Røyke- og snustrender blant unge voksne

: Institutsjonsstatistikkmøte, Bergen 20. oktober 2016 Røyke- og snustrender blant unge voksne Karl Erik Lund, dr.polit Forskningsleder

The changing nicotine market in Norway 1985 2 070 g pr capita 2014 1 400 g pr capita Snus 5% Cigarettes 95% Source: Skretting et al 2014

Fra hvilket segment kommer de nye snusbrukerne? Positiv folkehelseeffekt Forhenværende røykere som uten snus ville ha fortsatt å røyke? Røykere med redusert sigarettkonsum? Ungdom som ellers ville ha begynt å røyke?

Fra hvilket segment kommer de nye snusbrukerne? Negativ folkehelseeffekt Forhenværende røykere som uten snus ville ha sluttet med all tobakk? Røykere med uendret sigarettkonsum? Ungdom som ellers aldri ville begynt med tobakk?..der snus blir gateway til røyking

Fra hvilket segment kommer de nye snusbrukerne? Positiv folkehelseeffekt Tidligere røykere som uten snus ville ha fortsatt å røyke? Røykere med redusert sigarettkonsum? Ungdom som ellers ville ha begynt å røyke? Negativ folkehelseeffekt Tidligere røykere som uten snus ville ha sluttet med all tobakk? Røykere med uendret sigarettkonsum? Ungdom som ellers aldri ville begynt med tobakk?

Perspektiver for risikovurdering Det reduksjonistiske (biokjemiske) Kjemisk innhold, dyreforsøk, celle-kulturer, akutte reaksjoner, langsiktige følgeskader Det komparative Hvis substitusjons-produkt Risikoforskjell mellom snusbruk og røyking for den enkelte Makroperspektivet (Folkehelseperspektivet) Netto-effekten for folkehelse Bruksforhold mellom røykere og ikke-røykere

Det reduksjonistiske perspektiv Snus inneholder karsinogener færre enn før, lavere konsentrasjoner enn før, mindre enn i amerikansk snus US snus kan føre til svulstdannelser i intolerante dyr overføringsverdi usikker Humandata: assosiert med kreft i spiserør og pancreas Inkonsistente funn, kort observasjonstid Hjerte-kar: ingen insidensøkning Økt risiko for plutselig død blant hjertesyke (forsvinner ved kontroll for utdanning) Økt puls, hjerterytme Lokale skader oralt Svangerskapsproblematikk Avhengighet

Medisinsk etikk Ikke-skade-prinsippet Føre-var-prinsippet Tap-av-autonomi-prinsippet

Makroperspektivet (Folkehelseperspektivet) Når vi tar i betraktning absolutt risiko ved snusbruk (reduksjonistisk perspektiv),...risikoforskjellen til røyking (komparative perspektiv)..og endringer i forholdet for opptak/bruk av snus mellom røykere og ikke-røykere (konfigurasjons-perspektivet). hva blir nettoeffekten for folkehelsen?

Snus-use in Norway: peer-reviewed scientific articles Lund KE, Vedoy TF, Bauld L. Do never smokers make up an increasing share of snus users as cigarette smoking declines? Changes in smoking status among snus users in Norway 2003-2015. Accepted Addiction Oct. 2016. Lund KE. Tobacco Harm Reduction in the Real World: has the availability of snus in Norway increased smoking cessation? Drugs and Alcohol Today, 2013; 13 (2): 92-101. Lund KE, McNeill A. Patterns of dual use of snus and cigarettes in a mature snus market. Nicotine & Tobacco Research, 2013; 15 (3): 678-684. Lund KE. Association between willingness to use snus to quit smoking and perception of relative risk between snus and cigarettes. Nicotine & Tobacco Research 2012; 14: 1221-1228. Lund KE, McNeill A, Scheffels J. The use of snus for quitting smoking compared with medicinal products. Nicotine & Tobacco Research 2010; 12 (8): 817-22. Lund KE, Scheffels J, McNeill. The association between use of snus and quit rates for smoking: results from seven Norwegian cross-sectional studies. Addiction 2010; 106:162-167. Lund M, Lund KE, Halkjelsvik T. Contrasting smokers' and snus users' perceptions of personal tobacco behavior in Norway. Nicotine & Tobacco Research. 2014 Dec;16(12):1577-85. Lund KE. A tobacco-free society or tobacco harm reduction? Norwegian Institute for Alcohol and Drug Research. SIRUS-report 6/2009. Lund I, Lund KE. How has the availability of snus influenced cigarette smoking in Norway? Int J Environ Research and Public Health 2014; 11. Larsen E, Rise J, Lund KE. Risk characteristics of adolescent snus users compared to non-users of tobacco, smokers and dual users of snus and cigarettes. Addiction Research and Theory 2013; 38 (7): 2288-2294. Larsen E, Rise J & Lund KE. The relationship between snus use and smoking cognitions. Addiction Research and Theory, 2012; 20 (6): 447-455. Scheffels, J., Lund, K.E. & McNeill, A. Contrasting snus and NRT as methods to quit smoking. An observational study. Harm Reduction Journal, 2012; Feb 29; 9, 10

