Case of the month mai 2013 Nora Christine Trasti Overlege Intervensjonsseksjonen Røntgenavdelingen UNN
Pasienten 35 år gammel mann Funnet ute bevisstløs og tynnkledd i minus 30 grader har sovnet utendørs Hypoterm Fraktet til lokalt sykehus for opptining Her påvist frostskader på føttene og i mindre grad på hendene God allmenntilstand etter oppvarming, ingen annen ytre skade Tidligere frisk
Frostskade - beskrivelse Status ved innkomst UNN ca. 12 timer senere: Begge føtter alvorlig frostskadet Dyp blåfarge på tær, forfot, hæl, med manglende kapillær fylning bilateralt Ingen sensibilitet i skadet område Ingen dopplerlyd i a. dorsalis pedis Påvisbar doppler i a. tibialis posterior CT angiografi fra lokalt sykehus viser normale funn så langt arteriene lar seg følge distalt
Utredning/ behandling Vakthavende plastikkirurg, som har ansvar for pasienten, tar kontakt med intervensjonsradiolog og ber om angiografi av underekstremitetsarteriene på begge sider, med opsjon for trombolysebehandling ved positivt funn Etter diskusjon også med karkirurg ble det utført angiografi
Angiografi Antegrad punksjon i a. femoralis communis med innleggelse av introducer bilateralt Selektiv undersøkelse av legg- og fotarterier med endehullskateter i a. poplitea bilateralt
Angiografi Funn: Abrupt okklusjon av arteriene på foten bilateralt, hvor forfoten fra nivå med metatarsene nærmest er uten sirkulasjon A. tibialis anterior er smalkalibrert på leggen på begge sider, kun greiner fra a. tibialis posterior og a. fibularis forsyner foten
Behandling Etter gjennomgang av angiografibilder med ansvarlige klinikere ble det startet trombolysebehandling på begge sider Trombolyse ble gitt som kontinuerlig infusjon i endehullskateter i a. poplitea bilateralt Vi ga 0.5 mg Actilyse per time på hver side, dvs. totalt 1 mg actilyse i timen Dette er en lett overdosering i forhold til vår vanlige behandlingsprotokoll relatert til pasientens vekt på 70 kg Heparin ble gitt i standard dose etter pasientens vekt, fordelt likt på de to introducerene
Behandling Pasienten ble overvåket på intensivavdeling under trombolysebehandlingen Behandlingen ble kontrollert og justert etter blodprøver, med behandlingsmål APTT 50-70 sekunder og fibrinogen > 1.5 g/l Pasienten fikk også hyperbar oksygenbehandling av føttene (i intervaller) parallelt med trombolysebehandlingen
Forløp Angiografikontroll ble utført etter 12 timer, etter 24 timer og etter 48 timer Klinisk tilkommer hevelse og blemmedannelse i frostskadet område under behandlingen Biokjemisk: CK er forhøyet ved innkomst med en topp på 23 000 noen timer etter oppstart av trombolyse, myoglobin 2900, deretter avtakende verdier
Neste bilder er angiografikontroll etter 12 timers trombolyse:
Forløp Angiografi etter 12 timer viser betydelig bedret perifer sirkulasjon til begge føtter, med åpning av metatarsale og digitale arterier I håp om å ytterligere bedre sirkulasjonen, fortsettes behandlingen, og total varighet av trombolysebehandlingen ble ca. 48 timer. Neste bilder viser sluttresultatet.
Forløp Trombolysebehandlingen forløp ukomplisert Introducere i begge lysker ble fjernet med lukningsdevice (FemoSeal) etter behandlingen, med god hemostase
Diskusjon Har vi grunn til å tro at vi hjelper pasienter med alvorlig frostskade ved å gi kateterbasert trombolyse i akuttfasen? Hva finnes av dokumentasjon om behandlingen til pasientgruppen?
Noen patofysiologiske faktorer. Ved forfrysning dannes ekstracellulære og i mindre grad intracellulære iskrystaller, og væske trekkes osmotisk ut av cellene, med intracellulære elektrolyttforstyrrelser som resultat Når iskrystallene smelter, opptrer økende vevsødem Kulde induserer vasokonstriksjon, og nedsatt blodstrøm forverrer nedkjølingen Økt plasmatap fra kapillærer og lav temperatur gir økt viskositet i blodet Forfrysning gir mikrovaskulær endothelskade Skaden trigger en inflammatorisk respons som involverer cytokiner og histaminfrigjøring Som resultat av disse faktorene opptrer dannelse av tromber i små kar og okklusjon av små arterier og kapillærer Trombolyse tar sikte på å løse opp intravaskulære tromber og optimalisere sirkulasjonen til skadet vev
Dokumentasjon Flere små studier har vist gode resultater av trombolytisk behandling En retrospektiv studie (Arch Surg. 2007; 142(6): 546-553) viste at trombolyse kan redusere amputasjonsinsidensen hos pasienter med alvorlig frostskade fra 41% til 10%, og amputasjonene etter gjennomgått trombolyse er distale og mindre omfattende enn hos kontrollgruppen
Dokumentasjon Selv om disse resultatene kun er dokumentert i små og retrospektive serier, er de oppsiktsvekkende gode, og har ført til at trombolyse nevnes i aktuelle anbefalinger og review artikler om frostskade Ingen annen behandling av alvorlig frostskade kan dokumentere tilsvarende resultater som trombolyse Følgende anbefalte behandlingsalgoritme er hentet fra en review artikkel fra BMJ, 2010:
Noen kommentarer til algoritmen Behandlingseffekten er best dokumentert når trombolyse kommer i gang innen 24 timer etter skaden Behandlingen bør foregå i intensivavdeling, og involvere klinikere som har erfaring med kateterbasert trombolyse ( High Dependency Unit ) Noninvasiv billeddiagnostikk kan brukes for å vurdere skaden, scintigrafi og MR kan begge gi god oppfatning om skadens alvorlighetsgrad og predikere nivå for fremtidig amputasjon Hvis intraarteriell trombolyse er aktuelt (klinisk utvetydig alvorlig frostskade), er konvensjonell angiografi med påfølgende trombolyse første valg i denne algoritmen Intravenøs trombolyse (systemisk) er også funnet effektivt i noen studier og er et alternativ
Tilbake til pasienten.. Per i dag er deler av èn tå amputert på èn fot Retrospektivt framgår det tydelig av de siste angiografi bildene hvilken tå som etter hvert utviklet gangren og måtte fjernes Sluttresultatet angiografisk etter trombolyse samsvarer således godt med det kliniske resultatet Føttene ser ellers ut til å klare seg Den kirurgiske tilnærmingen til frostskader er konservativ bare det som er utvilsomt gangren skal fjernes, og amputasjon utsettes ofte flere måneder etter skaden
Hvis noen var i tvil om hvilken tå som måtte delvis amputeres:
Takk for oppmerksomheten!