muskel skjelett Nummer 4/2005 20. årgang Utgiver: Faggruppen for manuellterapi Kombinert behandling ved nakkeplager har god effekt Side 10 Hodepine, svimmelhet og nakkesmerter Kasiustikk, side 12-22
muskel skjelett Innhold Monopolets fall Fra 1. januar kan pasienter gå direkte til manuellterapeut eller kiropraktor på samme måte som de tidligere har kunnet gå til fastlege. Legemonopolets fall betyr at det etableres en konkurransesituasjon. Hvis konkurransen holdes innenfor gitte rammer, er det er bra for pasienter og fagutviklingen. Yrkesgruppene må skjerpe seg og levere gode tjenester, ellers blir de valgt bort av pasientene. Hvis det ikke settes rammer, kan det oppstå en kommersialisering. Det kan være en fare for at pasientene utsettes for aggressiv og usaklig markedsføring. Et mottrekk kan være å sørge for leverandøruavhengig informasjon, slik at pasientene blir i stand til å ta informerte valg. En annen fare kan være at andre yrkesgrupper på muskel- og skjelettområdet utnytter situasjonen i sin markedsførering. Her vil vi spesielt nevne at tittelen «manuellterapeut» ikke er beskyttet og kan brukes av hvem som helst. Pasientorganisasjonene peker på ansvaret myndighetene har for at pasientene på en enkel måte kan vite at det er samsvar mellom behandlerens tittel og utdanningsnivå. Både FFO og Landsforeningen for kvinner med Bekkenløsningsplager foreslår en autorisasjonsordning for manuellterapeuter for å bøte på dette. Dette høres logisk ut, og er en måte å forhindre kommersialisering på. 4 5 7 8 9 10 12 23 24 26 27 28 30 Fysioterapitjenesten under lupen Nye koster i departementet. Fysioterapeutforbundet ønsker ikke kiropraktorutdanning Klar for nye oppgaver fra 1. januar Vil arbeide selvstendig med manuellterapisaker Høringsrunde om permanent ordning: Fornøyde pasienter, misfornøyde leger Cochraneoversikt: Manipulasjon og mobilisering ved mekaniske nakkeplager Hodepine, svimmelhet og nakkeplager. En kasuistikk av Bodvar Flakne Skriftlighet forsterker pasientinformasjonen. Karpal Tunnel Syndrom En manuellterapipioner runder 70 år Øvre nakkeleddindusert symmetriforstyrrelse hos barn Muskel&Skjelett Prisen 2006 Tverrfaglig seminar om subgruppering av rygglidelser (LBP) belyst fra ulike profesjoner Møter og konferanser 10 7 26 Forsidebilde: Undersøkelse av nakke. Foto: Espen Mathisen Muskel&Skjelett Utgiver Faggruppen for manuellterapi Postboks 797 8510 Narvik Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Borger Withsgt. 12 0482 Oslo tidsskrift@manuellterapi.com tlf.: 913 00 403 Redaksjonskomite Tove Røysted Aker e-post: traker@online.no tlf.: 66 80 35 75 (p) 66 99 40 42 (a) Geir Hellerud e-post: gh@manuellterapi.com tlf.: 63 97 59 44 (p) 63 99 97 85 (a) Elisabet Juvet e-post: e.juvet@tele2.no, tlf.: 22 55 20 75 (p) Annonser Hedevig Paus, tlf.: 23 26 56 07 e-post: hedevig.paus@nimi.no Abonnement Tidsskriftet sendes ut fi re ganger i året til medlemmer av Faggruppen for manuellterapi. Medlemmer av Norsk Kiropraktorforening, Norges Naprapat Forbund og Unge Fysioterapeuters Fellesskap får bladet gratis tilsendt i 2005. Andre kan tegne årsabonnement for 150 kroner. Trykk Hestholms trykkeri ISSN 1503 6588 Opplag 1.300 eksemplarer Neste nummer 1.3.2006. Frist for innlegg: 1.2.2006 Internett Les fl ere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.net
AKTUELT Nye forskningsprogrammer Rygg og nakkekampanje Dagbladet.no har i høst gjennomført en rygg- og nakkekampanje. Blant annet er det arrangert nettmøter med behandlere. Både manuellterapeut Peter Døving, kiropraktor Øystein Ogre og lege Aage Indahl har svart på spørsmål fra leserne. Du finner kampanjen og nettmøtene på www. dagbladet.no/ryggnakke Fysioterapitjenesten under lupen Departementet har bedt Sosial- og helsedirektoratet om å kartlegge den kommunale fysioterapitjenesten. Det går fram av forslaget til statsbudsjett som ble lagt fram av den avtroppende Bondevikregjeringen. I oppdraget ber departementet om at det utarbeides en oversikt over utviklingen av fysioterapitjenesten fra kommunehelsetjenesteloven ble innført i 1984 og frem til i dag når det gjelder: De funksjoner fysioterapeutene ivaretar når det gjelder forebyggende tjenester, kurative tjenester, rehabilitering/ habilitering, innen pleie- og omsorgssektoren mv. Kunnskapsgrunnlaget som de ulike deler av fysioterapitjenesten i kommunen baserer sin virksomhet på. Hvordan funksjonene ivaretas, og årsverksinnsats på de ulike funksjoner, med geografisk fordeling. Beskrivelse av samarbeid og samhandling med andre tjenesteområder. Antall fysioterapeutårsverk knyttet til fastlønnsstillinger og driftsavtalepraksiser for de ulike funksjoner, inkludert utbredelsen av praksiser med oppsplitting av avtalehjemler. Kostnadsutviklingen av fysioterapivirksomheten, knyttet til de ulike funksjoner og tilknytningsformer, inkludert trygdens kostnader. Videre har departementet bedt direktoratet kartlegge fysioterapifagets kunnskaps- og kompetanseutvikling de siste årene. Kartleggingen skal danne grunnlaget for en evaluering av tjenesten, heter det i budsjettproposisjonen. Departementet vil komme tilbake til omtale av arbeidet når kartleggingen er gjennomført. Økning av legeutgifter Norges forskningsråd har opprettet fem nye helserelaterte forskningsprogrammer. Alle programmene har utlysning i år med søknadsfrist 1. desember 2005. Tittelen på programmene er: - Folkehelse - Helse- og omsorgstjenester - Psykisk helse - Klinisk forskning - Miljø, gener og helse Under programmet Klinisk forskning er det satt av fire millioner som er øremerket muskel- og skjelettlidelser. Manuellterapeut Peter Døving, en av flere nettgjester på Dagbladet.no Det har vært en markant økning i folketrygdens utgifter til allmennlegehjelp i perioden like før og like etter at fastlegereformen ble innført. Det viser en ny undersøkelse av Jostein Grytten og medarbeidere publisert i legetidsskriftet. Folketrygdens utgifter til allmennlegehjelp har økt med 84 prosent fra 1998 til 2003. Økningen skyldes både vekst i legeårsverk og vekst i legenes takster. Fortsatt uklart om ryggnettverk Bondevik II-regjeringen foreslår å bevilge 9,5 millioner kroner til Nasjonalt Ryggnettverk og prosjektet Aktiv rygg, som ledes av Spesialsykehuset for Rehabilitering, avd. Stavern. Proposisjonen fra Helse- og omsorgsdepartementet avklarer imidlertid ikke den fremtidige organiseringen av ryggnettverket, men skriver at «aktivitetene kan videreføres innen allerede etablerte rammer». Fordelingen av penger de to tiltakene i mellom er heller ikke avklart. Det var i 1995 at Stortinget ba om at det skulle «igangsettes et arbeid med tanke på en plan for økt forebygging, utdanning, behandling og forskning innenfor rygglidelser.» Som svar på dette opprettet departementet Nasjonalt Ryggnettverk i 1999. Ryggnettverket bestod da av tre enheter: En forskningsenhet i Bergen, en formidlingsenhet i Oslo og en Rådgivningsgruppe. Rådgivningsgruppen ble lagt ned i 2002. Ryggnettverket har siden starten levd et liv på prosjektbasis fra år til år. Per i dag har Ryggnettverket verken produsert noen plan for forebygging, utdanning, behandling eller utarbeidet noen strategi for forskning innen ryggområdet. Nasjonalt Ryggnettverk ble evaluert i 2003. Denne evalueringen konkluderte med at virksomheten burde gjøres permanent, få en klarere og mer enhetlig struktur. Evalueringen sier også at det er naturlig ryggnettverket bygges ut til et muskel- og skjelettnettverk. 4 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Nye koster i departementene Den nye politiske ledelsen i Helse- og omsorgsdepartementet er nå på plass. Den består i tillegg til statsråd Sylvia Brustad, Arbeiderpartiet (nr. to fra høyre), av statssekretær Rigmor Aasrud, statssekretær Wegard Harsvik (t.h.) og politisk rådgiver Arvid Libak. Foto: Kjell Brattaas, HOD. Arbeids- og sosialdepartementet ledes også av en arbeiderpartistatsråd: Bjarne Håkon Hansen (det lille bildet). Vant pris i Roma Britt Stuge (bildet) vant pris for beste poster ved manuellterapikongressen i Roma i oktober. Stuge presenterte en studie av abdominalog bekkenbunnsmuskelfunksjon hos 20 kvinner med og uten langvarige bekkenplager. Evne til kontraksjon av transverus abdominis og internal oblique ble målt. Kontraksjon og styrke av bekkenbunnsmusklene ble kartlagt. Resultatene viser at det ikke var noen forskjell på kvinner med og uten bekkenplager når det gjelder muskeltykkelsen på transversus abdominis og bekkenmuskulaturens styrke. Stuge og medarbeidere mener at å fokusere på en eller noen få muskler, sannsynligvis er utilstrekkelig for å forklare bekkeninstabilitet. Ønsker ikke kiropraktorutdanning Vi kan ikke se at kiropraktorer har et annet pasientgrunnlag enn fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi. Det er derfor ikke behov for å øke tilgangen av denne yrkesgruppen. Det skriver leder av Norsk Fysioterapeutforbund Eilin Ekeland i et brev til Sosial- og