KORTVERSJON AV ICD-10 FOR BRUK VED BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL HF

St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim Psykisk Helsevern Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk KORTVERSJON AV ICD-10 FOR BRUK VED BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL HF REVIDERT DESEMBER 2016 Første utgave v/marit S. Indredavik 1997 Revidert utgave v/kari S. Gårdvik 2007, 2012, 2013 og 2016 ICD-10

2 KLASSIFIKASJON AV BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISKE TILSTANDER I hele spesialisthelsetjenesten i Norge, inkl. psykisk helsevern er det bestemt at ICD-10 skal benyttes for å kode diagnoser. I Psykisk helsevern for Barn og Unge (BUP) er det bestemt å bruke det ICD-10 baserte Multiaksial klassifikasjon av barne- og ungdomspsykiatriske lidelser som ble utgitt av WHO i 1996, innført fra 1997 i Norge. ICD-10 står for: International Classification of Diseases - no. 10. Klassifikasjonen er delt inn i 21 kapitler: Kapittel I - XVII: Sykdommer og sykdomstilstander. Kapittel XVIII: Symptomer, tegn, unormale klin. funn, ikke klassifisert annet sted. Kapittel XIX: Tilstander forårsaket av skader, forgiftninger og andre ytre årsaker. Kapittel XX: Ytre årsaker til sykdommer, skader og dødsfall. Disse kodene skal ikke brukes alene, men sammen med sykdomskodene i kap. XIX. Kapittel XXI: Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten. Kodene angir årsaker til kontakt der den aktuelle personen ikke er syk (bokstavkode Z). Det er kapittel V, kjennetegnet ved bokstavkode F - som omhandler psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Det er også aktuelt å bruke koder fra kapittel XVIII bokstavkode R eller fra kapittel XXI - bokstavkode Z. I denne reviderte utgaven av heftet har vi tatt inn regler for koding ved diagnosesetting beskrevet i Veileder for multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) med vedlegg, fra Sosial- og Helsedirektoratet, med nasjonale retningslinjer vedtatt i mai 2007. Kodingen bygges opp slik (modifisert for F1): 1.tegn i koden = Angir kapittel (bokstav) 2.tegn i koden = 1.tall - angir hovedkategori, dvs. samlebetegnelse for grupper av sykdommer med felles trekk. 3.tegn i koden = 2.tall - identifiserer lidelsen. 4.tegn i koden = 1.tall etter punktum sub-klassifiserer lidelsen.

Det multiaksiale systemet: AKSE 1: AKSE 2: AKSE 3: AKSE 4: AKSE 5: AKSE 6: 3 Klinisk psykiatrisk syndrom - her skal kodes så mange diagnoser som er nødvendig for å dekke hele tilstandsbildet. Den viktigste diagnosen skal stå først og angis som hovedtilstand. Spesifikke utviklingsforstyrrelser: Kategoriblokk F8, med unntak av F84 (kodes på akse I) Intelligensnivå: Kategoriblokk F7 Somatiske tilstander Avvikende psykososiale forhold Global vurdering av funksjonsnivå Children s Global Assessment Scale (CGAS) I et multiaksialt kodesystem må man kode på alle aksene, og enhver kode hører hjemme på én og bare én akse. Det er ingen av aksene som har forrang framfor andre, og begrepet hovedtilstand benyttes her innen hver av aksene 1, 2, 4 og 5. (Det er ikke relevant med flere koder på akse 3 eller akse 6). For hver behandlingsepisode i psykisk helsevern for barn og unge skal det føres kode for pasientens hovedtilstand, så vel som eventuelt andre tilstander, på alle seks akser, og pasientjournalen skal dokumentere informasjonsgrunnlaget for alle tilstander som kodes (jfr. journalforskriften). I de tilfeller det er flere tilstander på samme akse, gjelder følgende retningslinjer: Den tilstanden som er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse (som er klart mest alvorlig) skal føres opp som hovedtilstand. Hvis mer enn én tilstand kan betraktes som hovedtilstand, skal den mest ressurskrevende tilstanden velges. Hva som er hovedtilstand og hvilke andre tilstander som skal kodes, bedømmes underveis i forløpet, men vurderes også endelig ved slutten av en episode. I tillegg til hovedtilstanden skal man ta med alle andre tilstander eller problemer som ble håndtert eller som det måtte tas hensyn til i løpet av behandlingsepisoden. Det kan være tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden, eller som utvikler seg i løpet av behandlingsepisoden, og som får konsekvenser for undersøkelser eller behandling. Andre tilstander pasienten har, som for eksempel var aktuelle i tidligere behandlingsepisoder, men som ikke har slike konsekvenser under den aktuelle behandlingsepisoden, skal ikke tas med. NB! Dersom det ikke settes F-kode på noen av de tre første aksene, skal det kodes R- eller Z-kode på akse 1. Dette er bestemt for å kunne begrunne hvorfor kontakten med BUP fant sted, utover det man i tillegg koder på akse 4, 5 eller 6. Unntak fra denne regelen aksepteres imidlertid hvis barnet ikke har møtt.

4 Koding hvis barnet ikke møter: Det hender at barn som er henvist til BUP ikke møter til konsultasjon. I noen av disse tilfellene kan foresatte ha vært til konsultasjon og fått rådgiving/veiledning vedrørende barnet. Det vil også andre ganger være aktuelt at man tilbyr konsultasjon til ansatte i kommunen uten at man møter barnet. Koding på de seks aksene skal beskrive barnets tilstand og hovedregelen i ICD-10 er at kodingen skal gjelde den som møter for å få helsehjelp. Hvis barnet ikke møter skal kodingen likevel gjelde barnet, men kodingen skal begrenses til bruk av følgende koder: Akse 1: Adekvat Z-kode (se side 5) eller koden Mangelfull informasjon skal benyttes. Akse 2: Koden Mangelfull informasjon skal benyttes. Akse 3: Koden Mangelfull informasjon skal benyttes. Akse 4: Adekvat Z-kode eller koden Mangelfull informasjon skal benyttes. Akse 5: Kodes på vanlig måte dersom man vurderer at informasjonen man har er god nok. Akse 6: Koden Mangelfull informasjon skal benyttes. Bruk av R- og Z-koder: R-kodene i kapittel XVIII Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, ikke klassifisert annet sted er fordelt på akse 1 og 4. Z-kodene i kapittel XXI Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten er fordelt på akse 1 og 4 (kodene i akse 5 er tatt ut av Z-kodene først). Generelt skal man være tilbakeholdende med å bruke R- og Z-koder. De aktuelle kodene fra andre kapitler i ICD-10 har forrang som hovedtilstand, og R-koder har forrang framfor Z-koder som hovedtilstand. Det står litt mer om bruk av R- og Z-koder under regler for koding ved de ulike aksene i dette heftet. Noen aktuelle Z-koder: Z00-Z03: Kontakt med helsetjenesten for undersøkelse og utredning Z00: Generell undersøkelse og utredning av personer uten symptomer eller kjent diagnose Z00.4 - Generell psykiatrisk undersøkelse, ikke klassifisert annet sted Skal brukes for frisk person uten symptomer, dermed lite aktuell for BUP. Z03: Medisinsk observasjon og vurdering ved mistanke om sykdommer og tilstander Z03.2 - Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser Koden skal bare brukes etter fullført utredning, når mistanke er utelukket og det konkluderes med at det ikke er behov for ytterligere utredning eller behandling.

