Kroniske virushepa/0er HBV og HCV Torgun Wæhre Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS Ullevål
HEPATITT C
Oversikt Epidemiologi Naturlig forløp av hepa/0 C Diagnos/kk og behandlingsindikasjon Medikamentell behandling Refusjon av nye hepa/0 C midler
Hepa/0 C globalt 80 millioner mennesker med kronisk hepatitt C Gower E. J Hepatol, 2014
HCV Prevalens Norge Hep C meldepliktig fra 2008 MSIS har i perioden 2008-2014 mottatt 12093 meldinger To populasjonsbaserte prevalensstudier Gravide Anti HCV 0,7% Voksne i Oslo Anti-HCV 0,7% Estimert prevalens 25.000/ 5 mill=0,5% Dalgard Scand j Gastroenterol 2003 Eskild A Tidskr Nor Legefor 2000
Helseundersøkelsen bland rusmisbrukere i Oslo An/-HCV posi/ve 60-70% HCV RNA posi/v 40-45% Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 563-6
Hepa/0 C epidemien Journal of Viral Hepatology 2015, Volume 22 s1 Hepa??s C Disease Burden & Strategies to Manage the Burden
HCV pasienter i Norge Dalgard. Scand J Gastroenterol 2002. Dalgard Tidskr Nor Legefor 2009
Hepa/0 C genotyper Norge: GT 1 og 3 dominerer Journal of Viral Hepatology 2015, Volume 22 s1 Hepa??s C Disease Burden & Strategies to Manage the Burden
Det naturlige forløpet av HCV infeksjon 100 akutte HCV infeksjoner 20% virusfri 20 pasienter 80% kronisk infeksjon 80 pasienter 62% lite progresjon 15% usikker progresjon 23% vil utvikle cirrhose 20-30 år etter smite 50 pasienter 12 pasienter 18 pasienter Dalgard. Scand j Gastroenterol 2003
Norsk autopsimateriale Andel med avansert leverfibrose blant HCV RNA positive opiatavhenige i Norge som gjennomgikk rettslig obduksjon (n=61) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 0-10 years (n=14) 13 % 11-25 years (n=30) 35 % > 25 years (n=17) No advanced fibrosis (F0-F2) Advanced fibrosis (F3-F4) Tid siden smitte Kielland KB J Hepatol 2014 11
Sykdomsbyrde av hep C i Norge Journal of Viral Hepatitis pages 26-45, 5 JAN 2015 DOI: 10.1111/jvh.12351 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvh.12351/full#jvh12351-fig-0005
Sykdomsbyrde av hep C i Norge Journal of Viral Hepatitis pages 26-45, 5 JAN 2015 DOI: 10.1111/jvh.12351 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvh.12351/full#jvh12351-fig-0005
Behandling av hepa/0 C Hvordan behandle? Nye, effek/ve medikamenter med minimale bivirkninger Hvem skal behandles? Helseøkonomisk spørsmål
Medikamenter ak/ve mot hepa/0 C Pegylert interferon Ribaverin Direktevirkende an/virale midler (DAA) Proteasehemmere NS5A hemmere Polymerasehemmere (NS5Bhemmere) Nukleosidhemmere Non-nukleosidhemmere
Behandlingseffekt SVR12 =Virusfri 12 uker e0er avslu0et HCV behandling
DAA på det norske markedet Effek?vitet Barriere mot resistens Medikament Proteasehemmere +++ + Simeprevir Paritaprevir NS5A hemmere +++ + Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir (Velpatasvir*) Polymerasehemmere (nukleos(t)ider) Polymerasehemmere (nonnukleosider) ++ +++ Sofosbuvir ++ + Dasabuvir *Koformulert med sofosbuvir kommer høsten 2016
Finansiering Til nå har HCV, som smittsom sykdom, blitt behandlet etter Smittvernlovens 4, men med særordning etter søknad til HELFO. Fra 1. januar 2016 belastes nye HCV medikamenter helseforetakene. LIS anbud 18
Behandling genotype 1 Uke 8 uke 12 SVR 12, % Pris/SVR 12 tusen Naive og erfarne med og uten cirrhose Sof+ daclatasvir (n=126) Sof+ simeprevir (n=187) 98 95 764 777 Naïve uten cirrhose Sof+ledipasvir (n=431) 94 372 Naïve med og uten cirrhose Sof+ledipasvir (n=431) 99 525 Naïve uten cirrhose Paritaprevir/r+Ombitasvir+Dasabuvir+/-R (n=726) 96 475 96 Ferenci et al, Sulkowski, Nafdahl et al og Kowdley et alle N Engl J Med 2014
