Empirisk litteratur om sosial ulikhet i bruk av helsetjenester i Norge Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt

Empirisk litteratur om sosial ulikhet i bruk av helsetjenester i Norge Underlagsrapport til Sosial ulikhet i helse: En norsk kunnskapsoversikt Geir Godager og Tor Iversen Institutt for Helse og samfunn, Universitetet i Oslo 2013

Sammendrag I dette notatet oppsummerer vi empiriske studier av sosial ulikhet i bruk av helsetjenester i Norge. Resultatene tyder på at det ikke er sosial ulikhet i bruk av allmennlegetjenester, eventuelt en ulikhet i retning av mer bruk i grupper med lavere sosioøkonomisk status. Det er samtidig en rekke studier som finner empirisk støtte for at det er sosial ulikhet i bruk av privatpraktiserende spesialister, og ulikheten går i retning av mer bruk i grupper med høyere sosioøkonomisk status. Den samme tendens er til stede (i mindre grad) for bruk av offentlige spesialistpoliklinikker, men ikke for sykehusinnleggelser. Liknende funn er gjort i studier av en rekke OECD land. Resultater fra egne analyser av levekårsundersøkelsen fra Statistisk Sentralbyrå i 2008 støtter resultatene fra tidligere undersøkelser. Egne analyser av med data fra Helsedirektoratets database for refusjon av allmennleger, private spesialister og poliklinikker og laboratorie/radiologi enheter (KUHR) viser mindre ulikhet (målt med Gini-koeffisienten) av forbruk av helsetjenester blant pasienter med kroniske sykdommer enn i den generelle befolkningen. Det er få studier som beskriver endringer i ulikhet over tid. Det kan se ut til at personer med høy utdanning og høy inntekt bruker private spesialister heller enn allmennleger. En rekke faktorer kan bidra til å forklare disse ulikhetene. De empiriske studiene gir ikke grunnlag for å si noe om betydningen av de enkelte faktorene. En kan tenke seg at forskjeller i egenbetaling kan spille inn. Videre kan ulikheter i reisekostnader ha betydning. Det kan også ulikheter i informasjon hvis en person med høy utdanning og/eller inntekt har bedre grunnlag for å vurdere behovet for spesialiserte helsetjenester. Så vidt vi kjenner til, er det ingen empirisk kunnskap om helseeffektene av de ulike forbruksmønstrene.

Innhold Sammendrag... 1 1 Innledning... 3 1.1 Kort om oppdraget... 3 1.2 Begreper og sammenhenger... 4 2 Oppsummering av empirisk litteratur knyttet til norske undersøkelser siste 20 år.... 5 2.1 Studier med utgangspunkt i selvrapporterte data fra spørreundersøkelser.... 6 2.2 Studier med utgangspunkt i observasjons- og registerdata.... 13 3 Egne analyser... 20 3.1 Oppdatert analyse av SSBs levekårsdata... 20 3.2 Ny beskrivelse av ulikhet i bruk av helsetjenester mellom to aldersgrupper og mellom personer med 8 utvalgte diagnoser... 28 4 Oppsummering av empirisk litteratur og vurdering av om den empiriske litteraturen kan si noe om trender i forbruksmønstre og om størrelsen på eventuelle sosiale ulikheter... 34 5 Reflektere over årsaker til ulikheter. Ta i bruk relevante teorier... 34 6 Behov for ny forskning... 37 Referanser... 38 2

1 Innledning 1.1 Kort om oppdraget Denne rapporten er skrevet på oppdrag av Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA), Fakultet for samfunnsfag. Rapporten skal bidra med underlagsmateriale til HiOAs arbeid for Helsedirektoratet med ulikhet i helse i Norge. I følge oppdraget skal underlagsrapporten inneholde en oppsummering av norsk empirisk litteratur knyttet til norske undersøkelser de siste tjue år. Vi skal herunder vurdere om den empiriske litteraturen kan si noe om trender i forbruksmønstrene og om størrelsen på eventuelle sosiale ulikheter i bruk av helsetjenester varierer etter alder (unge, middelaldrende, og eldre). Rapporten skal også inneholde en oppdatert analyse av Levekårsundersøkelsen 2008 av sosial ulikhet i helsetjenestebruk. Dersom ulikhet i bruk av helsetjenester kan påvises, for eksempel i bruk av spesialisthelsetjenester, skal rapporten reflektere over årsakene til dette i en diskusjon som tar i bruk tilgjengelige og relevante teorier om ulikhet i forbruk av helsetjenester. Rapporten skal også inneholde en vurdering av behov for ny forskning. Den opprinnelige leveringsfrist for underlagsrapporten ble satt til 1. juni 2013. Etter at forfatterne foreslo å levere ytterligere analyser innenfor rammen av oppdraget (se kapittel 3.2), ble fristen for levering utsatt til 1. juli 2013. Innenfor rammen av oppdraget har det vært nødvendig å gjøre noen avgrensninger. Vi konsentrerer gjennomgangen om allmennlegetjenester og spesialisthelsetjenester. Det betyr for eksempel at omsorgstjenester i hjemmet, sykehjemstjenester, fysioterapitjenester og tannhelsetjenester 1 er holdt utenfor. Det er en stor internasjonal litteratur om sosial ulikhet i helse og i bruk av helsetjenester. I arbeidet med denne rapporten har vi blant annet hatt nytte av Wagstaff and van Doorslaer (2000), Williams and Cookson (2000) and Van Doorslaer, Masseria et al. (2004). Næss et al. 1 Se for eksempel Ekornrud og Jensen (2010) om sosial ulikhet i bruk av tannhelsetjenester. 3