5 Z55-Z65: Kontakt med helsetjenesten pga. potensiell helserisiko i forbindelse med sosioøkonomiske og psykososiale forhold Z70-Z76: Kontakt med helsetjenesten under andre omstendigheter Z70: Kontakt med helsetjenesten for rådgivning i forbindelse med holdning til seksualitet, seksuell atferd og orientering Z71: Kontakt med helsetjenesten for annen veiledning og medisinsk rådgivning, ikke klassifisert annet sted Z71.0 Kontakt på vegne av annen person, råd om person som ikke er tilstede Z76.2: Helsemessig tilsyn med og pleie av annet friskt spedbarn eller barn Koden kan benyttes ved medisinsk omsorg og pleie av frisk barn ved spesielle forhold som sykdom hos mor, antall barn i hjemmet er til hinder for eller vanskeliggjør vanlig omsorg, ugunstige sosioøkonomiske forhold, venter på plassering i fosterhjem eller adopsjon men dersom barnet selv har behov av helsehjelp, kan koden ikke benyttes Z80-Z99: Kontakt med helsetjenesten ved opplysninger om potensiell helserisiko i familiens og egen sykehistorie, og opplysninger om visse forhold som har betydning for helsetilstanden Noen aktuelle R-koder: Det finnes R-koder med tilknytning til alle kroppens organer og deres funksjoner, men kapittelet R40-R46 er spesielt viktig å vite om da det inneholder koder for symptomer/tegn nært knyttet til vårt fagfelt. Det er disse kodene som kan være aktuelle til bruk ved akse 1, og da først og fremst kodene under R44-R46: R40 - Somnolens, stupor og koma R41 - Andre symptomer og tegn med tilknytning til kognitive funksjoner og bevissthet R42 - Svimmelhet R43 - Forstyrrelser i lukt og smak R44 - Andre symptomer/tegn med tilknytning til generelle sensasjoner og persepsjoner R44.0 Hørselshallusinasjoner, R44.1 Synshallusinasjoner, R44.2 Andre hallusinasjoner, R44.3 Uspesifiserte hallusinasjoner, R44.8 Andre og uspesifiserte symptomer og tegn med tilknytning til generelle sensasjoner og persepsjoner R45 - Symptomer og tegn med tilknytning til emosjonell tilstand R45.0 Nervøsitet,R45.1 Rastløshet og agitasjon, R45.2 Ulykkelighet, R45.3 Demoralisering og apati, R45.4 Irritabilitet og sinne, R45.5 Fiendtlighet, R45.6 Fysisk voldelighet, R45.7 Uspesifisert tilstand av emosjonelt sjokk og stress, R45.8 Andre spesifiserte symptomer og tegn med tilknytning til emosjonell tilstand R46 - Symptomer og tegn med tilknytning til utseende og atferd R46.0 Meget dårlig personlig hygiene, R46.1 Bisart personlig utseende, R46.2 Merkelig og uforklarlig opptreden, R46.3 Overaktivitet, R46.4 Langsom og dårlig reaksjonsevne, R46.5 Mistenksomhet og påfallende unnvikenhet, R46.6 Overdreven engstelse og bekymring ved stressituasjoner R46.8 Andre spesifiserte symptomer og tegn med tilknytning til utseende og atferd Om man ikke finner passende R-kode, men symptomene passer under en av overskriftene ovenfor (eksempelvis at det er symptomer med tilknytning til emosjonell tilstand), bruk R- kode for «Andre spesifiserte symptomer og tegn» med siste tegn.8

AKSE 1: KLINISK PSYKIATRISK SYNDROM 6 Gyldige koder på akse 1: - Fra F-kapittelet F00-F69, F84 og F90-F99. - Det er mulig å kode fra kapittel XVIII - bokstavkode R: Symptomer og tegn med tilknytning til kognisjon, persepsjon, emosjonell tilstand og atferd, men bare koder innen R40-R46 er gyldig på denne aksen (se aktuelle koder på side 5) - Det er mulig å kode fra kapittel XXI - bokstavkode Z: Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten, men bare disse er gyldige på denne aksen; Z00.4, Z03.2, Z13.3, Z13.4, Z70.0, Z70.1, Z70.3, Z70.8, Z70.9, Z71.0, Z71.1, Z71.2 (se hvem som er mest aktuell på sidene 4 og 5) - 1-000 Ingen påvist tilstand på akse 1-1-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 1 Regler for koding på akse 1: Flere koder kan kodes på akse 1 (komorbiditet) for samme behandlingsepisode. Det er viktig å huske at det ikke bare er kategoriblokken F90-98 som skal vurderes hos barn og unge, men man skal først vurdere grunnlaget for bruk av koder fra de andre gyldige kategoriblokkene i F-kapittelet før man vurderer F90-F98. Deretter vurderes R40-46, og til slutt vurderes Z-kodene. Dersom ingen av disse kodene kan brukes, vurderer man å kode 1-000 eller 1-999. Det siste betyr at man av ulike grunner mangler informasjon som man burde hatt. Det er mulig å benytte R- eller Z-kode(r) i tillegg til F-kode(r). Dette er aktuelt hvis R-kode om beskriver symptom, tegn eller funn, er relevant tilleggsopplysning og ikke en del av F- koden(e). Det samme gjelder bruk av Z-koden. I slike tilfeller skal ikke R- eller Z-koden være hovedtilstand på aksen, noe de kun kan brukes som dersom det ikke foreligger noen F-kode. R-kode har som tidligere nevnt, forrang framfor Z-kode. Når barnet/ungdommen har med seg en diagnostisk vurdering fra sin fastlege, skal vi ikke automatisk overføre denne i vårt diagnosesystem. Vi må vurdere grunnlaget for psykiatrisk diagnose. Har barnet/ungdommen derimot blitt vurdert av en annen spesialisthelsetjeneste før han/hun henvises til oss, kan vi ta den diagnostiske vurderingen som er gjort der, over i vårt diagnosesystem fra starten av, og evt. endre den hvis det av oss gjøres en ny vurdering som blir annerledes. Dersom barnet/ungdommen er utredet i BUP-klinikk tidligere og kommer rehenvist for en medikamentutprøving, som kan være aktuelt ved eksempelvis ADHD, trenger vi ikke noen ny utredning av diagnosen, men kan bruke den samme som tidligere. NB! Vi skal alltid kode en eller annen kode på akse 1! Aldri la den stå ubesvart! Dersom det er en konsultasjonssak, skal koden Z 71.0 benyttes. Allerede etter inntakssamtalen/første møte med barnet/ungdommen skal vi kode på akse 1. Bruk en F-kode om det allerede eksisterer, en symptomkode (R) eller Z-kode, se nærmere beskrivelse i EQS-dokumentet «Diagnosesetting - BUP» Etter DV/diagnostisk vurdering har vi følgende muligheter for videre koding på akse 1: - En kode fra F-kapittelet (psykiatrisk lidelse) - En kode fra R- eller Z-kapittelet (symptom/tegn eller faktor for kontakt med BUP) - Z03.2 - Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, dersom ingen psykisk lidelse/atferdsforstyrrelse er påvist og ingen videre utredning eller behandling er nødvendig - 1-000 Ingen påvist tilstand (pasienten friskmeldes i forhold til psykiatrisk lidelse)

