Helse- og Omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Deres ref. Deres dato Vår ref. Vår dato 200902492-/STL 09.02.2011 48/11ToNy 15.03.2011 Høringsuttalelse - Rapport fra forprosjekt nasjonal kjernejournal Vi har med interesse lest Helsedirektoratets rapport fra forprosjekt nasjonal kjernejournal og støtter i stor grad direktoratets vurderinger og anbefalinger både når det gjelder innhold, faseinndeling og teknisk løsning. Vi synes det utkast til funksjonelt målbilde som er vist figur 1 er meget informativt og er med få unntak som vi kommer tilbake til nedenfor, enige i dette. Behovet for en nasjonal kjernejournalløsning er veldokumentert og flere aktører i samfunnsdebatten har i en årrekke framhevet viktigheten av å få etablert en slik løsning også i Norge. Vi har derfor stor forståelse for at direktoratet anbefaler å få etablert en første versjon av en kjernejournal så raskt som mulig, for så å videreutvikle den gjennom to eller flere trinn. Forholdet til standarder og standardisering Vi finner rapporten noe mangelfull når det gjelder vurdering av standarder og forholdet til standardisering generelt. All elektronisk samhandling i helsevesenet bør etter vår mening baseres på standarder, og vi er således tilfredse med at regjeringen bl.a. gjennom statsbudsjettet for 2011 ønsker å styrke standardiseringsarbeidet. I forhold til etablering av en nasjonal kjernejournal mener vi dette blir spesielt viktig både fordi kjernejournalen forutsettes å bli tett integrert i de systemer som helsepersonell i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten benytter, og fordi flere av de typer opplysninger som skal inngå, alt inngår i løsninger for elektronisk samhandling. KITH mener derfor at en i forbindelse med etablering av kjernejournalløsningen bør: Benytte eksisterende standarder i den grad slike dekker de identifiserte behov. Sørge for at det blir gjennomført revisjonsprosesser for eksisterende standarder der dette vil kunne avhjelpe behov. Sørge for at det blir gjennomført utviklingsprosesser for nye standarder på områder hvor det ikke finnes relevante eksisterende standarder. Dersom en utarbeider spesifikasjoner på fritt grunnlag uten å ta hensyn til allerede etablerte standarder, er sannsynligheten stor for at en møter betydelige problemer i implementeringsfasen. Problemene i forhold til eksisterende løsninger vil gjerne bli avdekket først på et sent tidspunkt, og en må være forberedt på at det kan være nødvendig med til dels betydelig revidering av spesifikasjonene for å kunne realisere løsningen. Slike prosesser kan være KITH AS Kompetansesenter for IT i Helse- og sosialsektoren FNR: 959925496 Postboks 6285 Sluppen, NO-7489 Trondheim, Besøksadresse: Sverresgt. 15 inngang G Tlf: 73 59 86 00, Fax: 73 59 86 11 www.kith.no
tidkrevende og konsekvensen blir gjerne til dels betydelige forsinkelser og budsjettoverskridelser. I denne anledning finner vi det også naturlig å vise til at det også finnes europeiske og internasjonale standarder som kan være relevante for kjernejournalprosjektet. Som et ledd i det pågående europeiske kjernejournalprosjektet epsos (www.epsos.eu) utvikles det også spesifikasjoner og standarder som det vil kunne bli nødvendig å forholde seg til i det minste i den siste av de tre fasene som omtales i rapporten. Om ansvaret for den enkeltes kjernejournal Et annet forhold som vi mener burde vært viet større plass i forprosjektrapporten, er det medisinskfaglige ansvaret for den enkelte pasients kjernejournal. Rapportens utgangspunkt synes å være at den enkelte lege som benytter opplysninger i en pasients kjernejournal, også har et ansvar for å oppdatere denne med nye opplysninger og eventuelt fjerne opplysninger som legen mener ikke er korrekte. Dette i samråd med pasienten og selvsagt innefor rammen av hvilke opplysninger som en kjernejournal skal kunne inneholde. Etter vår mening bør det vurderes å legge til rette for at i det minste pasienter med spesielle behov