Nord-Aurdal kommune Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM TILRETTELAGTE TJENESTER Barn og unge 0-20 år Avlastning i kommunal avlastningsbolig Støttekontakt Avlastning via private oppdragstakere Ledsagerbevis Omsorgslønn Tilrettelagte tjenester er en avdeling i Virksomhet Familiens hus. Opplysninger om søker Søkers navn: Personnummer, 11 siffer: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: Opplysninger om pårørende Nærmeste pårørende: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon: Søknad om tilrettelagte tjenester side 1 av 3
Nærpersons beskrivelse av situasjonen: Hva trenger du hjelp til, hva er bakgrunnen for at du søker om tilrettelagte tjenester. Bakgrunnen sett ut fra både søker, og familiens behov. Vedlegg/ dokumentasjon: - Sakkyndig vurdering PPT: - Vurdering fra lege: - Annen dokumentasjon: Eventuelt hva? Dersom du søker støttekontakt eller privat avlastning: - Har du forslag til hvem du ønsker som oppdragstaker? Søknad om tilrettelagte tjenester side 2 av 3
Samtykkeerklæring Forutsetning for at søknaden kan behandles er at du eller foreldre/foresatte underskriver søknaden. Det underskrives på de opplysninger som er skrevet ned. I tillegg samtykker den som underskriver til at orienteringen på neste side er lest og akseptert. Den vedlagte orienteringen beholdes av søkeren. Sted/ dato: Søkers underskrift Foresattes underskrift Søknaden sendes: Nord- Aurdal kommune Postboks 143, 2900 Fagernes Konvolutten merkes: Søknad Tilrettelagte tjenester for barn og unge med nedsatt funksjonsevne Søknad om tilrettelagte tjenester side 3 av 3
Orientering til søkeren Din søknad og dine personopplysninger vil bli registrert i kommunens journalsystem. For å kunne fatte vedtak og yte en best mulig tjeneste vil tildelingskontoret/virksomheten i den grad det er nødvendig, innhente medisinske opplysninger og/eller andre relevante opplysninger for å kunne fatte vedtak om tjenester på et best mulig grunnlag. Søker skal fylle ut søknaden og underskrive selv. Dersom søker ikke er i stand til å fylle ut søknad selv kan pårørende eller helsepersonell være behjelpelige. Søker må være inneforstått med søknaden og orienteringen må være lest og forstått av søkeren. For at kommunen skal kunne gi deg som søker et best mulig vedtak på tjenester du søker om er det viktig at du gir fullstendige og korrekte opplysninger. Tjenestemottakere med behov for tjenester som er langvarige og sammensatte, kan etter en nærmere vurdering få tilbud om individuell plan. Dersom det søkes om tjenester som kommunen kan kreve betaling for, vil kommunen innhente opplysninger om din/ og din ektefelle/ reg. partner/ samboers inntekt fra ligningskontor og NAV. Det er kun kommunens tjenesteytere som har tilgang på opplysninger de trenger for å utføre oppdraget i vedtaket. Alle tilsatte har taushetsplikt etter helsepersonelloven og forvaltningsloven. Helsepersonell har dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven. Du har rett til å få informasjon om hvilke opplysninger som blir lagret om deg. Disse opplysningene kan du få i den aktuelle virksomhet. Enkelte av opplysningene som blir innhentet blir brukt i statistikk. Statistikk benyttes av statlige og kommunale myndigheter til styring og planlegging av tjenester. I all statistikk blir navn og andre opplysninger som kan føre til at personer blir gjenkjent fjernet. Fra 01.03.06 ble individuell pleie og omsorgsstatistikk (IPLOS) innført. Det innebærer at alle kommuner årlig rapporterer til Helsedirektoratet etter gjeldene rutiner. I denne rapporteringen er det ikke mulig å spore hvem opplysningene gjelder. Dette er ivaretatt gjennom personvernet. Søknad om tilrettelagte tjenester side 4 av 3
Saksgang Søknader behandles etter forvaltningslovens regler og du har krav på et svar innen tre uker fra kommunen har mottatt søknaden din. Ved søknader om tjenester kan du bli kontaktet av tildelingskontoret og/eller det aktuelle virksomhetsområdet i forbindelse med saksbehandlingen. Vedtak fattes ut fra Lov om helsetjenesten i kommunen og/eller Lov om sosiale tjenester. Videre er forvaltningsloven og kvalitetsforskriften sentrale i dette arbeidet. Telefonnummer til Nord-Aurdal kommune 61 35 90 00 Epost: nak@nord-aurdal.kommune.no URL: www.nord-aurdal.kommune.no Søknad om tilrettelagte tjenester side 5 av 3