1-000 Ingen påvist tilstand på akse 1 1-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 1 7 F00-F09: Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser Disse skal ha en påviselig årsak i sykdom, skade eller dysfunksjon i hjernen. F. eks: Demens ved ulike organiske tilstander, organiske psykoser og stemningslidelser, lett organisk kognitiv lidelse, personlighetsforstyrrelser og atferdsforstyrrelser etter hjernesykdom - f. eks. postencephalitisk syndrom osv. F10-F19: Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer Dvs.: Forstyrrelser forårsaket av bruk av alkohol, sedativa, hypnotika, narkotika. Kodingen bygges opp slik: F = kapittel psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser 1 = angir bruk av psykoaktive stoffer som årsak - F1 3.tegnet i sykdomskoden identifiserer den aktuelle substans, f. eks. 0 for alkohol: F10, 4 for kokain: F14. 4.tegnet spesifiserer den kliniske tilstand: 0: akutt intoksikasjon, 1: skadelig bruk, 2: avhengighetssyndrom, 3: abstinenstilstand, 4: abstinens med delir, 5: psykose, 6: amnesi, 7: residual tilstand. Eks.: F10.0 = akutt alkoholintoksikasjon F14.1 = skadelig bruk av kokain F14.2 = avhengighetssyndrom kokain F20-F29: Schizofreni, schizotyp lidelse og andre psykotiske lidelser NB: Hovedkriteriene må være oppfylt før en kan gå videre med underklassifisering. Disse omfatter forstyrrelse av tenkning, persepsjon og følelsesliv. Det er symptomer som kommer inn under følgende overskrifter, og som skal være tilstede storparten av tiden i minst 1 mnd: * Tankeforstyrrelser * Vrangforestillinger * Hallusinasjoner * Kataton atferd * «Negative symptomer» - bestående av Emosjonelle forstyrrelser og Motivasjonsforstyrrelser (apati, avflatede eller usammenhengende følelsesmessige responser, nedsatte sosiale evner, sosial isolasjon, tilbaketrekning, interesseløshet etc.) Det henvises til ICD-10-boka for mer nøyaktig beskrivelse av hoved- og underkriterier.

8 Viktigste undergrupper: F20: Schizofreni - med underkategorier F21: Schizotyp lidelse (eksentrisk atferd samt forstyrrelser i tanke- og følelsesliv, men ikke klare symptomer på schizofreni) F22: Paranoide psykoser F23: Akutte og forbigående psykoser - med undergrupper (varighet < 2-3 mnd, ofte < 1 mnd.) F24: Indusert psykose (deles av to eller flere personer, «folie a deux») F25: Schizoaffektive lidelser Symptomer på både stemningslidelse og schizofreni er fremtredende, men gir ikke grunnlag for slike diagnoser. Undergrupper etter manisk, depressiv eller blandet. F28: Andre ikke-organiske psykoser F29: Uspesifisert ikke-organisk psykose F30-F39: Affektive lidelser (stemningslidelser) F30: Manisk episode Undergrupper etter alvorlighetsgrad: Hypomani, mani uten eller med psykotiske symptomer. F31: Bipolar affektiv lidelse Spesifisert etter om aktuelle episode er manisk eller depressiv, og etter alvorlighetsgrad, eller i bedring. F32: Depressiv episode (Varighet av symptomer i minst 2 uker) Mild, moderat, alvorlig uten eller med psykotiske symptomer etc. F33: Tilbakevendende depressiv lidelse Mild, moderat, alvorlig uten eller med psykotiske symptomer, eller i bedring. F34: Vedvarende affektive lidelser Vedvarende ustabilitet av lettere grad (F34.0 Cyklotymi), eller kronisk senket stemningsleie av lettere grad (F31.1 Dystymi) med en varighet ofte i flere år. F38: Andre affektive lidelser F39: Uspesifisert affektiv lidelse F40-F48: Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser F40: Fobiske angstlidelser - undergrupper etter fobitype F41: Andre angstlidelser - panikk, generalisert, blandet angst og depressiv etc. F42: Obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangslidelse) - undergrupper etter type: tanker eller handlinger F43: Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning Akutt, post-traumatisk (PTSD) etc. F44: Dissosiative lidelser (konversjonslidelser) - amnesi, motoriske forstyrrelser, krampetilstander, følelsesløshet og sanseutfall etc. F45: Somatoforme lidelser - somatisering, hypokondri, somatoform autonom dysfunksjon, somatoform smertelidelse etc. F48: Andre nevrotiske lidelser

9 F50-F59: Atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F50: Spiseforstyrrelser Anorexia nervosa, bulimia nervosa, overspising etc. F51: Ikke-organiske søvnforstyrrelser Insomni, hypersomni, søvngjengeri, natteskrekk, mareritt etc. F52: Seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatiske lidelser F53: Psykiske og atferdsmessige forstyrrelser i barseltiden, ikke klassifisert annet sted F54: Psykiske og atferdsmessige forstyrrelser forbundet med forstyrrelser eller lidelser klassifisert annet sted Dvs. faktorer som påvirker somatiske tilstander, f. eks. langvarig stress som kan påvirke utvikling av magesår (magesår skal da også kodes under den somatiske diagnose: K25). Tilsvarende ved astma, eksem, ulcerøs colitt etc. F55: Misbruk av ikke-avhengighetsskapende stoffer (vitaminer, urter, analgetika, laxantia, antacida etc.) F59: Uspesifiserte atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer F60-F69: Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne Vedvarende tilstander og atferdsmønstre som er individets typiske livsstil, dets måte å forholde seg til seg selv og andre på. Kan være følge av både konstitusjonelle faktorer og sosiale erfaringer. NB: De generelle kriterier for personlighetsforstyrrelse må være oppfylt før en kan stille en spesifikk diagnose. Disse er stikkordsmessig: Tydelig disharmoniske holdninger og atferd som vanligvis omfatter flere funksjonsområder så som følelser, oppmerksomhet, impulskontroll, måter å oppfatte og tenke på og måter å forholde seg til andre på, og dette er vedvarende og langvarig, ikke kun episoder. Gjennomgripende Atferden går ut over pasienten selv og/eller omgivelsene Varighet siden barndom eller ungdom (<18 år) Ikke uttrykk for - eller følge av - annen psykiatrisk lidelse Ikke følge av medikament- eller rusmisbruk, eller organisk tilstand. Personlighetsforstyrrelser viser seg i sen barndom eller i ungdomsalderen, og fortsetter å manifestere seg frem til voksen alder. Diagnosen personlighetsforstyrrelse vil derfor sjelden være riktig før fra 16-17-årsalderen. F60: Spesifikke personlighetsforstyrrelser F60.0 Paranoid personlighetsforstyrrelse F60.1 Schizoid personlighetsforstyrrelse Følelsesmessig tilbaketrekning fra kontakt med andre, med preferanse for fantasi, enslige aktiviteter og introspeksjon. Begrenset evne til å uttrykke følelser og til å oppleve glede. NB: Ekskluderer: Aspergers syndrom (F84.5), schizotyp lidelse (F21) F60.2 Dyssosial personlighetsforstyrrelse (asosial, psykopatisk)

