Pasientforløp og samhandling. Keiserens nye klær eller et spørsmål om gode pasninger?

Pasientforløp og samhandling. Keiserens nye klær eller et spørsmål om gode pasninger? Oppdragsgiver St. Olavs hospital Prosjektskisse landsby 95: Samhandling rundt kronisk syke eldre Uke 2-4 2009 1

Innledning Samhandling mellom helseforetak og primærhelsetjeneste er en viktig forutsetning for å kunne gi gode og helhetlige helsetjenester til befolkningen i tråd med intensjonene i helsereformene og helselovene. Samhandlingen skal bidra til å skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet for brukere og pasienter. Både spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har fått økte utfordringer og oppgaver de siste årene. Utfordringene er blant annet knyttet til pasienter som trenger tjenester fra flere nivåer i helsetjenesten og langvarig oppfølging. Helsetjenesten er fordelt på to forvaltningsnivå som henholdsvis er forankret i kommunene og de statlige foretakene. Men også innenfor foretakene og kommunene er det en rekke organisatoriske inndelinger som forutsetter god samhandling. I tillegg skal helsetjenestene forholde seg til andre sektorer, som for eksempel NAV, sosialtjeneste, skole og frivillige organisasjoner. Dette gjør at det er mange med ulik organisatorisk forankring og faglig kompetanse som må samhandle med hverandre både innen og utenfor helsetjenesten. Møtet mellom pasient og tjenesteyter er selve testen på verdigrunnlaget for helsetjenesten, jf. St.meld. nr. 26(1999-2000) Om verdier for den norske helsetjenesten (8). Alle pasienter har behov for å bli møtt av en helhetlig helsetjeneste. Begrepet pasientforløp beskriver en planlagt samhandling i behandlingskjeden for en bestemt diagnose eller diagnosegruppe fra sykdom oppstår til behandling er avsluttet. Det mest sårbare og vanskeligst stilte pasientene er mest avhengig av at tjenesteyterne som skal bidra, sørger for at tilbudet fungerer helhetlig. Fellesnevneren for dem som har et særskilt behov for samhandling er at de har et behandlings- og omsorgsbehov ingen av tjenesteyterne kan løse alene. Det er viktig at tjenesteyterne i slike situasjoner møter pasientene med et helhetlig menneskesyn og med et tjenesteperspektiv som går ut over den enkelte avdeling eller institusjon. I NOU (2) framheves det som spesielt utfordrende å få samhandling til å fungere rundt denne typen pasienter: kreftpasienter, eldre pasienter med flere alvorlige sykdommer (multiorgansvikt), terminalt syke pasienter (palliativ omsorg), kronisk syke (hjerte- og lungesyke, sukkersyke, slagpasienter, demente m.fl.), psykisk syke og rusmisbrukere. Med unntak av de to sistnevnte, er dette grupper hvor størsteparten av pasientene er eldre mennesker. Som det framgår av figuren nedenfor, ligger det an til en sterk vekst i eldre menneskers andel av den totale befolkningssammensetningen. Det er derfor svært viktig at man får styrket samhandlingen og laget systemer for gode pasientforløp for eldre mennesker, som vil være den dominerende pasientgruppen i tiårene framover. 2

For å til et godt pasientforløp for grupper med et særskilt behov for samhandling, har det vært et behov og ønske om en langsiktig strategi som sikrer bedre medisinsk oppfølging. Dette var bakgrunnen for inngåelse av en nasjonal rammeavtale mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Kommunenes Sentralforbund (KS) i 2007. Avtalen skal ses i sammenheng med lokal strategiutvikling og inngåtte lokale avtaler mellom de regionale helseforetakene, foretakene og kommunene på samhandlingsområdet, og skal legge til rette for at disse kan utvikles videre (1). I Midt Norge var man tidlig ute med tett samhandling mellom aktører innen helse og omsorgssektoren på tvers av fag, institusjoner og forvaltningsnivåer. Allerede på 1990-tallet var det etablert strukturert samarbeid mellom sykehusets daværende eier fylkeskommunen og kommunene i forbindelse med planleggingen av et nytt sykehus i Trondheim. Etableringen av det integrerte universitetssykehuset er ett av flere eksempler på Trondheimsmiljøer som er internasjonalt ledende på sine felt. Dette har gitt en god startposisjon for å videreutvikle samhandlingsflatene mellom aktørene innen helse og omsorgssektoren i det nylig etablerte Trondheim helseklynge (7.). For St. Olavs Hospital er samhandling en bevisst strategi for å oppfylle helseforetakets visjon og løse universitetssykehusets hovedoppgaver. Samhandling inngår allerede i overordnede styringsdokumenter for helseforetakets virksomhet, og styret ved St. Olavs Hospital vedtok høsten 2008 sin egen strategi for samhandling med kommunehelsetjenesten (5) Strategien bygger på St. Olavs Hospitals verdigrunnlag: helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse (6). 3