(2007) oppsummerer norske undersøkelser om sosial ulikhet i helse. Herunder er det også et kapittel som vi har hatt nytte av å lese om sosial ulikhet i bruk av helsetjenester. 1.2 Begreper og sammenhenger Vi har i denne rapporten valgt en tilnærming vi tror passer til rapportens mål om å oppsummere og bidra med empirisk kunnskap på området. Det betyr blant annet at vi legger liten vekt på diskusjon av begreper. Individer karakteriseres på et gitt tidspunkt ved variable som kjønn, alder, helsetilstand, utdanning, yrkesaktivitet og inntekt. Disse variablene vil sammen med et individs preferanser danne et grunnlag for etterspørselen etter helsetjenester. Den faktiske bruk av helsetjenester vil også avgjøres av tilbudssidens kapasitet og sammensetning. For eksempel vil kapasitet hos fastlegen både påvirke hvor ofte man går til legen og hvor ofte legen innkaller en pasient med en kronisk sykdom til kontroll. Tilsvarende vil reiseavstand til et sykehus bidra til om en pasient følger opp en henvisning fra fastlegen. Når man skal undersøke hvordan utdanning og inntekt påvirker bruken av helsetjenester, er det dermed viktig å korrigere for variasjon i variable på tilbudssiden. I hvilken grad sosial ulikhet i bruk av helsetjenester oppfattes som et samfunnsmessig problem, er avhengig av hvilke mål et lands politiske myndigheter har for helsepolitikken. I Norge beskriver Pasientrettighetsloven disse målene. Lovens forskrift beskriver: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b annet ledd, når: 1. pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2. pasienten, med det unntaket som er nevnt i 3 annet ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og 3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Dette innebærer at rett til nødvendig helsehjelp ikke skal avhenge av sosioøkonomiske kjennetegn ved pasienten. Helsedirektoratet beskriver dette slik i prioriteringsveilederne: Pasientens kjønn, etniske tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, produktivitet, livssyn, 4

seksuelle orientering og sosiale status er ikke relevant som del av vurderingen knyttet til tilstanders alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Det betyr at disse kriteriene ikke kan tillegges vekt i vurderingen av om pasienten har rett til prioritert helsehjelp. Derimot kan en for eksempel i nyttevurderingen inkludere eventuelle livskvalitetsaspekter ved å være i arbeid. (Helsedirektoratet, 2009, s. 14). Dersom behov defineres etter lovens tre kriterier for rett til nødvendig helsehjelp, vil horisontal likhet i bruk av helsetjenester tilsvare en fordeling der bare behovet definert ved tilstandens alvorlighet, tiltakets effekt og at tiltakets effekt står i et rimelig forhold til kostnadene, påvirker fordelingen. Alle med like behov vil da motta samme omfang og kvalitet av helsetjenester. Dersom i tillegg sosioøkonomiske variable påvirker fordelingen, er det horisontal ulikhet i fordelingen av helsetjenester 2. 2 Oppsummering av empirisk litteratur knyttet til norske undersøkelser siste 20 år. Bruk av helsetjenester i en populasjon kan beskrives med utgangspunkt i ulike datakilder. I dette avsnittet skiller vi mellom studier som benytter henholdsvis spørreundersøkelser om selvrapportert bruk av helsetjenester, observasjonsstudier og registerdata. Spørreundersøkelser og observasjonsstudier var tidligere en helt nødvendig kilde til kunnskap om bruk av helsetjenester, da tilgangen på registerdata var svært begrenset. Fra slutten av 1990-tallet og utover 2000-tallet ble tilgangen på registerdata forbedret. Norsk pasientregister beskriver befolkningens bruk av sykehustjenester fra 1997 og framover, og Helsedirektoratets database for takstrefusjon, KUHR beskriver befolkningens bruk av fastleger, legevakt, privatpraktiserende spesialister, poliklinikker samt laboratorie- og radiologitjenester. Den endrede datatilgangen gjenspeiles i studiene som beskriver bruk av helsetjenester, og det er i den senere tid kommet flere studier som benytter registerdata til å beskrive befolkningens bruk av helsetjenester. 2 Utfra denne tankegangen vil for eksempel ordningen «Raskere tilbake» medføre horisontal ulikhet siden ordningen forutsetter at man er i arbeid. 5

Det er både styrker og svakheter knyttet til det å bruke selvrapporterte data. En svakhet er at selvrapportert bruk kan gi upresise anslag på faktisk bruk, mens analyser av registerdata reduserer unøyaktigheter som oppstår som følge av rene forglemmelser. En fordel med spørreundersøkelser er at man kan samle inn informasjon om egenvurdert helse, informasjon som er verdifull for forskere som ønsker å skille mellom ulikheter som skyldes ulikhet i behov, og ulikhet som skyldes andre forhold enn pasientbehov. En annen fordel med spørreundersøkelser er at de kan gjennomføres på tvers av ulike land på en måte som sikrer sammenliknbare tall fra de ulike landene. Ved knytte sammen informasjon som finnes i ulike registre, samt følge individer over tid vil man kunne bøte på noen av svakhetene som finnes i tidligere registerdatabaserte studier av ulikhet. Registerbaserte studier gjør det mulig å følge individer over tid og dermed identifisere pasienter med kroniske sykdommer og følge deres kontakter med ulike deler av helsetjenesten over tid. I den seinere år har blitt mer vanlig å koble spørreundersøkelser med registre og dermed ha mulighet for å utnytte fordelene med begge typer datakilder. Vi kommer tilbake til hvordan framtidig forskning kan bidra til mer kunnskap gjennom forbedret tilgang på data. 2.1 Studier med utgangspunkt i selvrapporterte data fra spørreundersøkelser. En datakilde som er hyppig benyttet for å beskrive befolkningens bruk av helsetjenester, er SSBs levekårsundersøkelser. I det følgende beskrives studier som på ulike måter benytter denne datakilden i undersøkelser om ulikhet i bruk av helsetjenester. En annen datakilde som benyttes er Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag (HUNT). I det følgende gjengis resultatene fra en studie som benytter denne datakilden i undersøkelse av ulikhet i bruk av helsetjenester. Studier som bygger på SSBs levekårsundersøkelser. Finnvold (2002) benytter data fra Levekårsundersøkelsen 2000 med 3701 observasjoner. Forfatteren beregnet andelen som hadde hatt kontakt med en privatpraktiserende spesialist de siste 12 månedene, i ulike utdanningsgrupper. Sammenligning av gjennomsnitt viste at 14 prosent av de over 16 år med videregående opplæring hadde hatt kontakt med en privatpraktiserende spesialist de siste 12 månedene. For personer med universitetsutdanning var tilsvarende tall 23 prosent. Det ble ikke presentert 6

