1 Sosial- og helsedepartementet Vedlegg til Helseavdelingen Samarbeidsavtale datert 05.01.2000 13.07.2000 MÅL- OG RAMMEDOKUMENT FOR FORSKNINGSBASERT EVALUERING AV FASTLEGEREFORMEN. Innledning I dette dokumentet legger Sosial- og helsedepartementet fram intensjonene med og rammene for den forskningsbaserte evalueringen av Fastlegereformen. Ved behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen sluttet et flertall i Stortinget seg til forslaget om at det skulle innføres en fastlegeordning i Norge. Lovregulering av fastlegeordningen, Ot.prp. nr. 99 (1998-99) Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen), ble lagt fram for Stortinget i september1999 og vedtatt av Stortinget april 2000. Departementet har fastsatt forskrift om Fastlegeordningen i kommunene, Forskrift av 14.april 2000 i medhold av lov av 19.november 1982 nr.66 om helsetjenesten i kommunene. Fastlegereformen berører hele befolkningen, samtlige kommuner og deres organisering av primærlegetjenesten, over 3000 allmennleger og deres organisasjoner, legenes samarbeidspartnere og trygdeetaten. Endelig utforming av ordningen bygger på St.meld. nr.23 (1996-97), Ot.prp. nr. 99 (1998-99), Stortingets behandling samt forhandlinger mellom de berørte parter. Reformen planlegges å tre i kraft 1.juni 2001. Mål- og rammedokumentets innhold 1. Bakgrunn for evalueringen 1.1 Overordnede helsepolitiske prinsipper 1.2 Fastlegereformens formål 2.Formål med evalueringen 3. Organisering av evalueringen 4. Evalueringsområder med utvalgte indikatorer for måloppnåelse 5. Årlige retningslinjer 1. Bakgrunn for evalueringen Utgangspunktet for evalueringen av Fastlegereformen er prinsippene og målene for reformen. Det foreliggende dokument er et Mål og rammedokument for den forskningsbaserte evalueringen. Dokumenet er departementets oppdragsbeskrivelse og utgjør det overordnede styringsdokument for evalueringsarbeidet i hele evalueringsperioden. 1.1 Overordnede helsepolitiske prinsipper Et offentlig styrt helsevesen Hele befolkningen skal sikres nødvendig tilgang til helsetjeneste uavhengig av alder, kjønn, etnisk og sosial bakgrunn, økonomi og geografiske forhold. Helsetjenesten skal være faglig forsvarlig og tilpasset brukernes behov En effektiv utnyttelse av ressursene Helsetjenester skal gis med respekt for den enkeltes integritet og menneskeverd
2 1.2 Fastlegereformens formål Fastlegereformens formål er å bedre kvaliteten på allmennlegetjenesten: Alle som ønsker det skal få en fast allmennlege å forholde seg til Større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten Bidra til kontinuitet i lege-pasient forhold, noe som spesielt vil komme folk med stort legebehov, som eksempelvis kronisk syke, pasienter med psykiske lidelser, funksjonshemmede og pasienter under habilitering/rehabilitering, til gode Bidra til rasjonell utnyttelse av de samlede legeressurser i landet 2. Formål med evalueringen Formålet med evalueringen er å: Vise i hvilken grad formålene med Fastlegereformen (jfr. pkt.1.2) innfris, og at reformen utvikler seg i ønsket retning Avdekke eventuelle uønskede effekter av reformen tidlig, slik at departementet kan iverksette nødvendige tiltak for å sikre at målene for reformen innfris Bidra til læring og kunnskapsutvikling 3. Organisering av evalueringen Departementet legger opp til en oppfølging av Fastlegereformen, som består av to hovedelementer. Det ene er departementets oppfølging i form av styringsdata. Departementet vil etablere systemer, av midlertidig eller permanent karakter, for å samle inn styringsdata om reformen og konsekvenser av denne. Disse dataene vil stilles til rådighet for den forskningsbaserte evalueringen. Det andre elementet er den forskningsbaserte evalueringen. Det innebærer en evaluering som baserer seg på forskningsmessig metodikk og kompetanse. For å få kunnskap om reformens virkninger og eventuelle innførings- eller overgangsproblemer, er det viktig at det samles inn data før reformen trer i kraft, og en viss tid etter at den er innført. Vi ønsker derfor både en løpende evaluering og en sluttevaluering. Departementet legger opp til at den forskningsbaserte evalueringen skal strekke seg over en 5 års periode. 