10 F60.3 Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse - 2 undergrupper: F60.30 - Impulsiv type F60.31 - Borderline type F60.4 Dramatiserende personlighetsforstyrrelse (hysteriform) F60.5 Tvangspreget personlighetsforstyrrelse F60.6 Engstelig personlighetsforstyrrelse (unnvikende) F60.7 Avhengig personlighetsforstyrrelse F60.8 Andre spesifikke personlighetsforstyrrelser F60.9 Uspesifisert personlighetsforstyrrelse NB: Narsissistisk personlighetsforstyrrelse og passiv/aggressiv personlighetsforstyrrelse finnes ikke som egne kategorier i ICD-10 - må kodes andre steder (F60.8 - Andre spesifikke personlighetsforstyrrelser) F61: Blandede og andre personlighetsforstyrrelser Viser ikke de spesifikke mønstre som beskrevet for F60-gruppen. F62: Vedvarende personlighetsforandringer som ikke skyldes skade eller sykdom i hjernen - Etter katastrofale livshendelser F62.0, - etter psykisk lidelse F62.1 F63: Vane- og impulsforstyrrelser Bl.a. patologisk spillelidenskap F63.0, pyromani F63.1, kleptomani F63.2 F64: Kjønnsidentitetsforstyrrelser Bl.a. transseksualisme F64.0, transvestittisme F64.1, kjønnsidentitetsforstyrrelse i barndommen F64.2 F65: Forstyrrelser i seksuelle objektvalg Blotting F65.2, kikking F65.3, pedofili F65.4 etc. F66: Psykiske og atferdsmessige forstyrrelser forbundet med seksuell utvikling og legning - seksuell utviklingsforstyrrelse F66.0, forstyrrelse av seksuelle forhold F66.2 F68: Andre forstyrrelser av voksen personlighet og atferd Bl.a.: Forsterking av somatiske symptomer F68.0, viljestyrt produksjon eller simulering av symptomer, «Munchhausen syndrom» F68.1 F69: Uspesifisert forstyrrelse av voksen personlighet og atferd F7: Psykisk utviklingshemning skal kodes på AKSE 3 F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser Karakterisert ved kvalitative avvik i sosialt samspill og kommunikasjonsmønster, og ved et begrenset, stereotypt og repetitivt repertoar av interesser og aktiviteter. Disse kvalitative avvikene er gjennomgripende trekk i individets fungering i alle typer situasjoner. Bruk evt. tilleggskode for å identifisere samtidig medisinsk tilstand eller psykisk utviklingshemning. F84.0 Barneautisme a) avvikende eller forstyrret utvikling som er manifest før 3 års alder b) karakteristisk unormal fungering på 3 områder: forstyrrelse i sosialt samspill kommunikasjon begrenset, stereotyp, repetitiv atferd

11 I tillegg til disse spesifikke diagnostiske trekkene er det vanlig med en rekke andre ikke-spesifikke problemer, som fobier, søvn- og spiseforstyrrelser, raserianfall og selvdestruktiv atferd. F84.1 Atypisk autisme Atskiller seg fra barneautisme ved seinere debut, eller ved at den ikke fyller de 3 sett av kvalitative avvik som karakteriserer barneautisme. Brukes oftest ved psykisk utviklingshemming med autistiske trekk. F84.2 Retts syndrom Tilstand hos jenter der en tilsynelatende normal utvikling følges av delvis eller fullstendig tap av tale og gangferdigheter samt evne til å bruke hendene, samtidig med nedsatt kranievekst. Vanlig debut 7-24 mnd. Karakteristisk er tap av målrettede håndbevegelser, håndvridende stereotypier, og hyperventilasjon. Ender nesten alltid med alvorlig psykisk utviklingshemning. F84.3 Annen disintegrativ forstyrrelse i barndommen Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse definert ved en periode med helt normal utvikling før sykdomsdebut, og deretter markert tap av tidligere ervervede ferdigheter på flere utviklingsområder i løpet av få mnd. Følges av: Tap av interesse for omgivelsene, stereotype, repetitive bevegelser, og autismelignende forstyrrelser i samspill og kommunikasjon (dementia infantilis, disintegrativ psykose, Hellers syndrom). F84.4 Forstyrrelse med overaktivitet forbundet med psykisk utviklingshemning og beveg elsesstereotypier Barn med alvorlig psykisk utviklingshemning (IQ<34), alvorlig hyperaktivitet, oppmerksomhetsforstyrrelse, og atferdsstereotypier. F84.5 Aspergers syndrom Tilstand kjennetegnet ved: kvalitative forstyrrelser av gjensidig sosialt samspill begrenset, stereotypt, repetitivt repertoar av interesser og aktiviteter ikke noen generell forsinkelse, hemning av språk eller kognitiv utvikling Ofte motorisk klossethet. Vedvarer gjennom ungdomsalder og inn i voksen alder. Psykotiske episoder kan opptre tidlig i voksen alder. F84.8 Andre F84.9 Uspesifisert Resten av F8: Utviklingsforstyrrelser skal kodes på AKSE 2 F90-F98: Atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsalder F90: Hyperkinetiske forstyrrelser Kjennetegnes ved overaktivitet, impulsivitet og uoppmerksomhet. Debut før 7 års alder. F90.0 Forstyrrelse av aktivitet og oppmerksomhet (AD/HD) Vedr. ADD brukes samme kode, men med tilleggskommentar Overveiende oppmerksomhetsviktstype (ADD) F90.1 Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (Kriterier for både hyperkinetisk forstyrrelse og atferdsforstyrrelse skal være oppfylt.) F90.8 Andre F90.9 Uspesifisert

