v2.1-04.02.2013 Karin Bruzelius Deres ref.: Vår ref.: 12/8853-3 Saksbehandler: Ola Johnsborg Dato: 23.01.2013 Vedr. genetisk testing av pasienter med 22q11 indikasjon Vi viser til mottatt korrespondanse og påfølgende telefonsamtaler vedrørende spørsmål rundt genetisk testing av pasienter med indikasjon på 22q11-delesjon. Spørsmålet som stilles er hvorvidt genetiske analyser av 22q11 delesjon skal anses som prediktiv gentesting i henhold til bioteknologiloven. Det er også spørsmål om bioteknologilovens bestemmelser om bruk av genetiske opplysninger utenfor helse- og omsorgstjenesten gjelder resultatene av slik testing. Om prediktiv gentesting Bioteknologiloven 5-1 lyder: 5-1 Definisjon Med genetiske undersøkelser menes i denne loven alle typer analyser av menneskets arvestoff, både på nukleinsyre- og kromosomnivå, av genprodukter og deres funksjon, eller organundersøkelser, som har til hensikt å gi informasjon om menneskets arveegenskaper. Med genetiske undersøkelser av fødte menes i denne lov: a) genetiske undersøkelser for å stille sykdomsdiagnose. b) genetiske presymptomatiske undersøkelser, genetiske prediktive undersøkelser, og genetiske undersøkelser for å påvise eller utelukke bærertilstand for arvelige sykdommer som først viser seg i senere generasjoner. c) genetiske laboratorieundersøkelser for å bestemme kjønnstilhørighet, unntatt genetiske laboratorieundersøkelser for identifikasjonsformål. Spørsmålet er om genetiske analyser av 22q11-delesjon er en analyse som omfattes av annet ledd bokstav a (diagnostisk test) eller bokstav b (prediktiv/presymptomatisk test). I merknadene til lovteksten i forarbeidene (Ot.prp. nr. 64 (2002-2003)) er definisjonene det utdypet slik: "Med genetiske undersøkelser for å påvise sykdom menes diagnostikk av pasienter med påvist eller mistenkt sykdom. Mistenkt sykdom anses å omfatte tilfeller der pasienten har symptomer og/eller tegn på sykdom. Det forhold at øvrige familiemedlemmer har symptomer eller tegn på sykdom er alene ikke tilstrekkelig for å anse at en pasient har mistenkt sykdom. Helsedirektoratet - Divisjon spesialisthelsetjenester Avdeling bioteknologi og helserett Ola Johnsborg, tlf.: 24163951 Postboks 7000 St. Olavs plass Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 Org.nr.: 983 544 622 postmottak@helsedir.no www.helsedirektoratet.no
Med genetisk presymptomatiske undersøkelser menes undersøkelser for å påvise om en person har arvelige sykdomsanlegg som først vil gi sykdom senere i livet. Med genetiske prediktive undersøkelser menes undersøkelser for å granske friske menneskers arveanlegg med tanke på å vurdere arvelig disposisjon for sykdom som eventuelt kan inntreffe senere i livet. Med genetiske undersøkelser for å stille bærerdiagnostikk menes genetiske undersøkelser for å påvise eller utelukke bæreranlegg for arvelige sykdommer som først viser seg i senere generasjoner. En genetisk undersøkelse som i utgangspunktet er diagnostisk og faller inn under bokstav a, men som samtidig gir informasjon om risiko for fremtidig sykdom hos pasienten, behandles som presymptomatisk/prediktiv slik at den omfattes av kravene om godkjenning, skriftlig samtykke, genetisk veiledning og rapportering." Om 22q11 delesjon DiGeorge/VCFS/Catch22/Strong syndrom/22q11 syndrom (heretter omtalt som 22q11 syndrom) er det hyppigst forekommende mikrodelesjonssyndromet vi kjenner. Ved å undersøke forekomsten i ulike populasjoner, har man kommet fram til en hyppighet på ca. 1 pr 4000 fødte. Det er beskrevet over 180 ulike fenotypiske trekk relatert til 22q11 syndrom. Imidlertid har ingen individer med dette syndromet alle disse trekkene, og det er store forskjeller fra individ til individ med tanke på hvordan syndromet manifesterer seg fenotypisk. Hyppigst forekommende utviklingstrekk er ganeproblemer, forsinket tale- og språkutvikling, kognitiv svikt og nonverbale lærevansker, psykiske lidelser, medfødte hjertefeil, varierende grad av immunsvikt, ernæringsvansker, hormonforstyrrelser (særlig lavt kalsiumnivå på grunn av mangel på parathyroideahormon), samt misdannelser i nyrer og urinveier. Den store variasjonen i hvordan syndromet kommer til uttrykk vanskeliggjør av og til diagnostikken. Funn av hjertefeil typisk for pasienter med 22q11 syndrom er hyppigste årsak til genetisk testing for 22q11 syndrom i nyfødtog spedbarnsperioden. 