Oppbygning og tilpasning av øvelsene i øvelsesbanken Eldre har ulikt utgangspunkt når de starter med trening av muskelstyrke og kondisjon. Den ansvarlige fysioterapeut bør tilpasse øvelser i egentreningsprogrammet for hver enkelt, slik at øvelsene gir best mulig effekt. Denne introduksjonen er tiltenkt fysioterapeuter som skal planlegge- og tilpasse egentreningsprogram med øvelser hentet fra øvelsesbanken. Det presenteres tips som kan sikre trygg gjennomføring og progresjon av øvelsene. Målgruppen for øvelsesbanken er hjemmeboende eldre med selvstendig gangfunksjon som opplever balanse/gangvansker og der trening kan redusere funksjonssvikt og redusere risiko for fall. Øvelsesutvalget er et resultat av en gjennomgang av innholdet i to øvelseskonsept som er dokumentert å forebygge fall hos hjemmeboende eldre (Otago* og FaMe**), andre relevante studier og litteratur om balanse og trening for eldre (se referanseliste i teoriavsnittet) og erfaringer fra egen praksis. *Campbell A.J. m.fl (1997) *Campbell A.J., Robertson M.C. (2003) **Skelton D.A., Dinan, S.M., & Campbell, M.G. (2004) Prinsipper for valg av øvelsene: Treningslæreprinsipper og forskningsbasert kunnskap fra studier om fallforebyggende trening skal ligge til grunn Øvelsesutvalget skal kunne tilpasses eldre med ulikt funksjonsnivå Øvelsene skal kunne gjennomføres som egentrening Øvelsene skal være mest mulig funksjonelle Øvelsene skal være enkle å gjennomføre Øvelsene skal være sikre (begrense fare for fall og skader) Øvelsene skal kunne gjennomføres uten bruk av mye utstyr Øvelsene skal ha mulighet for progresjon og variasjon Øvelsesutvalget bør dekke de ulike komponentene av fysisk form (styrke, balanse og koordinasjon, utholdenhet og bevegelighet). Øvelsesbanken gir ideer til øvelser som kan settes sammen til et individuelt tilpasset øvelsesprogram. Mange øvelser har en eller flere progresjonsvarianter. Øvelsene kan passe for et bredt spekter av eldre. Det er fysioterapeutens oppgave å plukke ut øvelser som passer den enkelte. Selv om øvelsesbanken primært er tiltenkt egentrening, kan øvelsesutvalget også gi noen ideer til trening sammen med fysioterapeut, enten individuelt eller i gruppe. Trening ned og opp fra gulvet krever tilsyn fra en fysioterapeut og er derfor ikke lagt inn som en øvelse til egentrening i øvelsesbanken. Det samme gjelder øvelser der personen står bak en stol, da stolen lett kan velte og personen kan falle. 1
Oppbygning av øvelsesbanken Øvelsene består av oppvarming og utholdenhet, bevegelighet, styrke og balanse. Øvelser som består av flere komponenter (for eksempel balanse, styrke og utholdenhet), finner man beskrevet under flere av delene. Balanse B1 B2 B3 B4 B5 reise/sette seg stående vektoverføring hø-ve ben på ett ben forflytning Styrke Styrke lår-sete SLS 1 symmetrisk SLS 2 asymmetrisk SLS 3 trapp SLS 4 kasse Styrke legg - fot SLF Styrke trunkusovereks STO Bevegelighet Bev Oppvarming/utholdenhet OU Balanse Balanseøvelser må kunne utføres trygt siden øvelsene skal benyttes hjemme uten tilsyn. Det er viktig med instruksjon om riktig teknikk og god nok støtte, slik at det ikke skapes fare for fall. Mange øvelser kan gjøres vanskeligere ved å gradvis benytte mindre armstøtte og understøttelsesflate ved gjennomføringen, og tilslutt innebærer ingen støtte eller aktiv bruk av armene for å utfordre balansen. Støtte for å hindre fall Ideelt sett bør alle balanseøvelser gjennomføres uten støtte. Støtte gjør øvelsene tryggere å gjennomføre, men samtidig reduseres balanseutfordringene. Det bør derfor benyttes minst mulig støtte slik at man får utfordret balansen. Grad av støtte kan deles inn i håndstøtte, fingerstøtte, kun svært lett berøring eller ingen støtte. Ved fingerberøring på kjøkkenbenken kan trykket være svært lett. Man kan la utøveren tenke seg at fingrene ligger på pianotangenter som ikke skal trykkes ned, 2
