Resultater og kliniske erfaringer etter 3 års pilotprosjekt med mentaliseringsbasert terapi (MBT)- rus. MBT København 22.mai 2014 KoRus Bergen arbeider på oppdrag fra
Da Stiftelsen Bergensklinikkene startet planlegging i 2009 var spørsmålet: Er MBT er en effektiv behandlingsform når det er samtidig rusmiddelavhengighet & emosjonell ustabil personlighetsvansker? Er tosporet terapi effektiv og nyttig for de hardest rammede pasientene? Konklusjon i 2013: Psykologisk behandling til pasienter med alvorlig personlighetsforstyrrelse og samtidig rusavhengighet er krevende, men fullt mulig og behandlingsgevinsten er potensielt stor.
Mentalizing, drug addiction and personality disorder Den sterke sammenhengen mellom ruslidelser og PF forklares særlig av A. Negativ emosjonalitet og B. impulsivitet Disse vurderes som de underliggende personlighetstrekk som forklarer komorbiditeten Sårbarhet for tap av mentalisering under høy aktivering kan føre til rusinntak Rusinntak ødelegger for mentaliseringskapasiteten Rusavhengighet og tilknytning deler felles nevrobiologi (Philips, Kahn & Bateman, i Bateman & Fonagy, 2012)
Utvikle behandlingsprogrammer med økt kompetanse til å 1) identifisere personlighetslidelser og for å 2) skreddersy behandling. Rusbehandling må øke sin kompetanse på personlighetsforstyrrelser Disse pasientene bør få tilbud om tosporet terapi med fokus på både impulskontrollspekteret: rus, spiseproblematikk, selvskading & samspillsvansker
MBT pilotprosjektet Prosjektet støttet økonomisk av Helsedirektoratet Pilotstudien godkjent av regional etisk komité (REK) Prosjektansvarlig Vibeke Johannessen Daglig leder og veileder Nina Arefjord Takk til: Forskningsansvarlig og ekstern veileder professor Sigmund Karterud & Helsedirektoratet Pasientene i prosjektet MBT teamets terapeuter: Turi Bjelkarøy, Fredrik S. Jensen, Katharina Morken, Kristin Berge Strand, Helle Hagness, Linda Fauskanger & Helga Mjeldheim
Stiftelsen Bergensklinikkene 2007-2009 2 års månedlige veiledningsgrupper Tema personlighetsforstyrrelser og rus Kartlegging SCID II opplæring Bruk av video og kasusveiledning Konklusjon: ruspasienters personlighet lar seg kartlegge Hele spekteret av PF finnes- stor variasjon
Valgte MBT MBT solid teori, god struktur og organisering & forklarer pasientenes generelle sårbarhet Feilbehandling Betydelige tilknytningsvansker Genetisk sårbarhet Mentaliseringsvansker som nært knyttet til skadelig rusmiddelbruk
MBT Kombinasjonsbehandling Pilotprosjekt 15 (18) kvinner m/ emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse og rusmiddelavhengighet fullførte (3 pasienter drop- out) Omfattende kartlegging av psykisk helse og rus før, under og etter ca 2 år med mulighet for opp til 3 års gruppeterapi Sosial rehabilitering MBT koordinator i 60 % stilling Klinikkens døgnavdelinger i bakhånd 7 innleggelser Rusavhengighetsbehandling & MBT = tosporet terapi 8
MBT struktur og innhold Kartlegging psykisk helse, rus & personlighetsvansker Psykopedagogisk gruppe (10) Mentaliserings - basert kriseplan Dynamisk kasusformulering
Ukentlig MBT individual inntil 2 år & gruppeterapi 3 år Adressere impulskontrollspekteret & interpersonlige vansker Suicidal og selvskadende atferd, spiseforstyrrelse & rusmiddelbruk Gruppeterapi interpersonlige hendelser + prosessen mellom gruppemedlemmene Individualterapi rydde opp i misforståelser fra gruppen
