SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 1 Innledning: Dette 2 dagers kurset er ment å gi et godt teoretisk grunnlag for gransking av HMS hendelser. Det forutsettes at deltakere som skal bli granskingsledere har de personlige egenskaper som er nødvendig for å lede en gransking. Videre presiseres det at en, i tillegg til å ta dette kurset, må ha praktisk erfaring, dvs ha deltatt på minst en gransking fra start til slutt, for å lede en gransking Som et alternativ til erfaring fra feltarbeid kan kurspakken utvides med en dag med vekt praktisk øvelser. Endelig må en være kjent med den bedriftsinterne granskningsmetodikken før en leder en gransking opplæring i forskjellige r og granskingsverktøy er IKKE en del av kurset. 1.0 INTRODUKSJON 0,5 t Innhold Krav til utførelse på 1.1 Kjenne kursets innhold og gjennomføringsplan. Kort gjennomgang av målsetting med kurset. Presentasjon av timeplan og læremål. Praktiske opplysninger om kursgjennomføring. Kurs skal gi deltakerne god kunnskap om de forskjellige fasene i granskings prosessen. I tillegg til praktisk erfaring skal dette kurset kunne gi deltakerne nok kompetanse til å kunne lede en gransking av en hendelse med høyt (rødt) potensial. 1.2 Være kjent med sikkerhetsmessige tiltak på opplæringsplassen. Sikkerhetsmessige tiltak/sikkerhetsfilosofi i forbindelse med kurset. Rømningsplan må gjennomgås ved klasseromsundervisning. Kurssentrene skal gjenspeile sikkerhetstenkningen i petroleumsindustrien. 1.3 Være kjent med instruktører, deltakere og kurssenteret. Presentasjon av instruktører og kursdeltakere. Praktiske opplysninger om skolen Informasjon om skolens /senterets Kursevaluering. Deltakerne skal bli kjent med: - instruktør (-er) - kursdeltakere Praktiske opplysninger om kursarrangør Informasjon om kursarrangørens /senterets for kursevaluering.
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 2 2.0 Regelverk og anbefalinger 1 t (ekskl. 2.2) 2.1 Kjenne til lover, regler, standarder og retningslinjer/anbefalinger som regulerer aktiviteten. Innhold Krav til utørelse på Gjennomgang av relevante lover, forskrifter og anbefalinger/beste praksis etc. som er relevant for gransking. Eventuelle bedriftsinterne styrende dokumenter. Både styringsforskriften og alle elementene i SfS sin anbefaling skal gjennomgås. Styringsforskriften 20 m. veiledning SfS anbefaling 029 3.0 Granskingsprosessen oversikt 1 t 3.1 Ha kunnskap om fasene i en gransking. Innhold Krav til utørelse på Gå gjennom hovedfasene i en gransking: Etablering av mandat for granskingen Etablering av granskingsteam. Innsamling av data. Kartlegging av forløp. Vurdering av avvik og barrierer. Foreslå tiltak relatert til funnene. Konklusjon og rapportskriving. Alle elementene skal gjennomgås og deltakeren skal ha god kunnskap om hele gransking prosessen. Det må poengteres at selv om en deler opp granskingen i flere faser vil det ofte være en iterativ prosess; det vil for eksempel ofte være behov for å gå tilbake å samle inn mer data når en er i kartleggings eller vurderingsfasen. på læremiljø SfS anbefaling 029
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 3
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 4 4.0 Iverksettelse av gransking 1 t 4.1 Ha kunnskap om generelle kriterier og krav om igangsetting av gransking. 4.2 Forstå hierarki og hvem som bestemmer initiering av gransking. 4.3 Ha kunnskap om oppdragsgivres rolle. Innhold Krav til utørelse på Gå gjennom kriteriene for å iverksette gransking (utifra lovverk eller bedriftsinterne krav). Forskjellige nivåer. Kategorisering av hendelser, også innen miljø økonomi etc. Utarbeidelse av mandat. Forstå hva mandat skal inneholde. Etablering av granskingsteam. Gå gjennom typisk matrise som viser forskjellig alvorlighetsgrad. Vise eksempel på (minimums) mandat. Diskutere behovet for å begrense eller inkludere mer i granskingen ( hvor lang tilbake skal men gå ) Diskutere kompetanse og sammenstetning i granskingsgruppen inkludere vernetjenesten. på læremiljø Styringsforskriften $ 20 SfS anbefaling 029 Styringsforskriften $ 20 m. veileding SfS anbefaling 029
