SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Liss Marian Bechiri Arkiv: G00 &13 Arkivsaksnr.: 14/10245-4 Dato: 13.11.2014 HØRING - UTKAST TIL RUNDSKRIV - TVANG OG MAKT OVENFOR PERSONER MED UTVIKLINGSHEMNING â INNSTILLING TIL BYSTYREKOMITÈ FOR HELSE, SOSIAL OG OMSORG / BYSTYRET: Rådmannens forslag til høringsuttalelse: Drammen kommune ønsker å gi følgende innspill til utkastet til nytt rundskriv om helse- og omsorgstjenester kapittel 9; 1. Del 1 4 i utkast til nytt rundskriv i helhet er godt egnet som et verktøy til kommunene og andre, men del 5 burde vært ettersendt som omtalt i rundskrivet og i god tid før frist til innspill utløper. 2. Avklaringer i forhold til spesialisthelsetjenestens rolle, pårørendes rolle og politimyndighetens rolle burde vært avklart før utsendelse med høringsfrist. 3. Forholdet mellom kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven og straffeloven under punkt 1.7 kunne vært utdypet i når det tenkes hensiktsmessig at daglig tilsyn og oppfølging til psykisk utviklingshemmede under tvungen omsorg skal overføres til kommunene. Det er videre ikke presisert på hvilken måte fagenheten for tvungen omsorg skal inneha det overordnede ansvaret for gjennomføringen som da skjer i den enkelte kommune. I de tilfeller hvor det er aktuelt er det viktig med overføring av økonomiske virkemidler da slike tiltak anses som svært kostnadskrevende for den enkelte kommune. 4. Under punkt 3.5 - særlig om vurdering av farlighet - bør det fremkomme at Helseforetakene skal bistå kommune med vurdering av risiko for voldelig atferd da slik vurdering skal baseres på en klinisk vurdering på bakgrunn av fagpersonens kompetanse, kunnskap og samlet erfaring vedrørende brukeren. 5. Drammen kommune stiller seg for øvrig kritisk til at farlige personer med voldsrisiko skal ivaretas i kommunene. 6. Det fremkommer i 4.2.3.3 at BPA ikke er til hinder for å fatte vedtak om tvang og makt. Utfordringen kommer der vedkommende allerede har ansatt en BPA assistent som ikke anses som egnet til å delta i oppfølging av et vedtak om tvang og makt. Det er ønskelig med avklaringer i forhold til arbeidsmiljøloven her.
7. Det bør utdypes hva som hører til kapittel 4 og 4a i pasient og brukerrettighetsloven og hva som hører til kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Det å ha en diagnose som psykisk utviklingshemmet er ikke ensbetydende med fratatt samtykkekompetanse, i tråd med ordlyden ellers i utkastet, nasjonale føringer og gjeldende lover og regler. Eksempler på dette er; a. Der bruker selv ønsker å benytte GPS fremfor å ha med seg ansatte på turer der det kan være fare for at vedkommende går seg bort. b. Der bruk av epilepsialarm anses som mindre inngripende enn å ha personale tilstede i beboelsesrom, se s 43. c. Der bruker selv har søkt om formtilpasset rullestol via NAV bør det være unødvendig å fatte vedtak om tvang og makt for bruk, se s 76 under 4.6.2. 8. Det savnes omtale av ulike velferdsteknologiske innretninger i utkastet. Kirsti Aas Olsen rådmannens stedfortreder á Eva Milde Grunwald Helse- og sosialdirektør
â HØRING UTKAST TIL NYTT RUNDSKRIV OM HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN KAPITTEL 9 Hensikten med saken Helsedirektoratet har sendt ut på høring utkast til nytt rundskriv om helse- og omsorgstjenester kapittel 9. Helsedirektoratet ber om innspill på teksten fra høringsinstansene. Høringsfrist er 21.november 2014. Saksutredning Rundskrivet har som primært formål å gi veiledning om regelverket til saksbehandlere og tjenesteytere som skal praktisere dette. Videre har det som formål å sette spørsmålet om tvang og makt i sammenheng med tjenesteytingen for øvrig. Stoffet er forsøkt presentert samlet og komplett slik at det kan brukes som en veileder i saksbehandlingen og ved vurderingen av om tvang skal benyttes. Det er nødvendig å videreføre en grundig framstilling fordi bestemmelsene handler om inngripen i menneskers liv som stiller tjenesteapparatet overfor til dels svært vanskelige faglige og etiske dilemmaer. Det finnes ingen enkle fasitsvar på alle avveiningene av ulike hensyn som må tas. Bakgrunn for saken Helsedirektoratet ønsker å erstatte gjeldende rundskriv IS-10/2004. Helsedirektoratet