konfidensintervall for gjennomsnittene, og det er i analysen ikke tatt hensyn til regionale bosettingsmønstre som i Norge kjennetegnes ved at høy tetthet av privatpraktiserende spesialister sammenfaller med høy tetthet av innbyggere med høyere utdanning. Det er dermed ikke mulig å trekke klare konklusjoner om hvorvidt forskjeller i kontaktmønsteret mellom utdanningsgrupper skyldes ulikheter i geografisk tilgjengelighet til spesialister eller ulikhet over utdanningsnivå. Grøholt et al. (2003) tar utgangspunkt i spørreundersøkelse om bruk av helsetjenester. Spørreundersøkelsen ble gjennomført i 1996 blant ca. 10 000 nordiske barn i alderen 2-17 år. Fra Norge ble ca. 3000 invitert og 64,5 % responderte. Foreldrene svarte på vegne aveller sammen med sine barn. Respondentene ble spurt om bruk av allmennlege og spesialist i løpet av de siste 3 måneder før spørreundersøkelsen. Omtrent en femtedel av barna i undersøkelsen hadde besøkt en allmennlege og om lag hver sjuende hadde besøkt en spesialist. Høyeste kontakthyppighet hos både allmennlege og spesialist ble funnet blant barn med kronisk sykdom. Blant barn med diabetes hadde 70,7 % hatt kontakt med spesialist i løpet av de siste 3 måneder. Blant barn i Norge hadde barn med kronisk sykdom klart høyere sannsynlighet (1,53 ganger høyere odds) for kontakt med allmennlege og (4,7 ganger høyere odds) for kontakt med spesialisthelsetjenesten sammenlignet med barn uten kronisk sykdom. Hyppigheten av kontakter med spesialist var i alle landene høyere i byer enn på landsbygda. Forfatterne finner empirisk støtte for sosial ulikhet i kontakter med spesialist, men ingen tilsvarende ulikhet i kontakter med allmennlegetjenesten. Barn av høytlønte foreldre hadde høyere sannsynlighet for kontakt med spesialist enn barn av ufaglærte og dette var gjeldende for barn både med og uten kroniske sykdommer. I studien ble sosioøkonomisk status definert ved tilhørighet i en av 7 ulike kategorier definert ut fra lønn og tilhørighet i arbeidsmarkedet. Lønnsnivå, samt status som faglært eller ufaglært arbeidskraft, bonde, selvstendig næringsdrivende eller student ble benyttet i kategoriseringen. Det var en positiv og betydelig empirisk sammenheng mellom foreldrenes sosioøkonomiske status og kontakt med spesialist blant barn med kroniske sykdommer. 7

Forfatterne konkluderer med at det ikke er påvist ulikhet i bruk av allmennlegetjenester i de nordiske landene. Samtidig var bruk av spesialisthelsetjenesten blant barn med kroniske sykdommer relatert til foreldrenes sosiale bakgrunn, og det var hyppigere bruk blant barn der foreldrene hadde høyere sosioøkonomisk status. Godager og Iversen (2004) undersøkte med utgangspunkt i SSBs levekårsundersøkelse fra 2002 hvilke faktorer som påvirket hvorvidt respondenten var tilbøyelig til å benytte seg av fritt sykehusvalg. Resultatene tydet på at personer med fullført videregående skole var mer tilbøyelig til å benytte seg av fritt sykehusvalg sammenlignet med personer med lavere utdanning. Det ble ikke funnet forskjell i tilbøyelighet til å benytte seg av fritt sykehusvalg mellom personer som hadde fullført videregående skole og personer med fullført universitetsutdanning. Iversen og Kopperud (2002, 2003) undersøker hvilke variable som påvirker bruken av spesialisthelsetjenester med data fra Levekårsundersøkelsen 1998. Ved å ta utgangspunkt i Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse fra 1998 får forfatterne informasjon om selvopplevd helse og bruk av spesialisthelsetjenester for et representativt utvalg av 3449 personer. Data fra levekårsundersøkelsen kobles med tall fra kommunedatabasen fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og en indeks for tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenester. Undersøkelsen kombinerer dermed data på individnivå med data som beskriver kommunale kjennetegn og kapasiteten i spesialisthelsetjenesten. Det skilles mellom spesialist helsetjenester mottatt i sykehus og tjenester mottatt hos privatpraktiserende spesialister. Forfatterne finner at middels god selvopplevd helse gir mindre bruk av helsetjenester fra offentlige sykehus sammenliknet med meget dårlig og dårlig selvopplevd helse. De finner også at forekomst av kronisk sykdom påvirker bruken av offentlige sykehus positivt. Bruken av privatpraktiserende spesialister synes å være uavhengig av om pasienten har middels selvopplevd helse i forhold til dårlig/meget dårlig selvopplevd helse. Også bruken av private spesialister påvirkes positivt av forekomst av kronisk sykdom. God fastlegedekning samvarierer negativt med bruk av private spesialister. Dette resultatet gir en mistanke om at tjenester fra private spesialister i noen grad er et alternativ til allmennleger. 8