helsedirektoratet. Stortinget vedtok i desember i fjor at «det skal legges til rette for å etablere en kiropraktorutdanning i Norge». Helseog omsorgsdepartementet ba 29. mars direktoratet å «utrede spørsmålet om en eventuell etablering av en kiropraktorutdanning», altså et litt annet mandat enn det Stortinget gav. I et brev datert 29. september skriver Norsk Fysioterapeutforbund at arbeidsmarkedet for fysioterapeuter er vanskelig. Det er få faste stillinger for fysioterapeuter og det lyses svært sjeldent ut nye driftsavtaler i privat praksis, heter det. NFFs leder ønsker derfor ikke å utvide utdanningskapasiteten verken for fysioterapeuter eller kiropraktorer før arbeidsmarkedet er endret. Vi har en generell høyere utdanningskapasitet enn personer som går av med pensjon. At noen av våre fysioterapeuter utdanner seg videre til for eksempel manuellterapeut, øker kun kompetansen til behandleren og ikke antall tilgjengelige behandlere. Det forrykker derfor ikke balansen, eller misforholdet, mellom antall behandlere og arbeidsmarkedet, heter det i brevet. Kiropraktorforeningen 70 år Årets høstkurs og landsmøte markerer at Norsk kiropraktorforening fyller 70 år. Høstkurset samlet over 300 av landets 340 kiropraktorer. Årsaken til den store oppslutningen var at kurset var viet opplæring av kiropraktorer som skal sykmelde og henvise til legespesialist og fysioterapi fra 1. januar 2006. Vil ha høyere refusjon Kiropraktorforeningen mener det er urimelig at det gis betydelig refusjon til for ekesmpel legebehandling, mens det gis svært beskjeden refusjon om man velger å gå direkte til kiropraktor slik det er lagt opp til i den nye landsdekkende ordningen som trer i kraft 1.1.2006. Det sa NKFs representanter Jakob Lothe og Øystein Ogre i møte med Helse- og omsorgskomiteen nylig. muskel&skjelett nr 4, nov 2005 5
AKTUELT Trygdemedisinkurs i regi av trygdeetaten, høsten 2005 Alle kiropraktorer og manuellterpaeuter som skal bli primærkontakter med sykmeldingsrett må delta på kursene som arrangeres i november og desember. Opplysningene om datoene for de lokale kursene er per 30.10.2005 Klar for nye oppga Jeg er klar, sier Per Monteverde Haakonsen. Han er forberedt på ny rolle som primærkontakt med sykmeldings- og henvisningsrett etter nyttår. Østfold og Buskerud, 11.-12. november. Kontaktperson Østfold: Kari Edvardsen, tlf. 815 81 001 Kontaktperson Buskerud: Eva Eng, tlf.: 32 20 37 17 Telemark, 18. og 19. november. Kontaktperson: Mona Rød, tlf.: 35 91 31 71 For påmelding mona. rod@trygdeetaten.no. Vestfold, oppfriskningskurs 24. november kl 14-18. Kontaktperson Bitten Mehlum, tlf.: 33 37 87 50 Akershus, 25.-26. november Kontaktperson: Bent Knudsen, tlf.: 23 08 08 00 Sogn og Fjordane, 25.-26. november, Skei hotell, Jølster. Kontaktperson: Gisle Skaaden, tlf.: 57 67 15 31, gisle.skaaden@trygdeetaten.no Hordaland har hatt løpende opplæring av manuellterapeuter i ordningen. Nye manuellterapeuter bes melde seg på i Sogn og Fjordane eller Rogaland. Kontaktperson: Tone Mette Sleire, 815 81 000 Hedmark og Oppland, 25.-26. november. Kontaktperson Hedmark: Gunn Strand (Elverum Trygdekontor) tlf.: 815 81 004 Kontaktperson Oppland: Torhild Lunke, 61 05 73 00 (forts. høyre spalte neste side) 6 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
ver fra 1. januar Per Monteverde Haakonsen fra Oslo var en av om lag 270 manuellterapeuter som deltok på forberedelseskurs for primærkontakter i oktober. Av Espen Mathisen Manuellterapeutenes og kiropraktorenes organisjoner har i høst arrangert kurs for medlemmer som skal bli primærkontakter med rett til å sykmelde og henvise til legespesialist og fysioterapeut. I tillegg arrangeres lokale kurs i trygdemedisinske emner som fylkestrygdekontorene har ansvaret for (oversikt, se høyre og venstre spalte). Haakonsen som til daglig arbeider på Stadion Fysikalske Institutt og Trenings- senter synes forberedelseskurset i regi av Faggruppen for manuellterapi var lærerikt. Det er et langt større ansvar å være primærkontakt enn bare å behandle på henvisning fra legen. Det var derfor svært nyttig å få tips og råd fra kolleger i forsøksfylkene som har prøvd ut den nye rollen siden 2001. Håkonsen sier han skjønner at han må endre praksisen etter nyttår. Blant annet må det settes av tid til å ta imot akuttpasienter. Han må også sørge for informasjon om at det arbeider manuellterapeuter på instituttet. Hvis ikke pasientene vet at det fins manuellterapeuter her, vil de ikke kunne nyttiggjøre seg av tilbudet, sier Per M. Håkonsen. (fortsettelse fra forrige side) Vest- og Aust-Agder, 1.-2. desember (Kristiansand) Kontaktperson Vest-Agder: Kari Plyhn (Arbeidslivssenteret) Møre og Romsdal, 2.-3. desember på Scandic hotell, Ålesund. Kontaktperson: Tor Steinar Misund, 71 20 63 00 Troms. Foreløpig dato: 2.-3. desember, Tromsø. Manuellterapeuter og kiropraktorer i Finnmark vil bli invitert. Kontaktperson Troms: Tove Ottem Lindquister, 77 60 79 79 Kontaktperson Finnmark: Bjørg Feldt, 78 94 18 00 Oslo, 4. desember kl 10-17 og 5. desember kl 9-17 Sted: Auditoriet i Statens kontorbygg, Fr. Selmers vei 4, Helsfyr Kontaktperson: Karin Dalheim, 810 20 600 Rogaland, 8.-9. desember, Residence Hotell Sandnes Påmelding innen 19.11. til synnøve.baustad@trygdeetaten. no, tlf. 51 96 56 27 Avdelingsdirektør Kai Sollid fra Rikstrygdeverket (foran) innledet om Inkluderende Arbeidsliv. Nordland, foreløpig dato: 14. desember. Kontaktperson: Sonja Nystad, tlf.: 815 81 018 Nord Trøndelag og Sør Trøndelag mest sannsynlige datoer: 12.-13 desember Kontaktperson N-Trøndelag: Bjørn Skotvold, tlf.: 74 01 25 00 Kontaktperson S-Trøndelag: Guri T. Nicolaisen, tlf.: 73 90 48 50 De lokale trygdemedisinkursene i regi av fylkestrygdkontorene kommer i tillegg til sentral opplæring i regi av behandlerorganisasjonene. 270 manuellterapeuter stod i kø for å delta på forberedelses kurs i oktober. muskel&skjelett nr 4, nov 2005 7
AKTUELT Faggruppen for manuellterapi Vil arbeide selvstendig med egne saker Det ekstraordinære årsmøtet stemte for forslaget om at Faggruppen for manuellterapi skal arbeide selvstendig med sine saker. Faggruppeleder Peter Chr. Lehne konstaterer imøtekommenhet fra Norsk Fysioterapeutforbund. Foto: Espen Mathisen Et ekstraordinært årsmøte i Faggruppen for manuellterapi pålegger faggruppens styre «løpende og selvstendig å arbeide for realisering av faggruppens formålsparagraf. Arbeidet skal lojalt innrettes slik at det ikke skader andre NFF-medlemmers interesser.» Av Espen Mathisen Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) har det siste året ikke tillatt at faggruppen å kommunisere direkte med politikere og departement i saker som berører manuellterapeuter. Eneste unntak er autorisasjonssaken, der Faggruppen for manuellterapi (FFMT) har adgang til å arbeide med saken ut 2005. Et notat fra forbundsleder Ekeland fremlagt for sentralstyret i NFF i sak 123/05 inneholdt forslag til retningslinjer (policy) som ville ha betydd et mer generelt forbud mot faggruppenes selvstendige aktivitet utad. Vedtaket på det ekstraordinære årsmøtet innebærer at medlemmene ønsker at faggruppen skal stå fritt til å fremme egne saker og at gruppen selv skal avgjøre når og hvem som skal kontaktes, med mindre dette går ut over andre NFF-medlemmers interesser. Forbundsleder Eilin Ekeland i NFF varslet på årsmøtet at hun var villig til å myke opp forholdet til faggruppene og til FFMT spesielt. Hun lovte å fremme sak for Sentralstyret om å forlenge FFMTs mulighet til å arbeide for autorisasjonssaken. Hun sa seg villig til å ta opp med Privat råd muligheten for at faggruppen får oppnevne en representant til delegasjonen som forhandler takster med staten, eller dersom faggruppen heller vil det at FFMT oppnevner en referansegruppe som NFFs forhandlingsdelegasjon kan rådføre seg med underveis i forhandlingene. For at det skal være mulig å bøte på årets forhandlingsresultat, inviterte hun FFMT til å komme med innspill til neste års forhandlinger. Et aktuelt forslag i denne forbindelse kan være differensierte driftstilskudd. Ekeland ba faggruppen vurdere om NFF skulle kreve økte midler over statsbudsjettet til gjennomføring av Henvisningsprosjektet. NFF-lederen uttalte også at policy-dokumentet er å betrakte som et «ikke-dokument» i etterkant av sentralstyrets behandling. Med disse signalene ble forslaget om oppløsning av Faggruppen for manuellterapi og etablering av en ny manuellterapi-organisasjon trukket. Peter Chr. Lehne sier at han ser positivt på signalene fra Ekeland på det ekstraordinære årsmøtet. Vi vil nå ta opp årsmøtevedtaket og invitasjonen fra forbundlederen med sentralstyret. Lehne understreker også at han er veldig glad for at det var et så å si samlet årsmøte som stillte seg bak det vedtaket som ble fattet. 