Økonomisk status for person med verge

Transkript

1 Returneres til fylkesmannen i det fylket der personen med verge er folkeregistrert Økonomisk status for person med verge Utfylling av økonomisk status for person med verge Når det blir opprettet et vergemål der vergen skal bistå personen med forhold av økonomisk art, skal vergen sende inn en økonomisk status til fylkesmannen. I den økonomiske statusen skal vergen gå gjennom vedkommendes eiendeler og gjeld, jf. lov av 26. mars 2010 nr. 9 om vergemål (vergemålsloven) 35. Eier av verdiene: Fornavn: Fødselsnummer: Mellomnavn: Etternavn: 1 Formue 1.1 Bankinnskudd, (inkludert pasientkonto på sykehjem/institusjon, klientkonto boenhet/bofellesskap merk at disse kan være registrert på andre enn personen selv). Bank: Vergemålsmyndighetene trenger detaljert informasjon om vedkommendes bankforbindelser, og saldo per i dag. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Her oppgis også hvilken konto som er vergekonto. Kontonummer: Saldo (NOK): Person med disposisjonsrett: Bank: Kontonummer: Saldo (NOK): Person med disposisjonsrett:

2 Bank: Kontonummer: Saldo (NOK): Person med disposisjonsrett: Bank: Kontonummer: Saldo (NOK): Person med disposisjonsrett: Bank: Kontonummer: Saldo (NOK): Person med disposisjonsrett: 1.2 Aksjer, verdipapirer mv Obligasjons- og pengemarkedsfond (norske), både registrert og ikke registeret i verdipapirregisteret (VPS). Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Fornavn: Fødselsnummer: Mellomnavn: Etternavn: Forvaltningsselskapets navn: VPS-kontonummer: Samlet verdi: Fornavn: Fødselsnummer: Mellomnavn: Etternavn: Forvaltningsselskapets navn: 2

3 VPS-kontonummer: Samlet verdi: Skattepliktig formue av andeler i aksjefond. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Aksjefondet navn: Organisasjonsnummer: Antall aksjer/andeler: Likningsverdi kr: Aksjefondet navn: Organisasjonsnummer: Antall aksjer/andeler: Likningsverdi kr: Likningsverdi av norske aksjer, egenkapitalbevis, obligasjoner mv. som er registrert i verdipapirregisteret (VPS). Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Fornavn: Fødselsnummer: Mellomnavn: Etternavn: Forvaltningsselskapets navn: VPS-kontonummer: Samlet verdi: Fornavn: Fødselsnummer: Mellomnavn: 3

4 Etternavn: Forvaltningsselskapets navn: VPS-kontonummer: Samlet verdi: Likningsverdi av norske aksjer overført fra RF-1088, likningsverdi på verdipapir ikke registrert i verdipapirregisteret (VPS). Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Selskapets navn: Organisasjonsnummer: Antall aksjer/andeler: Likningsverdi kr: Selskapets navn: Organisasjonsnummer: Antall aksjer/andeler: Likningsverdi kr: 1.3 Fast eiendom, leilighet og fritidsbolig Vergemålsmyndighetene trenger detaljert informasjon om vedkommendes eiendommer. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass Fast eiendom/selveierleilighet Gnr. Bnr. Festenr. Kommune: Likningsverdi: 4

5 Antatt markedsverdi (basert på vergens skjønn): Gnr. Bnr. Festenr. Kommune: Likningsverdi: Antatt markedsverdi (basert på vergens skjønn): Borettslagsleilighet/andelsleilighet Borettslagets navn: Kommune: Andelsnummer: Likningsverdi: Antatt markedsverdi (basert på vergens skjønn): Fritidsbolig Gnr. Bnr. Festenr. Kommune: Likningsverdi: Antatt markedsverdi (basert på vergens skjønn): 5

6 1.3.3 Annen fast eiendom Gnr. Bnr. Festenr. Kommune: Likningsverdi: Antatt markedsverdi (basert på vergens skjønn): 1.4 Utestående krav (til gode hos andre) Hvis noen har lånt penger eller andre verdier av vedkommende, skal dette føres opp her. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Fornavn på låntaker: Fødselsnummer: Mellomnavn på låntaker: Etternavn på låntaker: Utestående beløp i NOK: Fornavn på låntaker: Mellomnavn på låntaker: Etternavn på låntaker: Utestående beløp i NOK: 6

