Likeverdige helsetjenester Tolking i helsevesenet i andre land Ulike modeller og løsninger: Eksempler fra Australia, England og USA av Allison Skurtveit, rådgiver Som en del av samhandlingsprosjektet Styrking av likeverdig og integrerende helsetjenester for minoritetsbefolkning i Hovedstadsområdet har spørsmål knyttet til tolking i helsevesenet i hovedstadsområdet blitt utredet. I den forbindelse ble det besluttet å innhente informasjon om tolking i helsevesenet i andre land, ettersom dette kan være til nytte relatert til pågående analyser og vurderinger av ulike modeller i Norge. Denne rapporten ser på hvordan behovet for tolking dekkes ved fire sykehus i tre land, Australia, England og USA. Den fokuserer på hvilke tolkeformer som benyttes (fremmøte-, skjerm- og telefontolking), tolkenes kompetanse, og det tolkefaglige kvalitetssikringssystemet på sykehusene. Stanford Hospital and Clinics (USA) Stanford Hospital and Clinics er en privat helseinstitusjon som ligger i California. Det er et sykehus med omkring 5 800 ansatte og 630 000 pasienter hvert år. De tilbyr forskjellige typer tolketjenester: fremmøtetolking, skjermtolking og telefontolking. Tjenestene gis hovedsakelig gjennom ansatte tolker, men også gjennom tolkestudenter som har praksis ved sykehuset, og tolker formidlet av private formidlingsbyråer. Alberto Molina, nestleder for tolketjenestene ved sykehuset, har gitt følgende opplysninger (2012): Organisering og språk Per i dag har sykehuset 36 ansatte tolker som utfører det meste av tolkingen gjennom fremmøtetolking, skjermtolking og telefontolking. Disse ansatte tolkene har 10 ulike tolkespråk: amerikansk tegnspråk, kantonesisk, mandarin, burmesisk, taiwansk, portugisisk, spansk, fransk, russisk og vietnamesisk. 19 av de 36 tolkene er spansktolker. Tospråklige ansatte ved sykehuset som også utfører tolking, må ta Stanfords egen test i helsetolking. Testens hensikt er å sikre at tolkingen er av en kvalitet som ivaretar pasientens sikkerhet og kvaliteten på behandlingen. For tolketjenester utenom de 11 største språkene, bruker Stanford Hospital and Clinics telefontolkebyråer som gir tilgang til over 200 språk hele døgnet. De siste årene har sykehuset hatt tolking formidlet av disse byråene på 48 forskjellige språk. Fremmøtetolking vurderes som det beste alternativet fordi det blir mest naturlig og enklest for alle parter i kommunikasjonsprosessen. Særlig er det en fordel når pasienten har spesielle fysiske eller kognitive behov, slik som nedsatt hørsel eller Alzheimers. Skjermtolking regnes generelt som det nest beste alternativet, på grunn av fordelen med den visuelle komponenten, der pasienten og legen ser tolken, og omvendt. Den største fordelen med skjermtolking (i forhold til fremmøtetolking) er at det er tidsbesparende. Tolken sparer transport- og evt. ventetid, og helsepersonell og pasient unngår å vente på tolken ved akutte behov. Telefontolking regnes som det tredje beste alternativet. Det er det mest krevende for tolken fordi han/hun ikke ser de som er til stede i rommet, utstyr for diagnostisering, foreskrevne medisiner m.m. Fordelen med telefontolking er at det er praktisk og lett tilgjengelig i de tilfeller hvor det ikke er mulig å få fremmøtetolking eller skjermtolking. For vel 25 år siden etablerte Stanford Hospital and Clinics sine egne krav til tolker, i den hensikt å sikre tolking av god kvalitet. Kravene består av 10 punkter som omhandler forhold som angår utdannelse, personlig egnethet, kjennskap til pasientrettigheter, kompetanse i medisinsk terminologi m.m.