8 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Forslag til permanent ordning AKTUELT Fornøyde pasienter, misfornøyde leger De fleste høringsinstansene hilser et permanent og landsdekkene Henvisningprosjekt velkommen. Men noen er fortsatt svært kritiske. Fornøyde pasienter Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), som er den største paraplyorganisasjonen for funksjonshemmede og kroniske syke, er fornøyd med at Henvisningsprosjektet blir permanent og landsdekkende. FFO trekker fram de positive effektene som evalueringen av forsøksordningen viste, og mener det er gledelig at pasienter i hele landet får mulighet til å oppsøke kiropraktor eller manuellterapeut uten henvisning fra lege. Retten til å praktisere for tyrgdens regning bør også gjøres gjeldende for manuellterapeuter uten driftsavtale med en kommune, mener FFO. «Det innebærer en klar fordel for pasientene at de kan slippe å gjøre en vurdering av om manuellterapeuten har avtale med kommunen eller ikke.» FFO er opptatt av at utøvere som skal praktisere for trygdens regning bør ha en form for autorisasjon eller godkjenning for å sikre at disse har den nødvendige kompetanse for å utføre de tjenestene som inngår i ordningen. FFO ber derfor om at det innføres en autorisasjonsordning for manuellterapeuter som mer presist og konkret angir hva de faglige kravene til manuellterapeut skal være. Også Landsforeningen for Kvinner med Bekkenløsningsplager, som er tilsluttet Norges Handikapforbund, vil ha en autorisasjonsordning for manuellterapeuter. Foreningen peker på at hovedformålet med autorisasjonsordningen er å ivareta pasienters sikkerhet. Frykter kommersialisering Ryggforeningen peker på at den nye ordningen legger opp til at pasienter blir en velgende forbruker av helsetjenester. I denne situasjonen har de krav på informasjon om det valget de skal ta, og dette bør ikke bare komme fra helsetjenesteleverandørenes egen markedsføring. Det offentlige bør derfor anerkjenne en plikt til å sikre pasientene leverandøruavhengig informasjon i den nye valgsituasjonen. Ryggforeningen hilser alle tiltak som hjelper ryggforening, også de som hjelper bare litt. Men samtidig frykter foreningen kommersialisering av helsetjenesten. Den frykter også at myndighetenes takstpolitikk fører til en vridning mot manipulasjonsbehandling på bekostning av trening/øvelser og avdramatisering. Særlig gjelder dette manuellterapeuter. Kiropraktorer har fri etableringsrett og fri prissetting. Ryggforeningen mener det gir et sterkt signal til ungdom som skal velge utdanning at staten går inn med offentlig støtte i form av refusjoner. Antallet norske studenter som studerer kiropraktikk i utlandet har økt kraftig. Legeskepsis Legeforeningen tar Stortingets vedtak om permanent og landsdekkende ordning til etterretning. Ellers understrekes sterkt at ordningen går på bekostning av andre og viktigere hensyn: «Legeforeningen er bekymret over at ordningen svekker fastlegens rolle som koordinerende ledd og portner i forhold til spesialisthelsetjenesten. Viktig informasjon om pasientens helsemessige bakgrunn blir spredt, og ved henvisning får ikke spesialisthelsetjenesten den helhetlige informasjonen om pasienten for videre utredning og behandling som kun fastlegen kan gi.» Legeforeningen anser at sykefravær som har et så komplisert forløp at det er nødvendig for trygdekontoret å innhente erklæring som honorøreres med takst L40, må overføres til fastlegen. Legene mener også det er oppsiktsvekkende at departementet åpner for at en ny behandlergruppe skal få rett til direkte oppgjør med trygdeetaten, uten at det foreligger krav til individuelle avtaler mellom RHF eller en kommune og den enkelte behandler. Holger Ursin skriver på vegne av forskningsenheten i Nasjonalt ryggnettverk at den nye ordningen klart svekker legens koordinerende rolle for behandling og diagnostikk. Han peker også på at nyere data viser at pasienter med kroniske muskel- /skjelettsmerter ofte har palger fra en rekke andre organsystemer. Det foreligger ingen sikre data, men muligheten for diagnoseflukt og feilaktig spesifikk behandling foreligger. Det er derfor grunn til å følge nøye med på sentral syketrygdstatistikk om dette fører til forandringer i balansen mellom de forskjellige diagnoser og trygdeutbetalinger. Fysikalskmedisiner Jens Ivar Brox mener på vegne av Norsk Forening for Ryggforskning at høringsnotatet er «et politisk dokument uten vitenskapelig begrunnelse» og kaller SINTEFs evaulering for en «praksisrapport» som ikke kan aksepteres. Han viser også til at prognosen ved akutte ryggsmerter uansett er god. Pasienter med psykososial belastning har imidlertid økt risiko for langtidsplager og -sykefravær, og har dårlig effekt av manuellterapi. Datoer 19. september: Helse- og omsorgsdepartementet sender ut høringsnotat om regulering av permanent ordning. 14. oktober: Høringsfrist Innen 31. desember: Endring av lover og forskrifter. 1. januar 2006: Ny ordning settes i verk. Høringsnotatet fra Helse og omsorgsdepartementet innebærer at manuellterapeuter og kiropraktorer i hele landet får rettigheter som i Henvisningsprosjektet på permanent basis. I tillegg foreslås det at manuellterapeuter uten driftsavtale får sykmelde og henvise til legespesialist, men ikke til fysioterapeut. Pasienter som går til avtaleløse manuellterapeuter får heller ikke refusjon fra trygden. muskel&skjelett nr 4, nov 2005 9
AKTUELT Cochrane oversikt Sammendrag av Cochrane Review Manipulasjon og mobilisering Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Bronfort G, Cervical overview group: Manipulation and mobilisation for mechanical neck disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4. Bakgrunn Nakkeplager forekommer ofte, er funksjonshemmende for den som rammes og påfører samfunnet store kostnader. Effekten av manipulasjon/mobilisering er usikker. Formål Å vurdere om manipulasjon og mobilisering hver for seg eller i kombinasjon med andre behandlingsformer, fører til smertereduksjon, forbedrer funksjon, pasienttilfredshet og oppfatning av effekt egen hos voksne med mekaniske nakkeplager (mechanical neck disorders, MND). Søkestrategi Søk i bibliografiske databaser, inklusive CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, MANTIS, CINAHL, og ICL, uten språklige begrensninger fra etablering av databasen til og med mars 2002. Utvelgelseskriterier Randomiserte kontrollerte studier (RCT)/kvasi RC- Ter som undersøker effekt av mobilisering/manipulasjon ved nakkeplager. Databearbeiding To uavhengige forfattere vurderte sitat- og henvisningsidentifikasjon, dataabstrakssjon og studienes metodiske kvalitet ved hjelp av standardiserte metoder. Rimeligheten ved å kombinere studier ble vurdert ut fra kliniske og statistiske perspektiver. Analyse av sammenlignbare data foregikk ved hjelp av datapooling, hvis det var mulig. Resultater 33 studier ble funnet, hvorav 42 prosent var høykvalitetsstudier. 19 studier handlet om akutt, subakutt og kronisk mechanical neck disorders. 12 studier omhandlet hodepine med nakkeetiologi/cervikogen hodepine (akutt og kronisk), 6 studier nakkeplager med radikulære tegn og symptomer (akutt og blandet varighet), 6 studier whiplashassosierte plager (WAD) (akutt, kronisk og blandet varighet), 6 studier degenerative forandringer. Det var ikke tilstrekkelig data for å analysere behandling av subgrupper av nakkeplager. Manipulasjon alene Det er ingen dokumentasjon for at manipulasjon alene er bedre enn andre konservative behandlingsmetoder. Det er moderat dokumentasjon for ingen effektforskjell mellom mobilsering og akupunktur ved subakutt/kronisk nakkeplager med/uten whiplashsymptomer på kort og lang sikt. Multimodal: Mobilisering og manipulasjon Sammenlignet med ingen behandling ved nakkeplager med hodepine, var det tendens til bedre kort- og langtidseffekt med hensyn til smerte, funksjon og overordet oppfatning av bedring. Sammenlignet med allmenn fysioterapi er det motstridende dokumentasjon. Det er moderat dokumentasjon for ingen effektforskjell mellom kombinasjon av mobilisering, manipulasjon og manuelle bløtdelsteknikker. Multimodal: Mobilisering og manipulasjon, pluss fysikalske metoder Moderat dokumentasjon for ingen effektforskjell sammenlignet med diverse behandlingskombinasjoner (herunder kombinasjoner av bl.a. elektroterapi, massasje, øvelser, halskrage) ved akutte/kroniske nakkeplager med/uten hodepine eller WAD. Multimodal: Mobilisering og manipulasjon pluss øvelsesterapi Det er sterk dokumentasjon for kombinasjon av mobilisering/manipulasjon og øvelser ved akutte/subakutte/kroniske nakkeplager med/uten hodepine og/eller radikulære funn på kort og lang sikt (både med hensyn til smerte, funksjon, overordnet effektoppfattelse). Andre vurderinger Bivirkninger ble analysert i 31 prosent av studiene. Alle rapporteringer omhandlet godartede og forbigående bivirkninger som ømhet, hodepine, øket smerte, distale parestesier, svimmelhet og øresymptomer. Ingen alvorlige bivirkninger kunne fastslås i denne review-artikkelen. Kost-effektivitets analyse: Moderat dokumentasjon for fordeler med manuell