ønsker å fremstille rundskrivet på en klarere og mer pedagogisk måte, slik at det skal fortsette å være et viktig arbeidsverktøy for kommuner, fylkesmenn og andre. Det er gjort relativt store endringer i rundskrivet, og helsedirektoratet har ønsket at høringsinstansene leser grundig igjennom utkastet, og kommer med innspill til teksten. Gjeldende rett Rundskrivet er en utdyping til kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Formålet med reglene i kapittel 9, er å hindre at personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett. Ingen skal behandles på en nedverdigende eller krenkende måte. Reglene i kapittel 9 gjelder bruk av tvang og makt som ledd i tjenester etter 3-2 nr. 6 bokstavene a til d til personer med psykisk utviklingshemning. Som bruk av tvang eller makt regnes tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg, eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger regnes som bruk av tvang eller makt.
Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art anses ikke som bruk av tvang eller makt. Brukeren, pasienten, pårørende og verge skal høres før det treffes vedtak om bruk av tvang og makt og gis informasjon om adgangen til å uttale seg i saker som skal overprøves, klageadgang og adgangen til å bringe vedtaket inn for tilsynsmyndighet og tingretten. Kommunen plikter å sørge for at forholdene legges til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, og gi nødvendig opplæring, herunder faglig veiledning og oppfølging i gjennomføring av tiltak om bruk av tvang og makt. I det ligger at andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal være prøvd før tiltak om tvang og makt iverksettes. Kravet kan bare fravikes i særlige tilfeller, og det skal i så fall gis en begrunnelse. Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig. I vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor inngripende tiltaket er for den enkelte bruker eller pasient. Tiltakene må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet, og må stå i forhold til det formålet som skal ivaretas. Tvang og makt kan bare brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade. Det kan anvendes tvang og makt i følgende tilfeller; a) skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner b) planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner c) tiltak for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak. Beslutning om bruk av tvang og makt etter bokstav a treffes av den som har det daglige ansvaret for tjenesten, eller - dersom det ikke er tid til dette - av tjenesteyteren. Beslutningen skal nedtegnes straks etter at tiltaket er gjennomført jf formaliserte krav. Melding om beslutningen skal uten opphold sendes den faglig ansvarlige for tjenesten, Fylkesmannen, verge og pårørende, eller på den måten Fylkesmannen beslutter. Meldingen skal opplyse om adgangen til å klage. Vedtak i medhold bokstav b og c treffes av den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten. Vedtak kan treffes for inntil tolv måneder om gangen. Spesialisthelsetjenesten skal bistå ved utformingen av tiltakene. Vedtak/melding om beslutning skal settes opp skriftlig og inneholde: - brukerens eller pasientens navn og tid og sted for vedtaket, - beskrivelse av brukerens eller pasientens situasjon og en faglig vurdering av denne, - beskrivelse av de tiltakene som skal settes i verk og den faglige begrunnelsen for disse, - fastsettelse av tidsramme for tiltakene, - bekreftelse på at vilkårene i kapitlet er oppfylt - opplysning om hvilken holdning brukeren eller pasienten og dennes representant har til tiltaket, - angivelse av faglig ansvarlig for gjennomføringen av tiltaket, - opplysning om Fylkesmannens overprøvingsmyndighet og adgang til å uttale seg i saker som skal overprøves - opplysning om tilsynsmyndighet. Vedtaket sendes Fylkesmannen til overprøving og spesialisthelsetjenesten, verge og pårørende som kan avgi uttalelse til Fylkesmannen. Frist for å avgi slik uttalelse er en uke fra vedtaket er mottatt. Vedtaket kan ikke iverksettes før det er godkjent av Fylkesmannen. Dersom vedtaket er påklaget, kan vedtaket ikke iverksettes før fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker har godkjent vedtaket.