I Iversen og Kopperud (2002, 2003) er ikke effekter av sosioøkonomiske variabler på bruken av spesialisthelsetjenester undersøkt. Det undersøkes derimot i Iversen og Kopperud (2005) som bruker tre årganger av paneldata fra Levekårsundersøkelsene 1998 2000. Utvalget besto av et 5308 respondenter i alderen 16 og eldre. Både utdanning og tilgjengelighet i form av reiseavstand spiller en betydelig rolle for hyppigheten av kontakter med privatpraktiserende spesialister. De finner at god og meget god selvoppgitt helse bidrar til mindre bruk av både sykehustjenester og private spesialisthelsetjenester. Kronisk sykdom bidrar positive til begge typer av tjenester. En høyere universitetsgrad øker sannsynligheten for minst en konsultasjon hos privat spesialist med 11 prosentpoeng relativt til ungdomsskole-eksamen som høyeste utdanning. Det er ingen statistisk signifikant effekt av utdanning på bruk av offentlige sykehus. Også husholdningsinntekt har positiv effekt på bruk av private spesialister og ingen effekt på bruk av offentlige sykehus. God allmennlegedekning gir mindre bruk av private spesialister og ingen effekt på bruk av offentlige sykehus. Personer med høy utdanning som bodde i områder med god tilgang til private spesialister hadde 46 % høyere sannsynlighet for å konsultere en privatpraktiserende spesialist. Forfatterne fant ingen tilsvarende sammenheng mellom utdanning og tilgjengelighet for kontakter med poliklinikk på sykehus. Grasdal og Monstad (2011) benytter SSBs levekårsdata fra årene 2000, 2002 og 2005 til å sammenligne ulikhet i bruk av allmennlegetjenester, privatpraktiserende spesialister og poliklinikk før og etter innføring av fastlegeordningen. Det beregnes konsentrasjonsindekser som beskriver ulikhet kontrollert for individuelle behov. Resultatene i denne studien bekrefter resultatene fra Iversen og Kopperud (2005). Det er ulikhet i favør av høyinntektsgrupper med hensyn til sannsynligheten for å konsultere en privatpraktiserende spesialist, men denne ulikheten er redusert i perioden fra 2000 til 2005. Det blir ikke gjort funn som tyder på ulikhet i bruk av allmennlegetjenester og poliklinikk. Godager, Iversen og Ma (2013), benytter data fra SSBs levekårsundersøkelser koblet med NSDs fastlegedatabasen i denne studien som omhandler fastlegens beslutning om å henvise pasienter til henholdsvis privatpraktiserende spesialist og sykehus. Resultatene fra denne studien blir bearbeidet videre i kapittel 3.1. 9

Studier som tar utgangspunkt i Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag (HUNT) Suominen-Taipale et al. (2004) sammenligner eldre personers egenrapporterte bruk av legetjenester og sammenhengen med sosiodemografiske faktorer og selvopplevd helse i Finland og Norge. Det norske materialet besto av tverrsnittsdata på 7919 respondenter fra Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag (HUNT 1995-97), mens de finske data besto av 1 500 respondenter i alderen 65-74 år fra 1997. Sammenhenger mellom bruk av primærlege og/eller spesialist og egenvurdert helse og sosiodemografiske faktorer ble analysert ved logistisk regresjonsanalyse. Bruken av spesialisttjenester økte med økende utdanning i begge land, men denne sammenhengen var sterkere i Finland enn i Norge. Kontrollert for egenvurdert helse var bruk av spesialist i Norge betydelig vanligere (70 prosent høyere odds) blant eldre med universitetsutdanning sammenlignet med eldre med grunnskoleutdanning. En studie av Vikum m.fl. (2012) er basert på den tredje av Helseundersøkelsene i Nord- Trøndelag (HUNT3). Materialet inkluderer 24 147 kvinner og 20 608 menn i alderen 20 år og over. Materialet ble samlet inn i perioden 2006-2008. Horisontal ulikhet i henhold til inntekt ble beregnet ved konsentrasjonsindekser, og ulikhet mellom grupper i henhold til både utdanning og inntekt ble beregnet som forholdstall gjennom ved bruk av regresjonsanalyse. Forfatterne fant empirisk støtte for ulikhet i bruk av privatpraktiserende spesialister og kontakt med poliklinikk, kontrollert for pasientenes behov. Det forekom hyppigere bruk av disse tjenestene blant grupper med høyere inntekt og utdanning. For disse tjenestene var det også betydelige forskjeller i grad av ulikhet mellom yngre og eldre menn og kvinner. Det ble ikke gjort tilsvarende funn for sykehusinnleggelser og allmennpraksis, og forfatterne argumenterer for at dette kan skyldes at sykehusinnleggelser er fritatt for egenbetaling, og allmennpraksis har en større grad av tilgjengelighet for pasienter. Grepperud og Iversen (2011) undersøker med data fra Statistisk Sentralbyrås Levekårsundersøkelse 2008 sosiale ulikheter i hvem som har arbeidsgiverfinansierte private behandlingsforsikringer. De viser at det å være en yngre til middelaldrende mann (25 44 år) med høy inntekt, lavere utdanning og ledende stilling bidrar til å øke sjansen for å være dekket av en arbeidsgiverbetalt behandlingsforsikring. Kronisk sykdom reduserer sjansen noe for å ha slik helseforsikring, mens det er ingen påviste effekter fra egenrapportert helse. De tar også hensyn til hvilken sektor og næring en arbeidstaker er ansatt i, og finner da at det å være ansatt i privat sektor, og i finansnæringen spesielt, medfører en betydelig økning i 10

sjansen for å ha en arbeidsgiverbetalt behandlingsforsikring. Samtidig forsvinner nå effektene av å være mann med lavere utdanning, mens effektene av inntekt og ledende stilling består. Disse resultatene synes å bekrefte at en betydelig andel av denne type av forsikringer kun gjelder for utvalgte ansatte (selektiv forsikring). 11

