ETAT FOR BARN og FAMILIE Postboks 7700, 5020 Bergen Telefon: 05556 / 53 03 34 53 Besøksadresse: Rådstuplass 5 www.bergen.kommune.no Fylkesmannen i Hordaland Helse- og sosialavdelingen Postboks 7310 5020 BERGEN Deres ref. Deres brev av: Vår ref. Emnekode Dato 201314967-62 ESARK-41 28. januar 2014 ALHO Svarbrev: Rapport fra tilsyn ved Fyllingsdalen og Åsane helsestasjonstjenester 2013 Det vises til mottatte rapporter av 19.11.2013 fra tilsyn med Bergen kommune, Helsestasjonstjenesten i Fyllingsdalen og Åsane. Bergen kommune har desentralisert helsestasjonstjenesten til 8 resultatenheter med flere tjenestesteder tilknyttet. Styringssystemet skal sikre korrekte og likeverdige tjenester i hele byen. Vi ønsker derfor å besvare tilsynsrapportene i lys av dette og endring i rutiner skal være gjeldende for alle tjenestene. Der avvik retter seg mot ett tjenestested vil vi ha et særskilt fokus på å lukke avviket lokalt, men likevel vurdere byomfattende justering av rutiner. Begge tilsynsrapportene besvares samlet i dette brevet. Avvik nr. 1: Hørselsundersøkelse med audiometri blir ikke gjennomført før skolestart. Avvik fra: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 g, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-1. Helsestasjonstjenesten undersøker hørsel med audiometri på indikasjon, men utfører ikke hørselsscreening av førskolebarn. Førskole-/skolestartundersøkelsen er lagt til skolehelsetjenesten. Bergen kommune har kontrakt med Helse Bergen om at Høresentralen skal gjennomføre hørselsscreening med audiometri av elevene i løpet av første skoleår. Ved stikkprøver i pasientjournaler til 21 barn som har begynt i første klasse, mangler opplysninger om barnet har vært til hørselsundersøkelse med audiometri og resultatet av denne i 11 journaler og 5 ble innkalt til eller fikk gjennomført hørselsundersøkelsen to-sju måneder etter skolestart. Saksopplysning: Etter at sluttmøtet ble holdt har vi fått opplyst at hørselsundersøkelse ikke er utført ved flere av skolene i Åsane bydel og at resultat av undersøkelsen kommer først til våren (2014). På det overordnede området har Bergen kommune nå inngått ny avtale med Høresentralen om gjennomføring av hørselsscreening i forbindelse med skolestart. Fra skoleåret 2014 2015 vil
Høresentralen prioritere å gjennomføre hørselsscreening av elevene på skolene i løpet av høstsemesteret. Avtalen innebærer også at Bergen kommune får tilbakemeldinger på gjennomførte undersøkelser og resultater av undersøkelsene, både på individnivå og oppsummert i form av statistikk. Den foregående avtalen med høresentralen ble fulgt av en samarbeidsrutine. I tråd med ønske fra Høresentralen er samhandling nå omtalt i avtalen. Avtalen sikrer gode rutiner knyttet til tilbakemeldinger, journalføring av resultater og videre oppfølgingsarbeid ved skolehelsetjenesten. I tillegg vil rapportering på gjennomførte undersøkelser sikre kontroll med at screening gjennomføres i løpet av høstsemesteret. Samarbeidsrutinen utgår ut, men det vil bli utarbeidet en felles rutine for skolehelsetjenesten i Bergen som omtaler skolehelsetjenestens oppgaver i forbindelse med oppfølging av hørselsscreening. Intensjonen i veilederens anbefaling om gjennomføring av hørselsscreening før skolestart, er å sikre at nedsatt hørsel oppdages tidlig og tiltak iverksettes før et evt. hørselstap får konsekvenser for barnets mulighet til læring og utvikling. Bergen kommune vil sikre at barns hørsel blir vurdert og testet på indikasjon under helseundersøkelser på yngre barn. Vi har etablert en elektronisk registrering av helseundersøkelser på barn som er seks uker, seks måneder, ett år, to år, fire år og seks år. Innholdet i disse helseundersøkelsene er nå under revisjon og arbeidsgruppen som arbeider med dette, vil sikre at hørsel vurderes og undersøkes på flere undersøkelsestidspunkt, og som eget tema under helseundersøkelse på fire-års undersøkelsen. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten vil med dette kunne følge med på omfanget av høreproblem og sjekke at hørsel har vært et tema i undersøkelsen samt at tiltak iverksettes på indikasjon. Det skal også utarbeides en rutine for dette. Pr i dag oppgir helsestasjonstjenesten at det er fokus på hørsel ved 4-års kontrollen. På indikasjon gjennomfører helsestasjonslege eller helsesøster audiometri selv eller henviser til audiometri på Høresentralen. Dette avhenger av tilgjengelig utstyr ved den enkelte helsestasjon. Barn henvises også videre til spesialist. For å sikre felles praksis skal det utarbeides en rutine for oppfølging av hørsel ved 4 år. Manglende journalføring av resultater fra gjennomført hørselsscreening for barn født i 2006, er rettet opp. Arbeidet med gjennomføring av hørselsscreening av barn født i 2007, er startet opp i tråd med ny avtale med Høresentralen. Avvik nr. 2: Rutine for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene blir i praksis ikke fulgt. Avvik fra: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 a, g og h. Personell ved helsestasjonen har ikke en omforent oppfatning av oppgavefordelingen mellom helsestasjonslege og fastlege. Når barn blir henvist fra helsestasjonen til spesialisthelsetjenesten, blir det unntaksvis sendt kopi til fastlege. Navnet på barnets fastlege blir ikke alltid oppført i henvisningen. I enkelte pasientjournaler går det fram at foreldre selv er bedt om å kontakte fastlege for videre oppfølging når personell ved helsestasjonen har avdekket noe ved barnet som må vurderes nærmere med hensyn til videre utredning/medisinsk behandling. Det Side 2 av 5
går kun unntaksvis fram av pasientjournal at helsestasjonen har oversendt opplysninger til fastlege. Personell ved helsestasjonen er kjent med at praksis for å informere fastlege ikke er i samsvar med den skriftlige rutinen for samarbeid med fastlege. I følge den skriftlige rutinen, sist revidert juli 2013, skal helsestasjonslege oppgi fastlegens navn på henvisninger til spesialisthelsetjenesten, sende kopi av spesialisthenvisning til fastlegen. Korrigerende tiltak er hittil ikke gjennomført. Bergen kommune er enig i at gjeldende rutine ikke er tilstrekkelig til å sikre en god og sikker kommunikasjon mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene. Avviket inneholder flere faktorer som ikke fungerer tilfredsstillende og som samlet sett forsterker avviket. Slik vi vurderer dette, vil følgende forhold bidra til at avviket lukkes: Gjennom vår opplæringsplan må felles forståelse av rutinens formål og innhold sikres. Bergen kommune vil sikre dette ved å legge rutinen inn som en del av opplæringen som skal gis og dokumenteres gitt for alle nytilsatte. I tillegg vil det kreves en felles gjennomgang av rutinen i fagmøte i alle enhetene innen 1. kvartal 2014. Korrekt etterlevelse av rutiner må sikres. Oppdages det brudd på rutinen skal dette meldes via avvikssystemet og håndteres i tråd med reglene for avvikshåndtering Rutiner for journalføring må sikre at fastlegens navn er ført i barnets journal. Dette skal kontrolleres ved stikkprøver. Rutiner for samarbeid med fastlegene skal drøftes i særskilt møte mellom representanter fra fastlegene og helsestasjonstjenestene. Rutiner for samarbeid bør revideres i samarbeid med fastlegene. Fagsystemet er utbedret høsten 2013. Systemet sikrer at alle henvisninger til spesialist flettes med fastlegens navn og adresse. Dette skal være en sikring og påminning om at fastlegen får kopi av henvisninger. Avvik nr. 3: Helseopplysninger om mor blir i noen tilfeller ført i barnets journal uten at det går fram at opplysningene er relevante og nødvendige for oppfølgingen av barnet. Avvik fra: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 g, jf. forskrift om pasientjournal 8 og lov om pasient- og brukerrettigheter 3-6. Stikkprøver i pasientjournaler viser at det i noen tilfeller er helseopplysninger om mor, for eksempel blødning i forbindelse med fødsel, uten at det ellers er opplysninger om barnet som tilsier at disse opplysningene er nødvendige og relevante. Dette avviket er knyttet til feil tolkning og feil etterlevelse av kommunens fellesrutiner, ved Fyllingsdalen helsestasjonstjeneste. Bergen kommune vurderer at egne rutiner er tilfredsstillende på dette punktet og at avviket skal lukkes gjennom kompetansetiltak spesielt ved Fyllingsdalen helsestasjonstjeneste. Fellesrutinene for dette skal gjennomgås i fagmøte. Opplysninger ført av merkantilt personell skal kontrolleres før signering av helsepersonell i tjenesten. Side 3 av 5