behandling ved akutte/subakutte/kroniske nakkeplager med/uten hodepine og/eller radikulære funn. 10 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Cochrane oversikt AKTUELT ved mekaniske nakkeplager Konklusjon Det er sterk dokumentasjon for god effekt av manuelle leddteknikker kombinert med øvelser. Det er ingen dokumentasjon for at mobilisering og/eller manipulasjon alene er mer effektivt enn mange andre konservative behandlingsmetoder. I denne review-artikkelen er det ikke mulig å analysere om subgrupper av nakkepasienter responderer forskjellig. Nivåer av dokumentasjon (levels of evidence) Sterk dokumentasjon Moderat dokumentasjon Begrenset dokumentasjon Motstridende dokumentasjon Ingen dokumentasjon Dokumentasjon for bivirkninger/negativ effekt Hovedkrav Overensstemmende funn fra minst to høykvalitetsstudier Funn fra én høykvalitetsstudie eller flere lavkvalitetsstudier Minst én studie av begrenset kvalitet Motstridende funn fra flere studier Ingen studier Studier som viser vedvarende bivirkninger/ dårlig effekt Cochrane-oversikten finnes på Internett: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/ articles/cd004249/frame.html Dette sammendraget er basert på originalartikkelen og et sammendrag gjort av danske Fysioterapeuten, nr. 18, oktober 2005 NAKKEKURS i BERGEN 27. - 28. januar 2006 Seksjon for fysioterapivitenskap ved Universitetet i Bergen har i samarbeid med Nakke- og ryggpoliklinikken ved Haukeland Universitetssykehus gleden av å invitere til et praktisk og teoretisk todagers nakkekurs med PT, PhD Deborah L. Falla fra Australia. Kurset er godkjent som 15 timer fysioterapispesifikk etterutdanning, som annen etterutdanning med 15 timer og som del av etter- og videreutdanning til fornyet spesialistgodkjenning med 15 timer. Påmelding: SEVU v/marit Skjeldbred Rekk P.b. 7800, Universitetet i Bergen, 5020 Bergen Eller via email: post@sevu.uib.no Påmeldingsfrist: 30. desember 2005 Pris: Kr. 2700,- (inkl. kaffe/te, frukt og lunsj) For studenter: kr. 2300,- NB: Bekreftelse om plass og innbetalingsgiro sendes de første 30 som får plass! muskel&skjelett nr 4, nov 2005 11
FAG Hodepine, svimmelhet og nakkeplager Hodepine, svimmelhet og nakk Av Bodvar Flakne Artikkelen er basert på en oppgave levert Videreutdanning i manuellterapi i Bergen, 2004. Denne kasuistikken omhandler en pasient med hodepine, svimmelhet og nakkeplager. Smertebildet representerer mange pasienter som oppsøker hjelp hos manuellterapeuter. Anamnese og undersøkelse følger retningslinjer innen manuellterapi. Deretter drøftes funn mot relevant litteratur. Metode Kasuistikken er en kvalitativ, prospektiv singel system studie. Det finnes flere typer singel-system design. Det som er karakteristisk ved disse er at de inneholder en kontrollert intervensjon, og at de blir utført prospektivt (Domholdt 2000). Denne kasuistikken kan imidlertid ikke sies å være eksperimentell i den forstand at den er randomisert og vurdert opp mot en kontrollgruppe. Her er det mindre kontroll, og pasienten selv brukes som kontroll for intervensjonen. Den vil derfor inneha en kvasieksperimentell kvalitet. I singel-system design søker man å kartlegge behovene til en enkelt pasient gjennom eksperimentell behandling (Domholdt 2000). Pasienten blir på forhånd nøye informert om hendelsesforløpet i studien, og et informert samtykke blir innhentet.. I denne kasuistikken er det valgt ut forskjellige parametere for å fange opp pasientens funksjon på forskjellige nivåer i henhold til The International Classification of Impairments (organsvikt), Disability (funksjonssvikt) and Handicaps (manglende funksjon i henhold til sosiale roller) (ICIDH). Måleinstrumenter Målinger Visual Analoug Scale (VAS) ble brukt for å måle smerteintensitet. Skalaens ytterpunkter beskriver «ingen smerte» og «verst tenkelige smerte». Pasienten markerte gjennomsnittlig smerteintensitet sist uke, som korresponderte mest med hennes smerte, på skalaen. Målinger ble loggført ved hver konsultasjon. Et goniometer ble brukt for å måle rotasjon i sagital-, frontal- og horisontalplan. I denne studien hvor bevegelsesutslag i nakken måles, er det ikke mulig å isolere leddbevegelsen ned til hvert enkelt segment. Det er altså det totale bevegelsesutslaget som måles. Som siste parameter ble det utført en isometrisk test av nakkefleksorer. Denne testen på nakkefleksorene ble utført i ryggliggende. Pasienten har goniometeret fiksert like over øret. Hun fikk beskjed om å trekke inn haken, løfte hodet fem cm over underlaget, samt flektere 10. Gradeantallet ble kontrollert på goniometeret. Denne stillingen skulle hun holde så lenge som mulig. Hun fikk under baseline målingene rettledning og monitorering på utførelsen. Disse ble så gjentatt ved hvert møte, men i intervensjonsperioden ble ingen rettledning gitt underveis. Måleparameteret var tiden hun klarte å holde hodet i samme stilling. Dette ble målt med stoppeklokke i sekunder. Pasienten ble fulgt over en periode på sju uker. De første tre ukene ble det foretatt baselinemålinger i de testene som skulle benyttes. Hun fikk fra første intervensjonsmøte (måling i uke fire) instruksjon i fire hjemmeøvelser som hun skulle gjøre. Disse ble først gjennomgått i fellesskap, og repetert i hver av de resterende konsultasjonene. I intervensjonsperioden som varte i fire uker, fikk pasienten en behandling hver uke. Det ble utført manipulasjon av segmentet C1-C2, samt segmentet C6/7. I tillegg fikk hun lokal opptrening av de dype nakkefleksorer. Målingene ble foretatt i starten på hver konsultasjon, og det ble forsøkt å gjøre testsituasjonen så lik som mulig fra gang til gang. Anamnese generelt Innholdet i anamnesen er basert på «Standard for undersøkelsesprosedyrer i manuellterapi» (Standarden). Målet med anamneseopptaket er «å kartlegge de behov, oppfatninger av egen situasjon, funksjonsnivå, problemer, muligheter og begrensninger som pasienten måtte ha» (Mengshol 2000). I denne anamnesen lar jeg pasienten først presentere sin versjon av plagene, slik at hun får legge fram sitt syn og fortelle om sin situasjon. Dette for å gi henne følelsen av at hun deltar. Thornquist (1990) belyser dette inngående i sin artikkel «Hva skjer i det første møte mellom pasient og fysioterapeut?». Her understreker hun hvor viktig det er at pasienten selv får komme med sine opplevelser og erfaringer. Dette skaper gode forutsetninger for et trygt og sikkert tillitsforhold mellom terapeut og pasient. Møtet med pasientene skal ha god struktur, og samtalen bør ende opp med konstruktive opplysninger som terapeuten kan bygge videre på. Anamnesen er også særdeles viktig for terapeuten i forhold til hvilke tester som skal vektlegges for å finne årsaken til plagene hos pasienten. Det hevdes at så mye som 80 % av all informasjon som terapeuten trenger for å kunne stille en diagnose blir gitt i anamnesen (Goodman & Snyder 2000) Det synes derfor svært viktig at terapeuten er strukturert og fokusert på årsak til smerte under 12 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Hodepine, svimmelhet og nakkeplager FAG eplager en kasuistikk anamneseopptaket. Mengshoel (2000) stiller imidlertid spørsmål ved smertefokuset og forståelsen av smerteårsaker. I sin artikkel som omhandler vurdering av klinisk undersøkelse av rygg i manuell terapi, drøfter hun hvor relevant det er å ha et sterkt smertefokus i anamnesen, hvis det for pasienten er viktigere å kunne mestre å leve med smerten. Den helhetlige forståelsen i Standarden retter seg etter Verdens Helseorganisasjons modell for klassifisering av konsekvenser for sykdom, The International Classification of Impairments, Disability and Handicaps (ICIDH). Denne klassifiseringen henspeiler på funksjonsforandringer og deles i tre nivåer: 1. Impairment organsvikt 2. Disability funksjonssvikt 3. Handicap manglende funksjon i relasjon til sosiale roller Vår vestlige medisin hører historisk sett både til den humanistiske og den naturvitenskaplige kulturen. Møte med pasienter stiller oss ovenfor flere valg, hvordan en tenker og handler og hva en bestemmer seg for i praksis. Å møte pasienter krever ikke bare godt kjennskap til anatomi og patologi, men en må også ha evne og kunnskap for å håndtere pasientene som personer på en adekvat måte. Dette humanistiske aspektet i den kliniske situasjonen stiller en nærmest ovenfor en handlingstvang, hvor man også kan stilles ansvarlig ved å unnlate å handle. Det ligger imidlertid klare prinsipper til grunn for hvordan en skal samhandle med pasienten. Sentralt i disse prinsippene er prinsippet om pasientautonomi. Dette betyr at det er pasienten selv som skal avgjøre hva som skal skje med pasienten. På samme vis gjelder dette prinsippet også for terapeuten som ikke kan dikteres til å handle mot sin overbevisning. Naidoo og Wills (2000) belyser dette og bruker begrepet empowerment. Dette defineres som «ønske om å øke en pasients ressurser for å motvirke maktesløshet