SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Nanna Nordhagen Arkiv: G00 Arkivsaksnr.: 16/3964 Saksnr. Utvalg Møtedato HØRINGSSVAR - LOVENDRINGSFORSLAG, PRIMÆRHELSETJENESTEMELDINGEN OG OPPGAVEMELDINGEN Rådmannens innstilling Høringssvar Lovendringsforslag, Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen tas til orientering. Vedlegg Modum kommunes høringssvar vedr primærmelding og Oppgavemeldingen m.v. Kortversjon (skriv innenfor rammen) Helse- og omsorgsdepartementet har sendt ut et høringsnotat med forslag til lovendringer knyttet til oppfølging av forslag i Primæmeldingen og Oppgavemeldingen m.v. Administrasjonen har utarbeidet et høringssvar. Saksopplysninger Denne saken baserer seg i helhet på det som ligger i høringsbrevet. Helse- og omsorgsdepartementet har sendt ut et høringsnotat med forslag til lovendringer knyttet til oppfølging av forslag i Primærhelsemeldingen og Oppgavemeldingen mv. Høringsnotatet inneholder lovforslag knyttet til følgende oppgaver/tema: Lovendringer som er nødvendige for å overføre ansvaret for tannhelsetjenester fra fylkeskommunene til kommunene. Kommunens ansvar foreslås regulert i helse-
og omsorgstjenesteloven, mens pasientens rettigheter foreslås regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Etablering av en forsøksordning hvor kommuner kan få ansvar for å drifte distriktspsykiatriske sentre (DPS). Krav om at kommunen må ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster og jordmor. Det tas sikte på at lovendringen skal tre i kraft 1. januar 2018. Krav om at kommunen må ha psykolog, ergoterapeut og tannlege knyttet til seg. Disse lovendringene skal etter planen tre i kraft først fra 1. januar 2020. Lovfesting av at kommunen skal ha veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten på tilsvarende måte som spesialisthelsetjenesten har overfor kommunene. Tydeliggjøring av kommunens ansvar for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring. Tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Tydeliggjøring av kommunenes plikter når det gjelder psykososial beredskap og oppfølging. Tydeliggjøring av kontaktlegeordningen for alle helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven. Stortinget har besluttet å overføre det offentliges ansvar for tannhelsetjenester fra fylkeskommunene til kommunene. Stortinget har også vedtatt at det skal etableres en forsøksordning hvor kommuner kan få ansvar for å drifte distriktspsykiatriske sentre (DPS). Dette skjedde ved Stortingets behandling av Meld. St. 14 (2014-2015) Kommunereformen nye oppgaver til større kommuner og Innst. 333 S (2014-2015) den 9. juni 2015. Videre har Stortinget sluttet seg til regjeringens forslag ved behandlingen av Meld. St. 14 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet den 12. november 2015. Forslaget til lovfesting av kompetansekrav er en del av departementets oppfølging av forslagene i meldingen. Det tas sikte på å legge frem en lovproposisjon våren 2017. Høringsfristen er 1.oktober 2016. Mer om saken: Lovendringer som er nødvendige for å overføre ansvaret for tannhelsetjenester fra fylkeskommunene til kommunene. Stortinget vedtok i juni 2015 at ansvaret for tannhelsetjenesten bør overføres fra fylkeskommunene til kommunene. I dag har alle barn og ungdom opp til 18 år, psykisk utviklingshemmede samt pasienter i hjemmesykepleie og sykehjem rett til tannhelsehjelp fra fylkeskommunen. I tillegg foreslås det å lovfeste at personer med rusavhengighet og innsatte i fengsler skal få de samme rettighetene. Det er ca. 5 % av befolkningen over 20 år som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Økningen i antall eldre vil føre til økt behov for tannhelsehjelp, samtidig som behandlingsbehovet for barn og unge forventes å reduseres som følge av generelt bedret tannstatus.