Sammensetning av snusbrukere etter røykevaner, 2003-2005 Menn, 16år + (N=482), Kilde: SSB

Sammensetning av snusbrukere etter røykevaner, 2012-2015 Menn, 16 år + (N=724), Kilde: SSB

Kombinasjonsbruk. Fallende andel (33% -> 19%) 70% startet med sigaretter Tilleggsbruk av snus begrunnet i røykereduksjon, nedtrapping til røykeslutt 30% lavere sigarettkonsum 43% ser seg selv som røykfrie om 5 år (vs 32% for mono-røykere )

Forhenværende røykere som snuser nå. Økende andel (15% -> 25%) 83% hadde brukt snus ved siste slutteforsøk Snus er den mest brukte metode for å slutte å røyke (etter uassisterte forsøk) (Lund & McNeill 2012, Ramström & Foulds 2006, Giljam & Galanti 2003, Scheffels et al 2012, Lund et al 2011) Effectiveness = Use * Efficacy snus > NRT snus > NRT

Tidligere dobbeltbrukere som har sluttet med all tobakk. Stabil andel (9% -> 11%) 77% startet med sigaretter 48% sluttet å røyke med snus

Tidligere snusbrukere som røyker nå.. Fallende andel (22% -> 8%) Gateway? 77% startet med sigaretter

Ettersom røyking forlater samfunnet (med bistand fra snus) vil andel røykere blant snusbrukerne gå ned, og den betydning snus har i røykeavvenning/-reduksjon vil følgelig komme til å avta Andel aldri-røykere blant snusbrukere vil komme til å øke.. men antall snusbrukere vil desimeres som følge av at røyke-reservoaret skrumper

I en imaginær situasjon hvor andel røykere er redusert til et minimum (og snus har mistet sin funksjon som avvenningsmetode), vil folkehelseeffekten fra tilgjengelighet til snus avhenge av forholdet mellom.. snusere som under fravær av snus ville ha blitt røykere og «otherwise smoker»..snusere som under fravær av snus ville ha forblitt tobakksfrie «otherwise tobacco-free»

Kommer snus istedenfor eller i tillegg til sigaretter blant ungdom? Velger ungdom med sårbarhetstrekk for røyking isteden snus? Snusbrukere har delvis overlappende karakteristika med røykere Invers sammenheng mellom utviklingen i snusing og røyking Nedgangshastigheten for røyking er større i land med snus

Vil framtidig sammensetning av snusbrukere tippe netto-effekten for folkehelsen fra (mulig) positiv til (mulig) negativ?

Gitt i) risiko forskjellen og ii) bruker-konfigurasjonen, så har tilgjengelighet til snus sannsynligvis generert en nettogevinst for folkehelsen Det samlede antall snusbrukere som har i) sluttet å røyke med snus, ii) redusert sitt sigarettforbruk med snus, iii) valgt snus framfor sigaretter, har vært langt større enn antallet snusbrukere som iv) hadde forblitt tobakksfrie dersom snus ikke hadde vært tilgjengelig Helsegevinsten fra røykeslutt, røykereduksjon og tobakks substitusjon generert av snus, har vært større enn den (marginale) helseforringelse som tilkommer den fraksjonen som under fravær av snus hadde vært tobakksfrie Snus har reddet lengt flere liv enn produketet eventuelt har tatt