kan få oppnevnt en medisinskfaglig ansvarlig for kjernejournalen, en kjernejournalansvarlig. Ettersom det er fastlegene som det meste av tiden har det medisinskfaglige ansvar for pasientene, bør hovedregelen etter vår mening være at fastlegen er kjernejournalansvarlig og gis ansvar for å vurdere/kvalitetssikre innholdet i pasientens kjernejournal. Vi vil her spesielt påpeke viktigheten av at doseendringer og seponeringer blir registrert i kjernejournalen da dette er viktige opplysninger som ellers ikke vil være tilgjengelige før det utstedes ny resept. Det bør være fastlegen som i samråd med pasienten vurderer behovet for en kjernejournalansvarlig, og som registrerer opplysninger om dette i kjernejournalen. Den kjernejournalansvarlige bør deretter få varsel om alle oppdateringer i kjernejournalen som kommer fra andre kilder enn legen selv. For pasienter hvor andre enn fastlegen, f.eks. en sykehuslege, har det primære medisinskfaglige ansvaret, bør denne også ha ansvaret for pasientens kjernejournal. Det bør framgå av kjernejournalen om det er oppnevnt en kjernejournalansvarlig og hvem dette er. Vi har forståelse for at dette ikke kan komme med i med i første trinn, men mener det bør prioriteres i trinn to. Om integrasjon med eksisterende systemer Vi er noe skeptiske til direktoratets anbefaling om at en i den første fasen kun skal tilby en portal som grensesnitt mot kjernejournalen. Vi har full forståelse for de utfordringene det ligger i å integrere kjernejournalen med de eksisterende EPJ-systemene, og er enig i at det ikke vil være mulig å få til en fullgod integrasjon med alle systemer i første fase. Vi er imidlertid redd for at en ren portalløsning som innebærer at legene vil måtte forholde seg til et separat system med egen innlogging, vil bli en så stor terskel at det kan bli vanskelig å oppnå den nødvendige aksept for løsningen, og da kanskje spesielt blant allmennlegene. Ekstra utfordrende vil dette bli dersom legene både må forholde seg til oversikten over aktive 2
resepter (og eventuelt utleveringer) fra eresept via funksjoner i eget EPJ-system og en lignende, men ikke alltid identisk, oversikt via en portal med separat pålogging. Vi mener derfor at en alt i første fase bør ha som målsetting at i det minste de mest sentrale systemene som benyttes av allmennleger, har en tilsvarende integrasjon med kjernejournal som med eresept. Videre mener vi denne integrasjonen bør gjøres på en slik måte at legen får en samlet legemiddeloversikt hvor det tydelig er markert endringer i forhold til de forskrivninger som legen allerede har registrert i pasientens EPJ. Vi mener en slik løsning bør være realistisk dersom en tar utgangspunkt i eksisterende standarder og de integrasjonsprinsipper som benyttes for eresept. Tilgang gjennom en portal vil etter vår mening kunne være et viktig supplement til tilgang via EPJ-system. I en overgangsfase vil en kunne ha stor nytte av slik tilgang f.eks. på akuttmottak, i pleie- og omsorgstjenesten og ellers hvor en ikke har EPJ-system med integrert tilgang til kjernejournalen. Også på permanent basis vil tilgang gjennom en portal være nyttig f.eks. for legevakt på hjemmebesøk. Kommentarer til enkelte punkter i rapporten Til kapittel Sikkerhetsløsning (side 27-28) Når det gjelder sikkerhetsløsningen så mener vi at en her i all hovedsak bør basere seg på samme løsning som for eresept. Spesielt gjelder dette helsepersonells tilgang, det bør ikke stilles andre krav til autentisering for tilgang til kjernejournalen enn det stilles for tilgang til Reseptformidleren. I siste avsnitt på side 28 benyttes begrepet "hendelsesstyrt tilgang" som for oss er et nytt begrep. Vi antar imidlertid at det her siktes til styring av tilgang etter de prinsipper som beskrives i forslag til forskrift om informasjonssikkerhet og elektronisk tilgang til helseopplysninger i behandlingsrettede helseregistre, og vil i så fall støtte dette. Ved å innføre slik beslutningsstyrt tilgang i forhold til