I tillegg til samarbeidsavtaler med kommunene, er det også etablerte flere kliniske samarbeidsutvalg for å konkretisere samarbeidet rundt pasientene (4). Brukermedvirkning er både en verdi og en strategi for helsetjenesten: Helsetjenestens verdigrunnlag må ta utgangspunkt i at pasienten har ønske om og kompetanse til å gjøre sine egne valg. I et demokratisk perspektiv må det også sees på som en rettighet at vi som borgere kan øve innflytelse på beslutningssystemene (2). I overordnet strategi for Helse Midt Norge framheves brukernes medvirkning: Brukernes erfaring og kompetanse skal benyttes i planlegging og tilrettelegging av behandlingstilbud for å oppnå bedre kvalitet på tjenestene Med bakgrunn i dette er det utviklet en egen strategi for brukermedvirkning. Det er av vesentlig betydning at brukerne av helsetjenesten, som har skoene på og som er de som faktisk opplever/erfarer om de system og verktøy som er etablert for å bedre samhandling virker, også bidrar til å gjøre dette bedre (innunder begrepet bruker regnes også pårørende i de tilfeller hvor helsetilstanden til pasienten tilsier at pårørende tar ansvar for samhandlingen med helsepersonellet). Norsk helsevesen er i en rivende utvikling, liggetiden på sykehuset har gått radikalt ned, ved St. Olavs Hospital var gjennomsnittlig liggetid i oktober 2008 4,8 døgn. Kort liggetid fører også til at tiden til å samhandle med og forberede kommunene på å ta imot pasientene er kort. Den korte liggetiden har også ført til at pasienter som utskrives fra sykehuset er dårligere, har et mer komplekst sykdomsbilde, noe som igjen øker utfordringene til kompetanse i kommunene for å kunne ivareta pasientene på en forsvarlig måte. Det er en ønsket utvikling å bidra til at også alvorlig og/eller kronisk syke med et stort hjelpebehov, kan få bo hjemme istedenfor å bo på en institusjon. Dette krever mye både av den enkelte tjenesteyter og av systemene som skal samarbeide og legge til rette for dette, slik at den enkelte pasient og dennes pårørende opplever livskvalitet. Selv om det er etablert flere verktøy i form av lovverk og samarbeidsavtaler nasjonal, regional og lokalt (1,3,4) for å bedre og initiere samhandling, ser det fortsatt ut til at dette ikke er tilstrekkelig i alle sammenhenger. Hva må til? Helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hansen vil i mars 2009 legge fram en samhandlingsreform, med utgangspunkt i Alle vil, da får vi det til. En ekspertgruppe jobber nå med å utarbeide denne, og ministeren ønsker og trenger alle gode innspill til bedring av samhandling i helsevesenet.st. Olavs Hospital sier også i sin samhandlingsstrategi pkt. 9 at: Vi skal bidra til at utfordringer og systemhindringer blir identifisert og fjernet. 4

Landsbytema og landsbyens hovedmålsetting Temaet for landsbyen er Samhandling rundt kronisk syke eldre. Landsbyen har som oppgave å identifisere og komme med løsninger i forhold til hindringer for samhandling og gode pasientforløp for en gruppe som i årene framover vil kreve stadig mer av helseressursene, nemlig eldre med flere diagnoser eller er kronisk syke. Tverrfaglighet i landsbyen Temaet for landsbyen har i aller høyeste grad tverrfaglighet som fokus. Læringsmålene i EiT er blant annet å anvende sin fagkompetanse og utvikle sin samspillskompetanse gjennom å arbeide med relevante problemstillinger i et konkret tverrfaglig prosjektsamarbeid. Men fagkompetanse er også innsikt i forskningsmetoder som grunnlag for kunnskapsbasert praksis, kjennskap til ulike brukergrupper en vil møte som fagpersoner, og evne til å tenke helhetlig og integrere relevant kunnskap fra andre fagområder i eget faglig ståsted. Og ikke minst er tverrfaglig kompetanse knyttet til samspill og dynamikk i et fagteam. Tverrfaglighet er fruktbart fordi ulike fagfolk får anledning til å utfylle og lære av hverandre, slik at en kan se den enkelte bruker i et helhetsperspektiv fra ulike faglige ståsted og ut fra ulike rammebetingelser. Landsbyen har et overordnet tema (samhandling rundt kronisk syke eldre) og tema for hvert delprosjekt. Gruppene kan utvikle et samprodukt for sin landsby, men dette er ikke et krav i prosjektarbeidet. Delprosjekt 1: Individuell plan Et av verktøyene i strategien for samhandling er individuell plan, som pasientrettighetsloven fastslår er en rettighet for alle som har behov for langvarige og koordinerte sosial- og helsetjenester, dersom man selv ønsker det (eller eventuelt pårørende på vegne av pasienten). Brukeren har rett til og oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for en selv i hverdagen og fremtiden. Dette er en generell oppfordring til alle typer pasienter. Et viktig spørsmål er om denne oppfordringen tjener til noen hensikt for kroniske syke eldre. Mange av dem er preget av kognitiv svikt, og har dessuten levd det meste av sitt liv i et samfunn hvor det har vært lite kultur for medvirkning i forholdet mellom pasient og helsepersonell. Imidlertid kan man se for seg at yngre pårørende påtar seg et ansvar for medvirkning overfor helsepersonellet. Et viktig spørsmål er derfor om samhandlingen rundt eldre kronisk syke kan bli bedre med mer bruk av individuell plan, enten samspillet med helsepersonellet utøves av pasienten selv eller via pårørende. Delprosjektet har til oppgave å gi svar på denne problemstillingen. 5