Flytting av oppgaver mellom forvaltningsnivåene skal følge det finansielle ansvarsprinsippet. Det innebærer at overføring av oppgaver til kommunene skal følges av tilsvarende overføring av økonomiske ressurser. Finansieringen vil fortsatt bestå av rammetilskudd fra staten, kommunens egne skatteinntekter og pasientenes betaling av vederlag/egenbetaling i form av mellomlegg. Den delen av det fylkeskommunale rammetilskuddet som i dag går til tannhelsetjenester vil bli trukket ut fra rammetilskuddet til fylkeskommunene og fordelt til kommunene etter nye kostnadsnøkler. Fordelingen av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten mellom kommunene vil bli en stor prosess. Spesielt de mindre kommunene må vurdere hvordan de skal sikre tilstrekkelig kompetanse og fagmiljø i tjenesten, samt ivareta stordriftsfordeler som en fylkeskommunal tannhelsetjeneste i dag nyter godt av. Oppgaveoverføringen vil også medføre overgangskostnader i forbindelse med forberedelse til og gjennomføring av virksomhetsoverdragelsen, herunder personaltiltak, systemkostnader mv. Departementet forslår at dagens lovstruktur med en egen tannhelsetjenestelov ikke videreføres. Det forslås at kommunens fremtidige ansvar for tannhelsetjenester reguleres i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og at innbyggernes rettigheter reguleres til pasient- og brukerrettighetsloven. Lovforslagene innebærer i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. Forsøk med overføring av driftsansvar for distriktspsykiatriske sentre (DPS) til kommuner. Forsøksordningen skal iverksettes for å innhente kunnskap og erfaringer fra noen større kommuner, med tilstrekkelig kapasitet og kompetanse, som får et samlet driftsansvar for å yte tjenester til mennesker med psykiske lidelser og rusavhengighet. Formålet er å undersøke om et kommunalt driftsansvar kan bidra til et bedre og mer helhetlig tilbud til pasientene. Forsøksordningen skal bidra til økt kunnskap om hensiktsmessig oppgavefordeling mellom forvaltnings- og tjenestenivåene, samhandling og mer effektiv ressursutnyttelse. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) er en del av det psykiske helsevernet i spesialisthelsetjenesten, som i tillegg består av spesialiserte sykehusavdelinger og privatpraktiserende avtalespesialister. DPS har ansvar for å gi behandlingstilbud både i akuttsituasjoner og på bakgrunn av henvisninger. DPS har ansvar for å behandle alle typer alvorlige psykiske lidelser, som psykoser, alvorlige angst- og depresjonslidelser, spiseforstyrrelser, tvangsnevroser, alderspsykiatri, posttraumatiske stresslidelser og dobbeltdiagnoser (både psykisk lidelse og rusmiddelavhengighet). Distriktspsykiatriske sentre skal utrede og tilby behandling poliklinisk, ambulant eller døgnopphold. DPS er, og vil i forsøket fortsatt være, en spesialisthelsetjeneste. Det regionale helseforetaket (RHF), Helse Sør-Øst, vil fortsatt inneha det lovbestemte sørge-for-ansvaret (det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig helsehjelp). Et kommunalt driftsansvar omfatter ansvar for budsjett og økonomisk resultat, kvalitet, pasientsikkerhet, arbeidsgiveransvar, ansvar for å forvalte og prioritere samlede ressurser,
koordinering i forhold til andre tjenester og for at virksomheten drives i henhold til avtaler som er inngått med det regionale helseforetaket (RHF). De fleste pasientene får et fullstendig behandlingsforløp i regi av DPS. Mange pasienter får etterbehandling/oppfølging fra DPS etter sykehusopphold, særlig etter akuttinnleggelser. Helse- og omsorgsdepartementet vil fastsette rammeverket for forsøksordningen med bakgrunn i innspill fra høringsinstansene. Departementet tar sikte på at rammeverket skal være på plass slik at samarbeidet mellom kommunene og Regionale Helseforetak kan starte våren 2017. Vurderingstema knyttet til deltakelse i forsøket Det gjøres mye godt rus- og psykisk helsearbeid i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Rus og psykisk helsearbeid er imidlertid svært sammensatte fagområder, der oppgave- og ansvarsfordeling er uklar, tjenestetilbudene varierer i kommunene og i spesialisthelsetjenesten og kunnskapsgrunnlaget for hva som virker er dårlig utviklet. Et kjennetegn ved feltet er behovet for bedre samhandling mellom tjenestenivåene. Mange har behov for tjenester fra ulike nivåer, og ofte at tjenestene gis samtidig. En rekke satsinger på feltet har hatt som mål å utvikle helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud. Samhandlingsreformen er vesentlig også innen psykisk helse- og rusfeltet. Følgende sitat fra psykose-retningslinjene kap. 11.1 «Generelt om samhandling» gir en god beskrivelse: «Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal ha en sterkere ansvarsrolle og ivareta flere oppgaver. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015 (423) beskriver en framtidig kommunerolle med en ambisjon om at kommunene skal sørge for helhet, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, habilitering og rehabilitering, behandling og oppfølging, slik at et helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON). Dette innebærer ikke en svekkelse av spesialisthelsetjenesten, men en omstilling slik at det i større grad tilrettelegges for å understøtte kommunene i arbeidet deres og samtidig sørges for å tilby tjenester av høy kvalitet som krever spesialisert kompetanse. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal bli mer likeverdige beslutningstakere.» (IS-1957 juni 2013) Innen rus- og psykisk helsefeltet har det skjedd en omfattende endring i oppgavefordelingen. Endringene er basert på at psykisk helse fremmes der livene leves, det vil si i kommunen. Spesialisthelsetjenesten har over tid redusert antall døgnplasser og økt det polikliniske tilbudet. Behovene for kommunale tjenester har økt og kommunene har styrket kompetansen, men ressurser og virkemidler har ikke i tilstrekkelig grad fulgt med. Ekspertutvalget for kommunereformen skriver i sin sluttrapport (Kriterier for god kommunestruktur, 2014) at det både er fordeler og ulemper ved å overføre ansvar og oppgaver innenfor det psykiske helsevernet til kommunene. Utvalget peker på at kommunen og spesialisthelsetjenesten yter samtidige tjenester til mennesker med sammensatte lidelser, at grensen mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester ikke er tydelig og at fordelingen av ansvar og oppgaver mellom forvaltningsnivåene varierer mellom ulike deler av landet.
Utvalget peker på at fordelene med en overføring er at det blir en større nærhet mellom forvaltningen og innbyggerne slik at pasientene enkelt kan komme i kontakt med tjenesteyter og få tilgang til tiltakene. Ulempene er at det er uklare grenser mellom sykehusene og DPS-ene når det gjelder behandling av pasienter. Det fører til at en ikke kan flytte deler av det psykiske helsevernet, for eksempel DPS-ene, til kommunene uten at det vil lede til koordineringsproblemer innad i spesialisthelsetjenesten. Flytting av DPS-ene til kommunene samtidig med at sykehusene forblir en del av den statlige helseforetaksstrukturen, kan også gi kommunene insentiver til å flytte pasientene ut av DPS-ene og over i sykehusene. Dette kan imidlertid motvirkes ved betalingsordninger mellom kommunene og sykehusene. Utvalget konkluderer med at ansvar og oppgaver i det psykiske helsevernet ikke bør overføres til kommunene før en modell der kommunene overtar ressurser og finansieringsansvar for hele det psykiske helsevernet og der de spesialiserte tjenestene fortsatt tilbys av de regionale helseforetakene prøves ut. KS skrev i sitt innspill til Regjeringens Oppgavemelding høsten 2014, blant annet følgende: «Oppgaveoverføring er ikke mål i seg selv, men må sees ut fra det faktum at kommunene har fått økt ansvar for brukere med sammensatte og alvorlige problemer, samtidig som det er stort behov for å utvikle mer helsefremmende og forebyggende tjenester. Det er et uttalt mål å styrke de lokalbaserte tiltakene innen rus- og psykisk helsearbeid i kommunene. En måte å gjøre det på, er å dreie noen ressurser fra spesialisthelsetjenesten til kommunesektoren i forbindelse med en kommunereform. Dette tilsier behov for mer økonomiske og faglige ressurser og bedre virkemidler på kommunalt nivå. Økt kommunalt ansvar kan gi grunnlag for å utvikle bedre rus- og psykisk helsehjelp til innbyggerne. Kommunene ser rus- og psykiske problemer i en større sammenheng og kan koordinere bruken av virkemidler ut fra lokale forhold og behov. Kommuner med en viss størrelse kan ta et betydelig