Habiliteringskonferansen 2016 Utredning og behandling av utfordrende atferd Nils-Øivind Offernes psykologspesialist
Utfordrende atferd Begrepet «utfordrende atferd» ble opprinnelig benyttet av «The Association for Severe Handicaps» (TASH) for flytte ansvaret for endring fra personen som fremviser atferden til omsorgsmiljøet rundt personen. Det er effekten av atferden på omgivelsene som er avgjørende. Det er menneskene i omgivelsene som blir utfordret (Tetzchner 2003) og som må finne løsninger!
Definisjon «Atferd kan beskrives som utfordrende når den har en intensitet, frekvens eller styrke som truer livskvaliteten og/eller den fysiske sikkerheten til pasienten eller andre og med stor sannsynlighet vil lede til responser som er restriktive, aversive eller vil resultere i ekskludering». (British Psychological Society 2007; min oversettelse) Definisjonen legger vekt på miljøets responser heller enn personens atferd. 10-15 % av alle med administrativt definert utviklingshemming viser utfordrende atferd. 5-10% av disse viser mer krevende utfordrende atferd. (Emerson i Holden 2009)
Vanlige former for utfordrende atferd Angrep mot andre Slår andre med hender/objekter, plager/stjeler/skremmer andre, biter, lugger, klorer, klyper eller er verbalt aggressiv. Selvskading Biter seg selv, slår hodet med hånd/kroppsdel, klorer seg, selvfremkalt oppkast/brekning, klyper seg, pica, slår hodet med eller mot ting, stikker ting i kroppsåpninger, slår kroppen.. Ødeleggelser Egne eiendeler, personalets eiendeler eller andres eiendeler. Atferd som kan lede til skade på egen person Stikke av fra personalet, utsette seg for høy risiko Annet Kler av seg offentlig, protesterer mot gjøremål, raserianfall, (Holden 2009, s. 39-40)
All atferd utvikles over tid Personlige forutsetninger 1 2 3 4 5 6 7 Erfaringshistorie Atferd Miljø 1 2 3 4 5 6 7
Ofte komplekse årsakssammenhenger Utviklingsforstyrrelse Somatisk sykdom/smerte Funksjonshemming Psykisk lidelse Nevropsykiatrisk forstyrrelse Genetiske tilstander Kommunikasjonsvansker Erfaringshistorie Foranledning Foranledning Situasjon Foranledning Tid Utfordrende atferd Utfordrende atferd Utfordrende atferd Organisatoriske forhold Fysiske forhold Sosiale forhold Konsekvens Konsekvens Konsekvens
BPS-guidelines Utreding omfattende utredning bør omfatte Funksjonell kartlegging av atferd Underliggende medisinske og organiske faktorer Psykologiske/psykiatriske faktorer Kommunikasjon Sosiale faktorer/omgivelser Fysiske omgivelser Intervensjoner bør leveres: I en personsentrert kontekst I et rammeverk tilsvarende Positive atferdsstøtte som omfatter proaktive og reaktive strategier. Intervensjoner må jevnlig evalueres ihht. effekt. (British Psychological Society 2007)
Pasientforløp Utfordrende atferd Kommune Utredning Behandling Henvisning Fastlege Utredning Behandling Voksenhabilitering Inntak Utredning Behandling Tilbakemelding til henvisende instans Avslutningsrapport Epikrise Første møte Tilbakemeldingsmøte Avsluttende møte Annen spesialisthelsetjeneste Utredning Behandling
Utredning av utfordrende atferd
Utredning 1. Innhenting av opplysninger 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon
Utredning 1. Innhenting av opplysninger 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon Individ 1. Utviklingshemming/forst. 2. Somatiske forhold 3. Psykisk/nevro-psykiatrisk lidelse (ICD-10) 4. Kognitiv, adaptiv og motorisk funksjon 5. Kommunikasjon, sosiale ferdigheter og relasjoner 6 Belastende livshendelser, stress og sårbarhet 7 Rusmisbruk, vold, overgrep og seksualitet 8. Pasient og pårørendes ønsker og preferanser. Sjekklisten gir en oversikt over forhold det kan være aktuelt å vurdere. Bare forhold som vurderes relevante for den konkrete henvisning blir gjenstand for videre utredning Sjekkliste Miljø 1. Rammebetingelser for miljøarbeid 2. Samhandling mellom pasient og tjenesteytere. 3. Tilgang på forsterkende hendelser / livskvalitet 4. Pasientens påvirkningsmulighet 5 Holdnings- og miljømessige barrierer
Utredning 1. Avklaring av henvisning/problem 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon 1. Beskrivelse av utfordrende atferd: 1. Hvordan ser atferden ut (topografi)? 2. Frekvens 3. Intensitet 4. Varighet 5. Skadevirkninger (vesentlig skade?) 2. Oppstart og implementering av registrering (baseline) 3. Beskrivelse av handlingsforløp i risikosituasjoner Forventet handlingsforløp Stirrer Kaster gjenstander Går bort til P Roper Klyper P Slår P Risikosituasjon
Utredning 1. Avklaring av henvisning/problem 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd Funksjon? 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon
Utredning 1. Avklaring av henvisning/problem 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon Kasusformulering 1. På grunnlag av resultater fra de registreringer, kartlegginger og analyser som er utført utarbeides det en arbeidshypotese om hvilke forhold som har bidratt til utvikling og opprettholdelse av pasientens utfordrende atferd. 2. Det utarbeides forslag til tiltak/behandling med utgangspunkt i arbeidshypotesen.