Tabell 2.1 Oversikt over ulike studier med fokus på ulikhet i bruk av helsetjenester 1993-2013. Studier basert på spørreundersøkelser. Studie og datakilde Finnvold (2002) Data fra SSBs levekårsundersøkelse fra år 2000 benyttes. Grøholt et al. (2003) Tverrsnittsdata basert på spørreundersøkelse i 1996 blant ca. 10 000 nordiske barn i alderen 2-17 år. Godager og Iversen (2004) benytter SSBs levekårsundersøkelse fra 2002 Iversen og Kopperud (2002, 2003) Forfatterne benytter data fra Levekårsundersøkelsen 1998 koblet NSDs kommunedatabase og en indeks for tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester Iversen og Kopperud (2005) Data fra SSBs levekårspanel for årene 1998-2000 koblet med NSDs kommunedatabase ble benyttet i denne studien. Grasdal og Monstad (2011). I denne studien benyttes SSBs levekårsdata fra årene 2000, 2002 og 2005. Suominen-Taipale et al. (2004). I denne studien benyttes tverrsnittsdata med 7919 observasjoner fra Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag (HUNT 1995-97) Vikum et al. (2012) Studien er basert på den tredje av Helseundersøkelsene i Nord- Trøndelag (HUNT3). Materialet ble samlet inn i perioden 2006-2008. Grepperud og Iversen (2011). LKU 2008 Hovedresultat Forfatterne beregnet andelen som hadde hatt kontakt med en privat praktiserende spesialist de siste 12 månedene, i ulike utdanningsgrupper. Sammenligning av gjennomsnitt viste at 14 prosent av de over 16 år med videregående opplæring hadde hatt kontakt med en privat praktiserende spesialist de siste 12 månedene, mens for personer med universitetsutdanning var tilsvarende tall 23 prosent. Barn med kroniske sykdommer hadde klart høyere sannsynlighet (1,53 ganger høyere odds) for kontakt med allmennlege og (4,7 ganger høyere odds) for kontakt med spesialisthelsetjenesten sammenlignet med barn uten kronisk sykdom. Hyppigheten av kontakter med spesialist var i alle landene høyere i byer enn på landsbygda. Forfatterne finner empirisk støtte for sosial ulikhet i kontakter med spesialist, men ingen tilsvarende ulikhet i kontakter med allmennlegetjenesten. Resultatene tydet på at personer med fullført videregående skole var mer tilbøyelig til å benytte seg av fritt sykehusvalg sammenlignet med personer med lavere utdanning. Det ble ikke funnet forskjell mellom personer som hadde fullført videregående skole og personer med fullført universitetsutdannelse. Studien tar for seg hvordan selvopplevd helse og andre variable påvirker bruken av spesialisthelsetjenester og finner at middels god selvopplevd helse gir mindre bruk av helsetjenester fra offentlige sykehus sammenliknet med meget dårlig og dårlig selvopplevd helse. Bruken av privatpraktiserende spesialister synes å være uavhengig av om pasienten har middels selvopplevd helse i forhold til dårlig/meget dårlig selvopplevd helse. Personer med høy utdanning som bodde i områder med god tilgang til private spesialister hadde 46 % høyere sannsynlighet for å konsultere en privatpraktiserende spesialist. Forfatterne fant ingen tilsvarende sammenheng mellom utdanning og tilgjengelighet for kontakter med poliklinikk på sykehus. I studien beregnes konsentrasjonsindekser som beskriver ulikhet i bruk av allmennlegetjenester, privatpraktiserende spesialister og poliklinikk før og etter innføring av fastlegeordningen, kontrollert for behov. Resultatene i denne studien bekrefter resultatene fra Iversen og Kopperud(2005). Det er ulikhet i favør av høy-inntektsgrupper med hensyn til sannsynligheten for å konsultere en privatpraktiserende spesialist, men denne ulikheten er redusert i perioden fra 2000 til 2005. Bruken av spesialisttjenester økte med økende utdanning i begge land men denne sammenhengen var sterkere i Finland enn i Norge. Kontrollert for egenvurdert helse var bruk av spesialist i Norge betydelig vanligere (70 prosent høyere odds) blant eldre med universitetsutdanning sammenlignet med eldre med grunnskoleutdanning. Forfatterne fant empirisk støtte for ulikhet i bruk av privatpraktiserende spesialister og kontakt med poliklinikk, kontrollert for pasientenes behov. Det forekom hyppigere bruk av disse tjenestene blant grupper med høyere inntekt og utdanning. For disse tjenestene var det også betydelige forskjeller i grad av ulikhet mellom yngre og eldre menn og kvinner. Det ble ikke gjort tilsvarende funn for sykehusinnleggelser og allmennpraksis. Forfatterne finner sosial ulikhet i hvem som har privat helseforsikring. 12

2.2 Studier med utgangspunkt i observasjons- og registerdata. Registre som benyttes i forskningssammenheng i Norge, er ofte utformet med et annet hovedformål enn forskning. Eksempler på dette er Helsedirektoratets database for refusjon av allmennleger, spesialister og poliklinikker, KUHR, og Norsk pasientregister. Disse registrene kan være relativt detaljerte med hensyn til hvilke ressurser og prosedyrer som er knyttet til den enkelte behandlingsepisode, samtidig som opplysninger om kjennetegn ved pasienten kan være lite detaljerte. Det finnes i tillegg ulike kvalitetsregistre slik som Nasjonalt Register for Leddproteser, Kreftregisteret og Medisinsk Fødselsregister som er opprett for andre formål enn betaling av sykehus og helsepersonell. I disse registrene kan beskrivelsene av kjennetegn ved pasientene gjerne være mer detaljerte. I denne teksten har vi valgt å plassere undersøkelser baserte på såkalte observasjonsstudier sammen med undersøkelser basert på registerdata, da begge typer har til felles at faktisk bruk av helsetjenester blir registrert og ikke er gjenstand for selvrapportering. En datakilde som er stadig hyppigere benyttes for å beskrive befolkningens bruk av helsetjenester, er Helsedirektoratets KUHR-database. Blant annet som følge av innføringen av elektronisk frikort, er registreringene i denne databasen blitt mer presise i løpet av de siste årene. I det følgende beskrives studier som på ulike måter benytter denne datakilden i undersøkelser om ulikhet i bruk av helsetjenester. En annen database som er benyttet i en rekke studier er Norsk pasientregister. Registeret inneholder opplysninger om alle sykehusbehandlinger, både dagopphold, døgnopphold og poliklinikk fra 1997 og frem til i dag. Registeret kan koples over år og mot andre registre fra og med 2008. Studier med utgangspunkt i Helsedirektoratets KUHR-database Goth og Godager (2012) benytter registerdata fra Helsedirektoratets KUHR-database for årene 2006-2007. Materialet omfatter 279531 voksne personer bosatt i Oslo, og analysene inneholder informasjon om mer enn 1,9 millioner kontakter med fastlege og legevakt. I studien beskrives hvilke faktorer som påvirket individets valg mellom å kontakte legevakt eller fastlege ved et sykdomstilfelle. Andelen legevaktbesøk var høyest blant personer fra Somalia (11,7 prosent), mens den laveste andelen av legevaktbesøk blant innvandrerne hadde personer fra Tyskland og Vietnam (5,3 prosent). Det er store forskjeller mellom ulike 13