Delprosjekt 2: Samhandling som strategi Kilde: http://www.shdir.no/samhandling/samhandling_er_viktigst_285564 Som det vises i utklippet ovenfor, mener helse- og omsorgsministeren at samhandlingen mellom sykehus og kommuner ikke er bra nok. For at en organisasjonsstrategi skal fungere, er det viktig at den er godt forankret i alle ledd av systemet fra øverste til laveste nivå, og i alle enheter som strategien omfatter. Hvor godt er samhandlingsstrategien forankret hos personell i vårt helsevesen? Tenker de samhandling i sitt daglige virke og i møtet med den enkelte pasient? Delprosjektet har til oppgave å besvare problemstillingen om i hvilken grad samhandlingsstrategien er forankret hos helsepersonellet og i praksis anvendes i deres daglige virke. Delprosjekt 3: Det ideelle brukerstyrte pasientforløp Et kjernepunkt i evalueringen av hvorvidt man lykkes med å tilrettelegge et pasientforløp som er helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset er om brukerne opplever det slik. Hvilket bildet har så pasientene/pårørende av et slikt ideelt pasientforløp, og hva er hindringene for å få det omsatt i praksis? Dette er delprosjektets problemstilling Delprosjekt 4: Hva lærer helsepersonell om samhandling i sin utdanning? Både spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester har fått økte utfordringer og oppgaver de siste årene. Utfordringene er særlig knyttet til pasienter som trenger tjenester fra flere nivåer i helsetjenesten og langvarig oppfølging. For å møte disse pasientgruppenes behov, ønsket man en langsiktig strategi som sikrer bedre medisinsk oppfølging. Dette var bakgrunnen for den nasjonale rammeavtalen om samhandling på helse- og omsorgsområdet. Helsevesenet er preget av et stort mangfold av yrkesgrupper og enheter som utøver hver sin funksjon knyttet til ivaretakelsen av den enkelte pasient. Flere enheter er involvert i behandlingen av den enkelte pasient i dag enn noen gang tidligere, og det er lite sannsynlig at denne tendensen vil endre seg i årene framover. Denne 6

