlegging av risikoområder på det tilsette området. Det foreligger heller ikke system for å registrere meldinger om avvik/uønskede hendelser eller andre måter å fange opp svikt i tjenesten. 7. Regelverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Oversikt over ansatte i tjenesten Turnus Opplæring av vikarer, nyansatte og vikarer Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Utkast til kompetanseplan for Ringebu kommune Fagpermer/journaler til åtte tjenestemottakere Lederavtale Stillingsbeskrivelser i Ringebu kommune Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn 18.01.13 Diverse e-post for avklaring av praktiske ting datert 7., 18., 19., og 20. februar 2013 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Alf-Inge Ringen Fagleder j.o.b.a. X X X Siv Anita Kolstadmoen Ann Kristin Rønningen Vernepleier X X X Vernepleier X X X Karin Sagstuen Hjelpepleier X Inger Fursæter Hjelpepleier X Mathias Hallum Pleiemedhjelper X Arild Kongsrud Tjenesteleder X X X Ingjerd Kristiansen Avdelingsleder j.o.b.a. X X X Britt Åse Høyesveen Kommunalsjef X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Eva Davis, 1. dag Inger Berg Runa Madsen, observatør fra Statens helsetilsyn Randi Marthe Graedler, revisjonsleder