Send skjemaet til fylkesmannen i det fylket der personen som treng verje, er folkeregistrert. Fullstendigheitserklæring for år. /periode frå til (v/ opphøyr) jf. verjemålslova 35, 36, 53 og verjemålsforskrifta kapittel 5. Dette skjemaet er ei årleg erklæring som skal brukast av verjer som forvaltar formue på vegner av personar med verje. Verja skal gjennom dette skjemaet erklære at rekneskapsplikta er oppfylt, at eigedelar er forvalta i tråd med lov og forskrift, og at alle påkravde opplysningar og dokument er sende over til fylkesmannen. 1 Personen med verje Fornamn: Mellomnamn: Etternamn: 2 Verje Fornamn: Mellomnamn: Etternamn: 1
3 Erklæring om rekneskapen og forvaltning av formuen 3.1 Eg har hjelpt personen med verje med å godkjenne og eventuelt fylle ut og levere likningspapira. 3.2 Sjølvmelding, kontoutskrifter over verjekontoane, og årsoppgåver for andre bankkonti, aksjar/fond/ VPS kontoi følgjer vedlagd (bruk feltet i pkt. 3.9). 3.3 Eg har forvalta verjekontoen gjennom året og har gjort utbetalingar av løpande og faste kostnadar 3.4 Alle bevegelsar på verjekontoen kan dokumenterast med vedlegg (bruk feltet i pkt. 3.9 for ev. kommentarar til disposisjonar som ikkje er sjølvforklarande). 3.5 Verjekontoen er belasta mitt honorar 3.6 Godtgjering for utgifter er dokumentert og dekt av verjekontoen 3.7 Eigedelar (fast eigedom, lausøyre m.m.) blir haldne i god stand og blir sikra, lagra og forsikra på ein forsvarleg måte og slik det er vanleg. Med sikring meiner ein bl.a. brannsikring, EU-kontroll, etc. 3.8 Eg har ført rekneskapen for utleigeforholdet og levert aktuelle likningspapir (ved utvida rekneskapsplikt) 3.9 Eventuelle bankkonti som tilhøyrer personen med verje, og som blir disponert av andre, er gått gjennom, kontrollerte og godkjende. Her er særleg tenkt på pasientkonto på alders- og sjukeheim, institusjon, bufellesskap, anna buform og andre konti. Ja Nei Ikke relevant 3.10 Eventuelle kommentarar til avkrysninga over: 4 Endringar i formue og økonomisk status (punkta nedanfor skal brukast dersom det er skjedd endringar sidan førre registrering) 4.1 Uteståande krav (til gode hos andre) Dersom nokon har lånt pengar eller andre verdiar av vedkommande sidan sist, skal dette førast opp her. 2
Eit gjeldsbrevet må innehalde vilkår for renter, avdrag og løpetid, og skal sendast til fylkesmannen for oppbevaring. 4.2 Bankboks Dersom innhaldet i bankboksen er endra, skal endringa dokumenterast nedanfor. Dersom det sidan førre registrering er oppretta ein bankboks på personen med verje, skal det opplysast om namnet på banken, adresse, bankboksnummer og innhald i bankboksen. Namn på banken: Bankboksnummer: Innhaldet i bankboksen: 3
4.3 Fast eigedom Dersom det har skjedd endringar kva gjeld fast eigedom sidan førre registrering, kan dette førast opp her. 4.4 Aksjar Dersom det er skjedd endringar kva gjeld aksjar eller andre verdipapir sidan førre registrering, kan dette førast opp her. 4.5 Forsikring og gjenstandar/eigedelar som er særleg forsikra på grunn av høg verdi Som verje pliktar du å sjå til at eigedelane er tilstrekkeleg sikra, sjå punkt 3.7. Nedanfor fører du opp endringar kva gjeld eigedelar som er forsikra, og du kan føre opp endringar knytte til gjenstandar som er særleg forsikra på grunn av høg verdi 4.6 Ander verdiar Her kan du føre opp endringar knytte til andre verdiar Type veridar: Kjøpt Selt Utleigt Type verdiar: Kjøpt Selt Utleigt Type verdiar: Kjøpt Selt Utleigt 4
5 Andre kommentarar eller utfyllande merknader 6 Underskrift Opplysningane over er gitt etter beste skjønn og overtyding og så fullstendig som mogleg. Eg er kjend med at eg kan komme i straffeansvar dersom eg gir uriktige eller ufullstendige opplysningar. Eigedelar er forvalta i medhald av lov og forskrift, og alle påkravde dokument er sendt over til fylkesmannen. Dato: Stad: Underskrift frå verja: 5