eller at man kan dra et papirark under fingrene. For å kontrollere om berøring er lett kan et stykke skumgummi legges under fingrene uten å trykke den ned under utførelsen av øvelsene. Illustrasjon 1. Progresjon av en balanseøvelse: fra lett fingerberøring til ingen berøring. Plassering av hendene på benken foran oppvaskkummen gir mulighet for å bruke hendene til aktiv støtte, ved å gripe tak. Dette medfører at balanseøvelsene kan bli ineffektive. Eldre som er ustø bør heller instruertes hvordan de trygt kan utføre øvelsen ved ulike former for håndstøtte på kjøkkenbenken. Illustrasjon 2. Gripetak (uønsket støtte) Ansiktet vendt mot kjøkkenbenk Noen utøvere er avhengig av mye støtte under balanseøvelsene, og kan derfor utføre øvelsene med ansiktet vendt mot kjøkkenbenken. Denne varianten er kun for de som ikke klarer å stå med siden vendt mot kjøkkenbenken på en trygg måte. Det anbefales så fort som mulig å la utøverne stå med siden vendt mot kjøkkenbenken. Ved behov for enhåndsstøtte, anbefales det at benet som skal ta vekt står nærmest kjøkkenbenken. 3
Illustrasjon 3a. Ansiktet vendt mot kjøkkenbenken. Illustrasjon 3b. En side vendt mot kjøkkenbenken. Balanseøvelser fra sittende til stående Å reise og sette seg på en stol inneholder komponenter både av balanse og styrke. Når man reiser seg opp eller setter seg ned flyttes tyngdepunktet og dette kan være utfordrende for balansen. Utøveren kan reise seg forholdsvis raskt opp og sette seg rolig ned for å øke styrkekomponenten i øvelsen. Det kan være aktuelt å sette stolen inn mot en vegg for å hindre at den tipper, men det er da viktig å gjøre utøverne oppmerksomme på at de ikke reiser seg opp ved å presse leggene mot stolsetet. Andre kompenseringsstrategier som å klemme lårene sammen bør også unngås, og prinsippet knær over tær bør instrueres. Hvis øvelsen er for vanskelig å gjennomføre kan man lage stolsetet høyere ved å legge på en ekstra pute på setet som ikke er for myk. Balanseøvelser i stående Balanseøvelser i stående kan varieres gjennom å bruke ulike understøttelsesflater, med eller uten bevegelser av arm/trunkus/underekstremiteter, variasjon i tempo eller med ulike former for støtte. Noen øvelser er tiltenkt eldre som har problemer med å stå uten støtte, og disse er derfor svært enkle. Ved å endre understøttelsesflate og/eller legge til arm- eller fotbevegelser vil en øvelse straks bli mer utfordrende. Små knebøy og samtidig strekk av en arm, med kun en finger som støtte, kan for eksempel være utfordrende for eldre som til vanlig bruker mye støtte på rullator og møbler. For eldre som trenger større utfordringer kan understøttelsesflaten minkes; å stå med hælen til en fot foran tærne til den andre foten (tandemstilling) vil være svært utfordrende for balansen. Det anbefales også å ta i bruk øvelser med mer dynamisk innslag (se de neste avsnittene). Det er lagt opp til økende vanskelighetsgrad i forhold til mulighet for å støtte under øvelsene. Stødige utøvere kan benytte varianter der de løfter armen som er nærmest kjøkkenbenken under øvelsene. Noen øvelser der bena er plassert ved siden av hverandre kan også utføres med ryggen vendt mot kjøkkenbenken, noe som gir ekstra sikkerhet hos de som trener uten støtte men står i fare for å tippe bakover. 4