12 F91: Atferdsforstyrrelser Gjentatt og vedvarende mønster av usosial, aggressiv eller utfordrende atferd som viser klare brudd på sosiale forventninger og normer i forhold til alderen. Vedvarende (>6 mnd.). Disse generelle kriteriene skal være oppfylt. F91.0 Atferdsforstyrrelse begrenset til familien F91.1 Usosialisert atferdsforstyrrelse Vesentlig og gjennomgripende forstyrrelse av forhold til andre barn, med aggressivitet. F91.2 Sosialisert atferdsforstyrrelse Vedvarende usosial eller aggressiv atferd hos barn som er godt integrert med sine jevnaldrende, dvs. med gruppetilhørighet F91.3 Opposisjonell atferdsforstyrrelse Vanligvis hos yngre barn, uten kriminalitet F91.8 Andre F91.9 Uspesifisert F92: Blandede atferds- og følelsesmessige forstyrrelser Kriteriene for F91 skal være oppfylt, foruten følelsesmessige forstyrrelser (F93) eller voksendiagnosene i F40-48 eller F30-39. Undergrupper: Med depresjon F92.0, angst F92.8, uspesifisert F92.9. F93: Følelsesmessige forstyrrelser oppstått i barndommen Dreier seg hovedsakelig om uvanlige sterke trekk ved normal utvikling, heller enn kvalitativt unormale trekk. Debut som ledd i normalutvikling er påkrevd. F93.0 Separasjonsangst i barndommen Uvanlig stor frykt for atskillelse - og utover den vanlige aldersperioden for trekkene. F93.1 Fobisk angstlidelse i barndommen Typiske fobifenomener for forskjellige utviklingsfaser, men av usedvanlig alvorlighetsgrad. F93.2 Sosial angstlidelse i barndommen Fryktsomhet overfor fremmede og sosial usikkerhet som oppstår i løpet av de tidlige barneår, er uvanlig sterk, og gir problemer i vanlig sosial fungering. F93.3 Overdreven søskenrivalisering, patologisk Usedvanlig kraftig eller vedvarende, og med avvik i sosial fungering. F93.8: Andre spesifiserte følelsesmessige forstyrrelser i barndommen Bl.a. identitetsforstyrrelse, overdreven engstelse. F93.9: Uspesifisert F94: Forstyrrelse i sosial fungering med debut i barne- og ungdomsalder Ofte alvorlige miljøbelastninger eller mangler F94.0 Elektiv mutisme Følelsesmessig betinget begrensning av talen (situasjonsavhengig), ofte ledsaget av sosial angst, tilbaketrekking, overfølsomhet eller motstand. F94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen Start i de fem første leveår, vedvarende avvik i barnets sosiale relasjonsmønster, forbundet med følelsesmessige forstyrrelser, er påvirkelig av endringer i omgivelsene oftest resultat av alvorlig omsorgssvikt, misbruk eller alvorlig mishandling.

13 F94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndommen Start i de fem første leveår, udiskriminerende kontaktform, ukritisk vennlig atferd overfor fremmede, unyansert forhold til jevnaldrende. Skyldes delvis vedvarende svikt i muligheten til å utvikle selektive tilknytninger. Atferdsforstyrrelser eller følelsesmessige forstyrrelser kan være tilknyttet, delvis avhengig av barnets nåværende omstendigheter. F94.8 Andre F94.9 Uspesifisert F95 Tics Ufrivillige, raske, gjentatte, urytmiske muskelbevegelser i bestemte muskelgrupper, eller plutselige utilsiktede vokale lyder. Oppleves uimotståelige, men kan undertrykkes for kortere eller lengre tid, de forverres av stress og forsvinner under søvn. F95.0 Forbigående tics Oppfyller vanlige kriterier for tics, men varer ikke over 12 mnd. F95.1 Kroniske motoriske eller vokale tics Varer over ett år. F95.2 Kombinerte vokale og multiple motoriske tics - Tourettes syndrom. Multiple motoriske tics og en eller flere vokale tics. Vokaliseringen kan omfatte obskøne ord (koprolali) eller setninger. Motoriske fakter (ekkopraksi) - evt. av obskøn natur (kopropraksi) kan forekomme. F95.8 Andre F95.9 Uspesifiserte F98: Andre atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser som vanligvis oppstår i barne- og ungdomsalder F98.0 Ikke-organisk enurese Ufrivillig vannlating om dagen eller om natten, som ikke er i samsvar med individets alder, og som ikke har organisk årsak. Kan være primær eller sekundær. Diagnostiseres bare etter 5 års alder. F98.1 Ikke-organisk encoprese Gjentatt frivillig eller ufrivillig avføring, på steder som ikke er passende i forhold til individets sosiokultur. Kan være primær eller sekundær. Kan opptre monosymtomatisk eller som del av emosjonell (F93) eller atferdsmessig forstyrrelse (F91). Diagnostiseres bare etter 4 års alder. F98.2 Spiseforstyrrelse i barndommen Opptrer i spedbarnsalder og tidlig barnealder, vanligvis i form av spisevegring eller ekstrem kresenhet. F98.3 Pica i spedbarns- og barnealder Vedvarende inntak av substanser som ikke er næringsmidler, f. eks. jord, maling etc. Kan opptre isolert, men mest vanlig ved alvorlige psykiatriske lidelser, utviklingsforstyrrelser (autisme) eller ved psykisk utviklingshemning. F98.4 Stereotype bevegelsesforstyrrelser Viljebestemte, gjentatte, stereotype, formålsløse (og ofte rytmiske) bevegelser. Kan opptre isolert, men mest vanlig ved alvorlige psykiatriske lidelser, utviklingsforstyrrelser eller psykisk utviklingshemning. Når slike bevegelser forekommer som symptomer ved andre lidelser, skal bare den overordnede lidelsen kodes. Kan være ikke-selvmutilerende, f. eks. rugging, plukking, vinking, - eller selvmutilerende, f. eks. hodedunking, stikke finger i øyne, bite seg selv etc.

14 F98.5 Stamming Hyppig gjentagelse, eller forlengelse av lyder, stavelser eller ord, eller ved hyppig nøling eller pauser som avbryter en rytmisk talestrøm. F98.6 Løpsk tale Hurtig, avbrutt talestrøm, uten gjentagelser eller pauser, i en slik grad at det påvirker forståeligheten. Talen er støtvis, urytmisk og hakkende. F98.8 Andre F98.9 Uspesifiserte F99: Uspesifisert psykisk forstyrrelse eller lidelse INA

15 AKSE 2: SPESIFIKKE UTVIKLINGSFORSTYRRELSER Disse skal ha følgende trekk: a) alltid debut i barndommen b) mangelfull eller forsinket utvikling av funksjoner knyttet til den biologiske modning av sentralnervesystemet c) jevnt forløp som ikke innebærer remisjoner eller tilbakefall I de fleste tilfeller er språkfunksjon, visuo-spatiale ferdigheter og motorisk koordinasjon påvirket. Forstyrrelsene avtar etterhvert som barna blir eldre, men lettere defekter kan ofte vedvare i voksen alder. Gyldige koder på akse 2: - F80.0, F80.1, F80.2, F80.3, F80.8 og F80.9 - F81.0, F81.1, F81.2, F81.3, F81.8 og F81.9 - F82, F83, F88 og F89-2-000 Ingen påvist tilstand på akse 2-2-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 2 Regler for koding på akse 2: Man kan kode flere koder (tilstander) på akse 2. Dersom ingen av dem er hovedtilstand, kodes F83 (Blandet utviklingsforstyrrelse i spesifikke ferdigheter) i tillegg til de andre, og denne settes som hovedtilstand. Dersom en annen tilstand enn F83 er hovedtilstand, kodes ikke F83. F83 kan også stå alene. Dersom det er testet og fastlagt at barnet har nonverbale lærevansker, bruker vi koden F81.3 og beskriver tilstanden i teksten. NB!! For å kode en tilstand på denne aksen, skal det foreligge resultater fra standardiserte psykologiske tester, adekvat legeundersøkelse eller annen faglig forsvarlig utredning. Slike tester eller undersøkelser trenger ikke være utført ved den klinikken hvor kodingen finner sted, men behandlere ved klinikken som skal konkludere og kode diagnostisk, skal vurdere om testen, resultatene og annen relevant informasjon er tilstrekkelig for å kode diagnosen. Hvis ikke slike utredningsresultater foreligger, skal koden 2-999 brukes. Hvis det ikke eksisterer aktuelle tester (for eksempel pga. alder eller funksjon) kodes det på bakgrunn av andre retningslinjer for faglig forsvarlig undersøkelse og vurdering.