og dermed øke individets evne til å mestre sykdom». Klarer manuellterapeuten å fremme empowerment hos pasienten vil deltagelsen hos pasienten fremmes. Det bør være et mål at pasienten, sammen med behandleren, får mulighet til å fortolke sine plager rasjonelt, slik at også pasientens egne tiltak mot plagene framstår som fornuftsmessige. Pasientens forståelse av sin egen situasjon har vist seg å influere på selv-effektiviteten, grad av smertetoleranse, uførhet og inntekt (Borkan et al. 1993). Den biomedisinske tankegangen går i denne sammenheng ut på å skape orden og struktur. For å kunne hjelpe pasienten er det derfor av stor viktighet at behandleren noterer ned funn på en slik måte at de lett kan forstås senere. Gjennom slik systematikk og kontroll får terapeuten lettere oversikt og legger bedre til rette for «clinical reasoning». Aktuell anamnese Sosialt /Arbeid Pasienten er 40 år, gift og har tre barn. Hun er ikkerøker og nyter alkohol i moderat mengder. Hun arbeider som ergoterapeut i 60 % stilling. Arbeidet er moderat tungt, men hun kan regulere arbeidsdagen sin selv og ta de pausene hun føler hun trenger. Hun trives, men mye stress og liten plass fører ofte til at hun får plager fra nakke og hode. Barna er fem, ni og 12 år gamle, og fritiden går stort sett med til å følge opp disse. Mannen hennes har nettopp startet et enmannsforetak, og er svært opptatt. Hun kan ikke regne med særlig avlastning fra han, men får en del hjelp fra familie og venner. Hun trener når hun kan, men dette blir ikke regelmessig. I sommerhalvåret går hun turer i skog og mark. I forhold til utviklingen av plagene er hun bekymret for framtida, spesielt med tanke på hvor aktiv hun kan være i fritiden. Aktuelt Pasienten har i flere år vært plaget av hodepine og svimmelhet. Hun kan ikke relatere disse plagene til noe traume. Hun har ingen problemer med tygging, svelging eller snakking. Hodepinen kan hun våkne med, og da øker den på utover dagen. Vanligvis kjenner hun den da suboccipitalt, før den sprer seg fremover til bak øynene. Likt på begge sider. Dette har kommet og gått i perioder, men det siste året har det vært en forverring. Hodepinen kommer om hun har svært mye å gjøre, hun kaller dette for stress. Hun har vanskelig for å konsentrere seg, og blir lett irritabel. Hun har intet hørselstap eller tinnitus. Under svangerskapene opplevde hun ikke svimmelhet og hodepine, men dette kom tilbake etterpå. Det er smerteprovoserende hvis hun må arbeide med armene elevert når hun står foroverbøyd. Svimmelheten hennes er av nautisk karakter. Hun føler at hun til tider må ta seg for, for ikke å falle. Den synes å være belastningsrelatert og kommer ofte i forbindelse med hodepinen. Svimmelheten muskel&skjelett nr 4, nov 2005 13
FAG Hodepine, svimmelhet og nakkeplager kommer i mindre grad når hun er fysisk aktiv. Av og til, cirka en gang i måneden, kan hun få kraftigere anfall som kan vare 10-12 minutter. Hun opplever da et økt trykk i hodet som langsomt avtar. Hun vet ikke hva dette kommer av. For om lag seks måneder siden fikk hun i tillegg økte smerter i nakke, skulder og ned mot mediale kant av skulderbladet på høyre side. Dette bare kom av seg selv uten noen spesiell foranledning. Hun beskriver dette som en nummenhet, og hun kjenner en diffus brennende, fornemmelse ut mot høyre skulder ved forskjellige aktiviteter. Dette er verst på morgenen, og avtar utover dagen. Det hender at hun våkner opp av smertene på natta hvis hun sover på høyre side. Som regel hjelper det da med litt lett bevegelse, og så sover hun videre. Hun opplever også vansker med å rygge med bil. Når hun da må vri hodet til høyre, så øker smertene ned mot skulderblad og skulder. På dagtid kan det provosere hvis hun arbeider mye på data, og må holde hodet i en stilling over lang tid. Videre forteller hun at lett bevegelse av arm og skulder reduserer plagene og at dette etter en liten stund oppleves behagelig og lettende. I perioder hvor smertene har vært sterke har hun brukt Ibux, men dette har bare hatt kortvarig effekt. Ingen hoste/nyse smerter. Almenntilstanden hennes er ellers god. Hun har god matlyst og upåfallende vitale funksjoner. I familien hennes er det flere som plages av hodepine og nakkesmerter. Ingen reumatiske sykdommer i familien. Tidligere diagnostikk/behandling Det er tidligere ikke foretatt røntgen eller MR på nakke. MR cerebri ble foretatt i 2002 uten funn. Hun har vært på forskjellige utredninger for hodepine. I 1996 var hun på kardiologisk undersøkelse, uten at det ble gjort klarleggende funn. I 1998 ble det gjort en cerebral CT som viste normale forhold. Av medisiner bruker hun Pinex og Ibux et par ganger i måneden, og dette hjelper på hodepinen hennes hvis hun tar det før utbrudd. Hun har ikke hatt noen behandling eller vært sykemeldt på grunn av disse plagene. Drøfting av anamnese hypostesesetting Pasienten presenterer i anamnesen to smerteproblemer. Smerte 1. Smerten i øvre cervical, samt hodepinen og svimmelheten som hun har vært plaget av i flere år. Smerte 2. Smerten hun har i nakke, skulder og skulderblad som har kommet til senere. Sosialt Pasienten fungerer godt både privat og på jobb. Hun fremlegger plagene sine klart og tydelig. Hun virker ressurssterk og ivrig etter å bli kvitt plagene. Mannen hennes deltar ikke på hjemmebane, og dette tyder på at hun må være strukturert for å få gjort unna ting. Med en så lang sykehistorie som hun har, må man være oppmerksom på gule og røde flagg, men det er ingen åpenbare tegn på dette. Hun har ikke hatt noe traume mot hodet, og ingenting tyder på at hun har noe redusert sosialt liv, til tross for at mye av tiden går med til oppfølging av ungene. Hun gir uttrykk for, og inntrykk av, at hun skal bli bedre og ønsker å ha god arbeidsevne, som er en av de mest tungtveiende faktorene som må ligge til grunn for bedring (Naidoo & Wills 2000). I forhold til funksjon blir hun noe redusert når hun får hodepine og svimmelhetsanfall. Smerte Hodepinen og svimmelheten kan ha mange årsaker. Det er i dag bred enighet om at hodepine kan ha en cervical genese. Den første referansen til hodepine som refereres fra cervicalen er av en fransk neurolog, Barrè i 1926. Sjaastad (1983) definerte cervicogen hodepine med nakkesmerter og nedsatt bevegelse samt ømhet i nakken. Sjaastad pekte senere på, at en nakkerelatert årsak er mer indikativ om smertene starter i nakken, for så å spre seg til hodet, enn om smertene starter i hodet, for så å spre seg til nakken. I en sammendragsartikkel foretatt av Bansevicius og Salvesen (Medisin og Vitenskap 2003) sammenligner forfatterne forskjellige typer hodepine. Her kan nevnes migrene, kronisk paroksysmal hemikrani, tensjonshodepine, hemicrania continua og klasehodepine. Differensialdiagnostisk kan dette by på problemer. En måte å differensiere mellom de forskjellige typene på, er blant annet å la pasienten skildre tidsaspekt (konstant, intervall, fluktuerende), samt intensitet og eventuell tosidighet av plagene. Ved noen former for hodepine kan det også registreres autonome reaksjoner. Det som synes å kjennetegne den cervicogene hodepinen er nedsatt nakke bevegelighet og at den gjerne er ensidig. Pasientens hodepine var imidlertid tosidig, men dette kan også forekomme ifølge litteraturen (Jull et al. 1986; Watson & Trott 1993). Hun oppgav i tillegg smerter i nakken, og at det var der hodepinen startet. Jeg oppfatter hodepinen til pasienten som konstant, men at intensiteten varierer i perioder. Dermed synes hodepinen å være fluktuerende, et annet karakteristisk trekk ved cervicogen hodepine. Hun har i tillegg en diffus dyp, brennende fornemmelse ut i skulder og skulderblad fra tid til annen. Ifølge MaGee (2002) kan en slik brennende smerte være neurogent betinget. Pasientens smerter har imidlertid et diffust preg, og hun har ingen utstrålende smerter og kraftsvekkelse som ofte sees om en spinalnerve eller nerverot hadde vært involvert. Dermed synes disse plagene å være av ikke-radikulær karakter. Oppfattelse av smerte kan imidlertid variere sterkt. Den kan oppleves forskjellig fra 14 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Hodepine, svimmelhet og nakkeplager FAG person til person, men også i hvilken situasjon eller sammenheng den forekommer i. Wall (1988) pekte på at man ikke kan definere eller identifisere smerte uavhengig av den personen som opplever smerten. Derfor vil smerteopplevelsen blant annet farges og få ulik karakter avhengig av individuelle psykologiske faktorer, for eksempel stemningsleie og forventning. Det er kjent at også selve intensiteten av smerten kan reguleres. Dette skjer i sentralnervesystemet, hvor selve ledningen av smertesignaler fra perifert vev og oppover gjennom ryggmargen til hjernen kan svekkes eller forsterkes. Pasienten har hatt smertene sine i flere år. Mye tyder på at hun har utviklet en primær hyperalgesi der terskelen for fyring i de nosiseptive fibrene er senket. Hun