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 5 5.0 Oppstart og gjennomføring av selve granskingen innsamling av informasjon og bevis 2 ¾ time 5.1 Ha kunnskap om hva som må skje i oppstartsmøte. 5.2 Ha kunnskap om PTIL og politiet sin rolle i forbindelse med gransking. Ha kjennskap til PTIL sitt koordineringsansvar i forhold til andre tilsyn (KLIF, kystverket, DSB etc) og andre myndigheter som også kan granske (f.eks Statens Havarikommisjon). 5.3 Innsamling av data og bevis forstå hva slags data som kan være relevante for granskingen. 5.4 Forstå hvem som bør intervjues og hvordan dette skal foregå. 5.5 Oppsummering før lokasjon forlates Innhold Krav til utørelse på Etablering av roller. Gjennomgang av mandat. Avtale overordnet tidsplan. Intervju lister. Gjennomgang av politiet sin rolle, når etterforsker de, /samordning med PTIL. (personsfokus/systemfokus og forrang på ulykkestedet). Deltakerne skal også kjenne til målsettingene for de forskjellige granskingene. Typiske data som etterspørres, bilder av åstedet, logger fra teknisk utstyr, prosedyrer og regler, arbeidstillatelser, SJA, kompetanse krav etc. Innføring i intervjuteknikk. Foreløpig oppsummering på lokasjonen - med info om prosessen videre. Deltakerne må forstå stressfaktoren en gransking fører til hos de som skal intervjues og hvor viktig de er å forklare hvordan prosessen foregår; inkl gjennomføring, anonymisering i rapporten og videre arbeid. Deltakerne skal forstå at politi etterforsker for å se på skyld og ansvar. PTIL har rett og plikt til å granske alvorlige hendelser og at deres gransking gjennomføres for å unngå gjentakelser. Politiets etterforskning har prioritet over PTIL s gransking og PTIL s gransking har prioritet over intern gransking. Gå gjennom prinsipper for gode intervju. Forklare viktighet av å skape en god atmosfære, åpne spørsmål la intervju objekt fortelle. Deltakerne må forstå at de bør gjøre en vurdering av behov for et infomøte før en drar fra ulykkesstedet, på læremiljø PTIL sin hjemmside, database granskinger - øvelser Gruppeøvelserrollespill
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 6 Innhold Krav til utørelse på på læremiljø 5.6 Oppsummering dag 1 - få god oversikt over dagens lærepunkter Kort repitisjon over hovedpunktene 1 til 5.
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 7 6. Kartlegging av forløp 1,5 t 6.1 Forstå metodikk i etablering av hendelsesforløp 6.2 Kunne lage oversikt over hendelsesforløp. Innhold Krav til utørelse på Gjennomgå eksempler på sammenstilling av hendelser tidslinjer. Trening, få praktisk erfaring i å etablere hendelsesrekker. Må poengtere viktighet av å inkludere faktorer/forhold som har påvirket hendelsen, selv om dette har skjedd lenge før selve hendelsen (design, vedlikehold, modifikasjoner) Må poengtere viktighet av å la hendelsesrekken inkludere beredskap/normalisering etter hendelsen. Gruppeøvelser 7. Årsakssammenheng - Vurdering av avvik og barrierer 1 ¼ t (tom. 7.4), 1 ¼ time (7.5-7.8), totalt 2 ½ t Innhold Krav til utørelse på 7.1 Forstå forskjell på utløsende og bakenforliggende årsaker identifisering av disse. Gå gjennom årsaksanalyser og eksempler på utløsende og bakenforliggende årsaker. Må poengtere viktighet av å identifisere bakenforliggende årsaker for å kunne unngå gjentagelser. 7.2 Kjenne til MTO (menneske-teknologiorganisasjon) tankegang. Gå gjennom MTO tankegang. Trening, få praktisk erfaring i å definere hva som er hva. Må poengtere viktighet av å se på samspill mellom menneske-teknologiorganisasjon og ikke bare fokusere på et av disse områdene. Gruppeøvelser el. diskusjon i plenum