16 2-000 Ingen påvist tilstand på akse 2 2-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 2 F80: Spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk Det normale mønster for språktilegnelse er forstyrret helt fra de tidligste utviklingsstadier. F80.0 Spesifikk artikulasjonsforstyrrelse F80.1 Ekspressiv språkforstyrrelse F80.2 Impressiv språkforstyrrelse F80.3 Ervervet afasi med epilepsi F80.8 Andre F80.9 Uspesifisert F81: Spesifikke utviklingsforstyrrelser av skoleferdigheter, lærevansker Det normale mønster for tilegnelse av skoleferdigheter er forstyrret fra de tidligste utviklingstrinn. Tilstanden skyldes ikke bare utilstrekkelig undervisning, psykisk utviklingshemning eller ervervet skade eller sykdom i hjernen. F81.0 Spesifikk leseforstyrrelse F81.1 Spesifikk staveforstyrrelse F81.2 Spesifikk forstyrrelse i regneferdighet F81.3 Blandet utviklingsforstyrrelse i skoleferdigheter ( inkl. nonverbale lærevansker, se regler ovenfor) F81.8 Andre F81.9 Uspesifisert F82: Spesifikk utviklingsforstyrrelse i motoriske ferdigheter Alvorlig svikt i utviklingen av motorisk koordinasjon, som ikke kan forklares ved generell psykisk utviklingshemning eller av spesifikk medfødt eller ervervet nevrologisk lidelse alene. Grundig klinisk undersøkelse vil i de fleste tilfeller avdekke tegn på et umodent sentralnervesystem (fin- og grovmotoriske vansker, medbevegelser, koordinasjonsvansker). F83: Blandet utviklingsforstyrrelse i spesifikke ferdigheter Blanding av spesifikke forstyrrelser i tale og språk, innlæring og motorisk utvikling, men hvor ingen av disse dominerer tilstrekkelig til å utgjøre hoveddiagnosen. F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser - NB: Skal kodes på AKSE I F88: Andre forstyrrelser av psykologisk utvikling F89: Uspesifisert forstyrrelse av psykologisk utvikling

17 AKSE 3: INTELLIGENSNIVÅ Gyldige koder på akse 3: - F70.0, F70.1, F70.8 og F70.9 (Lett psykisk utviklingshemming) - F71.0, F71.1, F71.8 og F71.9 (Moderat psykisk utviklingshemming) - F72.0, F72.1, F72.8 og F72.9 (Alvorlig psykisk utviklingshemming) - F73.0, F73.1, F73.8 og F73.9 (Dyp psykisk utviklingshemming) - F78.0, F78.1, F78.8 og F78.9 (Annen psykisk utviklingshemming) - F79.0, F79.1, F79.8 og F79.9 (Uspesifisert psykisk utviklingshemming) - 3-000 Ikke påvist psykisk utviklingshemming - 3-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 3 Følgende underklassifikasjon på fjerdetegnsnivå skal brukes sammen med diagnosene F70-F79 for å identifisere graden av atferdsproblemer:.0 Ingen eller minimale atferdsproblemer.1 Betydelige atferdsproblemer som krever oppmerksomhet eller behandling.8 Andre spesifiserte atferdsproblemer.9 Uten beskrivelse av atferdsproblemer Regler for koding på akse 3: Bare en kode er relevant på akse 3 siden alle kodene gjensidig utelukker hverandre. Koding av psykisk utviklingshemming skal baseres på både: 1. Standardiserte psykologiske evnetester og 2. Systematisk vurdering av sosial modning og tilpasning Jfr. diagnostiske retningslinjer for F70-F79. Hvis det ikke foreligger informasjon fra begge disse områdene, skal det kodes 3-999 Mangelfull informasjon. Dersom barnet på grunn av lav alder ikke kan testes og man ikke har indikasjon på psykisk utviklingshemming, kodes 3-000 Ikke påvist psykisk utviklingshemming. Kategorien F78 Annen psykisk utviklingshemming skal bare brukes når en vanlig vurdering av intellektuell utviklingshemming er spesielt vanskelig eller umulig på grunn av tilknyttede sensoriske eller fysiske svekkelser, som blindhet, døvstumhet, alvorlige atferdsforstyrrelser eller fysisk uførhet, og man med stor sikkerhet har grunnlag for å fastslå at pasienten har en psykisk utviklingshemming. Kategorien F79 Uspesifisert psykisk utviklingshemming brukes hvis det vises klare tegn til psykisk utviklingshemming, men det foreligger for lite informasjon til at pasienten kan plasseres i en av kategoriene F70-F73.

18 Det er obligatorisk i Norge å kode akse 3 på fjerdetegnsnivå. Som nevnt ovenfor angir det fjerde tegnet om det foreligger betydelig atferdsproblemer som krever oppmerksomhet/behandling eller ikke. Betegnelsen atferdsproblem på akse 3 må ikke forveksles med diagnosen atferdsforstyrrelse (F91) på akse 1. Disse er ulikt definert, men hvis det kodes for F91 på akse 1, da skal det kodes for atferdsproblem på akse 3. Omvendt er ikke nødvendigvis tilfelle. Selv om F70-F79 skal kodes på akse 3, er det selvsagt svært viktig at disse diagnosene skal stå i epikriser/rapporter, da det ofte kan være denne diagnosen som beskriver best pasientens tilstandsbilde og ikke kode på akse 1. Det er nå slutt på å kode grad av normal intelligens (høy, normal, litt under normal), da man skal bruke 3-000 Ikke påvist psykisk utviklingshemming ved normal intelligens.