opplever også smerte ved gjøremål som vanligvis ikke generer smerte, og dette kan derfor mistenkes å være lettgradig allodyni. Smerteområdet hennes ser også ut til å være en del utvidet i forhold til C6/7, ettersom hun har smerteopplevelse ned mot mediale kant av skulderblad, samt skulder på høyre side. Det er da grunn til å anta at det foreligger en viss grad av sentisivisering av sentralnervesystemet. Pasienter som går med smertetilstander over lang tid, samtidig som de er utsatt for både mentalt og fysisk stress, kan få en forsterkning av smerteopplevelsen (Hansson 1997). Pasienten ser imidlertid ut til å ha det bra på jobb og privat, og dette kan på den annen side være en medvirkende årsak til modifikasjon av smerteopplevelsen (Kirkesola, Solberg 1998). Pasienten har problemer med å konsentrere seg, og får svimmelhetsanfall med nautisk karakter ved lengre kontinuerlig arbeid ved datamaskin. Svimmelhet kan ifølge Brandt T (1994) skyldes mekaniske missforhold i det indre øre. Litteraturen beskriver denne som rotatorisk, og representerer sannsynligvis ikke aktuell differensialdiagnostikk hos denne pasienten. Undersøkelse Ut i fra de opplysningene som kom fram i anamnesen, har jeg nå en hypotese på hva jeg vil undersøke nærmere. I dette tilfelle vil det være aktuelt å foreta en standard nakkeundersøkelse, og i tillegg spesielle tester i forhold til svimmelheten som hun plages med. En screening av thoracal del av ryggen hører også med. Dette for å forsikre meg om at plagene hennes ikke induseres fra dette avsnittet. Jeg velger å foreta en rask screening for å kunne benytte mer tid på hva jeg anser kan være årsaken til plagene hennes. Dette på grunn av at anamnesen ikke gav noen åpenbar indikasjon på at plagene kunne komme derfra. Testene som brukes i undersøkelsen står beskrevet i Solbergs bok «Klinisk undersøkelse av nakke-skulder» (2002). Inspeksjon/biostatikk Under av- og påkledning har hun ingen store problemer. Hun holder nakken stivt og beveger hodet rolig når hun snur på seg. Hun er forsiktig med spontane bevegelser. Hun er smal over skuldrene og har generelt en vever og tynn benbygning. Det sees ingen akseavvik i sittende. Hun har protraherte skuldrer, og disse henger noe ned. Muskelfylden er sidelik. I stående har hun normal kurvatur, men forøket thoracal kyfose. Interscapulært sees tendens til vinging av scapula på høyre side. Respirasjon synes normal, og hun har ingen økte smerter under maks inspirasjon eller ekspirasjon. Generelle funksjonstester i skulder/ skulderbue Klarer greit nakkefest, klø seg på ryggen, krysse armer foran brystet. Bevegelsene skjer med god koordinasjon og rytme. Hun får økt vinging av høyre skulderblad ved rotasjon av skulder i 90 graders abduksjonsstilling. Aktiv retraksjon, protraksjon, elevasjon og depresjon av skulderbue synes normal. Aktiv ekstensjon av øvre thoracal medfører lokal, diffus smertefornemmelse mellom skulderblad. Screening thoracal Utfører aktiv fleksjon, ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon uten problemer. Normale utslag, ingen smerter. Aktive, passive og isometriske prøver av nakken (sittende): Se tabell nedenfor Kvalitet Grader Smerte hvor Endfeel VAS Fleksjon 60 o Ingen smerte Myk elastisk 5 Ekstensjon 40 o Høyre side Smertesvar 67 C/Th overgang Rotasjon høyre 60 o Høyre side Smertesvar 70 C/7 overgang Rotasjon venstre 81 o Ingen smerte Myk elastisk 12 Lat fleks høyre 34 o Høyre side Smertesvar 65 Lat fleks venstre 45 o Diffus strekksmerte Myk elastisk 12 Isometrisk test cervical (sittende) Fleksjon: Uten anmerking Rotasjon og lateralfleksjon: Smertesvar på høyre side nakke. Ekstensjon: Diffus, verkende smerte i cervico - thoracal overgangen, mest ut på høyre side. Nevrologisk orienterende prøver Kraft: Symmetriske - normale Refleks: Symmetriske - normale Sensibilitet: Upåfallende Nervestrekktester: Upåfallende muskel&skjelett nr 4, nov 2005 15
FAG Hodepine, svimmelhet og nakkeplager Segmentelle mobilitetstester C1-C2: Nedsatt rotasjon til høyre. C6-C7: Nedsatt leddspill, redusert rotasjon høyre, nedsatt ekstensjon. Palpasjon Spent m. trapezius venstre side Sternocleidomastoideus (SCM) og scaleni muskelatur, spesielt anteriore, er ømme. Ved palpasjon suboccipitalt og mandibulært kjenner pasienten smerter lokalt. Spesielle prøver Spurling nakke : Gir smerteøkning lokalt i C-Th overgang høyre side, ingen utstråling i arm Ringbell : Uten anmerkning De Kleyns prøve : Uten anmerkning Coin test : Smerte for trykk C1- C2,C2-3, C6-7 Kompr./ traksjon :Kompresjon smerter i C/Th overgang Tinels tegn : Uten anmerkning Tos-tester (EAST): Uten anmerkning Romberg: Uten anmerkning BPPV: Uten anmerkning Neuromuskulær kontroll / stabilitetsmuskulatur Aktuell pasient bruker mye overfladisk muskulatur ved bevegelser. Hun har vanskelig for å differensiere mellom lett og tyngre motstand. Tilleggsundersøkelser (tidligere utført) Tidligere undersøkt av nevrolog ved St. Olavs Hospital (mai 2004); hjernenerver normal, ingen nystagmus, god sidelik kraft i ansiktsgebet, ingen sensibilitetsutfall i trigeminusgebetet. Tale normal, motilitet normal, kraft normal. Koordinasjon/cerebellare prøver uten anmerkning. Drøfting av undersøkelsen Ikke alle testene holder mål med henblikk på vitenskapelige kriterier. Selv om man sjelden kan trekke noen konklusjon ut fra én enkelt test, så viser det seg at klinisk undersøkelse av muskel-/skjelettsystemet kan score høyt ved fastsettelse av diagnose. Flere kliniske tester har tilfredsstillende reliabilitet ved undersøkelse av pasienter med nakkeplager (Strender, Sjøblom, Sundell, Ludwig, Taube 1997). Når man skal gjøre undersøkelse og diagnostisering av hodepine og svimmelhet er ikke testbatteriet like sikkert. Flere typer hodepine overlapper hverandre i smerteutbredelse og symptom. Cervical hodepine defineres som et syndrom, og ikke som en sykdom. Her vil jeg i første rekke drøfte de undersøkelsene hvor det var positive funn. Inspeksjon / Generelle funksjonstester Pasienten har problemer med å holde hodet i en stilling som er god for henne. Hun foretar få spontane bevegelser og trives best med å snu hodet sammen med overkroppen. Vegring for bevegelse, og da spesielt raske bevegelser, kan indikere at hun skjermer deler av cervicalen som forvolder henne plager. Hvorvidt dette er for å beskytte columnas struktur kan ikke bestemmes. Skulderbuens stilling er sammen med hodet og nakken, svært viktig når det gjelder stilling og kontroll i denne regionen (Jull 2003). Redusert funksjon i lavere trapezius samt serratus anterior kan også ofte observeres i klinikken (Janda 1994, Jull 1994, White & Sahrmann 1994). Denne pasienten har økt vinging av scapula under funksjonstesting. Dette kan enten skyldes en muskulær insuffisiens i musculus serratus anterior, eller en mulig affeksjon av n thoracis longus. Denne nerven er rent motorisk, slik at spesifikk muskeltesting blir den eneste måte å undersøke den på. Det sees imidlertid ingen sideforskjell verken styrkemessig eller trofisk. Aktive, passive og isometriske prøver I anamnesen kom det fram at pasienten hadde smerter ved ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon til høyre. Aktive prøver reproduserer disse plagene. Bevegelser fører til kompresjon av kontraktilt vev, fasettledd, diskus, nerver og dura (Solberg 02). Ved lateralfleksjon samt rotasjon til høyre kjenner hun en ensidig smerte på høyre side ned mot mediale skulderblad. Ved skiveskade eller affisert dura ville man da ha forventet neurogene symptomer (Butler et al. 86, Butler & Gifford 89). Dette er fraværende hos denne pasienten. Ettersom hun ikke opplever dette, kan disse smertene skyldes en mekanisk dysfunksjon i overgangen mellom cervical og thoracalcolumna. En annen mulighet kan være et resultat av en endret neuromuskulær strategi. I en artikkel av Falla et al. (2004) pekes det på at redusert neuromuskulær effektivitet i overfladiske nakkefleksorer kan være en følgereaksjon på grunn av dysfunksjon i andre muskler. SCM, m trapezius samt fremre scalener observeres hos denne pasienten som stramme og forkortede, og kan i følge denne teorien være årsak til eller medvirkende årsak til hennes plager. Ved passiv testing får pasienten samme type smerte som ved aktiv test. Endfeel synes noe fastere på høyre side i forhold til motsatt side. Dette indikerer at symptomene stammer fra ikke-kontraktile strukturer. McGee (2002) peker på at denne type endfeel gjerne ligger til grunn om pasienten har sterke smerter ved bevegelse. En reduksjon i den cervicale ROM, er også forskjellig hos individer med cervicogen hodepine sammenlignet med individer som lider av kronisk tensjonshodepine og migrene (Zwart 1997). 