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 8 7.3 Kunne vurdere behov for å initiere umiddelbar erfaringsoverføring. 7.4 Kunne sette opp systematisk oversikt over de forskjellige årsakene. 7.5 Forstå hvordan avvik avdekkes. 7.6 Forstå barreiere konspetet. 7.7 Forstå hvordan en ser hvilke barrierer som har fungert, hvilke som ikke har fungert og hvilke barrierer som burde vært etablert. 7.8 Kunne sette opp barriereanalyse. 7.9 Kunne finne tiltak som adresserer identifiserte årsaker/ barrierebrudd. Innhold Krav til utørelse på Gå gjennom hvilke typer årsaker som krever umiddelbar erfaringsoverføring. Trening, få praktisk erfaring i kartlegging av årsaker. Definering av avvik, forstå avviksbehandling, regelverkskrav. Gå gjennom barriere begrepet, /forskjellige barrierer (MTO) og lovverk. Gå gjennom de forskjellige typene barrierer. Trening, få praktisk erfaring. Gå gjennom vanlige bakenforliggende årsaker og diskutere forskjellige tiltak,. Husk tiltak må være konkrete, målbare, aksjonerbare, realistiske og tidsfestet (SMART test). Vise eksempler f. eks svikt på utstyr, feil i operasjonelle rutiner, endring av frekvens på vedlikehold/inspeksjon etc. Må inkludere både utløsende og bakenforliggende årsaker sett i et MTO perspektiv. Gå gjennom eksempel på generiske årsakskoder. Gå gjennom eksempler på identifisering av forskjell på normal praksis (i henhold til regler/prosedyrer) og det som faktisk skjedde. Viktighet av uavhengige barrierer, robusthet må poengteres. Regelverket stiller krav om å kartlegge både menneskelige tekniske og organisatoriske årsaker. Barrierer som kunne påvirket utfallet/redusert konsekvens, må også inkluderes. Må poengtere viktighet av å se på samspill mellom menneske-teknologiorganisasjon og ikke bare fokusere på å sette inn tiltak på et av disse områdene. Diskutere eksempler på gode og dårlige tiltak. Gruppeøvelser el. diskusjon i plenum -diskusjon Styringsforskriften 5 SF 20 m. veil. Styringsforskriften 5 Demonstrasjon /diskusjon Merknad [m1]: Veldig bra Sammenheng mellom funn og tiltak har ofte vert mangelfull ref. de undersøkelsene som Ptil har gjort av granskingsrapporter
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 9 7.10 Kunne anvende alle element i dette kapittelet om årsakssammenheng, avvik og barrierer. Innhold Krav til utørelse på Praktiske øvelser som dekker hele kapittel 7 om Årsakssammenheng - Vurdering av avvik og barrierer. Felles gruppeøvelsediskusjon
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 10 8. Oppsummering og rapportskriving 1,5 time 8.1 Kunne sette opp/organisere en rapport. Innhold Krav til utørelse på Gå gjennom en typisk rapport, og regelverkskrav til innhold, anonymitet til intervjuobjekter. Trening, få innføring/litt praktisk erfaring i skriving og organisering av en rapport. pratisk eksempel Styringsforskriften $ 20 8.2 Håndtering av fakta-viktig informasjon som er avdekket men ikke relatert til selve hendelsen. 8.3 Håndtering av dissens. 8.4 Ha kunnskap om videre behanadling og godkjenning av rapport. Gi eksempler på funn som ikke er en naturlig del av granskingen men som bør følges opp. Hvordan behandle uenigheter/forskjellige oppfatninger av funn? Gå gjennom rutiner for håndtering av rapport etter at den er skrevet. Forståelse av hvem som gjør hva i forhold til kvalitetssikring/høring, godkjenning og frigiving av rapport. Må poengtere at dersom det er dissens skal det komme fram i rapporten. Navn på involverte parter (utenom medlemmer i granskingsgruppa) skal ikke være med i endelig rapport. /diskusjon i plenum /diskusjon personvernloven 8.5 Underskrift vite hvem som signererer. Alle i granskingsgruppa signerer oppdragsgiver bestemmer frigivelse. Poengterer roller og viktighet av at hele gruppa signerer.
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011 Revisjon nr: 05 Rev. dato: 26 Januar 2011 Side: 11 9. Oppfølging og erfaringsoverføring + avslutning 0,5 time 9.1 Presentasjon Oppfølging. 9.2 Kommunikasjon og erfaringsoverføring. 9.3 Avslutning/oppsummering av kurset. Innhold Krav til utørelse på Når rapporten er ferdig skal den presenteres til oppdragsgiver og et Review Panel dersom det er etablert i bedriften (ref SfS anbefaling 029). Oppdragsgiver skal ta stilling til tiltak og sørge for at disse blir fulgt opp i henhold til bedriftens styringssystem. Erfaringsoverføring og eksempler på håndtering i en bedrift. Vurdere behov/nytte av oversendelse til myndigheter, OLF, interne fagmiljøer etc. Kort oppsummering. Poengtere viktighet av at alle funn blir presentert og at det må klart fremgå hva som er fakta og hva som er eventuelle antagelser. Poengtere viktighet av læring, både i og utenfor bedriften, eksempler på deling av læring. SfS anbefaling 029 PTIL sin hjemmside, database granskinger