innvandrergrupper og særlig har botid i landet stor betydning for andelen legevaktbesøk. Andelen besøk hos legevakt påvirkes i betydelig grad av alder. Forfatterne finner en U- formet sammenheng mellom sannsynligheten for å oppsøke legevakt framfor fastlege ved sykdom. Det er blant de eldste og de yngste aldersgruppene at andelen besøk hos legevakten er størst. Innvandrere hadde 20 prosent høyere odds for å velge legevakt ved sykdom sammenlignet med den øvrige befolkningen. Blant innvandrerne var botid i Norge en avgjørende faktor og botid har større betydning enn landbakgrunn for hvorvidt legevakten velges ved sykdom. Forfatterne viser at forskjellene mellom innvandrere med henholdsvis lang og kort botid i landet er større enn forskjellen mellom personer utvandret fra forskjellige land, men med samme botid. Statistisk sentralbyrå (SSB) har i senere tid koblet Helsedirektoratets database for refusjon av allmennleger, spesialister og poliklinikker, KUHR, med SSBs egne registre med informasjon om blant annet utdanning og innvandringsstatus. I SSB (2013) benyttes koblet materiale fra 2011 til å beskrive hvordan kontakter med allmennlegetjenesten varierer over ulike grupper av befolkningen. Gjennomsnittlig antall konsultasjoner med fastlege var 2,6 ganger per innbygger i 2011. Tallene viser at kvinner går oftere til fastlegen enn menn. Mens tre av fire kvinner var hos fastlegen i løpet av året for konsultasjon, var tilsvarende tall for menn knapt to av tre menn. Svangerskaps- og fødselsrelaterte forhold er en del av årsaken til denne observasjonen, og det er spesielt i alderen 16-66 år at menn og kvinner har forskjellig kontaktmønster. SSB viser at lavt utdannede bruker fastlegen mer enn personer med høyere utdanning. Mens 69 prosent av personer over 16 år med universitets- og høgskoleutdanning var hos fastlege i løpet av 2011 var tilsvarende tall blant dem med videregående skole som høyeste nivå, 74 prosent. De med lavere utdanning hadde i tillegg flere konsultasjoner enn personer med høyere utdanning. Med utgangspunkt i tall fra 2010 viser SSB (2012) at innvandrere kontakter fastlege sjeldnere enn resten av befolkningen. En innvandrer er her definert som en «person som er født i utlandet av to utenlands fødte foreldre. Bare halvparten av innvandrerbefolkningen var i kontakt med en fastlege i løpet av 2010 mens i befolkningen for øvrig var to av tre i kontakt med en fastlege. Innvandrere hadde også færre konsultasjoner i gjennomsnitt. I rapporten 14

beskrives hvordan disse forskjellene gjør seg gjeldende på tvers av alle aldersgrupper, og forskjellen er særlig stor blant de yngste barna. Størst forskjell er det mellom innvandrerbarn og andre barn i alderen 0-5 år. Blant barna med innvandrerbakgrunn var én av tre i alderen 0-5 hos fastlegen i løpet av 2010, mens tilsvarende tall for barna i befolkningen for øvrig var nesten to av tre. Det er lite trolig at færre kontakter med fastlege i innvandrerbefolkningen skyldes at de generelt har bedre helse. Studier der egenvurdert helse blant innvandrere og øvrige befolkningen blir sammenlignet, tyder på at innvandrerbefolkningen har dårligere egenvurdert helse. Både innvandreres landbakgrunn og botid i Norge ser ut til å ha betydning for hyppigheten av kontakt med allmennlege. Blant innvandrere fra EU/EØS-området utenom Norden var det 42 prosent som konsulterte fastlege i 2010, mens det blant innvandrere fra Europa utenom EU/EØS-området var en andelen på 65 prosent som hadde vært i kontakt med fastlege. Årsakene er trolig sammensatte men både innvandringsgrunn, botid samt kjønns- og alderssammensetningen i de ulike gruppene er rimelig årsaksfaktorer. Studier med utgangspunkt i Norsk pasientregister Monstad et al. (2010) benytter data fra Nasjonalt Register for Leddproteser koblet med Norsk pasientregister for å studere hvordan ventetid varierer med sosioøkonomisk status. Studien tar utgangspunkt i 22771 pasienter som ble hofteoperert og fikk ny hofte i årene 2000-2003. I studien undersøkes det om det er ulikhet i ventetid når det kontrolleres for hoved- og bidiagnoser, og kjennetegn ved sykehuset. For menn er det en negativ og statistisk signifikant sammenheng mellom inntekt og ventetid. Tolkningen av den kvantitative effekten er at en inntektsøkning på en prosent er assosiert med en ventetidsreduksjon på 7,8 prosent. Dersom man benytter gjennomsnittlig ventetid (173 dager) og gjennomsnittlig brutto inntekt (276 000 kroner) blant menn i datamaterialet til å kvantifisere sammenhengen i dager og kroner, innebærer resultatene at en inntektsøkning på 2760 kroner vil redusere ventetiden med 13 dager. Kvinner med utdanning utover obligatorisk skolegang, har kortere ventetid sammenlignet med kvinner med lavere utdanning. Resultatene tyder på at kvinner med høyest utdanning venter 6,2 % kortere enn kvinner med lavest utdanning. Det rapporteres også at de som velger et sykehus som ligger en time lenger unna, opplever 4,8 prosent kortere ventetid. Eldre pasienter opplever kortere 15