kjernejournalen, vil f.eks. en hjemmesykepleier som har tilgang til legemiddeloversikten i en pasients EPJ, også kunne få tilgang til legemiddeloversikten i kjernejournalen. Ved slik tilgang til kjernejournalen via pasientens elektroniske journal, bør kravet om autentisering ved bruk av personlig kvalifisert sertifikat kunne frafalles dersom en risikovurdering viser at en annen sikker autentiseringsløsning gir tilstrekkelig sikkerhet. Til kapittel 3.1 Brukere av kjernejournal KITH forstår rapporten dit hen at målsettingen er at kjernejournalen etter hvert skal kunne benyttes av alt helsepersonell med tjenestelig behov, og er i så fall enig i den. Dette bør etter vår mening innebærer at også andre kategorier helsepersonell enn leger bør kunne få tilgang dersom dette kan øke kvaliteten av den helsehjelp de yter. Av teksten under tabellen på side 16 kan det imidlertid virke som om kjernejournalen kun skal kunne benyttes av av allmennleger og spesialisthelsetjenesten, og i den akuttmedisinske tjenesten. Vi antar at det skyldes en inkurie at den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke er nevnt her. For oss framstår det også som noe kunstig at "hjemmetjenesten" både er omtalt under pleieog omsorgstjenesten og som en separat tjeneste. Hjemmetjenesten er som kjent en del av av 3
den kommunale pleie- og omsorgstjenesten og vår oppfatning er at de fleste kommuner fører opplysningene i samme journal (EPJ) enten nå pasienten mottar hjemmesykepleie, er innlagt på sykehjem eller mottar andre former for helsehjelp. Videre vil vi påpeke at multidose som vies stor plass på side 22, etter vår mening primært er et anliggende for eresept. Men forskrivninger foretatt på papirbasert legemiddelkort må selvsagt også resultere i utleveringsmeldinger fra apotek/multidoseleverandør på tilsvarende måte som øvrige papirresepter. For å høste viktig erfaring børe en etter vår mening alt i trinn åpne for at pleie- og omsorgstjenesten i enkelte kommuner kan få tilgang til kjernejournalen gjennom portalløsningen. Til kapittel 5.1.1 Identifikasjon av pasienten Etter vår mening vil det ikke være formålstjenelig å opprette kjernejournal for personer bosatt utenfor Norge som mer eller mindre tilfeldig kommer i kontakt med det norske helsevesenet. For slike personer vil innholdet av en kjernejournal trolig bli så mangelfullt at nytteverdien blir marginal. Som en hovedregel mener vi det ikke bør opprettes kjernejournal for personer med D-nummer ettersom disse kun tildeles personer uten fast bopel i Norge. En gruppe som en etter vår mening derimot bør vurdere å opprette kjernejournal for, er flyktninger. For enkelte av disse kan det som kjent ta mange år før søknaden om opphold er ferdig behandlet, og det kan også gå år fra et eventuelt endelig avslag til vedkommende har forlatt landet. Flyktninger tildeles et DUF-nummer fra UDI i forbindelse med søknad om opphold. Til kapittel 5.1.2 Legemiddeloversikt Her støtter vi forslaget om at denne i første fase baseres på eresept samt meldinger fra apotekene om alle ekspederte resepter. Når det gjelder de detaljerte spesifikasjonene både for eresepter og ekspederte resepter, mener vi disse må være identiske med det som alt inngår i reseptformidleren. Vi ser det for øvrig som viktig at kjernejournalen i fase to utvides med mulighet for fastlege og behandlere i spesialisthelsetjenesten til å registrere opplysninger om legemidler i bruk, i tråd med direktoratets anbefalinger. Til kapittel 5.1.3 Kritisk informasjon Vi er enige i at en alt i første versjon av en nasjonal kjernejournal bør søke å inkludere kritisk informasjon, dvs. opplysninger som kan være av avgjørende betydning for å kunne gi pasienten korrekt behandling. Beskrivelsen av hva begrepet kritisk informasjon omfatter og hvordan denne bør håndteres i kjernejournalsammenheng, framstår imidlertid som noe uklar og til dels mangelfull. Når det gjelder forslaget i kapittel 4.1.1 om å opprette et kodeverk for kritisk informasjon, skjønner vi ikke helt hva som menes. Hva som er kritisk informasjon vil kunne variere sterkt fra pasient til pasient, og vi ser det ikke som realistisk å kunne etablere ett kodeverk som kan dekke dette på en forsvarlig måte. Etter vår mening omfatter begrepet kritisk informasjon en rekke forskjellige typer opplysninger som dels vil kunne beskrives gjennom koder fra forskjellige kodeverk 4