Spesialisthelsetjenesten skal bistå ved gjennomføringen av tiltak etter bokstav b og c. Brukeren eller pasienten har rett til kvalifisert personale ved gjennomføringen av tiltak etter bokstav b og c. Ved gjennomføringen av disse tiltakene skal det være to tjenesteytere til stede dersom dette ikke er til ugunst for brukeren eller pasienten. Når tiltak etter bokstav b gjennomføres, skal den ene av de to tjenesteyterne minst ha bestått utdanning i helse-, sosial- eller pedagogiske fag på høgskolenivå. Når tiltak etter bokstav c gjennomføres, skal den ene av de to tjenesteyterne minst ha bestått avsluttende eksamen i studieretning for helse- og sosialfag i videregående opplæring. Fylkesmannen kan i særlige tilfeller gi dispensasjon fra utdanningskravet. Tiltaket skal vurderes kontinuerlig, og avbrytes straks, dersom vilkårene for vedtaket ikke lenger er til stede eller det viser seg ikke å ha de forutsatte konsekvenser eller å ha uforutsette, negative virkninger. Personalet har som ellers i utøvelse av helse- og omsorgstjenester dokumentasjonsplikt etter helsepersonellloven og forskrift om pasientjournal. Beslutning etter bokstav a kan påklages av brukeren eller pasienten, verge og pårørende til Fylkesmannen som skal prøve alle sider av saken. Vedtak etter bokstavene b og c, kan påklages av brukeren eller pasienten, vergen og pårørende, til fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker adressert Fylkesmannen som forbereder saken. Klageadgangen gjelder også hvis Fylkesmannen har nektet å godkjenne kommunens vedtak, forutsatt at kommunen fortsatt ønsker å gjennomføre tiltaket. Fylkesnemnda skal prøve alle sider av saken. Forhandlingsmøte for saker etter denne bestemmelsen, skal holdes snarest og hvis mulig innen to uker etter at fylkesnemnda mottok saken. Klagefristen er tre uker fra vedtaket eller melding om beslutning er kommet frem til den som har klagerett. Vedtak i klagesak der fylkesnemda gir godkjenning til kommunen i bruk av tvang og makt kan bringes inn for tingretten etter reglene i tvisteloven kapittel 36. Søksmål kan reises av bruker/pasient, pårørende eller verge. Fristen til å reise søksmål er to måneder fra den dag den som har rett til å reise søksmål, fikk melding om vedtaket. Nærmere om endringsforslaget Strukturen med «fagstoff» om utviklingshemming, helse, tjenestetilbud i del 3, og merknader til lovbestemmelsene i del 4, er forsøkt rendyrket. Det reviderte rundskrivet tar sikte på å avklare en del spørsmål som har fremstått som uklare, blant annet tvangsdefinisjonen, grensen mot helsehjelp, bruk av kapittel 9 for «kriminalitetsforebygging», arena-/sektorspørsmålet (ettersendes), regelverkets anvendelse overfor barn, mekaniske tvangsmidler, kravet om to tjenesteytere og journalføring. De viktigste endringene/klargjøringene befinner seg i merknadene til 9-2, 9-5 og 9-9, men det er også gjort ikke uvesentlige avklaringer i merknadene til 9-6, 9-7 og 9-10. Videre er også temaet seksualitet, både som grunnleggende behov og som mulig kilde til problemer, tatt opp i rundskrivet. Helsedirektoratet uttalte at utkast til tekst på kommunens mulighet for å be om bistand fra politiet i særlige tilfeller, forholdet til opplæringsloven og del 5 skulle ettersendes. Del 5 ble i etterkant bestemt ikke endret, se epost mottatt 11. november.