ventetid sammenlignet med yngre pasienter. For eksempel venter en 80-årig kvinne i gjennomsnitt 8 % kortere enn en 70-årig kvinne, alt annet likt. Kaarbøe og Carlsen (2013) benytter data fra Norsk pasientregister i 2004-2005 koblet med informasjon om pasientenes inntekts- og utdanningsnivå. Forfatterne undersøker om sosioøkonomisk status, målt ved inntekt og utdanning, påvirker ventetid når det kontrolleres for sykdommens alvorlighetsgrad, reiseavstand og kjennetegn ved sykehusene. Forfatterne finner at inntekt og utdanning har liten betydning for ventetid når det kontrolleres for både alvorlighetsgrad og sykehusspesifikke forhold ved det enkelte sykehus, og dette resultatet gjelder for både menn og kvinner. Forfatterne finner at sykehusene lokalisert der opptaksområdet har lav gjennomsnittsinntekt har lengre ventetid enn der gjennomsnittsinntekten i sykehusets opptaksområde er høyere, og det er således empirisk støtte for ulikhet i ventetid mellom opptaksområder. I en studie av Melberg et al. (2013) brukes data fra Norsk pasientregister fra 2010 koblet med opplysninger fra Folkeregisteret om eventuelt dødstidspunkt samme året for å beregne hvor stor andel av sykehusressursene som går til behandling av personer som dør i løpet av året. Det rapporteres at 4,2 milliarder kroner, eller 10,6 % av alle sykehusutgiftene for dagog døgnbehandling i 2010 gikk til personer som døde det samme året. Størstedelen av utgiftene kom i løpet av de siste tre månedene før død. Sykehusutgiftene i siste leveår var fallende i alderen til avdøde og ble mer enn halvert for 90-åringer sammenliknet med 70- åringer. Sykehusutgiftene i siste leveår varierer også over kjønn. Blant personer som døde før de fylte 60, var sykehusutgiftene i siste leveår høyere for kvinner enn for menn. Blant personer som døde etter de fylte 80 var det motsatt og sykehusutgiftene i siste leveår er høyere for menn enn for kvinner. Det er trolig flere grunner til at sykehusutgiftene i siste leveår varierer med kjønn og alder, og det er behov for mer forskning for å innhente kunnskap om disse sammenhengene. Forfatterne refererer til studier som viser at de som dør tidlig, ofte dør av sykdommer og skader som krever mer sykehusressurser enn for dem som dør i høy alder. For eksempel dør mange av ulike former for kreft relativt tidlig, spesielt kvinner, mens personer i eldre aldersgrupper oftere dør av hjerteinfarkt. Godager og Gregersen (2013) beskriver med utgangspunkt i Norsk pasientregister i perioden 1998-2009 hvordan sykehusutgifter påvirkes av alder, kjønn og dødelighet. Sykehusutgiftene 16

varierer over alder og kjønn. I perioden fra 1998 til 2009 har sykehusutgiftene vokst raskere blant eldre og nyfødte enn hva som er tilfelle for befolkningen for øvrig. I perioden har altså utgiftsveksten målt i kroner per innbygger vært størst i de grupper som på starten av perioden hadde høyest nivå på utgifter per innbygger. Olsen (2013) benytter seg av de samme data som Melberg et al. og undersøker hvorvidt den fallende sammenhengen mellom alder og utgifter i siste leveår gjør seg gjeldende også når man studerer variasjonen i sykdomsutgifter for pasienter innen samme sykdomsgruppe. I studien skilles det mellom kreftsykdommer (svulster), luftveissykdommer og karsykdommer. Resultatene tyder på at forskjeller i typer av sykdommer kan være en faktor som bidrar til å forklare hvorfor det brukes mindre ressurser på de som dør i høyere alder. Studier med utgangspunkt i Fastlegedatabasen ved Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). I en registerbasert studie der Fastlegedatabasen ved NSD er koplet med Statistisk sentralbyrås FD-Trygd database, finner Hetlevik og Gjesdal (2012) at aggregerte mål på sosioøkonomiske status på en fastleges pasientliste påvirker hvor mange konsultasjoner legen har per pasient. Både antall konsultasjoner per pasient og driftsinntekt per listepasient varierte betydelig i henhold til målene for pasientlistens sosioøkonomiske status. Aggregerte mål på sosioøkonomisk status ble beregnet på pasientliste-nivå. Til å beregne Indikatorer for sosioøkonomisk status benyttet forfatterne gjennomsnittsinntekt for personer over 20 år, andel med grunnskole som høyeste fullførte utdanning, andel personer 20-40 år som mottar sosialstønad, andel 20-67 år som mottar uføretrygd og andel 20-67 år som mottar arbeidsledighetstrygd. Sosioøkonomisk status ble delt inn i 5 forskjellige grupper (kvintiler). Forfatterne finner empirisk støtte for at lavere sosioøkonomisk status var assosiert med flere tverrfaglige møter og flere konsultasjoner per person (13 % høyere for gruppen med lavest SØS sammenliknet med gruppen med høyest sosioøkonomisk status). Lav sosioøkonomisk status predikerte også høyere stykkprisinntekt per person (100 kroner (26 %) høyere stykkprisinntekter for gruppen med den laveste sosioøkonomiske status sammenliknet med den høyeste) samtidig som tallet på laboratorietester var lavere. Med utgangspunkt i et stort registerdatasett basert på legevalgskjemaene befolkningen fylte ut i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen, undersøkte Godager (2012) hvilke 17

faktorer som påvirket sannsynligheten for å delta aktiv i valget av fastlege. Det var betydelig forskjeller mellom grupper med ulik sosioøkonomisk status med hensyn til sannsynligheten for å delta aktivt i valget av lege. Det å være født i utlandet, ha lav inntekt, lav formue, lav utdanning og ha tatt imot arbeidsledighetstrygd siste tre år var assosiert med lavere sannsynlighet for å delta i aktiv valg av fastlege. Observasjonsstudier Arnesen et al. (2002) undersøkte hvorvidt ventetider for kirurgisk behandling ble påvirket av sosioøkonomisk status. I forbindelse med poliklinisk konsultasjon ble 452 pasienter rekruttert til studien. Det ble ikke gjort empiriske funn som tydet på ulikhet i ventetid for personer med ulikt kjønn og sosioøkonomisk status. Det lave antallet observasjoner i studien gjør at det ikke er lett å påvise statistisk signifikante sosiale ulikheter, dersom eventuelle forskjeller i ventetider er små. Forfatterne fant likevel at personer som var sykemeldt, hadde signifikant kortere ventetid for kirurgisk behandling. I en studie av Aas (2004) undersøkes hva som kjennetegner de som møter opp til screening undersøkelse for tykktarmskreft. Studien tar utgangspunkt i data fra en større forebyggende undersøkelse mot tarmkreft, kalt NORCCAP, koblet med data fra Statistisk sentralbyrå og en spørreundersøkelse. Analysematerialet utgjør 6300 personer. Aas finner at sannsynligheten for å møte til screening for tykktarmskreft påvirkes av individenes sosioøkonomiske status, og både inntekt, sivilstatus og hvorvidt individet er i arbeid, påvirket fremmøte. Også egenvurdert helse, bosted, reiseavstand og antall kontakter med primærlege påvirket sannsynligheten for fremmøte til screening. 18