(eksisterende og nye), og dels som fri tekst. For enkelte typer opplysninger finnes det alt standarder som kan benyttes, for andre typer opplysninger må slike utvikles. Dette er også et område hvor det foregår betydelig aktivitet internasjonalt, og innenfor den tidshorisont som prosjektets tre faser dekker, kan en forvente at gode internasjonalt aksepterte standarder vil foreligge. I første versjon bør en, slik som direktoratet foreslår, legge opp til en forenklet registrering av slik kritisk informasjon. Denne registreringen bør baseres på de samme innholdsstandarder som er implementert i en rekke EPJ-systemer i forbindelse med ELIN-k og som i tillegg til enkelte strukturerte opplysninger også gir mulighet til å benytte ren tekst til å beskrive andre forhold av spesiell viktighet. Med en slik løsning vil det da kunne legges inn opplysninger, dels strukturerte og dels ustrukturerte, om forhold som f.eks.: Legemiddelallergier og annen cave. Kroniske sykdommer som det er viktig at behandleren har kjennskap til. Pacemaker og andre implantater. Førstevalg behandling. Vi kan imidlertid ikke støtte forslaget om at kritisk informasjon skal legges inn gjennom portal, selv ikke i en første fase. Som det påpekes i rapporten vil dette medfører dobbeltarbeid for lege og trolig også en motvilje mot løsningen. Vi mener derfor at det alt i første versjon bør prioriteres å få overført slike opplysninger fra de mest sentrale EPJ-systemene. Dersom det tas utgangspunkt i det gode arbeidet som alt er gjennomført i regi av ELIN-k, mener vi det er fullt ut realistisk at en i disse systemene kan ha implementert en funksjon for melding av kritisk informasjon til kjernejournal alt i første versjon. Til kapittel 5.1.4 Kontakt med spesialisthelsetjenesten Her mener vi at informasjonsinnholdet også bør omfatte identifikatorer som gir mulighet for å hente ut EDI-adresser fra NHN Adresseregister. Denne adressen vil da kunne benyttes til å forespørre om utlevering av epikrisekopi ved hjelp av de meldingsstandarder som utbredes gjennom meldingsløftet. Til kapittel 5.1.7 Reservasjon mot løsning og evt. sperringer Vi er enige i at det må gis mulighet for å reservere seg mot kjernejournal og at det til en viss grad også bør gis mulighet til å sperre opplysninger. Når det gjelder sperringer, så mener vi to typer sperringer kan være aktuelle. For det første bør det være mulig å sperre hele kjernejournalen for innsyn fra bestemte personer, f.eks. bekjente som er helsepersonell. Dernest mener vi det bør være mulig å sperre alle opplysninger av en bestemt type, f.eks. kontakter med spesialisthelsetjenesten, for all tilgang. Kritisk informasjon bør etter vår mening ikke tillates sperret og det bør heller ikke tillates at enkeltlegemidler sperres. Skal legemidler tillates sperret, bør hele oversikten sperres. Dersom en person har reservert seg mot kjernejournal eller har sperret hele eller deler av kjernejournalen for enkelte grupper helsepersonell, er det etter vår mening viktig at den som forsøker å åpne vedkommendes kjernejournal får en klar beskjed om denne er sperret. Dette 5