19 AKSE 4: SOMATISKE SYKDOMSDIAGNOSER, dvs.: SYKDOMMER, SKADER, DØDSÅRSAKER Regler for koding på akse 4: Det vises til ICD-10 s kapitler I - XVII (med unntak av V som omhandler psykiatri), samt kapitlene XVIII, XIX og XX når det gjelder mulige koder til bruk på denne aksen. Det er kun relevante tilstander som skal kodes her. Det betyr at bare tilstander som i løpet av behandlingsperioden ble håndtert, tatt hensyn til eller fikk konsekvenser for undersøkelser eller behandling ved BUP, skal kodes. Siden dette er somatiske tilstander, skal valg av kode gjøres av lege, men ikke nødvendigvis av lege ved BUP. Flere koder kan kodes samtidig (komorbiditet). Dersom det er en aktuell somatisk tilstand for pasienten, hvor diagnosen er dokumentert av fastlege/annen lege som henviser, kan annen profesjon enn lege i BUP-klinikk sette inn koden i aksesystemet. Det er samme regler for bruk av R- og Z-koder på denne aksen som på akse 1, men de R- kodene som kan brukes på akse 1 (R40-R46), er ikke gyldige til bruk ved akse 4. Ved denne aksen kan alle andre R-koder brukes, dvs. R00-R39 og R47-R99. Det samme gjelder for de Z- koder som kan kodes på akse 1 og de Z-koder som akse 5 tilsvarer. Disse er ikke gyldige koder ved akse 4. Gyldige koder er også: 4-000 Ingen aktuell tilstand på akse 4 4-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 4 Koding av selvskading og suicidalforsøk: Det er obligatorisk å utføre parkoding ved disse tilstandene, ved å kode samtidig fra begge kapitlene: - XIX Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (S- og T- koder) - XX Ytre årsaker til sykdommer, skader og dødsfall (V-, W-, X- og Y-koder) Det betyr at hvis det benyttes kode fra det ene kapittelet, skal det også benyttes kode fra det andre kapittelet. Disse skal kodes på akse 4, og koden fra kapittel XIX skal alltid være hovedtilstand av de to og stå foran koden fra kapittel XX. Det skal legges til tegn for skadested og aktivitet ved bruk av koder fra kapittel XX. Disse kapitlene skal brukes i BUP bl.a. for å kode villet egenskade (X6n). Selve skaden skal kodes fra kapittel XIX og årsaken angis som X6n Villet egenskade. Psykiske lidelser som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid: Psykisk lidelse som kompliserer svangerskap, fødsel eller barseltid skal tydeliggjøres i kodingen. I BUP er dette i praksis svært sjelden, men kan være aktuelt for unge kvinner under 18 år som er i svangerskap, fødsel eller barseltid. Hvis det for dem settes en F-kode på akse 1, 2 eller 3 så skal koden O99.3 Psykiske lidelser og sykdommer i nervesystemet som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid settes på akse 4. Dette gjelder uansett om man mener at svangerskap, fødsel eller barsel har betydning for utviklingen av de psykiske symptomene eller ikke. Unntak for dette er postnatal depresjon (F53.0) eller puerperalpsykose (F53.1), da skal ikke denne O-koden settes siden det likevel framkommer at det er snakk om tid etter fødsel.

20 AKSE 5: AVVIKENDE PSYKOSOSIALE FORHOLD Regler for koding på akse 5: De gyldige kodene for akse 5, er de kodene som kommer nedenfor i gruppering fra 1 til 9 med underpunkter, men ikke lenger med gradering av alvorlighetsgraden. Flere koder kan kodes på akse 5 (komorbiditet) for samme behandlingsepisode. Utover disse nevnte koder, gjelder også her følgende koder: 5-000 Ikke påvist avvikende psykososiale forhold 5-999 Mangelfull informasjon for å kode på akse 5 Kodene skal referere seg til tidsrommet: de siste 6 mnd. Men dette skal gjøres med en viss fleksibilitet, slik at viktige forhold som er av betydning for behandlingen, tas med selv om de er lenger tilbake i tid enn dette. Det foreligger en Z-kode for hver kode som står i akse 5, noe som kalles mapping mellom koder på akse 5 og Z-koder. Disse Z-kodene kan dermed ikke brukes ved noen av de andre aksene. En egen liste over denne mappingen av koder mellom akse 5 og Z-kodene er vedlagt helt sist i dette heftet. 5-000 Ingen unaturlig forstyrrelse eller mangel i det psykososiale miljøet 5-999 Mangelfull informasjon til å kode på akse 5 1 Avvikende relasjoner innen familien 1.0 Manglende varme i foreldre-barn relasjonen 1.1 Disharmoni mellom voksne i familien 1.2 Fiendtlighet mot eller syndebukk-gjøring av barnet 1.3 Fysisk barnemishandling 1.4 Seksuelle overgrep (innen familien) 1.8 Annet 2 Psykisk sykdom, avvik eller funksjonshemning i barnets nærmeste familie 2.0 Forelder psykisk syk/avvikende 2.1 Forelder funksjonshemmet/ufør 2.2 Psykisk eller fysisk funksjonshemmet søsken 2.8 Annet 3 Inadekvat eller forstyrret kommunikasjon innen familien 4 Avvikende sider ved oppdragelsen 4.0 Overbeskyttende foreldre 4.1 Inadekvat foreldretilsyn/kontroll 4.2 Manglende viktige erfaringer - understimulering 4.3 Utilbørlig press fra foreldre 4.8 Annet

5 Avvikende nærmiljø 5.0 Oppvekst i institusjon 5.1 Avvikende foreldresituasjon 5.2 Isolert familie 5.3 Levekår som kan føre til en risikofylt psykososial situasjon 5.8 Annet 6 Akutte livshendelser 6.0 Tap av nære følelsesmessige relasjoner 6.1 Fjerning fra hjemmet som medfører en betydelig trussel 6.2 Negativ forandring av familiesammensetningen 6.3 Hendelser som fører til tap av selvfølelse 6.4 Seksuelle overgrep (utenom familien) 6.5 Skremmende personlige erfaringer 6.8 Annet 21 7 Samfunnsmessige belastningsfaktorer 7.0 Forfølgelse eller negativ diskriminering 7.1 Flytting eller sosial omplassering 7.8 Annet 8 Kronisk mellommenneskelig belastning forbundet med skole/arbeid 8.0 Disharmoniske relasjoner med jevnaldrende 8.1 Lærere eller overordnede som gjør barnet til syndebukk 8.2 Uro i skole/arbeidsmiljøet 8.8 Annet 9 Belastende hendelser/forhold som er et resultat av barnets egen forstyrrelse/funksjonshemning 9.0 Oppvekst i institusjon 9.1 Fjerning fra hjemmet som medfører en betydelig trussel 9.2 Hendelser som fører til tap av selvfølelse 9.8 Annet Utfyllende beskrivelser av diagnosekodene finnes i eget hefte på nettsiden https://ehelse.no/documents/helsefaglig%20kodeverk/akse-5.pdf. Der finner man «Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) Akse 5 Avvikende psykososiale forhold Inkludert definisjoner og diagnostiske retningslinjer».

22 AKSE 6: GLOBAL VURDERING AV FUNKSJONSNIVÅ (CGAS) Regler for koding på akse 6: For koding på akse 6 skal det fra 01.01.2008 benyttes skalaen Children`s Global Assessment Scale (CGAS, Shaffer et al, 1983). Den tidligere brukte skalaen Global Assessment of Psychosocial Disability (GAPD) med vurdering av nivåer fra 0 til 9, utgår og skal ikke lenger benyttes. Ved bruk av CGAS skal man sette et heltall mellom 1 og 100. Bare en kode er relevant på akse 6, da de gjensidig utelukker hverandre. Innen akse 6 kan man ikke kode for at det ikke er påvist tilstand i og med at normalt funksjonsnivå ligger i skalaen, men det kan kodes for at man har for mangelfull informasjon til å kode. Andre aktuelle koder ved akse 6 blir dermed: 6-000 Ikke bedømt på akse 6 pga. alder under 4 år 6-999 Mangelfull informasjon for å kode akse 6 CGAS er egnet til å skåre på flere tidspunkter i en behandlingsepisode. Det er imidlertid kun skåring på ett tidspunkt, nemlig starten av episoden, som er aktuell i det multiaksiale klassifikasjonssystemet. Man skal kode for den siste måneden forut for kontakten eller starten av behandlingsepisoden. Det mest reduserte funksjonsnivået som har vært til stede i denne perioden, skal kodes. Se hele skalaen neste side