2 Stanford har også to ulike tester i helsetolking: én test for tolker som søker en fast stilling, og en annen for byråtolker. Alle tolkene må ta en av disse kompetansetestene, uavhengig av tidligere opplæring og utdanning. Ansatte tolker må også bestå en test i oversettelse, fordi de også har ansvar for å oversette dokumenter. For byråtolker i de 20 mest brukte språkene, gir Stanford en innføring i sykehusets prosedyrer, faglige standarder og etikk. Stanford har et grundig system for evaluering og kvalitetssikring av både ansatte tolker og byråtolker. Fast ansatte tolker blir fulgt opp og observert for å vurdere kvaliteten på deres tolkeferdigheter. Tolkeavdelingen samtaler daglig om kvaliteten på tolkingen, og har månedlige møter for å diskutere ulike temaer, og deler erfaringer og informasjon. Sykehusets generelle vurdering av tolkingen på sykehuset per i dag, er at selv om de har et fungerende system på plass, kan det alltid bli bedre og mer effektivt. Betaling og kostnadseffektivitet Sykehus i USA finansierer tolketjenester gjennom en eller flere av følgende kilder: sykehusets generelle driftsbudsjett, gaver eller offentlige midler fra staten. Dermed må også Stanford sykehus betale for alle tolketjenester. Stanford har funnet ut at når det er høy nok etterspørsel etter et språk, er fast ansatte tolker det mest kostnadseffektive. Fremmøtetolker fra byråer er dyrt, men bedre enn telefontolking dersom det forventes at pasientmøtet blir langvarig, at saksforholdet er komplisert, eller at pasientens medvirkning og forståelse er avgjørende for en vellykket behandling. Telefontolking er betalt pr minutt, og mest kostnadseffektivt når et språk ikke tilbys gjennom fast ansatte tolker. Dersom sykehuset har tilgang til teknologien, kan skjermtolking være kostnadseffektivt. Programvare for skjermtolking kan enkelt installeres, dersom det allerede finnes datamaskin med et kamera og konferansehøyttaler. UC Davis Medical Center (USA) UC Davis Medical Center er en offentlig institusjon som ligger i Sacramento i California. Det er også et stort sykehus som har omkring 8 700 ansatte og 983 000 pasienter årlig. De har tolketjenester på 16 språk: amerikansk tegnspråk, kambodsjansk, hindi, hmong, koreansk, lao, mandarin, mien, panjabi, spansk, kantonesisk, russisk, thai, ukrainsk, urdu og vietnamesisk (UCDMC 2012). Elena Morrow, leder for tolketjenestene ved sykehuset, har gitt følgende opplysninger (2012): Tolkemodeller og språk Hvert år er det omkring 41 000 pasientkonsultasjoner med tolk. UC Davis har en tolkeavdeling, med en leder og tre rådgivere som er alle heltidsansatte. Hver rådgiver har ulikt ansvar: én inngår avtaler med tolker og setter opp deres timeplaner, en annen fordeler tolkeoppdrag på de ulike tolkene, og en tredje har ansvar for etterutdanning og oversettelsesoppdrag. Det er 36 ansatte tolker: 8 er på fulltid med trygderettigheter, 14 er på deltid (50%) med trygderettigheter, og 14 er på tilkalling til enkeltoppdrag avhengig av behov, uten trygderettigheter. Fulltidstolkene har tolking som sin primære oppgave og tolker på de fem mest brukte språk: spansk, kinesisk, russisk, hmong og mien. UC Davis Medical Center tilbyr fremmøtetolking, skjermtolking og telefontolking. Fremmøtetolking er mest brukt og foretrukket av pasientene. Skjermtolking blir gradvis mer populært, særlig på grunn av kostnads- og tidseffektivitet. Telefontolking er minst brukt, fordi det vurderes å være både upersonlig og upraktisk. Tilbakemeldinger på tolketjenestene følges opp av avdelingen med ansvar for pasienttilfredshet. Vanligvis gir pasientene positive tilbakemeldinger på tolketjenestene, mens leger og sykepleiere klager mye på grunn av venting på tolk. UC Davis Medical Center betaler for alle tolketjenester.