situasjonen stiller store krav til evne til samhandling, både mellom ulike offentlige institusjoner som primærhelsetjenesten i kommunene, sykehusene, helseforetakene, helsedirektoratet og departementene. I tillegg har man også forskjellige private helseaktører som leverer tjenester til helseforetakene. I en slik situasjon er det viktig at institusjonene som utdanner helsepersonell forbereder kandidatene på den institusjonelle virkelighet de skal jobbe i etter endt studium. Problemstillingen for delprosjektet er: i hvilken grad gjør de ulike helseutdanningene studentene i stand til å forstå og forholde seg til kravene til samhandling mellom de ulike leddene i helsesektoren? Delprosjekt 5: Rolle- og profesjonsbaserte hindringer for samhandling Helsevesenet er preget av et stort mangfold av yrkesgrupper og enheter som utøver hver sin funksjon knyttet til ivaretakelsen av den enkelte pasient. Helsevesenet deles stadig opp i mer spesialiserte funksjoner, og nyere profesjoner blir flere i antall og blir stadig mer integrert. Et innlegg i Tidsskrift for den Norske Legeforening beskriver utviklingen slik: Det var en gang at medisinen var enkel, billig og lite virksom. Sykehusene var små, underenhetene få og antallet profesjoner lite. Sammenliknet med legene hadde andre profesjonsutøvere begrenset akademisk utdanning, og arbeidsdelingen mellom profesjonene var grei. Hvem som hadde - og tok - ansvaret, var også klart for pasientene: opptoget under visitten var det samme hver dag. Med sykehus bestående av en håndfull veldefinerte avdelinger og få overleger, ble ledelsesfilosofien både enkel og brukbar: Ifølge Ole Berg styrte overlegen sykehusavdelingen som en litt avansert, privat solopraksis. Maktutøvelsen hadde stor legitimitet, og få stilte spørsmål ved måten man ordnet verden på. Nå er verden en annen. Sykehusene er blitt store, komplekse organisasjoner med mange profesjoner, avansert teknologi, flere nivåer og behandlingsopplegg som krever at mange grupper jobber sammen. Dels er disse endringene vokst ut av endringer i medisinen selv. Den enorme veksten i spesialisert kunnskap gjør at knapt noen spesialitet eller profesjon ved et sykehus kan operere på egen hånd. Alle er avhengige av hverandre. Maktfordelingen er dermed blitt en annen: mindre pyramidal og mer kollegial. Det har også ført til at leger i sideordnede spesialiteter ikke alltid er like innstilt på å ta instruks fra kolleger, for de har sin egen kunnskapsbase som de andre bare kjenner så måtelig. I USA regner man med at en lege i primærhelsetjenesten må holde seg à jour med om lag 10 000 ulike diagnoser og syndromer, 3 000 medikamenter og 1 100 laboratorietester. På samme måte er det i sykehus. Hvert år kommer det ut rundt 400 000 nye biomedisinske fagartikler. Kort sagt: Sykehus blir i økende grad komplekse kunnskapsorganisasjoner, og ingen gruppe sitter lenger på all kunnskap. Likevel tenkes det ofte om ledelse i sykehus som om verden var uforandret. (Referanse: Legekunst og ledekunst, innlegg av C.Haug 7

Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:1971,internettadresse: http://www.tidsskriftet.no/?seks_id=583569 Innlegget peker blant annet på at flere personer og profesjoner er involvert i behandlingen av den enkelte pasient i dag enn noen gang tidligere. For at samhandling skal fungere optimalt, er det viktig at alle aktører har tillit til vurderingene og arbeidet som gjøres av de forskjellige profesjonene og spesialitetene. Dersom for eksempel en profesjonsgruppe i liten grad har tillit til vurderingene til helsepersonell med annen eller lavere utdanning enn dem selv, vil dette være til hinder for god samhandling (for eksempel blir dette en svært aktuell problemstilling i forbindelse med tverrfaglige epikriser, som det arbeides med å skape elektroniske verktøy for). Delprosjektets problemstilling er: I hvilken grad hemmes samhandling av rolle- og profesjonsbaserte hindringer i helsevesenet? Referanser 1. Nasjonal rammeavtale KS og H-dir http://www.shdir.no/samhandling/nasjonal_rammeavtale_om_samhand/ 2. NOU 2005;3 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2005/nou- 2005-03/3.html?id=152597 3. Regional avtale HMN KS http://www.stolav.no/stolav/virksomhet/administrasjon/fagavdeling/enheter/en het+for+samhandling/samhandlingsavtale_mellom_helse_midt-norge_og_ks_- kommunesektorens_interesse-_og_arbeidsgiverorganis.htm 4. Samarbeidsavtale St. Olav og kommunene og retningslinjer: http://www.stolav.no/stolav/virksomhet/administrasjon/fagavdeling/enheter/enhet +for+samhandling/samarbeidsutvalg/index.htm 5. Samhandlingsstrategi St. Olav https://ekstranett.helse- midt.no/1010/sakspapirer/sak%2055-08%20vedlegg%20samhandlingsstrategi%20241008.pdf 6.St. Olavs Hospitals verdigrunnlag http://www.stolav.no/stolav/om+st+olavs+hospital+hf/verdigrunnlag.htm 8