Illustrasjon 4. Progresjon av en balanseøvelse ved først å ha mulighet til støtte med venstre hånd til ikke ha mulighet for støtte Illustrasjon 5. Øvelser med føttene ved siden av hverandre utføres med ryggen vendt mot kjøkkenbenken. Balanseøvelse med vektoverføring i stående Vektoverføring er øvelser der tyngdepunktet flyttes fra den ene foten til den andre. Noen av øvelsene er inspirert av Tai-Chi øvelser som benytter stabil understøttelsesflate og mulighet for god vektoverføring. Knærne skal ikke være låste og ha lett bøy. Øvelser med vektoverføring kan varieres ved å variere fotstillingen, retningen på vektoverføringen, variasjon av tempo, grad av vektoverføring, med eller uten bevegelser i arm og trunkus, og med eller uten fingerberøring/støtte. Fotstillinger med bena ved siden av hverandre skal utføres bredsporet med minst en skulderbredde mellom føttene, og føttene kan gjerne roteres noen grader utover. Mange av øvelsene har rotatoriske komponenter, som krever denne fotstillingen med utoverrotasjon. 5
Øvelser i steg-stilling bør gjennomføres med stor avstand mellom det fremste og det bakerste benet, og også her kan føttene gjerne være litt utoverroterte. Vektoverføringen foregår fra føttene, og hele kroppen følger med som en søyle. Illustrasjon 6. Vektoverføring der hele kroppen følger med på bevegelsen Illustrasjon 7. Vektoverføring med rotasjoner ( slå fluer ) mot venstre og høyre side, der hoftene er lett utoverroterte. Skinneprinsippet Alle øvelser som innebærer håndstøtte eller fingerberøring bør utføres ved å la hånden/fingrene flyttes på kjøkkenbenken i samme bevegelsesretning som kroppen, som om handa/fingrene glir på skinner. Hvis fingrene eller hånden blir stående igjen kan det gi mindre vektoverføring og uønskede rotasjoner. Dette gjelder også øvelser med vektoverføring med ansiktet vendt mot kjøkkenbenken. 6
Illustrasjon 8. Fingrene glir i samme retning som kroppens bevegelser Balanseøvelser stående på ett ben Øvelser på ett ben går ut på å føre hele kroppstyngden over på ett ben. Øvelsene kan varieres gjennom å variere stillinger eller bevegelser av foten som holdes oppe, bevegelser av armen, tiden utøveren skal stå på en fot, og om øvelsene gjøres med eller uten støtte. Gangtrening Gangøvelsene kan varieres gjennom å gå smal/bredbent, steglengde, hel fot eller bare hæl i bakken, gangretningen og om det benyttes fingerberøring. Gangøvelsene egner seg også til oppvarming eller utholdenhetstrening. Styrke Øvelsesbanken inneholder funksjonelle styrkeøvelser med bruk av egen kroppsvekt som motstand, og har som hovedmålsetting å øke muskelstryke i underekstremitetene. Støtte for å hindre fall For å minske sjansen for fall kan styrketrening utføres med lett håndstøtte på kjøkkenbenken. Lett støtte kan hindre for store balanseutfordringer under øvelser der fokus heller bør være å utfordre muskelstyrken. Støtten bør allikevel være minst mulig for å gjøre øvelsen tung for musklene I bena, og ikke belastende for armer og skuldre. Utøvere bør unngå å gripe tak i noe for å heise seg opp, men heller la hendene ligge flatt på kjøkkenbenken. 7
Illustrasjon 9. Bruk av fingerstøtte ved øvelser på kasse. Illustrasjon 10. Bruk av gelender i trapp som lett støtte for å sikre trygg gjennomføring, uten å bruke gelenderet til å heise seg opp med armene. En kjøkkenbenk er for lav til å gi tilstrekkelig sikkerhet under øvelser på høye kasser eller step. Det kan derfor være aktuelt å også øke høyden på kjøkkenbenken ved å legge noe oppå den. Et alternativ kan være å bruke lett fingerstøtte, eller eventuelt benytte en vegg som støtte. Det siste alternativet innebærer mindre sikringsmuligheter, og passer dermed kun til relativt spreke utøvere. Trapper med gelender vil ofte være et godt alternativ for øvelser på kasse. Ved trening i trapp kan hånden støttes på gelenderet. Det anbefales å la benet som trenes stå nærmest gelenderet, der det finnes muligheter til slikt. Det samme gjelder øvelser ved kjøkkenbenken, der benet som trenes plasseres nærmest kjøkkenbenken. Dette vil føre til at utøveren blir tvunget til å ta full tyngde på benet, muskelarbeidet øker og utøveren oppnår mer effekt. Illustrasjon 11 viser dette, der utøver trener høyre ben. Illustrasjon 11. Trening med kasse/trapp med ulike sikringsmuligheter. Øvelsene kan gjennomføres med ansiktet vendt mot kjøkkenbenken, men dette er kun for de som ikke klarer den andre varianten på en trygg måte. Det anbefales derfor så fort som mulig å la utøverne stå med siden vendt mot kjøkkenbenken. 8