22q11 syndrom skyldes i de fleste tilfeller bortfall (delesjon) av en liten bit av den lange armen av kromosom 22. Lite er kjent med tanke på hvordan delesjonen av dette DNA området påvirker molekylære mekanismer i cellene slik at de ulike fenotypiske karakteristikkene kommer til uttrykk. I de fleste tilfeller oppstår delesjonen spontant under celledelingen av enten egg eller sædcellen som danner nytt foster, men kan i noen tilfeller være nedarvet fra enten far eller mor hvis en av disse er bærer av delesjonen. Helsedirektoratet bemerker at det i den medisinske litteraturen er eksempler på individer som ikke er bærere av 22q11-delesjon, men likevel oppfyller de kliniske kriteriene som typisk er assosiert med 22q11-syndrom. Vedrørende gentesting av 22q11-delesjon Gentesting av 22q11-delesjon blir foretatt på gitte indikasjoner. Typisk indikasjon er funn av hjertefeil hos nyfødte barn, da spesielt hjertefeilen fallots tetrade. Ut i fra definisjonene som er gitt, mener Helsedirektoratet at gentesting for å påvise 22q11-delesjon gjort på klinisk indikasjon må anses som en diagnostisk gentest. - 2 -
Gentesting blir her brukt som ett verktøy i den kliniske utredningen for å finne den underliggende årsaken til det observerte symptomet. Påvist 22q11-delesjon sier samtidig noe om økt risiko for andre utviklingsavvik i fremtiden. Det er da spørsmål om gentesten også skal anses som presymptomatisk/prediktiv jf. uttalelsen i lovens forarbeider. "En genetisk undersøkelse som i utgangspunktet er diagnostisk og faller inn under bokstav a, men som samtidig gir informasjon om risiko for fremtidig sykdom hos pasienten, behandles som presymptomatisk/prediktiv slik at den omfattes av kravene om godkjenning, skriftlig samtykke, genetisk veiledning og rapportering." Helsedirektoratet har tidligere uttalt at gentesting av arvelig brystkreft (BRCA1/BRCA2 testing) skal ses på som prediktiv gentesting, selv om pasienten som blir gentestet allerede har påvist brystkreft. Dette skyldes at påvist BRCA1/BRCA2 mutasjon også predikerer økt sannsynlighet for senere å utvikle kreft i eggstokkene. Da bare 5-10 % av all brystkreft skyldes BRCA1/BRCA2 mutasjon, er gentesting den eneste metoden som kan identifisere hvorvidt den observerte kliniske tilstanden skyldes tilstedeværelse av slik mutasjon i genomet hos pasienten. Et syndrom kan defineres som en samling av kliniske tilstander/symptomer som opptrer sammen. Identifikasjon av kliniske tilstander/symptomer typisk for det spesifikke syndrom ligger altså til grunn for en syndromdiagnose. En eventuell gentest er altså ikke absolutt nødvendig for å stille en syndromdiagnose. Gentesting vil heller ikke gi mer informasjon om fremtidig risiko for sykdom enn annen informasjon som kommer frem ved bruk av klassisk klinisk metodologi. Når gentesting likevel ofte blir brukt i syndromdiagnostikk, skyldes dette at diagnosen ofte kan stilles raskere ved bruk av slik teknologi. Dette er en fordel da rask diagnostisering gir helsetjenesten bedre mulighet til å sette inn de tiltak som er nødvendig med tanke på forsvarlig og tilstrekkelig behandling av den aktuelle pasient. Gentesting i forbindelse med syndromdiagnostikk skiller seg således fra gentesting av BRCA1/BRCA2, fordi BRCA1/BRCA2 gentesting i seg selv her gir prediktiv informasjon som ikke fremkommer ved bruk av andre, klassiske, kliniske undesøkelser innenfor kreftdiagnostikken. Helsedirektoratet mener dette tilsier at bruk av gentesting innenfor syndromdiagnostikk ikke skal behandles som prediktiv testing jf. uttalelsen i forarbeidene. Vedrørende bruk av genetiske opplysninger utenfor helsetjenesten Bioteknologiloven 5-8 regulerer bruken av genetiske opplysninger utenfor helse- og