Teamstruktur MBT pilot Ukentlig MBT team- 2 gruppeterapeuter 3-4 individualterapeuter, MBT koordinator, intern veileder Ukentlig fellesveiledning m/ video opptak av timene Månedlig veiledning m/ ekstern veileder Samarbeid med andre involverte behandlere MBT prosjektet fulgte MBT modellen fra London (Bateman & Fonagy, 2004) Unntatt pårørendekontakt (vanlig oppfølging via Stiftelsen Bergensklinikkene) Nå også en pårørendekontakt som skal ivareta mentaliseringsperspektivet og personlighetsvanskene 11 11
TABELL 1: PRIMÆRE PERSONLIGHETSDIAGNOSER FOR PASIENTER I PROSJEKTET KATEGORI ANTALL PASIENTER Emosjonelt ustabil PF (BFP) 11 NOS PF (not otherwise spesified) 3 Schizotyp PF - hoveddiagnose 1 Av de 11 med BPF som hoveddiagnose, oppfylte også diagnosene: Antisosial PF 3 Unnvikende PF 2 Paranoid PF 1
TABELL 2: PRIMÆRT BEHANDLINGSMÅL: KLINISK BETYDNINGSFULL REDUKSJON I BRUK AV HOVEDRUSMIDDEL MÅLT VED EGENRAPPORTERING OG KLIENTKARTLEGGINGSSKJEMA RUSMIDDEL FØR BEHANDLING: ANTALL PASIENTER MED AVHENGIGHET/SKADELIG BRUK AV: ETTER BEHANDLING: ANTALL PASIENTER MED AVHENGIGHET/SKADELIG BRUK AV: ALKOHOL 9 2 AMFETAMIN 4 0 OPIATER 3 1 (PT UNDER LARBEHANDLING) CANNABIS 2 0 BENZODIAZEPINER 2 0 GHB 2 0
Oppvekstvariabler, tidligere behandling, selvskading, vold, selvskade, spiseproblematikk Oppveksttraumer 11 av 15 pasienter Mobbing, skilsmisse, dødsfall 3 av 4 pasienter Vold mot gjenstander, andre mennesker, anmeldelse 12 av 15 pasienter Selvskade 12 av 15 pasienter Spiseforstyrrelser (EAD)12 av 15pasienter - (4 mild EAD)
Tidlige traumer, redd og alene Høyaktivert nervesystem Nåværende belastninger Traumetriggere, risiko livsstil Overveldende smertefulle emosjonelle tilstander som fører mentaliseringssvikt TILBAKE- TREKKING isolasjon dissosiasjon depresjon SELV-DESTRUKTIVE HANDLINGER Rusmiddelbruk spiseforstyrrelser Fysisk selv - skading Suicidale handlinger (Bateman, A. 2004) DESTRUKTIVE HANDLINGER aggresjon vold Sinneutbrudd 15
Behandlingsresultater Lav drop - out frekvens: 3 av 18 pasienter (17 %) Behandlingstid ca 2 år 9 av 15 ble rusfrie etter fullført behandling Betydningsfull reduksjon av rusmiddelbruk hos 6 12 av 15 ble medikamentfrie 5 i 100% jobb, 3 uførpensjon 2 omsorg for små barn Resterende tiltak Nav, studier deltidsjobb Alle fikk betydningsfull økt sosial funksjon omgang med familie og venner.
Mål i mentaliseringsbasert terapi Hjelpe pasienten med å forstå sammenhengen mellom subjektive opplevelser, indre mentale tilstander og atferd i i konkrete situasjoner i og utenfor terapien Vanskeligheter på disse områdene har stor betydning som bidragene årsak til rusavhengighet og til opprettholde rusavhengighet for mange pasienter Oppøve en generell mental kontroll Bedre følelsesreguleringen Øke selvforståelsen Øke evnen til å forstå andre Bedre ens interpersonlige kompetanse. Alle pasientene nådde dette målet 18
Sosialkonsulentens arbeid bidro på en avgjørende måte Kontaktetablering med pasientene i deres oppstartfase, Praktisk støtte i forhold til skole, lærere, møter med NAV, ambulant arbeid som hjemmebesøk, Sms kontakt som eksempelvis påminning om ukentlig gruppeterapi. Overvåker pasientenes oppmøte og kan fort kontakte pasienten ved uteblivelse. Fulgte opp, holdt oversikt over og kontrollerte at kartleggingsskjemaene ble fylt ut av terapeutene og pasientene til fastsatt tid. Terapeutene kunne konsentrere seg om sin del av oppgaven, som var å utføre psykoterapeutisk arbeid etter mentaliseringsbaserte retningslinjer.