Nærmere om ettersendt innhold i rundskrivet mottatt per e-post 11.11.2014 Politiets rolle Kommunens mulighet til å be om bistand fra politiet i særlige tilfeller er ikke endret utover alminnelig politilov per i dag. Politiet kan gripe inn for å ivareta enkeltpersoners eller allmennhetens sikkerhet, og for å avverge eller stanse lovbrudd. Politiet har også plikt til å hjelpe eller sørge for hjelp til syke personer som ikke er i stand til å ta vare på seg selv, når ingen pårørende eller andre ansvarlige er til stede og kan ta seg av dem. Av politiloven 2 nr. 5 følger det at politiet på anmodning skal «yte andre offentlige myndigheter vern og bistand under deres tjenesteutøvelse, når dette følger av lov eller sedvane». I dette ligger at det at politiet vil kunne bistå ved iverksettelsen av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Det er en forutsetning at bistand fra politiet vurderes som nødvendig og forholdsmessig i den konkrete situasjonen, for eksempel på grunn av overhengende risiko for alvorlig skade på den utviklingshemmede selv eller andre personer. Politiets bistand vil for eksempel kunne bestå i hjelp til å ta seg inn i vedkommendes bolig, eller til å lokalisere og transportere vedkommende. Det er særlig viktig med et tett samarbeid mellom kommunen, spesialisthelsetjenesten og politiet for å sikre en god og forsvarlig gjennomføring i slike situasjoner. Helsedirektoratet og Politidirektoratet har gitt ut et felles rundskriv (IS-5/2012) hvor intensjonen er å styrke og forenkle samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenesten og politiet, slik at felles utfordringer løses på egnet måte. I rundskrivet anbefales at det bør etableres lokale samarbeidsrutiner mellom helse- og omsorgstjenesten og politi. Rutinene bør blant annet omfatte regelmessige møter for utveksling av informasjon, og avtale om hvem som bør kontaktes i ulike situasjoner. Nærmeste pårørende Hovedregelen er at personen selv oppgir hvem som er nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, følges pasient og brukerrettighetslovens bestemmelser. Det er bare én pårørende som kan opptre med partsrettigheter i saken. Opplæring For å sikre at tjenester og tiltak etter kapittel 9 er forsvarlig organisert, må kommunen sørge for tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene, herunder må det utpekes en person som har det overordnede faglige ansvaret. Når tiltak iverksettes, må faglig ansvarlig for gjennomføring av tiltaket sørge for slik opplæring og veiledning, eventuelt med bistand fra spesialisthelsetjenesten. Det skal utarbeides en plan for personalveiledning og -oppfølging under gjennomføring av tiltaket. Uavhengig av om utfordrende atferd resulterer i vedtak om tiltak etter loven her, bør slike planer utarbeides. De ansatte skal settes inn i rutiner og regler, bli tilstrekkelig kjent med pasient/brukers individuelle behov, historie, individuell plan mv. Før tiltak iverksettes, skal tjenesteyterne ha kunnskap om tiltakets metoder og virkemidler. Tjenesteyterne må få nødvendig opplæring, veiledning, herunder på- jobben-veiledning, for å kunne gi kvalifisert hjelp i forbindelse med tiltaket. I tillegg må det legges til rette for at tjenesteyterne utvikler evne til både faglig og etisk refleksjon.