Journalføringsrutiner skal være en del av den obligatoriske opplæringen for nytilsatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Vurdering av styringssystemet Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledere overvåker egen virksomhet og iverksetter forebyggende og korrigerende tiltak når dette er påkrevd. Eier og ledelse har ansvaret for rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å etterleve krav i helselovgivningen. Bystyret har vedtatt at innhold i helsestasjonstjenesten skal følge nasjonale faglige normer. Helsestasjonstjenesten i Bergen kommune styres i linje fra kommunaldirektør, etatssjef i Etat for barn og familie til enhetsleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Ansvar og myndighet som ligger til linjeledere er avklart. Den regelmessige rapporteringen og oppfølgingen av mål i styringskort og lokal virksomhetsplan gir ledere oversikt og mulighet til å identifisere sårbarhet i tjenesten. Skriftlige rutiner for helsestasjonstjenesten er i hovedsak byomfattende, for eksempel rutine for samarbeid med fastlege. Opplysninger vi fikk ved tilsynet, tilsier at oppgavefordeling og samarbeid mellom helsestasjon og fastleger ikke er tilstrekkelig avklart. Det er i liten grad lagt opp til at helsestasjonsleger deltar i tverrfaglige møter og utviklingsarbeid ved den enkelte helsestasjonen. Den eksisterende ordningen for gjennomføring av hørselsscreening med audiometri, se kapittel 2, medfører at mange barn ikke blir undersøkt før langt ut i første skoleår. For noen barn med nedsatt hørsel vil det innebære at tilrettelegging og eventuell videre utredning kommer i gang seinere enn nødvendig. Personell ved Oasen helsestasjon samarbeider med andre tjenester om oppfølging av barn og familier med spesielle behov. Som omtalt i kapittel 2 har Bergen kommune ikke opprettet koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Ved tilsynet er det ikke kommet fram opplysninger som tilsier at personell ved Oasen helsestasjon ikke medvirker til at barn og familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud. Når det gjelder fylkesmannens vurdering av styringssystemet knyttet til helsestasjonstjenesten i Bergen, oppfatter vi at der er forbedringspunkter knyttet til: koordinerende enhet, helsestasjonslegenes deltakelse i fagutviklingsarbeid gjennomføring av hørselsscreening Bergen kommune utreder et system for koordinerende enhet. Foreløpig er myndigheten lagt til Forvaltningsenheten, men de øvrige tjenestene må bidra til at brukere med rettigheter til individuell plan, sikres dette. Lovverket gir føringer for at koordineringsansvaret for «individuell plan» kan legges til alle enheter som arbeider i hht Lov om helse- og omsorgstjenester elle Lov om barneverntjenester. Bergen kommune ivaretar lovkravet, men er enig i at det overordnede systemet bør forbedres. Vi ser også at helsestasjonslegenes deltakelse for fagutvikling og kvalitetsforbedringer vil være nyttig. Det er ønskelig med helsestasjonslegenes deltakelse i kvalitetsarbeid ute i den enkelte tjeneste. I sentral kvalitetsgruppe og sentralt kvalitetsutvalg er der i dag medisinskfaglig deltakelse. Systemet omkrig Hørselsscreening er kommentert under avvik 1. Side 4 av 5
Vi håper med dette at Fylkesmannen kan godkjenne kommunens plan for å lukke avvikene etter tilsynet høsten 2013 i helsestasjonstjenesten for barn 0 6 år. Med hilsen ETAT FOR BARN og FAMILIE Anne-Lise Hornæs - etatssjef Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Side 5 av 5