for å forhindre at helsepersonell som søker opplysninger om vedkommende fra kjernejournalen, forledes til å tro at pasienten ikke benytter noen legemidler. Til kapittel 5.2.1 Epikriser Etter vår mening bør kjernejournalen tilby en mulighet for å få tilgang til epikriser. Vi er videre enige i at disse ikke bør kopieres inn i kjernejournalen men lagres distribuert og hentes fra kilden når de blir etterspurt. Kjernejournalen bør etter vår mening allerede i første fase inkludere opplysninger som kan gi mulighet til å forespørre om elektronisk utlevering av epikrisekopi, jf. våre kommentarer til kapittel 5.1.4 Til kapittel 9 Styringsmodell og finansiering av kjernejournal Som direktoratet påpeker, er en svakhet med den foreslåtte styringsmodellen at Helsedirektoratet ikke eier kravene til kjernejournal, og heller ikke skal bruke løsningen når denne er innført. Vi mener derfor det bør vurderes å invitere representanter for de regionale helseforetakene, KS og legeforeningen inn i en styringsgruppe for prosjektet. Til kapittel 11 Risikovurdering av kjernejournal - Teknisk risiko (side 66) Vi er i hovedsak enige i disse vurderingene, men vil likevel benytte anledningen til å påpeke at det innenfor dette området knytter seg store usikkerhet til hvilke standarder som vil være de riktige på lang sikt. KITH har helt fra starten av fulgt aktivt med i utviklingen innenfor internasjonal standardisering innenfor dette området og deltar også aktivt i flere tekniske komiteer, arbeidsgrupper og prosjekter. Vi har også et omfattende internasjonalt kontaktnett som gir oss et visst innblikk i valg som gjøres og erfaringer som høstes med bruk av forskjellige standarder mv. Etter vår vurdering er en ennå ikke kommet så langt når det gjelder utviklingen av internasjonale standarder at en med rimelig grad av sikkerhet kan si hva som vil være de korrekte valgene for en kjernejournalløsning. En rekke større satsinger pågår nå rundt om i Europa (og verden for øvrig) som med utgangspunkt i nasjonale eller regionale behov og et skjønnsomt utvalg av standarder søker å etablere løsninger som skal gi helsepersonell tilgang på nødvendige opplysninger. Det som lekker ut av erfaringer fra slike satsninger spriker, men et gjennomgående trekk synes å være at det er langt mellom suksesshistoriene. Enkelte som har satset sterkt på bestemte standarder, har senere forkastet disse og valgt andre tilnærminger. Andre igjen melder om betydelige problemer og store forsinkelser. 6
Internasjonalt snakkes det stadig oftere om behovet for en ny generasjon av standarder hvor de problemer en har med de eksisterende standarder blir løst. Det samarbeid som er etablert mellom de sentrale internasjonale aktørene innenfor helseinformatikkstandardisering (CEN/TC251 1, ISO/TC215 2, HL7 3, IHTSDO 4 og CDISK 5 ) tar nettopp sikte på å få ryddet opp i jungelen av standarder og erstatte disse med en generasjon av nye, felles standarder. Å utvikle en slik ny generasjon av standarder kan forventes å ta 3-5 år når arbeidet først kommer i gang. Ettersom det å velge feil standard vil kunne få betydelige konsekvenser både på framdrift og kostnader, vil vi sterkt anbefale at valget ikke treffes før erfaringer fra et rimelig utvalg av større internasjonale satsninger er innhentet og vurdert. Dersom konklusjonen fra denne vurderingen blir at det finnes eksisterende internasjonale standarder som trygt kan velges, bør disse etter vår mening først fases inn i trinn to av kjernejournalutviklingen. Dersom konklusjonen blir at en bør avvente neste generasjon av standarder, vil overgangen til internasjonale standarder først kunne skje i trinn tre. I trinn en mener vi at en i hovedsak må basere seg på videreutvikling av de eksisterende KITH-standarder som benyttes av eresept, ELIN-k mv. samt nyutvilklede standarder basert på samme metodikk. Kontaktperson i denne saken er sjefrådgiver Torbjørn Nystadnes, tlf. 73 59 86 10, e-post: tony@kith.no. Med vennlig hilsen Tom Christensen Adm. dir. Torbjørn Nystadnes Sjefrådgiver 1 Comité Européen de Normalisation (Den europeiske standardiseringsorganisasjonen). Technical committee for health informatics, opprettet 1990 2 International Standardisation Organisation. Technical committee for health informatics, opprettet 1998 3 Health Level Seven, etablert 1987 4 International Health Terminology Standards Development Organisation, etablert 2007 5 Clinical Data Interchange Standards Consortium, etablert 2000 7