4. Evalueringsområder med utvalgte indikatorer for måloppnåelse Helsetjenesters virkning på helseforholdene og sykeligheten er vanskelig å dokumentere, da det er svært mange faktorer også utenfor helsetjenesten som påvirker dette. Man må videre skille mellom kvaliteten på tjenesten, kvaliteten på helsehjelpen som ytes, og pasientens helseutbytte. Reformen skal bidra til å sikre den enkelte bruker nødvendig tilgang til allmennlegetjenesten. Reformen har ikke fokus eller virkemidler som er direkte rettet mot den medisinske behandlingen som ytes eller innholdet i denne. Til grunn for innføring av fastlegereformen er antagelsen om at en fast relasjon over tid, mellom lege og pasient, bedrer det kvalitative innhold i tjenesten. Vurderinger av eventuelle kvalitative endringer av den medisinske virksomheten overfor enkeltpasienter, som følge av Fastlegereformen, er komplisert og faller utenfor denne evalueringen. Helt tilbake fra 70-tallet har det ideologiske grunnlaget for allmennmedisinen i flere land vært at allmennmedisinen skal kjennetegnes av kontinuitet og av å være omfattende, personlig og forpliktende (KOPF). Dette verdigrunnlaget er utviklet som ledd i den faglige utvikling innen allmennmedisinen. Det har de senere år, både fra det medisinske miljøet samt andre, blitt stilt spørsmål ved om et slikt verdigrunnlag på den ene side medfører krav og forventninger som
3 det er umulig for den enkelte allmennlege å oppfylle. På den annen side stilles det også spørsmål ved om det er ønskelig at medisinen skal infiltrere menneskers liv på en så omfattende måte. Fastlegeordningens ideologiske grunnlag er et stykke på veg sammenfallende med KOPF. Målet om å bedre kvaliteten på allmennlegetjenesten søkes oppnådd via større trygghet målt som bedret tilgjengelighet, økt kontinuitet og rasjonell utnyttelse av legeressursene. Rasjonell utnyttelse av legeressursene omtaler vi i det videre som effektivitet. Det betyr at departementet i denne reformen legger vekt på områdene: legedekning trygghet målt som tilgjengelighet kontinuitet effektivitet Dette innebærer at også den forskningsbaserte evaluering skal rettes mot disse områdene jfr. også pkt.1.2: 4.1 Legedekning Det er et overordnet helsepolitisk mål at alle skal ha nødvendig tilgang til allmennlegetjenesten uavhengig av hvor en bor. Ulike statlige styringsvirkemidler benyttes for å oppnå dette målet. En tilfredsstillende legedekning er en forutsetning for at Fastlegereformens mål kan innfris. Fastlegereformen er en reform for den kurative individrettede allmennlegetjenesten. I en fastlegeordning vil den kurative delen av det allmennmedisinske arbeidet bli gjenstand for økt fokusering og forpliktelse. Samtidig er det viktig at dette ikke går på bekostning av det offentlige legearbeidet. Legedekning i forhold til de offentlige legeoppgaver inkluderes derfor i dette evalueringsområde. Forutsetningen for en god tilgjengelighet til allmennlegetjenesten er en hensiktsmessig geografisk fordeling av allmennlegene, en rimelig stabilitet og at rekrutteringen til tjenesten er tilstrekkelig. Fra de styringsdatasystemer som etableres vil vi få tall over hvor mange leger som velger å stå utenfor ordningen. Avhengig av antall er dette en gruppe som bør følges nærmere. Under området, Legedekning, ønsker vi status og relevante analyser av legedekningen i forhold til indikatorene: fordeling, stabilitet og rekruttering. 4.2 Tilgjengelighet Trygghet er en subjektiv opplevelse beroende på ulike saksfaktorer. Fastlegereformen er rettet mot større trygghet målt som bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Antagelsen er at bedret tilgjengelighet til allmennlegetjenesten, det at man blir vurdert for time hos lege når en trenger det, øker tryggheten. Dette evalueringsområdet omhandler altså ikke trygghet som psykologisk fenomen, men trygghet målt som tilgjengelighet og om og i hvilken grad Fastlegereformen medfører en bedret tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Tilgjengelighet til legetjenesten handler både om ventetid og om aspekter ved selve konsultasjonen i tillegg til faktiske forhold som reisetid og fysisk tilgjengelighet. Aktuelle indikatorer som ønskes belyst er: ventetid, relasjon og lokaler.