7 Gjeldsbrevet må inneholde betingelser for renter, avdrag og løpetid. Gjeldsbrevet skal sendes til fylkesmannen for oppbevaring. Hvis gjeldsbrevet ikke allerede er oversendt, må dette gjøres innen 2 uker. 1.5 Løsøre Nedenfor gir du en oversikt over båter, biler og andre kjøretøy samt annet løsøre som er registrert på vedkommende. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Bil (type og årsmodell): Antatt salgsverdi (basert på vergens skjønn): Båt (type og årsmodell): Antatt salgsverdi (basert på vergens skjønn): Motorsykkel (type og årsmodell): Antatt salgsverdi (basert på vergens skjønn): Bobil/campingvogn (type og årsmodell: Antatt salgsverdi (basert på vergens skjønn): Gjenstander som er særlig forsikret, og annet løsøre. Spesifiser type og antatt salgsverdi basert på vergens skjønn: 1.6 Bankboks og kontanter Bankboks Innholdet i bankboksen oppgis dersom det er kjent. Hvis en bankboks skal åpnes skal en representant fra fylkesmannen være tilstede for å registrere innholdet. Bankens navn: 7

8 Bankboksnummer: Innhold: Kontanter Dersom personen har mer enn 3000 kroner i kontanter, skal beløpet opplyses om. Beløp i kontanter: 1.7 Øvrig formue fra likningen Hvis det på likningen til vedkommende er listet opp annen formue som ikke allerede er nevnt på noen av postene over, skal dette registreres her. Her tenkes typisk på innskudd i utenlandske banker, premiefond og individuell pensjonsavtale, gjenkjøpsverdi av livsforsikringspoliser, formue i borettslag, boligselskap og boligsameie, eiendom i utlandet og annet. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. 8

9 1.8 Annen formue som ikke fremkommer i likningen Hvis vedkommende har annen formue eller verdier som ikke fremgår av likningen, skal dette registreres her. Dette kan for eksempel gjelde rettigheter til båtfeste, rett til brygge, etc. 2 Gjeld og andre utgifter 2.1 Gjeld Vergemålsmyndighetene trenger informasjon om vedkommendes gjeld, og du som verge må derfor spesifisere all gjeld fordelt på ulike kreditorer i oversikten nedenfor. Husk å ta med eventuell kredittkortgjeld og andre forbrukslån. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Navn på kreditor: Beløp i NOK: Navn på kreditor: Beløp i NOK: Navn på kreditor: Beløp i NOK: Navn på kreditor: Beløp i NOK: 9

10 2.2. Utgifter til leie av bolig Hvis vedkommende leier bolig, skal opplysningene nedenfor fylles ut: Fornavn på utleier: Mellomnavn på utleier: Etternavn på utleier: Husleie pr. måned: 3 Inntekter 3.1. Lønnsinntekter Vergemålsmyndighetene trenger informasjon om vedkommendes arbeidsgivere og lønn, og du som verge må derfor fylle ut oversikten nedenfor. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Navn på arbeidsgiver: Forventet årslønn i år: Adresse arbeidsgiver: Navn på arbeidsgiver: Forventet årslønn i år: Adresse arbeidsgiver: Navn på arbeidsgiver: Forventet årslønn i år: 10

11 Adresse arbeidsgiver: Navn på arbeidsgiver: Forventet årslønn i år: Adresse arbeidsgiver: 3.2 Pensjonsinntekter Vergemålsmyndighetene trenger informasjon om forventet årlig pensjonsinntekt, og hvor pensjonsinntektene kommer fra. Du som verge må derfor fylle ut tabellen nedenfor. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Navn på pensjonsutbetaler: Forventet årlig pensjonsinntekt i år: Adresse pensjonsutbetaler: Navn på pensjonsutbetaler: Forventet årlig pensjonsinntekt i år: Adresse pensjonsutbetaler: Navn på pensjonsutbetaler: Forventet årlig pensjonsinntekt i år: Adresse pensjonsutbetaler: Navn på pensjonsutbetaler: Forventet årlig pensjonsinntekt i år: Adresse pensjonsutbetaler: 11

12 3.3 Andre inntekter Dersom vedkommende har andre inntekter som formuesinntekter, bankrenter, avkastning på verdipapirer, utleieinntekter etc. føres dette opp nedenfor. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Type inntekt: Beløp: Type inntekt: Beløp: Type inntekt: Beløp: Type inntekt: Beløp: 4 Livspoliser Hvis vedkommende har livspoliser, føres dette opp her. Benytt merknadsfeltet i punkt 5 dersom det ikke er nok plass. Livselskapets navn: Avtalenummer: Antatt verdi i NOK: Livselskapets navn: Avtalenummer: Antatt verdi i NOK: Livselskapets navn: Avtalenummer: Antatt verdi i NOK: 5 Tilleggsopplysninger og kommentarer Alle kommentarer og tilleggsopplysninger til postene over kan føres opp her. Start med å henvise til punktet kommentaren gjelder. Hvis du trenger mer plass, bruk et eget ark som du legger ved skjemaet. 12

13 6 Underskrift Jeg har kontrollert tallene, og har ført opp endringer eller tilføyelser dersom dette har vært nødvendig. Opplysningene er gitt etter beste skjønn og overbevisning, og så fullstendig som mulig. Jeg er kjent med at jeg kan komme i straffansvar dersom jeg gir uriktige eller ufullstendige opplysninger. Dato: Sted: Vergens underskrift: 13