3 I 2010 ble det innført en nasjonal sertifiseringstest for spansktolker, og i løpet av 2013 blir det samme innført for ytterligere fem språk. I likhet med Stanford Hospital har UC Davis Medical Center utviklet et opplæringsprogram for tolker. Tospråklige personer som ønsker å arbeide som tolker, må dokumentere kunnskaper i medisinsk terminologi og gjennomføre en 40- timers opplæring på sykehuset. Tolker blir observert og evaluert årlig av UC Davis Medical Center. Sykehusets vurdering er at tospråklig helsepersonell er det ideelle, fordi disse da kommuniserer direkte med pasienter uten tolk. Likevel må legens språkferdigheter vurderes før de kan ha slik direkte kommunikasjonen. Dette innebærer dog ikke at tospråklig helsepersonell har adgang til å påta seg tolkeoppdrag i samtaler mellom pasienter og andre behandlere. Alle tolker må følge California Healthcare Interpreters Association (CHIA) sine etiske og faglige standarder. CHIA tilbyr faglige utviklingsmuligheter gjennom seminarer, som for eksempel Innføring i medisinsk oversettelse, og Tolking for brystkreftpasienter. 8.3 The Alfred Hospital (Australia) The Alfred Hospital er en offentlig institusjon som ligger i Victoria i Australia. De har et tolkekontor på sykehuset med leder, koordinator for tolketjenestene, en person som setter opp avtaler med tolkene, og en flerkulturell rådgiver. De tilbyr tolketjenester gjennom direkte avtale med frilanstolker som er medlemmer av Australian Association of Hospital Interpreters and Translators (AAHIT). AAHIT ble dannet i 1989, for å fremme tolking av høy kvalitet samt å drive opplæring av helsepersonell i såkalt bruk av tolk. De bruker telefontolker bare etter vanlig arbeidstid, i nødssituasjoner, og tilfeller hvor frilanstolk ikke er tilgjengelig. The Alfred Hospital kan tilby tolketjenester på over 150 språk til sine pasienter, blant annet arabisk, gresk, italiensk, kantonesisk, mandarin, russisk, spansk, afrikaans, polsk, tysk, svensk og vietnamesisk (Alfred Hospital, 2012). I Australia sertifiseres tolker av National Accreditation Authority for Translators and Interpreters (NAATI), et offentlig organ i Australia. Alfred Hospital søker å ansette kun NAATI- akkrediterte tolker. AAHIT arbeider med kontinuerlig utvikling av faglige standarder og tolkers kvalifikasjoner for å kvalifisere tolker til arbeid på sykehus. De tilbyr faglig støtte til tolkemedlemmer gjennom regelmessig opplæring i medisinsk terminologi og ny teknologi, behandlingsformer og aktuelle temaer. De driver også opplæring av helsepersonell i kulturelle problemstillinger som er relevante for behandling av pasienter med språklig og kulturell minoritetsbakgrunn. I 1990 ble AAHITs standarder implementert ved Alfred Hospital (Alfred Hospital hjemmeside). Et av hovedmålene ved Alfred Hospital og AAHIT er å arbeide for akkreditering av tolker, og for etablering av en tolketjeneste som en egen enhet innen sykehusets organisasjon. Finansiering og kostnadseffektivitet The Alfred Hospital betaler for alle tolketjenester selv. AAHIT samarbeider med sykehuset om å gjøre tilgjengelig en liste med kvalifiserte, profesjonelle tolker. Dette er en fordel både for tolker og sykehus som er medlemmer av AAHIT. Tolker som er medlemmer av AAHIT får de lønn direkte fra sykehuset istedenfor fra tolkebyrå. Det betyr både at betalingen er høyere og sykehuset får bedre kvalifiserte tolker. Tolk som er NAATI- sertifisert koster mer enn ukvalifisert tolk. The West Suffolk Hospital (England) The West Suffolk Hospital i England er et offentlig sykehus. Heather Stephens, leder for tolketjenestene ved sykehuset, har gitt følgende opplysninger (2012):