Skinneprinsippet Alle øvelser som innebærer lett håndstøtte på benk eller gelender bør utføres ved å la hånden gli på benken eller gelenderet i samme retning som kroppens bevegelser. Fram og tilbake på benken, eller opp og ned på gelenderet. Det samme gjelder forflytningsøvelser, der hendene bør følge kroppens bevegelser langs kjøkkenbenken. Trening med stol uten armlen Å reise og sette seg fra stol med armlen er valgt bort for å få en best mulig styrkeeffekt. For å hindre at stolen sklir unna eller tipper kan den settes inn mot en vegg. Øvelsen kan gjøres lettere ved å benytte en fast pute på stolsetet eller et stolsete som er høyere. Illustrasjon 12a. Reise og sette seg med siden vendt mot kjøkkenbenk Illustrasjon 12b. Reise og sette seg med ansikt vendt mot kjøkkenbenk. Stående knebøy Stående knebøy kan utføres med eller uten stol. Hvis utøveren setter en stol bak seg, kan dette være med på å gi riktig og trygg gjennomføring av øvelsen. Illustrasjon 13a. Stående knebøy Illustrasjon 13b. Stående knebøy med stol 9
Nedsatt bevegelighet i ankelleddene kan vanskeliggjøre knebøy. En kile eller noe lignende under hælen anbefales for å sikre korrekt utførelse av øvelsen. Illustrasjon 14. Bruk av kile ved nedsatt bevegelighet i ankelledd Hvis utøveren gjennomfører knebøy ved å klemme lårene sammen bør det bli gitt instruksjon om riktig teknikk med prinsippet om at knær alltid skal føres over tær. Smerter i knær kan vanskeliggjøre øvelsene, og det bør derfor alltid vurderes hvor dype knebøy utøveren skal ta. Knebøy i skrittstilling og telemarknedslag Knebøy kan utføres med føttene i skrittstilling med lik vektfordeling mellom fremste og bakerste ben eller med større tyngde på fremste benet. En annen øvelse er utfalls-steg (telemarknedslag), som går ut på å flytte kroppstyngden (og nedslagsbenet) fram og tilbake. Hvis utøveren er skrøpelig og/eller har en betydelig styrkeasymmetri bør det svakeste aktive benet stå nærmest kjøkkenbenken. Noen ganger kan det være aktuelt å la utøveren vende side for å gjenta samme øvelsen på andre siden. Illustrasjon 15. Knebøy i skrittstilling Illustrasjon 15a. Knebøy med lik vektfordelig Illustrajon 15b. Knebøy med større vekt på fremste ben 10
Illustrasjon 16. Utfalls-steg ved kjøkkenbenk Knevinkel under treningen Generelt instrueres utøverne til å bøye ned til 90 grader i kne når de skal ta knebøy. Andre situasjoner som for eksempel å legge seg ned på gulvet og reise seg opp fra gulv krever en enda mindre knevinkel og større muskelstyrke. Denne øvelsen er ikke inkludert i øvelsesbanen, fordi slik trening bør foregå med tilsyn. Det er alikevel tatt med noen få styrkeøvelsene for truncus som foregår på gulv. Dette krever at utøveren kan legge seg ned og komme seg opp fra gulvet, og de som skal utføre denne øvelsen hjemme bør derfor kunne gjøre dette trygt på egenhånd. Illustrasjon 17. Øvelse på gulv som kun velges til utøvere som trygt kommer seg ned/ opp fra gulv på egenhånd. Bevegelighet På grunn av tidsbruk og fare for at et egentreningsprogram fort kan bli for langt, bør det vurderes hvor viktig bevegelighetsøvelser er for utøverne. Ofte kan valget stå mellom ulike øvelser og mange ender da opp med øvelser for styrke og balanse, men som inneholder komponenter av bevegelighet. 11