omsorgstjenesten. Bestemmelsen lyder: " 5-8. Forbud mot bruk av genetiske opplysninger utenfor helse- og omsorgstjenesten Det er forbudt å be om, motta, besitte, eller bruke opplysninger om en annen person som er fremkommet ved genetiske undersøkelser som omfattes av 5-1 annet ledd bokstav b, eller ved systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie. Det er forbudt å spørre om genetiske undersøkelser eller systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie har vært utført. Forbudet i første og annet ledd omfatter ikke virksomheter som er godkjent etter 7-1 til å utføre genetiske undersøkelser som omfattes av 5-1 annet ledd, eller til forskningsformål. Dersom genetiske opplysninger skal benyttes til forskningsformål må den opplysningene gjelder ha gitt samtykke til dette. - 3 -
Unntatt fra forbudet i første og annet ledd er helsepersonell som trenger opplysningene i diagnostisk og behandlingsmessig øyemed." Bestemmelsens første ledd forbyr å be om, motta, besitte eller bruke opplysningene som er fremkommet ved prediktive/presymptomatiske undersøkelser og/eller systematisk kartlegging av arvelig sykdom i en familie. Etter ordlyden gjelder forbudet ikke for diagnostiske tester. Det er dermed ikke forbudt å be om eller bruke opplysningen om pasientens diagnose, selv om denne er fremkommet ved en genetisk undersøkelse. Etter annet ledd er det forbudt å spørre om det har vært utført en genetisk undersøkelse. Annet ledd gjelder alle undersøkelser som er omfattet av definisjonen i 5-1. (Det går frem av merknaden til 5-1 annet ledd bokstav c at forbudet i 5-8 annet ledd gjelder alle genetiske undersøkelser, og ikke bare de som er omfattet av 5-8 første ledd). Det er dermed ikke adgang til å spørre om det har vært utført en diagnostisk genetisk undersøkelse. Avsluttende bemerkninger Forbudet i bioteknologiloven 5-8 må ses i sammenheng med formålsbestemmelsen i loven: at medisinsk bruk av bioteknologi ( ) skal skje i samsvar med prinsipper om respekt for menneskeverd, menneskelige rettigheter, og personlig integritet og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg ( ). Forbudet er satt av hensyn til den enkelte, og kan blant annet forstås som et vern mot diskriminering på bakgrunn av genetiske egenskaper. Helsepersonelloven 15 første ledd stiller krav i forbindelse med at helsepersonell utsteder attester, legeerklæringer og lignende. Bestemmelsen må ses i sammenheng med plikten til forsvarlighet, jf. helsepersonelloven 4. Kravet er at de skriftlige erklæringene skal være korrekte, dvs. i samsvar med de faktiske og faglige vurderinger helsepersonell innehar. Videre er det et krav at kun de opplysninger som er nødvendige ut fra formålet, skal gis. Denne bestemmelsen gir ikke rettslig grunnlag for å fravike taushetsplikten. Helsepersonell vil etter helsepersonelloven 21 ha en plikt til å bevare taushet om pasientopplysninger med mindre det foreligger lovbestemte unntak fra denne, f. eks. ved at pasienten har gitt samtykke. I så fall skal opplysninger gis i det omfang pasienten har samtykket til. Ved tvil bør pasienten konsulteres. Der det foreligger opplysninger fra genetiske undersøkelser som omfattes av forbudet i bioteknologiloven 5-8, kan disse ikke utleveres forsikringsselskaper. Bioteknologiloven er en spesiallov, og i går i slike situasjoner foran annet regelverk. Det vises i denne sammenheng til formålet med bioteknologiloven og hensynene bak forbudet i bioteknologiloven 5-8, jf. Ot. prp. nr. 64 (2002-2003). Det vises også til helsepersonelloven 15 annet og tredje ledd som ble tilføyd ved endringslov av 14. november 2008 nr. 80. Helsepersonelloven 15 annet og tredje ledd kan betraktes som en presisering av bestemmelsens første ledd, og pålegger helsepersonell som utsteder attester, legeerklæringer og lignende en varsomhetsplikt og informasjonsplikt i de tilfeller opplysningene skal utleveres til et forsikringsselskap. - 4 -
Vennlig hilsen Kristin Cordt-Hansen e.f. avdelingsdirektør Ola Johnsborg seniorrådgiver Dokumentet er godkjent elektronisk - 5 -