Kliniske erfaringer med MBTs kliniske verktøy Mentaliseringsbasert kriseplan forebygget skadelige konsekvenser av kriser og drop - out Bruke tid til å skrive kriseplanen sammen med pasienten for å engasjere pasienten i den prosessen: 1. Hvilke tanker og følelser utløses hos pasienten i situasjoner som kan føre til farlige situasjoner 2. Viktig at terapeuten skaper/ stimulerer til en mentaliserende prosess 3. Pasienter har mentaliseringskapasitet, men mister den lett
Felles språk for psykologiske fenomen og prosesser økte pasientenes følelse av å oppleve seg forstått 1. Psykopedagogisk gruppe medvirker til installering av håp og å lage mening ut av pasientens rus og psykiske vansker 2. Dynamisk formulering gir unik erfaring å jobbe prosessfokusert, tilfører fokus tidlig i terapiforløpet 2.a Særlig med vekt på hvordan er det pasienten kommer frem til sine slutninger om interpersonlige hendelser 2.b Og hvilke tanker, følelser og misforståelser kan ligge bak pasientens atferd som er påvirket av pasientens sinnstilstand
Bruk av MBT innebærer manualbasert terapi med klare rammer, klar struktur & teori Ukentlig fellesveiledning m/ video opptak av timene 1. Øke terapeutens MBT ferdigheter 2. Overvåke motoverføringsreaksjoner Månedlig veiledning m/ ekstern veileder vesentlige perspektiver Gruppeterapiveiledning svært viktig 23
Ukentlig teammøte/ veiledning Åpenhet mellom individual - og gruppeterapeuter fører til kombinasjonsjonsbehandling versus paralellbehandling Flere perspektiver på pasient og terapeutforholdet Bearbeide negative konsekvenser av motoverføring Aktiv bruk av MBT- modell og særlig bli påminnet og informert av tilknyntningsteori for å forstå pasientens vansker og terapiens utvikling
MBT er så inspirerende, pasienten blir jo så mye bedre. Det er jo fakta. Dynamisk formulering Det er så herlig- skriftlig har vi svart på hvitt det er dette vi jobber med. Vi har et felles fokus som vi har jobbet frem sammen pasient og terapeut. Vi er på samme planet. Befriende med kombinasjonsbehandling. Vi terapeuter får anledning til å få et meta - perspektiv og et utenifra perspektiv gjennom ukentlig fellesmøter & veiledning. Å jobbe i MBT team er stressreduserende og belastningsdempende. Vi deler på ansvaret. Video gjør at vi lærer mye og ser egne feil. Vi blir ikke så blendet og lærer konkret metode, følge retningslinjer og MBT manual har vært nyttig. Vi er mer faglige i vår tilnærming til pasientene
Oppsummering pilotprosjektet Fleksibilitet & kontinuerlig tilpasning til en systematisk oppbygget behandling Grundig forberedelse og forankret i ledelsen nå en del av behandlingstilbudet i Stiftelsen Bergensklinikkene Felles teori og rammeverk, informasjon mellom terapeutene & video Terapeutenes blikk på seg selv MBT koordinator- pasientene har fått flere godt koordinerte tiltak samtidig, ambulant hjelp i oppstart
MBT kombinasjonsterapi - gruppeterapi Ved oppstart: Det pasientene ønsket seg minst Ved evaluering: Gruppeterapien evalueres høyest Veiledning sentralt Repetere viktigheten av oppmøte & krever utholdenhet fra terapeutene pga varierende oppmøte
Kvalitet på behandlingen øker Økt kompetanse hos terapeutene fører til bedre etiske holdninger og positive forventninger Pasientene føler seg mer ivaretatt og endringene er merkbare for pasienter og pårørende At terapeutene er aktive evalueres høyt av pasientene Rusfeltet kan gi systematisk, strukturert og godt organisert behandling til pasienter med alvorlig personlighetsforstyrrelser og ruslidelser
Konklusjon Polikliniske team for mentaliseringsbasert rusterapi (MBTrus) kan anbefales for rusinstitusjoner i Norge. Det eksisterer et lett tilgjengelig opplæringsprogram. Det er en trygg behandlingsform. Det er med all sannsynlighet en svært effektiv behandlingsform og Den er med all sannsynlighet kostnadsbesparende sammenlignet med alternativ behandling.
Takk for meg. nina.arefjord@bergensklinikkene.no