4 4.3 Kontinuitet Fastlegereformen søker å bedre allmennlegetjenestens kvalitet ved å bidra til økt kontinuitet i lege-pasient forhold. Økt kontinuitet henspeiler i denne sammenheng på varigheten av legepasient forholdet, og at antallet lege-pasient forhold som varer over tid øker. Det ligger også i kontinuitet at brukerens faktiske allmennlegebruk rettes mot den faste legen. Antagelsen er at spesielt for personer med stort legebehov er det et gode å etablere et fast lege-pasient forhold og at dette varer over tid. Hovedfokus under dette området rettes mot i hvilken grad Fastlegereformen bidrar til økt kontinuitet i lege-pasient forhold. Kontiuitet omhandler i denne sammenheng: Varighet (på lege-pasient forholdet), omfang (antall lege-pasient forhold som varer over tid) samt innhold/bruk (at den faste legen er den allmennlegen som faktisk benyttes). 4.4 Effektivitet Fastlegeordningens formål er å bedre kvaliteten på allmennlegetjenesten blant annet gjennom å bidra til en rasjonell utnyttelse av de samlede legeressurser i landet. Mulighet for rasjonell utnyttelse av de samlede legeressursene i landet er blant annet avhengig av legedekning og arbeidsdeling mellom legespesialister og allmennleger. Evalueringen ønskes rettet mot om og i hvilken grad Fastlegereformen medfører en mer rasjonell bruk av legeressursene med spesielt fokus på allmennlegetjenesten. For den enkelte allmennlege vil Fastlegereformens klargjøring av ansvarsforhold gi større mulighet for å planlegge og organisere legepraksisen og kunne gi en mer rasjonell utnyttelse av allmennlegens tid. Fastlegeordningen etablerer et forpliktende forhold mellom en fastlege og vedkommendes listepopulasjon. Gjennom dette legges det organisatorisk til rette for at den enkelte fastlege får oversikt over og blir kjent med sin listepopulasjon. For samarbeidspartnere innen det kommunale tjenesteapparat og i forhold til spesialisthelsetjenesten vil fastlegen være en koordinator og postkasse for sine pasienter. 5. Årlige retningslinjer Under hvert område har vi valgt ut indikatorer som kan belyse grad av måloppnåelse. Departementet ønsker å få dekket alle evalueringsområdene med tilhørende indikatorer. Vi ønsker en tverrfaglig tilnærming i evalueringen og ser at det kan være hensiktsmessig at flere forskningsinstitusjoner/miljøer samarbeider om aktuelle evalueringsprosjekter. Evalueringsområdene med tilhørende indikatorer angir fokus for hele evalueringsperioden. Departementet vil årlig utforme retningslinjer for den forskningsbaserte evalueringen. I og med at reformen er planlagt iverksatt 1.juni 2001 gis retningslinjene samlet for 2000 og 2001. I retningslinjene har departementet formulert aktuelle problemstillinger/nøkkelspørsmål under de ulike indikatorer. Evalueringen må være en dynamisk prosess. Reformens utvikling og evalueringens resultater vil påvirke framdrift og fokus for evalueringsarbeidet. Som følge av dette legger SHD opp til at problemstillingene/nøkkelspørsmålene revideres årlig. I tråd med Samarbeidsavtalen av 05.01.2000 pkt. 5 skal Forskningsrådet rapportere om framdrift av evalueringsarbeidet. I rapporteringen i desember ber vi om at det inkluderes forslag om revisjon av nøkkelspørsmålene. Dette innebærer forslag om eventuelle problemstillinger/nøkkelspørsmål som ikke lenger er relevante, problemstillinger som det er vanskelig/umulig å få belyst og eventuelle nye problemstillinger som har dukket opp.
Etter en samlet vurdering,basert på Forskningsrådets anbefalinger og hensynet til å sikre evalueringens politiske relevans, vil departementet i de årlige retningslinjer angi fokus og nøkkelspørsmål/problemstillinger for evalueringsarbeidet i det kommende år. 5