4 Mellom januar og mars i år ble det registrert 410 forespørsler om tolker og oversettere, det vil si et snitt på omtrent 1640 henvendelser hvert år. I de siste årene har det blant annet vært følgende språk: portugisisk, polsk, litauisk, mandarin, russisk, latvisk, kantonesisk, tyrkisk, tsjekkisk, og bengali. Portugisisk fortsetter å være det mest etterspurte språket (jf. NHS Trust). The West Suffolk Hospital Trust betaler selv for tolketjenester. Tolkemodeller og språk Patient Advice and Liaison Service, PALS, er en avdeling som inngår avtaler for nesten alle tolkeoppdragene ved sykehuset gjennom INTRAN, Interpreting and Translation in Norfolk. INTRAN er en paraplyorganisasjon som har avtaler med forskjellige tjenesteleverandører for tolketjenester: fremmøtetolking, telefontolking, BSL/britisk tegnspråk, blindskrift og tekst- til- tale (INTRAN hjemmeside). Cintra tolkebyrå, som har en kontrakt med INTRAN, er ansvarlig for å tilby fremmøtetolker til sykehuset. Cintra mener, samtidig med INTRAN og West Suffolk Hospital, at kvaliteten på tolking er viktig, og at det som en del av avtalen er nødvendig å tilby et stort antall kvalifiserte tolker som kan utføre oppdragene. Telefontolking skjer gjennom et firma som heter Language Line. The West Suffolk Hospital har vurdert det slik at telefontolking kan være nyttig i noen situasjoner, men aldri i forbindelse med første konsultasjon/avtale eller formidling av alvorlig informasjon. I tillegg er telefontolking regnet som den mest kostnadseffektive bare dersom konsultasjonen varer mindre enn 30 minutter, og om det ikke er fremmøtetolk som er tilgjengelig. Telefontolking er generelt best om det er en oppfølgingssamtale, hvor det er begrenset ny informasjon. Tospråklig helsepersonell bør fungere som tolk bare i nødstilfeller eller i sosiale samtaler. Helsepersonell tolker bare hvis det ikke er tolk tilgjengelig på svært kort varsel. The West Suffolk Hospital har ikke hatt erfaring med bruk av skjermtolking. The Equality Act (2010), som ble utviklet med utgangspunkt i Disability Discrimination Act (1995) og Race Relations Act (2000), har vært en viktig del av forbedringen av tolketjenestene som tilbys pasientene i sykehus. Et av de hovedmålene i Race Relations Act er å forbedre tilgang til informasjon og tjenester for personer fra etniske minoriteter (Trust Policy and Procedure, 2007). I 2001 ble PALS etablert, delvis på grunn av den økende innvandrerbefolkningen og det dertil økende språklige mangfoldet i England (NHS Trust). Cintra er ansvarlig for å skaffe kvalifiserte profesjonelle tolker, samt å tilby tolkeutdanning og profesjonelle utviklingsprogrammer. Cintra organiserer en 42 timers innføring i tolking, samt kurs i tolking for politi, helse og lokalforvaltning. Kurset tar opp tolkeferdigheter, relevant terminologi og kontekstkunnskap om den aktuelle sektoren, og i tillegg atferdsmessige tema, likeverd og etikk (jf. Wilkinson 2012). Det er i utgangspunktet et krav at tolker som arbeider ved sykehuset har et DPSI, Diploma in Public Service Interpreting, en sertifisering for tolking i helsevesenet utstedt av Institute of Linguists. Cintra foretekker at tolker har en DPSI kvalifisering eller tilsvarende nivå (jf. Wilkinson 2012). Alle tolkene må gjennomgå opplæring, vurdering, og levere politiattest før de kan bli ansatt ved sykehuset. Tolken må også følge de etiske retningslinjene. INTRAN følger opp tolkene og har også et system for innhenting av tilbakemeldinger. Både ansatte og pasienter er svært fornøyde med kvaliteten på tjenestene, særlig leger og sykepleiere (jf. Stephens 2012). Oppsummering Ulike løsninger er valgt på de fire sykehusene, men det er delvis sammenfallende vurderinger. Hensyn til logistikk og kostnadseffektivitet må alltid veies opp mot å ivareta behovet til kvalitet i tjenesten i valg av løsninger. Organisering av tolketjenester I alle tre land er det sykehusene selv som betaler for tolketjenestene. Det meste av tolketjenestene ved de fire sykehusene blir utført gjennom fremmøtetolker. I USA blir bruk av ansatte tolker vurdert av begge sykehusene