Tabell 2.2 Oversikt over ulike studier med fokus på ulikhet i bruk av helsetjenester 1993-2013. Studier basert på observasjons- og registerdata. Studie og datakilde Arnesen, Erikssen og Stavem (2002) Kohort-studie med 452 pasienter rekruttert i forbindelse med poliklinisk konsultasjon. Aas (2004) Studie tar utgangspunkt i data fra en større forebyggende undersøkelse mot tarmkreft, kalt NORCCAP, koblet med data fra Statistisk sentralbyrå og en spørreundersøkelse. Monstad et al. (2010) benytter data fra Nasjonalt Register for Leddproteser koblet med norsk pasientregister. Godager (2012) benytter registerdata fra innføringen av fastlegeordningen. Statistisk sentralbyrå, (2013) (Nettside). Benytter data fra Helsedirektoratets database, KUHR, koblet med andre registerdata fra 2011. Hovedresultat Det ble ikke funnet empirisk støtte for ulikhet i ventetid for personer med ulikt kjøn sosioøkonomisk status. Forfatterne fant at personer som var sykemeldt hadde signifikant k ventetid for kirurgisk behandling. Aas finner at sannsynligheten for å møte til screening for tykktarmskreft påvirkes av indivi sosioøkonomiske status, og både inntekt, sivilstatus, og hvorvidt individet er i arbeid på fremmøte. Videre hadde egenvurdert helse samt bosted, og reiseavstand og kontakter primærlege også effekt på sannsynligheten for fremmøte. I studien undersøkes det om det er ulikhet i ventetid når det kontrolleres for hoved- og bidiagnos kjennetegn ved sykehuset. For menn er det en negativ og statistisk signifikant sammenheng m inntekt og ventetid. Kvinner, med utdanning utover obligatorisk skolegang, har kortere ve sammenlignet med kvinner med lavere utdanning. Det rapporteres også at de som velger et sy som ligger en time lenger unna, opplever 4,8 prosent kortere ventetid. Eldre pasienter opplever k ventetid sammenlignet med yngre pasienter. Det var betydelig forskjeller mellom grupper med ulik sosioøkonomisk status med hens sannsynligheten for å delta aktivt i valget av lege. Det å være født i utlandet, ha lav inntekt, lav fo lav utdanning og ha tatt imot arbeidsledighetstrygd siste tre år var assosiert med lavere sannsyn for å delta aktivt i valg av lege. Tallene viser at kvinner går oftere til fastlegen enn menn. Mens tre av fire kvinner var hos fastl løpet av året for konsultasjon, var tilsvarende tall for menn knapt to av tre menn. Svangerska fødselsrelaterte forhold er en del av årsaken til denne observasjonen. Lavt utdannede bruker fas mer enn personer med høyere utdanning. Melberg et al (2013) benytter data fra Norsk pasientregister fra 2010 koblet med opplysninger fra Folkeregisteret om eventuelt dødstidspunkt samme året. Beck Olsen (2013) benytter data fra Norsk pasientregister fra 2010 koblet med opplysninger fra Folkeregisteret om eventuelt dødstidspunkt samme året. Godager og Gregersen (2013) benytter data fra Norsk pasientregister i perioden 1998-2009. Statistisk sentralbyrå, (2012) (Nettside). Benytter data fra Helsedirektoratets database, KUHR, koblet med andre registerdata fra 2010. Hetlevik og Gjesdal (2012) Koblede registerdata (NSD, SSB, KUHR) fra 2008 benyttes. Aggregerte mål på sosioøkonomisk status på pasientlister. Goth og Godager 2012 benytter registerdata fra Helsedirektoratets KUHRdatabase for årene 2006-2007. Kaarbøe og Carlsen (2013) benytter data fra Norsk pasientregister i 2004-2005 koblet med informasjon om inntekts- og utdanningsnivå. Sykehusutgiftene i siste leveår var fallende i alderen til avdøde og ble mer enn halvert for 90-å sammenliknet med 70-åringer. Sykehusutgiftene i siste leveår varierer over alder og kjønn også når man kontrollere sykdomsgrupper. Sykehusutgiftene varierer over alder og kjønn. I perioden fra 1998 til 2009 har Utgiftsveksten kroner per innbygger vært størst i de grupper som på starten av perioden hadde høyest nivå på u per innbygger. Bruk av fastlege forekommer mindre hyppig blant innvandrere sammenlignet med reste befolkningen i 2010. Bare halvparten av innvandrerbefolkningen var i kontakt med en fastlege i av 2010 mens for resten av befolkningen var to av tre i kontakt med en fastlege. Forskjellene er stor blant de yngste barna. Lavere sosioøkonomisk status var assosiert med flere tverrfaglig møter, flere konsultasjoner per p og færre laboratorietakster. Andelen besøk hos legevakt påvirkes i betydelig grad av alder. Det er blant de eldste og de y aldersgruppene at andelen besøk hos legevakten er størst. Innvandrere hadde 20 prosent høyere for å velge legevakt ved sykdom sammenlignet med den øvrige befolkningen. Blant innvand hadde botid i Norge stor betydning for hvorvidt legevakten velges ved sykdom. Forfatterne finner at inntekt og utdanning har liten betydning for ventetid innen opptaksområd det kontrolleres for både alvorlighetsgrad og uobserverbare forhold ved det enkelte sykehus. 19