Behandling genotype 1 Paritaprevir/r+Ombitasvir+Dasabuvir+/-R Viekirax Exviera Ribaverin LIS ANBUD 270 531 kr + 5-6
Behandling genotype 3 Uke 12 Uke 24 SVR 12, % Sof+ pegifn+ RBV (n= 181) Sof+ DCV (n=187) 92 87 Sof/ledipasvir+ RBV (n=50) 82 Sof+ RBV (n=182) 84 <40 år med RVR PegIFN+ RBV (n= 428) 93 Zeuzem et N Engl J Med 2014,Nelson et al AASLD 2014, Dalgard et al.hepatology 2008
Behandling genotype 3 Uke 12 Uke 24 SVR 12, % Pris/SVR (tusen) Sof+ pegifn+ RBV (n= 181) 92 450 Sof+ DCV (n=187) 87 817 Sof/ledipasvir+ RBV (n=50) 82 559 Sof+ RBV (n=182) 84 1072 <40 år med RVR PegIFN+ RBV (n= 428) 93 36 Zeuzem et N Engl J Med 2014,Nelson et al AASLD 2014, Dalgard et al.hepatology 2008
Sustained Virologic Response among Pa?ents with HCV Genotype 3, According to Cirrhosis Status and Previous Treatment. Sofosbuvir/velpatasvir genotype 3 Foster GR et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1512612
To tilnærminger til hepatitt C 1. FOREBYGGE CIRRHOSE 2. BEKJEMPE EPIDEMI Myndighetene finaniserer foreløpig behandling for å forebygge cirrhose 24
Forebygge cirrhose Leverelas/sitet Fibroscan < 7 kpa: Lite eller ingen fibrose >12.5 kpa Skrumplever 25
Elastografi- overlevelse (n=1457) Vergniol et al. Gastroenterology 2011 26
Beslutningsgrenser 7 kpa 9,5 kpa 12,5 kpa 2,5 kpa Kan observeres Indikasjon for behandling Behandling bør ikke utsettes 75 kpa F2 F3 F4
HCV kaskaden Norge 2013 28
HCV kaskaden Norge 2016 29
HCV kaskaden Norge 2016 30
Konklusjon Ny hepatitt C behandling er effektiv og har få bivirkninger I Norge er HCV epidemien sterkt forbundet med injiserende rusbruk Hepatitt C populasjonen er aldrende og mange har utviklet cirrhose Vi kan velge mellom to stategier Forbygge cirrhose Bekjempe epidemien
HEPATITT B
Hepa/0 B Epidemiologi Li0 virologi Kliniske stadier Diagnos/kk- hvilke prøver skal taes Oppfølging- hvordan og hvem Behandlingsindikasjoner og behandlingsmuligheter Hepa/0 B og immunsuppresjon
Li0 virologi cccdna i levercellene Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1717-21 Tidsskrift for Den norske legeforening
Epidemiologi 240-350 mill mennesker lever med hepa/0 B 0.5-2 mill dødsfall årlig Forårsaker 60-80% av hepatocellulære carcinomer 5% prevalens 8-20% i sørøst Asia og sub Sahara Afrika Lavprevalensland <0,5% årlig Aku0 hepa/0 B: Hovedsakelig IDU Kronisk hep B: hovedsakelig immigranter fra høyendemiske områder MSIS meldeplik/g
Naturlig forløp ved smi0e Smiae som barn Perinatalt: 80-90% blir kronisk infisert 1.-4. leveår: 60-80% blir kronisk infisert Smiae som ungdom/ voksen 30% klinisk hepa/0 1% fulminant hepa/0 Kun 5% blir kroniske bærere Klinisk og fulminant hepa/0 er meget sjelden
Diagnos/kk Screening HBsAg +++ Ubyllende diagnos?kk Oppfølging HBsAg kvan/ta/v - (+) + An/-HBs Husk også: full leverstatus (Hb, hvite, trc, INR, Albumin, + ASAT, ALAT, bilirubin) An/-HBcore +++ + HAV, HCV og HIV status An/-HBcore IgM + ved aku0 hepa/0 - HBeAg (+) + + An/-HBe (+) + + HBV DNA kvan/ta/v +++
Prøvesvar- hva betyr de? An?- HBcore HBsAg An?-HBs HBeAg An?-HBe + + - +/- +/- Smi0eførende hepa/i0 B + - + - + Tidligere gjennomgå0 hep B + - - - + Okkult HBV Core alone - - + - - Status e0er vaksinasjon
Hvem skal henvises og følges opp? Alle HBsAg posi/ve An/-HBcore alone (?) Som regel å regne som /dligere gjennomgå0 hepa/0 B som har mistet an/-hbs Van være lavviremiske Obs immunsuppresjon Huske å teste og evt vaksinere partnere og barn!