Studier som omhandler fallforebyggende hjemmetrening for eldre gir få retningslinjer når det gjelder bevegelighetstrening. Her foreslås aktive øvelser uten bruk av hold i ytterstilling av leddene, aktive øvelser med noen sekunders hold i ytterstilling eller bruk av egen kroppsvekt (Skelton & Dinan, 1999; Campbell & Robertson, 2003). Oppvarming og utholdenhet Mange av gangøvelsene beskrevet under avsnittet balanse kan også brukes som oppvarming. Gange i trapp kan benyttes som en oppvarmings- eller utholdenhetsøvelse, mens for skrøpelige eldre kan dette være styrketrening. Sving og svikt -øvelser bør kun benyttes til de som kan gjennomføre krevende øvelser. Oppvarming/utholdenhetstrening kan bestå av flere øvelser som settes sammen innen en tidsenhet, for å gjøre treningen mer variert og kanskje inspirerende. Et tips er å benytte musikk. Sangvalget bør ikke bestå av musikk med alt for høyt tempo. Taktslaget i minuttet bør være mellom 100 og 120. Oppvarming før styrketrening Eldre som skal utføre styrketrening anbefales global oppvarming før oppstart for å øke blodgjennomstrømmingen til vevet, for å redusere sjansen for skader og smerter under trening, og for å øke ytelsesevnen. Eldre trenger lengre oppvarming enn yngre. Utholdenhetstrening Det er en flytende overgang fra oppvarming til utholdenhetstrening; bestemt kun av intensitet, varighet og initialstatus til utøveren. Anbefalt lengde og intensitet av oppvarmingen bør bestemmes ut ifra intensitet på resten av treningsprogrammet. Et forholdsvis lett program krever mindre oppvarming enn styrketreningsprogram med mye motstand. Det er også viktig å vurdere den totale øvelsesmengden og lengden, slik at programmet blir gjennomførbart for den eldre utøveren. Hensikten med utholdenhetstrening er å øke den sentrale utholdenheten (kondisjon). Utholdenhetstrening kan like godt foregå utenfor hjemmet med for eksempel gåturer med innlagt trappegange. Otago hjemmetreningsprogram (Campbell & Robertson, 2003) anbefaler hjemmeboende eldre i tillegg til hjemmeøvelsene også 30 minutters gåturer utendørs minst to ganger i uka. Turer kunne også deles opp i flere kortere turer, for eksempel 3 x 10 minutter, og gjennomføres i tillegg til det oppsatte øvelsesprogrammet. Utstyr En del av øvelsene krever tilgang til en kasse/step eller treningsplate. Step-kasser er relativt dyre og kan også være tung å bære med seg. Fordelen er at de har tilpasningsmuligheter i forhold til høyde og de er relativt stabilie i forhold til underlaget. Andre muligheter er treningsplater som kan bestilles hos hjelpemiddelfirmaet Etac (www.etac.no). Det er også fullt mulig å kjøpe en bred kasse og sage den i to. Fordelen med slike løsninger er at de er relativt billige, og de er også lettere å bære med seg eller flytte på. En hoftebeskytter reduserer ikke risikoen for fall (Skelton & Todd, 2004), men den kan redusere risikoen for hoftebrudd som følge av fall. Man bør også vurdere om enkelte personer bør ha på hoftebeskytter under trening. Det er også viktig å vurdere type fottøy til utøveren 12
En av øvelsene i øvelsesutvalget (styrke trunkus) krever tilgang til theraband. En del oppvarmingsøvelser inneholder mange repetisjoner. Her kan en eggeklokke stilles inn på ønsket antall minutter og sikrer at øvelsene gjennomføres lenge nok. Referanser: Cambell, A.J., Robertson, M.c., Garnder, M.m., Norton, R.N, Tilyard, M.W. & Buchner, D.M. (1997). Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ, 315, 1065-1069 Campbell A.J., Robertson M.C. (2003). Otago Exercise programme to prevent falls in older adults. A home-based strength and balance retraining programme. Elektronisk dokument. Otago Medical School University of Otago. March 2003. Skelton D.A. & Dinan S.M. (1999). Exercise for falls management: Rationale for an exercise programme aimed at reducing postural instability. Physiotherapy: Theory and Practice, 15, 105-120 Skelton D.A., Dinan, S.M., & Campbell, M.G. (2004). FaMe (Falls Management Exercise): An RCT on the Effects of a 9-Month Group Exercise Programme in Frequently Falling Community Dwelling Women Age 65 and Over. J Aging Phys Act, 12, 457-458. Otago-øvelsene, oversatt til norsk. 13