Mistenksomhetens hermeneutikk: «formidle tobakksindustriens strategiske tankegods» «meldt overgang til tobakksindustrien» «rådgivningsorgan for tobakksindustrien» «sabotasje av tobakkspolitikken», «Illojale forskere» Desavuering av kompetanse «samfunnsvitere, atferdsforskere» Ingen biomedisinsk forankring Organisert utmarsj, innskrenket taletid, avlyste foredrag.. Klager, oppklaringsmøter

Standardiserte tobakkspakker: bør snus unntas? Snus i pene pakker, sigaretter i stygge To antatte effekter: Flere unge, uten sårbarhetstrekk for røyking, vil komme til å begynne med snus (med moderate følgeskader) (ingen evidens) Flere etablerte røykere vil skifte produkt, og flere unge som ellers ville ha valgt sigaretter vil isteden velge snus (med stor helsegevinst) (ingen evidens) Hva ville du gått inn for?

Standardiserte tobakkspakker: bør snus unntas? Snus i pene pakker, sigaretter i stygge To antatte effekter: Flere unge, uten sårbarhetstrekk for røyking, vil komme til å begynne med snus (ingen evidens) Flere etablerte røykere vil skifte produkt, og flere unge som ellers ville ha valgt sigaretter vil isteden velge snus (ingen evidens) Hva ville du valgt? Potensialet for helsegevinst er 20 ganger større ved å få etablerte røykere/tobacco-prone youth til å velge snus framfor sigaretter Fortsatt stort reservoar av potensielle byttere Bør snus først inkluderes når rekrutteringen fra ikke-røykerne er større enn rekrutteringen fra røykerne?

Proporsjonalitetsprinsippet Hvor mye større vil overgangen fra røyk til snus bli dersom.....avgift reflekterte skadepotensial..helseinformasjonen hadde korrigert misoppfatningene Same risk??.. markedsmessige konkurransefortrinn for snus

Regulations nicotine products E-cigarettes Snus Tobacco cigarettes Plain Packaging? Yes Yes Display ban? Yes Yes Specific tax Yes Yes Yes Blanket ban on indoor use Yes No Yes Pre-market registration Yes No No Flavour limitation TPD Probably Yes Advertising ban Yes Yes Yes Age limit 18 yrs Yes Yes Yes

Scenario nikotinmarkedet i 2030 - aktiv skadereduksjonspolitikk 2030? g pr capita E-cigarettes Snus Cigarettes

WHO, 2012

Disclosure: Harvesting Global Learning on ENDS: Assistant Editor: Senior Associate Editor: Editorial Board Member: Expert Witness against Tobacco Industry, IARC, Governmental Advisory Boards No ties to Pharmaceutical or Tobacco Industry

Most addictive Tobacco cigarettes 3. Gen.E-cig Snus 2.Gen. E-cig US smokeless Asian smokeless Least harmful Most harmful 1 Gen. Cig-a-likes Nic.-free E-cig NRT Least addictive

CONTINUUM OF DEPENDENCE LOW HIGH NRT SNUS CIGARETTES Snus is less addictive than tobacco cigarettes * deliver nicotine more slowly * do not deliver the other psychoactive chemicals released under combustion (Acetaldehyde, Harmans, Salsolinol, Nornicotine, Anatabine, Anabasine) * slower rate of repetitive activity * may not possess the social, symbolic and identity-formative function linked to smoking. Karl Fagerström Helsedirektoratet mai 2014

Eks-snusere som røyker 22 % Aldri-røykere som har sluttet å snuse 5 % Sluttet med snus og røyk 9 % Aldri-røykere som snuser 16 % Eks-røykere som snuser 15 % Kombinasjonsbruk 33 %

Aldri-røykere som har sluttet å snuse 12 % Eks-snusere som røyker 8 % Sluttet med snus og røyk 11 % Aldri-røykere som snuser 25 % Kombinasjonsbruk 19 % Eks-røykere som snuser 25 %

Lifetime cigarette use Norway and ESPAD average 1995-2015 80 70 60 ESPAD average 50 40 30 20 Norway 10 0 1995 1999 2003 2007 2011 2015

Use (daily + occasionally) of cigarettes and snus Norwegians aged 16-30 years 1985-2014 (Three yearly moving average) Men Women 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 0 10 0