5 til å være både mest kostandseffektivt og det som gir best kvalitet på tjenesten, spesielt for de mest brukte språkene. Skjermtolking blir av de to USA- sykehusene sett på som det nest beste alternativet til fremmøtetolking. Skjermtolking kan spare kostnader og ulemper ved transport og ventetid for alle parter. Ved sykehusene i England og Australia er ikke skjermtolking vanlig, bortsett fra til tegnspråktolking. Telefontolking er sjeldnere brukt av alle fire sykehus, vanligvis bare i nødssituasjoner, og når fremmøtetolk på det aktuelle språket ikke er tilgjengelig. Tospråklig ansatte Bruk av tospråklige ansatte til tolking er generelt sett på som uheldig ved de fire sykehusene. I England er tospråklige ansatte bare brukt til å tolke i nødssituasjoner eller for sosial kontakt. Ifølge UC Davis Medical Center er tospråklige leger det ideelle, men deres språkkunnskap bør gjennomgå testing og vurdering, og heller ikke da skal de fungere som tolker for annet helsepersonell. Hvert av landene har egne systemer for vurdering av tolkefaglige kvalifikasjoner og kvalitetssikring. Australia har et nasjonalt sertifiseringsorgan, NAATI. Stanford Hospital and Clinics og UC Davis Medical Center har egne systemer for videreutdanning av ansatte tolker, samt kvalitetssikring. Alle tolkene her må følge de etiske og faglige kravene fra California Healthcare Interpreters Association (CHIA). I England må alle tolkene ha opplæring, vurdering og en politiattest før de kan bli ansatt ved sykehuset. Alle sykehusene monitorer tolkenes arbeid og prestasjoner gjennom evaluering, og har også systemer for innhenting av tilbakemeldinger. Referanser Alfred Hospital (2007). Tilgjengelig 1. juni 2012 på www.alfredhealth.org.au Australian Association of Hospital Interpreters and Translators (2012). Tilgjengelig 31. mai 2012 www.aahit.asn.au Bischoff, Alexander and Patricia Hudelson 2010. Access to Healthcare Interpreter Services: Where Are We and Where Do We Need to Go, i International Journal of Environmental Research and Public Health 7, 2010. Bustin, Penny 2012. Yorkshire hospital interpreter costs soar i BBC News, 8 februar 2012. Cintra 2012. Tilgjengelig på www.cintra.org.uk/contact- us Day, Nicole 2007. West Suffolk Hospitals: NHS Trust Board Papers: Agenda item 7.3, 29. juni 2007. Goggins, Kim 2012. More than words: Health care interpreters play key role in quality care. Center for Addiction and Mental Health 23. mai 2012. Hudelson, Patricia and Sarah Vilpert 2009. Overcoming language barriers with foreign language speaking patients: a survey to investigate intra- hospital variation in attitudes and practices, BMC Health Services Research, 15 oktober 2009. INTRAN 2012. www.intran.org/cms Molina, Alberto 2012. E- postkorrespondanse med Allison Skurtveit 1. juni 2012. Morrow, Elena 2012. Telefonintervju med Allison Skurtveit 8. juni 2012. National Accreditation Authority for Translators and Interpreters Ltd (NAATI) 2012. www.naati.com.au Scarborough Chinese Outreach Committee (COC) 2012. www.scarboroughcoc.com Shahsiah, Sara and Helene Gregoire 2006. Health Care Interpreter Services: Strengthening Access to Primary Health Care i Literature Review, 2006. Stanford Hospital and Clinics 2012. stanfordhospital.org/forpatients/patientservices/interpreterservices.html Stephens, Heather 2012. E- postkorrespondanse med Allison Skurtveit 7. juni 2012. The Scarborough Hospital 2012. www.tsh.to UC Davis Medical Center 2012. www.ucdmc.ucdavis.edu/interpreting_services/ West Suffolk Hospitals 2012. www.wsufftrust.org.uk West Suffolk Hospitals/NHS Trust 2007. Trust Policy and Procedure: Interpreters Policy. Wilkinson, Jill 2012. E- postkorrespondanse med Allison Skurtveit 11. juni 2012.