Utredning 1. Avklaring av henvisning/problem 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon
Utredning 1. Avklaring av henvisning/problem 2. Kartlegging av pasient og miljø 3. Detaljert beskrivelse av målatferd Forslag til intervensjon Behandling-1 Behandling-2 Behandling-3 Behandling-4 Rammebetingelser Pasientmedvirkning Pasient, eventuelt verge og pårørendes ønsker og preferanser vedrørende intervensjon. - Turnus - Personalmøter - Holdninger - Fagadm. - Kompetanse - Ledelse - etc. 4. Funksjonell kartlegging / analyse 5. Analyse og utforming av hypoteser (kasusformulering) 6. Hypotesetesting / utprøving 7. Utarbeidelse av forslag til intervensjon Personsentrert planlegging Beslutning Individuelt tilpasset behandlingsplan Det bør være samsvar mellom behandlingstiltakenes kompleksitet og rammebetingelsene for tjenestene. Det er nødvendig med en pragmatisk holdning!
Positiv atferdsstøtte Kartlegging Kasusformulering Behandlingsplan Proaktive intervensjoner Reaktive intervensjoner Gjennomføring/ kvalitetssikring Evaluering Hurtighet og grad av endring Varighet Generalisering Bieffekter Sosial validitet Pedagogisk/klinisk gyldighet (LaVigna)
Eksempel: Behandling Proaktive strategier Økologiske tiltak Opplæringstiltak Direkte tiltak Reaktive strategier Ansette tjenesteytere med en aktiv livsstil Redusere krav Holde høyt tempo ved å tilby mange oppgaver som innebærer fysisk aktivitet Trening på å bryte mønstre / uforutsigbarhet Tilrettelegging for valg DRO på fravær av utfordrende atferd Tilbud om pause Inkluderende «time-out» Holding på stol Øke variasjonen i oppgaver som blir tilbudt
Proaktive tiltak (forebyggende tiltak) Tid Forebygging
Fire viktige prosesser i miljøarbeid Bruker lærer hele tiden ikke bare av de «pedagogiske» tiltakene! Hypotesebaserte intervensjoner Relasjonsarbeid Skadeavverging Hvordan er det sosiale miljøet utformet med tanke på dette? Personsentrert planlegging
Andre løsninger skal være forsøkt Skadeavvergende tiltak iverksettes (inngrepskriteriet) Fare for vesentlig skade Stirrer Kaster gjenstander Går bort til P Roper Klyper P Slår P Andre løsninger Tid
Andre løsninger skal være forsøkt Skadeavvergende tiltak iverksettes (inngrepskriteriet) Fare for vesentlig skade Stirrer Kaster gjenstander Går bort til P Roper Klyper P Slår P Andre løsninger Tid
Hvilket handlingsrom har vi? Utviklingsforstyrrelse Somatisk sykdom/smerte Funksjonshemming Psykisk lidelse Nevropsykiatrisk forstyrrelse Genetiske tilstander Kommunikasjonsvansker Erfaringshistorie Foranledning Situasjon Utfordrende atferd Organisatoriske forhold Fysiske forhold Sosiale forhold Konsekvens
Tilpasning og læring over tid Justering Gjennomføring av tiltak Justering Justering Planlegging Registrering Iverksetting Start Registrering Iverksetting
Takk for meg! Nils-Øivind Offernes (niloff@ous-hf.no)