større ansvar for rus- og psykisk helsearbeid, gitt tilgang på nødvendige økonomiske og faglige ressurser, samt tilstrekkelig tid til å utvikle lokalt tilpassede tjenester. Større kommunalt ansvar fordrer mulighet til å bygge gode fagmiljø. Store kommuner kan evt. ta ansvar for kommuner i omlandet. Forebyggende tiltak og lavterskeltilbud må bygges ut. Det er behov for å styrke forskning, utvikling og videreutdanning i rus og psykisk helse. Endringer i oppgavefordeling må gjennomføres gradvis og kontrollert, med nødvendig tid til å sikre oppbygging av tilbud og kompetanse. Det anbefales forsøk med kommunalt ansvar for DPS og BUP ulike steder i landet.» Økonomiske forhold Siden det ikke er kjent på forhånd hvilke og hvor mange DPS-er og kommuner som skal inngå avtale om deltagelse i forsøket, vil det ikke overføres midler til kommunenes inntektsrammer. Departementet mener at den beste løsningen trolig vil være at det økonomiske oppgjøret avtales lokalt. Helse- og omsorgsdepartementet kan stille krav til de regionale helseforetakene i oppdragsdokumentene eller de kan som eier pålegge de regionale helseforetakene å overføre midler gjennom avtalene med kommunene. Grunnlaget for overføringen vil være det regionale helseforetakets kostnader for drift av det aktuelle DPS. Målepunktet er siste kjente regnskapsår korrigert for generell vekst,
herunder kompensasjon for lønns- og prisvekst. Kommunen som drifter DPS-et bør bære de fulle kostnader ved å drive DPS-et. Det forutsetter at kommunen får inndekning også for eventuelle kapitalkostnader eller eventuelle husleiekostnader. Årlig regulering av overføringen bør skje på grunnlag av den generelle prosentvise inntektsvekst for det regionale helseforetaket. Det økonomiske oppgjøret må avklares gjennom avtaler og kontrakter som skal inngås mellom kommune og RHF. Å lovfeste kompetansekrav i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Etter departementets vurdering er rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten så grunnleggende for å kunne yte nødvendige og forsvarlige tjenester, at visse kompetansekrav bør fremgå direkte i lov. I tråd med forslag i Primærhelsetjenestemeldingen, og Stortingets behandling av meldingen, foreslås det derfor at det i helse- og omsorgstjenesteloven inntas en liste over hvilken kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg. Helse- og omsorgstjenesteloven er i dag profesjonsnøytral, men representerer en videreføring av plikter og rettigheter som tidligere fulgte av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Forslaget til lovfesting av krav om at kommunene må ha ansatt, eller avtale med, lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster, ergoterapeut og psykolog er en videreføring og tydeliggjøring av allerede gjeldende rett. Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstjenesten er omfattende, og sammensatt. Kommunene har, og vil komme til å ha, et stort behov for fagutdannede medarbeidere. Samhandlingsformen legger opp til at mer komplekse helse- og omsorgstjenester skal ytes i kommunene. I Primærhelsemeldingen (Meld. St. 26 (2014-2015) beskrives forventningene til kompetanse i kommunene slik: «Behovet for økt kompetanse gjelder særlig personell med utdanning på høgskole- eller universitetsnivå. Disse kan i større grad utvikle kommunale tjenester mot økt fokus på kvalitet, pasientsikkerhet, brukermedvirkning og opplæring av pasienter og pårørende. Høgskole- eller universitetsutdannet personell vil gjøre kommunene attraktive som forskningsarena og gjøre dem bedre i stand til å implementere relevant forskning i tjenestetilbudet. Kompetansen er også nødvendig for å legge til rette for bedre og mer målrettet samhandling med spesialisthelsetjenesten, både for tilbud til enkeltpasienter eller pasientgrupper og for utvikling av det kommunale tjenestetilbudet». En lovfastsatt liste over kjernekompetanse vil ikke være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune har behov for. Utover en lovfastsatt liste skal kommunen stå fritt til å velge hva slags personell den vil ansette eller inngå avtale med. Lovfesting av at kommunen skal ha veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten på tilsvarende måte som spesialisthelsetjenesten har overfor kommunene.