23 GLOBAL VURDERINGSSKALA FOR BARN (CGAS Children s Global Assessment Scale) Bruk mellomliggende tall når det passer (for eksempel 35, 58, 62). Det er den faktiske funksjonsevne som skal skåres, uten hensyn til behandling eller prognose. Atferdseksemplene tjener kun til illustrasjonsformål; de behøver ikke å foreligge som grunnlag for en gitt skåre. 100-91 Utmerket funksjon på alle områder (hjemme, på skolen og med venner);engasjert i et bredt spekter av aktiviteter og har mange interesser (f.eks. har hobbier eller deltar i aktiviteter utenom skolen eller tilhører en organisert gruppe som speideren el.l.) likandes, tillitsfull; dagligdagse bekymringer tar aldri overhånd; gjør det godt på skolen; ingen symptomer. 90-81 God funksjon på alle områder; trygg i familie, skole og med venner; det kan være forbigående vansker og dagligdagse bekymringer som av og til tar overhånd (f.eks.lett angst forbundet med en eksamen, hendelige utblåsninger overfor søsken, foreldre eller venner). 80-71 Lett forstyrrelse av funksjonen hjemme, på skolen eller blant venner; noe forstyrrelse av atferd eller følelsesmessig lidelse kan forekomme som svar på livsbelastninger (f.eks. foreldreseparasjon, dødsfall, fødsel av søsken) men disse er korte og påvirkningen av funksjon er forbigående; slike barn er bare minimalt forstyrrende for andre og blir ikke betraktet som avvikende av de som kjenner dem. 70-61 Noen vansker på ett enkelt område, men fungerer generelt temmelig bra (f.eks. sporadisk eller isolert antisosiale handlinger slik som av og til skoleskulk eller småtyveri; mindre skolevansker, kortvarige stemningsforandringer, frykt eller angst som ikke fører til alvorlig unngåelsesatferd eller tvil på seg selv). Har noen meningsfylte mellommenneskelige relasjoner; de fleste mennesker som ikke kjenner barnet godt vil ikke se på han/henne som avvikende, men de som kjenner ham/henne godt kan uttrykke bekymring. 60-51 Variabel funksjon med sporadiske vansker eller symptomer på flere, men ikke alle sosiale områder; forstyrrelsen er synlig for de som møter barnet i en dysfunksjonell sammenheng eller tidsperiode, men ikke for dem som ser barnet i en annen sammenheng. 50-41 Moderat påvirket funksjon på de fleste sosiale områder eller alvorlig forstyrrelse av funksjon på ett område, kan opptre på bakgrunn av f.eks. suicidal opptatthet eller grubling, skolenekting eller andre former for angst, tvangsmessige ritualer, alvorlige konversjonssymptomer, hyppige angstanfall, dårlige eller upassende sosiale ferdigheter, hyppige episoder av aggressiv eller annen antisosial atferd med noen meningsfylte sosiale relasjoner bevart. 40-31 Alvorlig svekket funksjon på flere områder. Ute av stand til å fungere på ett av disse områdene: Forstyrret hjemme, på skolen, med venner eller i samfunnet, f.eks. vedvarende aggresjon uten klar bakgrunn, market tilbaketrekning eller sosial isolasjon på grunn stemnings- eller tankeforstyrrelse, suicidalforsøk med klar dødelig intensjon, slike barn trenger sannsynligvis spesialskole og/eller hospitalisering eller å bli tatt ut av skolen. (Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig kriterium for å inkluderes i denne kategorien.) 30-21 Ute av stand til å fungere på nesten alle områder, f.eks. oppholder seg i hjemmet, på avdeling eller i sengen hele dagen uten å ta del i sosiale aktiviteter eller alvorlig forstyrrelse i virkelighetsforståelse eller alvorlig forstyrrelse i kommunikasjon (f.eks. av og til usammenhengende eller upassende tale) 20-11 Trenger betydelig tilsyn omsorg for å hindre skade av andre eller seg selv (f.eks. ofte voldsom, gjentatte suicidalforsøk) eller for å ivareta personlig hygiene, eller alvorlig forstyrrelse av alle former for kommunikasjon, f.eks. alvorlige avvik i verbal eller nonverbal kommunikasjon, markert sosial reserverthet, stupor, etc. 10-1 Trenger konstant tilsyn (24-timers omsorg) på grunn av alvorlig aggressiv eller selvdestruktiv atferd eller grov forstyrrelse i virkelighetsoppfatning, kommunikasjon, kognisjon, følelser eller personlig hygiene. Shaffer, D, M.Gould, J.Brasic, P.Ambrosini, P.Frischer, H.Bird, S.Aluwahlia: A Children s Global Assessment Scale (CGAS), Psychopharmacology Bulletin 1985,21,747-48. Oversatt av I.H.Vandvik

24 På de følgende sidene er det satt opp flytdiagram til hjelp i kodingen ved de ulike aksene: Symboler i flytdiagrammene Gjøre noe og fortsette? Ta en beslutning Gjøre noe og avslutte Pil peker på neste handling

25 Akse 1, Klinisk psykiatrisk syndrom Vurdere tilstand Grunnlag for F00-F69? Skal flere tilstander kodes? Kode F00-F69 Kode F90-F99, F84 Kode R40-R46 Kode akse1 Z-kode Grunnlag for F90-F99 el F84? Grunnlag for akse1 R-kode? Grunnlag for Akse1 Z-kode? Er det satt kode (én eller flere)? Er det satt flere enn én kode? Mangler info? Avslutt koding Velg hovedtilstand Kode Mangelfull informasjon Kode Ikke påvist tilstand på aksen

26 Akse 2, Spesifikke Utviklingsforstyrrelser Vurdere tilstand Resultater fra standardiserte u.s./tester? Kode Mangelfull informasjon Grunnlag for akse 2 F-kode? Kode Ikke påvist tilstand på aksen Det er en forutsetning for å kode F83 er at null eller mer enn én av de andre F-kodene er kodet. Grunnlag for F80, F81, F82, F88 el F89? Kode F83 Kode én eller flere av F80, F81, F82, F88 og F89 Er det satt flere enn én kode? Grunnlag for F83? Velg hovedtilstand (utenom F83) Kode F83, og velg den som hovedtilstand Avslutt koding

27 Akse 3, Intelligensnivå Vurdere tilstand Under alder for standardiserte tester? Klare tegn på psykisk utviklingshemming? Er det gjort standardiserte intelligenstester? Kode Ikke påvist psykisk Utv.hemming Er det gjort standardisert vurdering av sosial modning og tilpasning? Er det funnet tegn på psykisk utviklingshemming? Oppfylles kriteriene for vanskelig vurdering i F78? Tilstrekkelig informasjon til å kode F70-F73? Kode F79 og fjerdetegn Kode F70-F73 og fjerdetegn Kode Mangelfull informasjon Kode F78 og fjerdetegn