16 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Hodepine, svimmelhet og nakkeplager FAG Ved isometrisk testing får pasienten smerter under test av rotasjon, ekstensjon og lateralfleksjon til høyre. Isometrisk test er en provokasjonstest for musklene. Den fører også til kompresjon i leddene, og man vil da kunne risikere å få falske positive, også om det er andre strukturer enn muskulaturen som forvolder disse smertene. Muskelfunksjon Pasienten i denne kasuistikken tenderer til å bruke store muskelgrupper selv mot liten motstand, og man ser en overaktivitet i SCM samt anteriore scalener. Ved lokal testing av de dype nakkefleksorer, kobler tidligere nevnt muskulatur seg også inn, selv ved minimal motstand. I en artikkel (Jull G 2000) fremgår det at personer som har vært utsatt for et nakketraume har redusert evne til å motstå trykkendringer enn kontrollgruppen. En annen studie peker på at økt ko-aktivering av de overfladiske musklene, kompenserer for den reduserte aktiviteten i de dype nakkefleksorer (Cholewicki et al.1997). Nevrologisk orienterende prøver De neurologisk orienterende prøvene gir informasjon om ledningsevnen til nervevevet (Solberg 2002). Mekanisk irritasjon eller inflammasjon av nervevev kan forårsake smerte. Denne pasienten hadde normal sensibilitet for stikk og berøring, og det var heller ingen sideforskjeller. Dette fortolkes som at det ikke foreligger noen åpenbar irritasjon i de hudområdene som testes. Når pasienten likevel opplever smerter i nakken suboccipitalt og i hodebunnen, kan det tyde på at disse smertene er refererte smerter fra nakken. Hodebunn og bakhode innerveres fra 2 dorsale cervicale gren. N occipitalis major er den mediale grenen. Reflekstesting på cervicalcolumna gav heller ikke noen unormale funn, altså fungerer refleksbuene i cervicalcolumna normalt. Hun hadde heller ikke nedsatt kraft i noen av identifikasjonsmusklene, noe som kunne fortalt om hvilket nivå affeksjonen kunne ligge på. De neurodynamiske testene var upåfallende. Disse har til hensikt å avsløre om nervevevet kan være sensitivt for strekk eller avlastning. De gir informasjon om nerven glir normalt mot omkringliggende vev. Inflammasjon eller avklemning av nerven vil kunne resultere i en endring av nervens evne til å lede impulser. Segmentelle mobilitetstester Funnene gjenspeiler hypotese etter den innledende anamnesen. Nedsatt funksjon i de tre øverste segmentene er patognomiske for cervical hodepine (Jull 1994). Disse funnene er imidlertid også «vanlige» hos individer som ikke har hodepine, så noen konklusjon på diagnose ut fra nedsatt leddspill kan man ikke foreta. Cervicalen deles funksjonelt inn i tre nivåer; øvre (C0-C2), midtre (C2-C5/6) og nedre (C6-Th3- Th4) (Solberg 2002). Denne pasienten har nedsatt funksjon fra øvre, samt nedre del. Rotasjonen i C1-C2 er om lag 40 grader i følge White & Panjabi. Lateralfleksjon i segmentet settes av samme forfattere til fem grader. I øvre cervical skjer bevegelsene koblet, det vil si at i segmentet C0-C1 og C1-C2 er lateralfleksjon en vei bundet med rotasjon motsatt vei (Solberg 2002). Grunnen til denne koblingen ligger blant annet i den artrogene utforming av leddflatene, samt ligamentære tilheftninger som «styrer» bevegelsene. Man vet fra biomekaniske studier (White & Panjabi 1990) at det skjer en glidning mellom de cervicale leddfasettene ved bevegelse. Ved rotasjon glir craniale leddfasett dorsalt og kaudalt på korresponderende leddfasett i segmentet. Lateralfleksjon og ekstensjon medfører det samme arthrokinematisk. Årsaken til nedsatt bevegelighet i segmentene C1/2 og C6/7 kan være mange. Artrose i fasettledd, intraartikulære forhold i fasettleddet, kontrakt periartikulært bindevev, inflammasjon eller muskulær «guarding» forårsaket av neurofysiologiske refleksmekanismer kan alle medføre en redusert funksjon i leddet (Kirkesola, Solberg 1998). Palpasjon Overaktiv øvre m trapezius samt sternocleidomastoideus kan tyde på kompensatoriske motoriske strategier i dyp stabiliserende muskulatur i dette kroppsavsnittet. McGee (2002) viser til «upper crossed syndrom», som er et resultat av manglende synergi mellom muskelgrupper. Det observeres da gjerne stram pectoralis major et minor samt levator scapula. Dette skyldes, ifølge forfatteren, sannsynligvis svak dyp fleksormuskulatur (m longus colli og m longus capitis), rhomboider, serratus anterior og nedre m trapezius. Neuromuskulær kontroll / stabilitetsmuskulatur Sammenhengen mellom redusert bevegelighet i cervicalen og muskulær dysfunksjon har de senere årene fått økende oppmerksomhet (Jull G, Kristjansson E, Dall Alba P 2002). Det ser hos mange nakkepasienter ut til å bli en ubalanse mellom anteriore og posteriore muskler, hvor de cervicale nakkefleksorene progressivt blir svakere enn ekstensorene. Resultater fra studier tyder på, at den dype fleksjonsmuskulaturens evne til å supportere de cervicale segmentene, samt støtte opp kurvaturen, er verre hos nakkepasienter enn normalbefolkningen når det gjelder å motstå progressiv økende belastning (Mayoux-Benhaou et al. 1994, 1997, Jull et all 1999). Studier som er gjort i forhold til stabilitet og neuromuskulær kontroll i lumbalcolumna tyder på at det er monoartikulære muskler som innehar disse muskel&skjelett nr 4, nov 2005 17
FAG Hodepine, svimmelhet og nakkeplager oppgavene. Det ser også ut til at disse musklene har segmentelle tilheftninger og korte vektarmer hvis de ligger dypt. Det er grunn til å tro at dette også er tilfelle med de cervicale stabilisatormusklene. I cervicalen er det spesielt m longus colli samt m capitis colli som i varetar dette på ventralsiden av columna. Det ser ut til at aktivitet i disse musklene er uavhengig av retningen på bevegelser, og er derfor kontinuerlig i aktivitet. Med sin beliggenhet kan de også kontrollere nøytralsonen. Hos pasienter med nedsatt neuromuskulær kontroll og stabilitet, ser man gjerne en inhibitorisk reaksjon på smerte. Dette kan resultere i at de kompensatorisk aktiverer annen muskulatur. Pasienten i denne kasuistikken aktiverte mye overfladisk muskulatur ved enkle bevegelser, noe som kan tyde på at hun trenger spesifikk opptrening på dette. Spesielle prøver Verken traksjon/kompresjon, Spurling eller Doorbells test indikerer at det foreligger noen rotaffeksjon. (Solberg 2002). Spurlings prøve, eller «neck compression test» som den opprinnelig het, har vist seg å ha en relativt høy spesifisitet for påvisning av cervical radikulopati (93%). Den egner seg derimot ikke som noen screeningtest på grunn av sin lave sensitivitet (30%). Ved denne testen blir pasientens smerter på høyre side i cervicothoracale overgangen reprodusert, men denne gir ingen utstråling i arm som ville ha indikert en nerverotsaffeksjon. Ved forsøk på en mer nivånøyaktig Spurlings test (pasienten trekker inn haka=c-columna stives noe av), angir pasienten smerter i C6/7 segmentet. Følgene av dette er flere. For det første innsnevres foramen intervertebrale. Nerveroten får mindre plass, og ved eventuell inflammasjon kan dette føre til radikulære signaler ut i nervens innervasjonsområde. Det er spesielt hodepinen som kommer fra nakken som er av interesse. Det finnes i dag både eksperimentelle og kliniske holdepunkter for at strukturer i cervicalcolumna er i stand til å forårsake hodepine og andre assosierte symptomer (Jull 2000). Pasienten synes etter typeinndeling å være en Type 2 til 1 pasient, etter Torstensen inndeling. Grunnen til at hun defineres mot type 1 pasient er at hun er ressurssterk, målbevisst, og har tro på at hun skal bli bedre. Hun har hatt sine nakkeplager over lang tid, og dette øker risiko for at plagene skal bli mer kroniske enn de allerede er. En annen mulighet kan være at hun blir provosert av disse raske bevegelsene i forhold til svimmelheten. Benign paroxymal posisjonell vertigo (BPPV) kan således være en aktuell lidelse. Dette er en mekanisk lidelse i buegangene i det indre øre, hvor raske bevegelser av hodet fører til en anormal stimulering. Vi vet at det adekvate stimuli for endolymfen er rotasjon, og spesielt endring av rotasjonshastigheten. Ved testing av BPPV utsetter man endolymfen for endret flytretning, og observerer om det oppstår nystagmus ved endret hodestilling. Denne pasienten hadde imidlertid ingen problemer under BPPV manøver, slik at sannsynligheten for at hun lider av dette, er minimal. Et annet moment som underbygger dette er varigheten på svimmelhetsattakkene hennes. Attakkene som karakteriserer BPPV varer gjerne bortimot ett minutt (forelesning Nøren, B. 2004). Pasientens anfall varer atskillig lenger, og hun har det også bedre når hun er i fysisk aktivitet. Mistanke om dette synes ytterligere redusert. Konklusjon på undersøkelse Hypotesen etter anamnesen er blitt modifisert. Det synes nå avdekket at pasienten i tillegg til tidligere hypotese lider av mangelfull motorisk kontroll, styrke og utholdenhet i den dype fleksjonsmuskulaturen i cervicalen. Ifølge flere studier, kan dette være årsak både til hodepine/svimmelheten og til den segmentelle dysfunksjon i cervicalen. Hodepinen og svimmelheten til pasienten ser ut til å være generert fra øvre cervical. Funksjonsdiagnose Hypofunksjon C1, C6 Cervicogen hodepine Vevsdiagnose Fasettledds dysfunksjon Tilleggsundersøkelser Pasienten har hatt sine smerter over flere år, og har tidligere vært til utredning ved Neurologisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim. På nåværende tidspunkt vil det ikke være aktuelt med utfyllende billeddiagnostikk. Differensialdiagnostiske betraktninger Differensialdiagnostiske vurderinger er blitt vurdert fortløpende gjennom kasuistikken. Målsetting Hovedmål - Hovedmålet for denne pasienten er at hun skal bli kvitt hodepinen sin, slik at hun kan fungere bedre i hverdagen. Kortsiktige mål - Redusere smerter fra C6-C7 - Reduksjon av hodepine få denne under mer kontroll, mestrings-strategier Langsiktige mål - Øke utholdenhet og styrke i dyp cervical fleksor muskulatur 18 muskel&skjelett nr 4, nov 2005