Regjeringen vil utrede en endring av helse- og omsorgstjenesteloven slik at kommunene får veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten som speiler spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene. Dette vil gjelde helsepersonell som er ansatt i kommunen, men også private tjenesteytere som yter tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven på vegne av kommunen. Det vil for eksempel gjelde privatpraktiserende fastleger og fysioterapeuter. Veiledningsplikten omfatter veiledning som er nødvendig for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse oppgaver pålagt i lov eller forskrift. Plikten vil gjelde både veiledning som den kommunale helse- og omsorgstjenesten tar initiativ til og veiledning som gis etter anmodning fra spesialisthelsetjenesten. Veiledningsplikten skal gjelde "helsemessige forhold". Dette innebærer at plikten omfatter ethvert tiltak som angår pasienters fysiske eller psykiske helse. Departementet mener at veiledning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten til spesialisthelsetjenesten skjer i et visst omfang allerede i dag. Forslaget om lovfestingen vil derfor være en lovfesting av gjeldende praksis. Departementet legger til grunn at omfanget av slik veiledning må forventes å være såpass beskjedent at kostnadene må kunne dekkes innenfor den enkelte kommunes ordinære budsjetter. Tydeliggjøring av kommunens ansvar for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring. I Primærhelsetjenestemeldingen understrekes det at god sykdomsmestring forutsetter at pasienter og pårørende har tilstrekkelig kunnskap og praktiske ferdigheter til å endre livsstil i tråd med egne mål, vurdere forandringer i sykdomstilstanden og gjennomføre egen behandling. Det er et mål for regjeringen at pårørende skal få en større og tydeligere plass i helse- og omsorgstjenesten. Pårørende som tar vare på sine nærmeste, skal bli møtt av offentlige tjenester som arbeider sammen med dem, veileder og støtter dem og gir avlastning når det trengs. Ingen skal måtte påta seg omfattende omsorgsarbeid dersom de ikke ønsker det eller dersom de mener at kommunen vil kunne gi et bedre og mer forsvarlig tjenestetilbud. Helse- og omsorgstjenesteloven har ingen generell bestemmelse som eksplisitt pålegger en plikt til opplæring av pasienter, brukere og pårørende. Å samle tiltakene rettet mot pårørende i en felles bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven vil ikke bare være et virkemiddel for å sikre nødvendig pårørendestøtte, det vil også kunne bidra til å synliggjøre og anerkjenne pårørendes innsats. Departementet foreslår å tydeliggjøre kommunens plikt til å sørge for nødvendig opplæring av pasienter, brukere og pårørende ved å endre helse- og omsorgstjenestelovens formålsbestemmelse. 1-1 nr. 5 skal lyde (foreslått endring i kursiv): "sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, sikre nødvendig opplæring av pasient, bruker og pårørende, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov". Dette er en tydeliggjøring av allerede gjeldende rett og endringen vil derfor ikke innebære vesentlige administrative eller økonomiske konsekvenser for kommunene.
Tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. I lys av at vold og seksuelle overgrep er et alvorlig samfunns- og folkehelseproblem, mener departementet at det bør innføres en ny bestemmelse i henholdsvis helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og tannhelsetjenesteloven. Bestemmelsene foreslås å omfatte: - Ansvar for å ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. - Ansvar for å legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Departementet mener at lovendringene presiserer gjeldende rett og antas derfor ikke å ha økonomiske og administrative konsekvenser av betydning. Tydeliggjøring av kommunenes plikter når det gjelder psykososial beredskap og oppfølging. Forslaget innebærer i all hovedsak presisering av gjeldende rett. Etter departementets vurdering er det viktig at kommunens ansvar for psykososial beredskap og oppfølging fremgår tydeligere av loven enn i dag. Departementet foreslår ikke å lovfeste et krav om at kommuner skal sørge for etablering av psykososiale kriseteam. Den enkelte kommune må selv vurdere om ansvaret for psykososial beredskap og oppfølging skal ivaretas gjennom opprettelse av psykososiale kriseteam eller på annen måte. Departementet foreslår derfor å endre helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 3 slik at ansvar for psykososial beredskap og oppfølging tydeliggjøres i form av ny bokstav d). Ny bestemmelse foreslås da å skulle lyde (endringer i kursiv): "Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: a) legevakt, b) heldøgns medisinsk akuttberedskap, c) medisinsk nødmeldetjeneste og d) psykososial beredskap og oppfølging». Departementet mener at de fleste kommunene ikke vil få økonomiske og administrative konsekvenser som et resultat av forslaget om en tydeliggjøring av ansvaret for psykososial beredskap og oppfølging. Eventuelle utgifter forbundet med dette vil måtte dekkes innenfor kommunenes gjeldende budsjettrammer. Tydeliggjøring av kontaktlegeordningen for alle helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven. Det foreslås en lovendring for å tydeliggjøre at alle helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, skal ha plikt til å oppnevne kontaktlege for pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet. Lovendringen innebærer en endring i at ansvaret for å organisere en kontaktlegeordning flyttes fra helseforetaket (f. eks Vestre Viken) til hver enkelt helseinstitusjon. Lovendringen
gjenspeiler tilsvarende rettigheter for pasienter og brukere i Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 a. Det har vært en politisk forventning gjennom mange år om at sykehusene skal organisere seg slik at pasientene får en pasientansvarlig lege. Flere ulike ordninger er forsøkt gjennomført, men de har blitt praktisert ulikt og enkelte steder er de ikke iverksatt i det hele tatt.