Dødsulykken FIBO, Holm-Nykirke 3. oktober 2014 Frokostmøte Stortorvet/Oslo, 15.12.2014 HMS-leder Mari Anne Aker Utbyggingsprosjekter Vest, stab
Fakta om ulykken Jernbaneverket er byggherre (roller BHF) og hovedbedrift for kontraktspartnere våre. UHN-06 FIBO-entreprisen, Holmestrand Fredag 03.10.2014, ca kl 1745 Prosjektet UHN omfatter sprenging av ny tunnel på 12,3 km. Vann- og frostsikring: forinjeksjon, membran, betongelementer, fuging av elementskjøtene. Ulykken skjedde i forbindelse med forberedende fugearbeider. To arbeidere fra Ventor Energi Sp. jobbet i samme arbeidslag fra hver sin lift, ca 15-20 m fra hverandre. Arbeidsoperasjonen omfattet forberedende fugearbeider (bunnfyllingslist og primer) mellom vegg- og takelementer i tunnelen. Ca kl 1745 observerte kollegaen at noe var galt og senket egen lift. Han mislyktes i å senke forulykkedes lift, så han kjørte ut av tunnelen og fikk hjelp på Skanskas anleggskontor. Forulykkede var klemt fast mellom plattformrekkverket og tunneltaket. Nødetater kom raskt til stedet, men livet sto ikke til å redde. Forulykkede etterlot seg kone i Polen.
Kontraktsmessige forhold
Utstyr og materiell i bruk JLG 340 AJ lift 2012-modell Sika bunnfyllingslist Sika Primer-3 N
Hendelsesforløp - tidslinje 2809 Sø: 2909 Ma: 3009 Ti: 0110 On: 0210 To: 0310 Fr: } De to polske arbeidstakerne kom til prosjektet UHN PSI (Skanska), maskinspesifikk opplæring på hver sin type lift (Ø&S), 2 SJA (Ø&S) Forulykket gjennomgår sikkerhetskurs (JBV) og fikk tunnelbrikke. Polsktalende kollega manglet tolk. Forulykket og kollega jobbet fulle dager i tunnelen Kontakt ca 10-15 minutter før ulykken ble oppdaget. Skanska varslet nødetater, JBV, AT, BHT, etablerte kriseteam. JBV etablerte team, kontaktet BHT. Ambulanse/brannbil/legehelikopter/politi kom raskt til stedet. Livet sto ikke til å redde.
Hendelsesforløp antatt forløp Området: jevnt underlag, normalt belyst i tunnel. PVU som ble brukt: sikkerhetssele, støvmaske, hansker, vernetøy, vernebriller. Jobbet fra liftkurven oppunder midten av takelementene på ulykkestidspunktet. Granskningsgruppen tror forulykkede ved et uhell utløste jibbryteren da han lente seg over rekkverket og så ned på bakken mens han posisjonerte liften for ny oppstilling. Han ble klemt mellom sikkerhetsbøylen og tunneltaket.
Lift JLG 340 AJ
Hvem jobber med hva? Politiet teknisk rapport etterforskning Obduksjonsrapport Arbeidstilsynet rapport Skanska granskningsrapport (unntatt offentlighet, Fvl 13) GSSD (Global Safety Stand Down) 12112014 Jernbaneverket deltagende i Skanskas granskningsgruppe sjekkliste liftkontroller og veiledning frokostmøte 15122014 med funn/tiltak for erfaringsoverføring
Dokumentasjon JBV: SHA-plan + grovanalyse av risiko Ventor: Arbeidsrotasjonsplan (54 timer/uke), yrkesforsikringsavtale, firmaattest Brønnøysund, skatteattest Skatteetaten. Øyan & Schie: faktureringsavtale Skiptvet Blikk, HMSegenerklæring. Forulykkede: 56-timers sikkerhetsopplæring for bruk av lift, opplæring i bruk av fallsikringsutstyr/sikkerhetssele, ID-kort, standard arbeidsavtale Ventor/forulykkede, PSI Skanska/forulykkede, JBVs sikkerhetskurs, utskrift fra registreringer i tunnel 3009-0310. Forulykkede og kollegaen: deltatt på SJA 2909-01102014. Identifiserte risiki: fall fra lift, påkjørsel, klemskader og søl av primer. Tiltak: bruke sele i lift, utvise forsiktighet, bruke riktig verneutstyr, ha på plass arbeidslys og varslingslys lift.