Hodepine, svimmelhet og nakkeplager FAG Intervensjon 1. Informasjon og råd vedrørende plagene. Avdramatisering, mestrings-strategier. 2. Manipulasjon av segmentene C1-C2, C6-C7. 3. Oppstart og instruksjon av øvelser i stabilisering for fleksjonsmuskulaturen i cervicalcolumna. Ad 1 Pasienten har hatt sine plager over lengre tid. Hun er i tillegg svært opptatt på hjemmebane med tre barn som trenger oppfølging på forskjellige fronter. Det er viktig at hun får et rasjonelt forhold til plagene sine slik at disse ikke forsterker smertebildet hennes. Ved å informere om anatomi, patologiske forhold, symptomer og predisponerende faktorer bidrar dette til å hindre «fear-avoidance» adferd (Ljunggren 1996). Samtidig gir jeg pasienten hjemmeøvelser slik at hun får følelse av at hun selv tar del i prosessen fra dag 1. Dette bidrar til empowerment, og kan være med på å bevisstgjøre pasienten i forhold til stillinger som kan virke provoserende, og om hva som for henne kan være avlastende. Ergonomiske råd om arbeidsstilling og hvilestilling, tøyninger og aerobe aktiviteter medfører ofte et skifte av oppmerksomheten til pasienten, fra å være smertefokusert til å bli funksjonsorientert. Hos denne pasienten, som oppleves som ressurssterk og har stor tro på bedring, er ikke dette fullt så sentralt som hos Type 3-pasienter. Hadde kasuistikken omhandlet en Type 3, ville fokus vært rettet mer mot funksjon enn mot smerte. Aktuelle pasient fungerer imidlertid godt i hverdagen, selv om hun nok kunne ha god nytte av mer hjelp fra samboer. Ad 2 Pasienten i denne kasuistikken har reduserte leddutslag i ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon. Innen manuellterapi kan man bruke flere teknikker for å endre leddutslag. Mobilisering og manipulasjon anvendes ofte på columna med dette for øyet. Indikasjon er at det foreligger en reversibel hypomobilitet eller man ønsker å opprettholde eksisterende bevegelighet i segmentet. Ved bruk av mobilisering, ønsker terapeuten gjenopprettelse av normal bevegelighet, enten ved bruk av repetitive leddkapsel tøyninger, eller ved en separasjon av det aktuelle leddet. Manipulasjon er en teknikk som utføres etter prinsippet «High Velocity- Low Amplitude» (McCarthy CJ 2002). Manipulasjon har også til hensikt å redusere smerte samt øke leddutslag (Di Fabio 1999). Hos denne pasienten ble det konstatert redusert bevegelsesutslag i to nivåer. Det vil være aktuelt å manipulere segmentet C1-C2, samt C6/7. Selve manipulasjonsgrepet utføres etter «High Velocity- Low Amplitude» - prinsippet. Forutsetningen for at slike teknikker skal brukes må være at man klarer å lokalisere nedsatt leddutslag, og at manipulasjonen er rettet mot et fasettledd (Grieve 1991, Nyberg 1993). Ad 3 Det er blitt gjort mange studier på forebygging av nakkeplager. En studie (Linton SJ 2001) viste signifikant effekt av øvelser med hensyn til å motvirke senere tilfeller av nakkesmerter, samt at de forhindrer økt fravær fra jobb. En annen studie av Koes viste at manipulasjon som eneste tiltak hadde kortvarig effekt, og ikke var noe bedre enn ordinær fysioterapi. McKinney (1989), viste imidlertid gjennom en to års oppfølgingsstudie, at den prosentvise andelen av pasienter som hadde fått hjemmeøvelser, hadde signifikant mindre smerter enn pasienter som hadde fått hvile eller de som hadde blitt fulgt opp gjennom fysioterapi. I de senere år har det kommet flere studier som viser at individuell trening og oppfølging har god forebyggende effekt. Nakkemuskulaturen er rik på proprioseptorer og utgjør en sentral rolle for balanse og generell postural kontroll. Studier på lumbalen har vist, at det først og fremst ikke er muskelstyrken som forvolder redusert funksjon, men den motoriske kontrollen (Hodges & Richardson 1996.1997). Det neuromuskulære samspill i cervicalen er imidlertid forskjellig fra lumbalen, og kan ikke direkte sammenlignes. Pasienten i denne studien har et klart behov for både kortsiktige og langsiktige målsettinger. Kroniske plager som hodepine kan bli bedre på kort sikt, men erfaring viser at plagene vender tilbake. Dysfunksjonen i muskelapparatet vil ta tid, og det er derfor viktig å ha en pragmatisk tilnærming til den spesifikke øvelsesbehandlingen, slik at pasienten får tid og mulighet til å trene seg opp. Under intervensjonen ble det gjennomført testing av utholdenheten i de dype nakkefleksorer. Holdetiden hennes var svært kort ved de første baselinemålingene. Vi vet at både styrke og utholdenhet påvirkes av smerte, og nakkesmerter er da også en kompleks og sammensatt lidelse. Det synes derfor klokt å iverksette tiltak på flere fronter samtidig. Intervensjon i bare én parameter garanterer ikke for noen løsning på impairment i andre nivåer (Hides et al. 1996) Prognose Estimater tyder på at omlag 80 % av akutte nakke pasienter blir bra i løpet av noen dager til to uker (Bansevicius og Salvesen 2002). Denne pasientens hodepine har imidlertid vært til stede i et halvt år, med en økning de siste to månedene. Hun har tidligere vært på utreding for dette, men ingen diagnose har blitt stilt. Dette illustrerer problemene rundt hodepine. Til tross for betydelig forskning etter karakteristiske trekk ved de forskjellige hodepineformene, er disse vanskelig å skille fra hverandre, muskel&skjelett nr 4, nov 2005 19
FORSKNING Hodepine, svimmelhet og nakkeplager blant annet på grunn av et betydelig overlapp når det gjelder symptomer (Jull 2003). Når man går med smerter over lang tid, får pasienter et økt fokus på smerte. Tendens til angst og depresjon kan forsterke smerteresponsen. Det er derfor svært viktig at behandlere ikke er med på å forsterke dette ytterligere. Derfor trenger ikke anamnese og undersøkelse bestandig lede til noen bestemt patologi, men i stedet forsikre pasienten om at det ikke foreligger noen alvorlig patologi. Det er viktig at terapeuten fanger opp og lytter til hva pasienten tenker og tror om sin sykdom, hva de har hørt av andre og hva de frykter. Trolig er det vel så viktig for pasienten å få bekreftet dette, som å få en diagnose på sin smerte. Behandlingstiltak Pasienten fikk fire hjemmeøvelser ved den siste baselinemålingen. Hun fikk informasjon om å utføre disse hver dag under hele intervensjonsperioden. Øvelsene hadde som mål å øke styrke og utholdenhet i dyp fleksjonsmuskulatur i nakken. Hun hadde et skjema hvor øvelsene ble beskrevet. Resultater Resultatene av baseline og intervensjonsperioden er fremstilt grafisk. Det foreligger målinger i forhold til bevegelsesutslag (ROM), smerteintensitet (VAS) og isometrisk hold i nakkefleksorer. A-B designet er fulgt. Mellom baselineperioden og intervensjonsperioden var det et opphold på en uke. Målingene ble gjort hver mandag i 7 uker. Grafene synliggjør forbedringer i alle 6 effekt parametrene. Smerteintensitet Visual Analogue Scale Smerteintensitet ble målt ved alle konsultasjonene. Grafen fremstiller de tre første baselinekonsultasjonene. Den gjennomsnittlige smerteintensiteten som dannet et «status quo» for pasienten lå på 67,13. Gjennomsnittlig smerteintensitet i de fire siste ukene lå på 50,11. I forhold til hovedmålsettingen synes utviklingen å gå riktig vei. se figur 1: Smerteintensitet Evne til isometrisk hold i nakkefleksorer Testen viser forløpet fra første baselinemåling til siste intervensjonsmåling. Hun presterte gjennomsnittlig 15,33 sekunder i baselineperioden. I intervensjonsperiode var snittet 35,75 sekunder. Se figur 2: Evne til isometrisk hold i nakkefleksorer Fleksjon Fleksjonskurven viser normalt utslag. Utslaget ble målt i sittende, hvor pasienten hadde god ryggkontakt med stol. Snitt baselinemåling i fleksjon 59,67º. Intervensjon 60,75 º. Se figur 3 fleksjon. Ekstensjon Ekstensjon var en av bevegelsesretningene pasienten hadde problemer med fra første dag. Utslaget målt i sittende, med rett rygg mot stol. Gjennomsnitt i ekstensjon baseline periode var 42º Pasienten hadde svært god bedring etter at intervensjonsperioden kom i gang. Se figur 4, ekstensjon. Figur 1: Smerteintensitet Figur 2: Evne til isometrisk hold i nakkefleksorer 20 muskel&skjelett nr 4, nov 2005