7. Helseklynge: http://www.stolav.no/stolav/aktuelt/nyheter/nyhetsarkiv/2008/oya_helsehus_off isielt_apnet.htm 8. Stortingsmelding 26. (1999-2000) http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/19992000/stmeld-nr- 26-1999-2000-.html?id=192850 9: Individuell plan: http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00004/is-1292ny_4846a.pdf 10: Elin-prosjektet http://elin-prosjektet.com/ Aktuell Litteratur Berg, O.: Medikrati, hierarki og marked. I: Album D, Midré G. Mellom idealer og realiteter. Studier i medisinsk sosiologi. Oslo: Ad Notam, 1991. Garåsen, H.: " The Trondheim Model", Doctoral thesis at NTNU, 2008:68 Garåsen H, Kaasa S, Røsstad T, Broen P.: Spesialiserte korttidsplasser i sykehjem - Trondheimsmodellen Tidsskr Nor Lægeforening 2005;125:1503-5. Indredavik B, Fjaertoft H,Ekeberg G et al.: Benefit of an extended stroke unit sevice with early supported discharge: A randomized trial.stroke 2003;31:2989-94. Jakobsen G.: Specialised palliative care at a nursing home - Description of an integrated model of palliative care and comparison between hoispital palliative care and nursing home palliative care. Trondheim; Master Thesis in Health Science, NTNU; 2006 Gruppeprosess: EiT gruppeprosesskompendium * er pensum: Chiriac og Hempel (2005): Handbok för grupparbete att skapa fungerende grupparbeten i undervisning. Studentlitteratur. Kap 5: I grupparbete spelar rollerna roll (s 93 121) Johnson & Johnson (2006): Joining together. Group theory and group skills. Pearson. Kapittel 1: Group dynamics (s 1 44). Nyseth, Jentoft, Førde, Bærenholdt (2007) (red): I disiplinenes grenseland. Tverrfaglighet i teori og praksis. Fagbokforlaget Kap 9: Institusjonelle perspektiver på tverrfaglighet (s 275-289) Rønning, Barbro (2005): FLYT en nøkkel til kreativitet og innovasjon. Tapir akademisk forlag. Schwarz (2002): The skilled facilitator. Jossey Bass. 9

Kapitel 5: Ground Rules for Effective Groups (s 96 136). Sjøvold, Endre (2006): TEAMET. Utvikling, effektivitet og endring i grupper. Universitetsforlaget. Kap 8: Rolletyper (s 107 118), kap 13: Rollestruktur og dynamikk (s 166-179) West, Tjosvold og Smith (2006): The essentials of Teamworking. International perspectives. Wiley. Kap 9: Social loafing (s 191 208), kap 12: Cooperation and teamwork for innovation (s 258-279) * Kan kjøpes på Tapir ved studiestart. Annen relevant litteratur: Kaufmann, Geir (2005): Hva er kreativitet. Universitetsforlaget. Fristrøm, Lena N (2002): Sårede mennesker samarbeider ikke. Genesis forlag. Halland, Geir O. (2004): Læring gjennom stimulerende samspill. Veiledning, vurdering og ledelse. Fagbokforlaget. Lauås, Kirsti et al (2004): Tverrfaglig samarbeid. Universitetsforlaget. Røkenes, Odd H. et al (2002): Briste eller bære. 2. utg. Bergen: Bokforlaget. Sewerin, Thomas (1996): En arbeidsbok for grupper om grupper. MiL Publishers. Øiestad, Guro (2004): Feedback. Gyldendal Norsk Forlag AS. Helse- og sosialdepartementet: Nasjonal helseplan 2007 2010. Se også: www.ntnu.no/eit/leder www.ntnu.no/eit/student Metodelitteratur for oppgaveskriving (jfr pensum ulike studieprogram ved helse- og sosialarbeiderutdanningene ved HiST) Dalland, O. (2007). Metode og oppgaveskriving for studenter. Oslo: Gyldendal Akademisk. Jacobsen, D.I. (2003) Forståelse, beskrivelse og forklaring. Innføring i samfunnsvitenskapelige metode for helse- og sosialfagene. Kristiansand; Høgskoleforlaget. Kilvik, AA & Landøy, L.I (2007) Litteratursøking i medisin og helsefag. En håndbok. Trondheim; 2.utg. Tapir Akademiske Forlag 4 Malterud, K (2002) Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring. Oslo:Universitetsforlaget Olsson, H & Sørensen S. Forskningsprosessen, kvalitative og kvantitative perspektiver. Gyldendal akademisk Yrkesetiske retningslinjer De yrkesetiske retningslinjene for de ulike studieprogrammene er tilgjengelig på: https://www.itslearning.com/main.aspx?courseid=6146 10

Kontaktpersoner St.Olav Gun Ekeberg Spesialkonsulent Enhet for samhandling tlf. 95924177 (8.00-15.30) Epost: gun.ekeberg@stolav.no Ragnhild Brå Vardehaug Helsefaglig rådgiver Enhet for samhandling tlf. 41669751 (8.00-15.30) Epost: ragnhild.bra.vardehaug@stolav.no 11