Fysiske faktorer - funn Lift hadde ikke gyldig årskontroll (siste kontroll 18092013) Manipulert lift: Overlastbryter var koblet ut Manipulert lift: Flere bevegelser (hjul- og liftkjøring) var mulig samtidig Alarm/signalhorn var frakoblet «Normal» belysning i tunnel
Organisatoriske faktorer - funn Arbeidsdagens lengde korr. for matpauser: ~10 timer avtale: 54 t/uke i tunnel Dato Inn Ut 30.09. 16:11 19:15 03:04 01.10. 07:24 19:51 12:27 02.10. 06:56 18:54 11:58 03.10. 06:53 17:45 10:52 Kollega var i tunnelen uten JBVs sikkerhetskurs/tunnelbrikke Psykososiale faktorer: Norge, anlegget, kollega, lift, arbeidsoperasjon?
Kjemiske faktorer - funn Sikkerhetsdatabladet var ikke tilgjengelig på norsk eller polsk der primeren ble brukt JBV er ikke kjent med at primeren var vurdert opp mot substitusjonsplikten Primeren kan forårsake døsighet og svimmelhet (løsemidler) Primer var oppbevart i umerket emballasje på liften Primeren var ikke tilstrekkelig vurdert i forkant ventilasjon vs friskluftsmaske (støvmaske) kjemisk bestandige, ugjennomtrengelige hansker vernetøy og fottøy skal være godkjent av en spesialist tiltak ift vask før måltid tiltak ift nødpersonell (umerket emballasje/manglende datablad)
Kort pause på 10 min
Læring etter hendelsen: «Hva har vi lært og hva gjør vi?» Frokostmøte Stortorvet/Oslo, 15.12.2014 HMS-leder Mari Anne Aker Utbyggingsprosjekter Vest, stab Leder SHA Jon Olav Ødegaard Prosjektstyringsenheten Sikkerhet- og kvalitetssjefens stab
«Hva har vi lært og hva gjør vi?» 1) HMS-charteret forplikter oss til erfaringsoverføring/læring distribueres på tvers sprer info internt/eksternt 2) Stille strengere og spesifikke krav til bruk av lifter fra Byggherren 3) Opplæring alle JBVs SHA-rådgivere ift liftkontroller 4) Utarbeidet Sjekkliste og veiledning for stikkontroller 5) Formell henvendelse til Arbeidstilsynet ift vår erfaring av status på lifter
Erfaringsoverføring/læring JBV strammer inn ift å overholde krav om sikkerhetskurs før anledning til adkomst til anleggsplass. Arbeidstakere uten sikkerhetskurs vises bort. JBV vil ha tilgang til oversikt over at lifter har vært til sakkyndig kontroll det siste året. Lifter uten gyldig årskontroll stanses. JBV har utarbeidet sjekkliste og veileder for kontroll av lift. Hyppigere stikkontroller av JBV blir utført. Det er sendt ut læringsark internt etter ulykken. JBV skal stille strengere krav til bruk av lifter ( f.eks overlastbryter, alarmer, lys, konsekvenser ved manipulasjon) JBV kan kontrollere om det finnes en avtale om gjennomsnittsberegning av arbeidstid og om arbeidstakerne tar tiltenkte pauser.
Erfaringsoverføring/læring JBV kan påpeke substitusjonsplikten for å finne mindre skadelige kjemikalier å jobbe med. JBV kan kontrollere om stoffkartotek er på plass og tilgjengelig på anleggskontoret, hos verneombud og der hvor kjemikaliene brukes. Stoffkartoteket skal være på norsk og aktuelt språk. JBV kan kontrollere at kjemikaliebruk er risikovurdert og tatt med i SJA. JBV må kreve at alle kjemikalier oppbevares i merket emballasje, slik at brukere og nødpersonell kan lese ut viktig informasjon om kjemikaliet.
Sjekkliste stikkontroller og veiledning
Spørsmål?