Kronisk HBV= HBsAg> 6mnd HBeAg An?-HBe HBV DNA ALAT Fase + - Høy >10 6 IU/ml + (-) - (+) Høy, varierende nivå Normal Forhøyet Immuntolerant fase Immunreak?v fase - + <10 4-5 IU/ml Normal Inak?v bærer - + >10 5 Forhøyet Variabel Reak?vering
Oppfølging HBsAg pos 1. Hvilket stadium? HBeAg og an/-hbe HBV DNA kvan/tering HBsAg kvan/tering ALAT 2. Risiko for cirrhose og HCC utvikling Full blodprøvestatus Elastografi-noe dårligere validert ved HBV Leverbiopsi UL og alfaføtoprotein 3. Behandlingsindikasjon
HBeAg Hepa/0 B stadier An/-HBe HBV DNA ALAT Immuntolerant Immunak?v Inak?vt bærerskap Reak?vering
Fare for HCC utvikling HBV DNA Fare for fibroseutvikling ALAT Immuntolerant Immunak?v Inak?vt bærerskap Reak?vering
Risiko for HCC utvikling HBV er proonkogent virus Uavhengig av cirrhoseutvikling HBV DNA ALAT Kjønn, alder UL lever og etnisitet hver 6 (12.) måned Afrikanske menn (Alfa >20 føtoprotein) år Asia/ske menn > 40 år Kvinner > 50 år Gene/kk
Oppfølging HBeAg pos Forhøyet ALAT < 30 år Normal ALAT Vurdere behandling Leverbiopsi HBV DNA, HBeAg og ALAT hver 3-6 mnd
Oppfølging HBeAg neg HBV DNA >20 000 IU/ml ALAT forhøyet HBV DNA 2000-20000 IU/ml ALAT normal HBV DNA < 2000 IU/ml ALAT normal Hver 3 mnd i e0 år Hver 3 mnd i e0 år HBV DNA 2000-20000 IU/ml ALAT normal (Leverbiopsi) Vurdere behandling Hver 6 mnd i 3 år Inak/v bærer/ lav risiko ALAT årlig
Behandling hepa/0 B Pegylert interferon i 1 år Nukleos (t)id analog i flere år Behandlingen eradikerer ikke virus Behandlingsmål virologisk og biokjemisk kontroll HBeAg tap (HBsAg tap meget sjeldent)
Hepa/0 B og immunsuppresjon HBsAg og an/-hbcore alone posi/ve Fare for reak/vering av hepa/0 B ved sekundær immunsuppresjon Cancerterapi Biologiske legemidler : TNF alfahemmere Rituximab Andre midler ved autoimmune/ revma/ske sykdommer
Oppsummering hepa/0 B Kronisk hepa/0 B er en immigrantsykdom i Norge Fare for cirrhose og HCC Alle HBsAg pos henvises spesialist for vurdering Behandling ved vedvarende tegn /l fibrose/ inflammasjon Husk vaksinasjon!!