God kompetanse hos tjenesteyterne er nødvendig for å sikre at tvang og makt kun benyttes når det er nødvendig, og at alternative tiltak prøves når det er mulig. Kommunens ansvar for å sørge for opplæring og veiledning av tjenesteyterne er derfor sentral del av arbeidet med å forebygge bruk av tvang og makt. Bistand fra spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten skal bistå ved gjennomføringen av tiltak etter bokstav b og c med henvisning til 9-9 i helse- og omsorgstjenesteloven og 6-3 i spesialisthelsetjenesten. Dette vil kunne være på et hvilket som helst tidspunkt i vedtaksperioden. Hva slags bistand det er behov for, og på hvilket tidspunkt, vil variere med saken og tiltakets karakter. Type bistand vil avhenge av hvilken faglig kompetanse kommunen selv har. Kommunen kan ikke pålegges selv å ha kompetanse på spesialistnivå. Dette kan innebære at spesialisthelsetjenesten må være til stede under utøvelsen av tjenester og gjennomføring av tiltak over et kortere eller lengre tidsrom. Kommunen må sørge for at spesialisthelsetjenesten involveres i den utstrekning det er behov for det. Det vil i mange tilfeller være hensiktsmessig at det inngås avtaler mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten om hvordan samarbeidet skal innrettes. Rådmannens vurdering Høringsforslaget kan ha administrative og økonomiske konsekvenser for Drammen kommune i forhold til overføring av daglig ansvar for oppfølging til straffedømte psykisk utviklingshemmete. For ansatte kan dette bety økt behov for kompetanseheving, økt bemanning og iverksettelse av sikkerhetstiltak for ansatte i Drammen kommune. Det anbefales at det utarbeides lokale samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten og med Søndre Buskerud politidistrikt i tråd med utkast til rundskriv om helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Videre at det utarbeides felles rutine for internkontroll og opplæringsplaner i samarbeid mellom oppvekst og helse, sosial og omsorg. Rådmannen foreslår følgende høringsuttalelse fra Drammen kommune: Drammen kommune ønsker å gi følgende innspill til utkastet til nytt rundskriv om helse- og omsorgstjenester kapittel 9; 1. Del 1 4 i utkast til nytt rundskriv i helhet er godt egnet som et verktøy til kommunene og andre, men del 5 burde vært ettersendt som omtalt i rundskrivet og i god tid før frist til innspill utløper. 2. Avklaringer i forhold til spesialisthelsetjenestens rolle, pårørendes rolle og politimyndighetens rolle burde vært avklart før utsendelse med høringsfrist. 3. Forholdet mellom kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven og straffeloven under punkt 1.7 kunne vært utdypet i når det tenkes hensiktsmessig at daglig tilsyn og oppfølging til psykisk utviklingshemmede under tvungen omsorg skal overføres til kommunene. Det er videre ikke presisert på hvilken måte fagenheten for tvungen omsorg skal inneha det
overordnede ansvaret for gjennomføringen som da skjer i den enkelte kommune. I de tilfeller hvor det er aktuelt er det viktig med overføring av økonomiske virkemidler da slike tiltak anses som svært kostnadskrevende for den enkelte kommune. 4. Under punkt 3.5 - særlig om vurdering av farlighet - bør det fremkomme at Helseforetakene skal bistå kommune med vurdering av risiko for voldelig atferd da slik vurdering skal baseres på en klinisk vurdering på bakgrunn av fagpersonens kompetanse, kunnskap og samlet erfaring vedrørende brukeren. 5. Drammen kommune stiller seg for øvrig kritisk til at farlige personer med voldsrisiko skal ivaretas i kommunene. 6. Det fremkommer i 4.2.3.3 at BPA ikke er til hinder for å fatte vedtak om tvang og makt. Utfordringen kommer der vedkommende allerede har ansatt en BPA assistent som ikke anses som egnet til å delta i oppfølging av et vedtak om tvang og makt. Det er ønskelig med avklaringer i forhold til arbeidsmiljøloven her. 7. Det bør utdypes hva som hører til kapittel 4 og 4a i pasient og brukerrettighetsloven og hva som hører til kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. Det å ha en diagnose som psykisk utviklingshemmet er ikke ensbetydende med fratatt samtykkekompetanse, i tråd med ordlyden ellers i utkastet, nasjonale føringer og gjeldende lover og regler. Eksempler på dette er; a. Der bruker selv ønsker å benytte GPS fremfor å ha med seg ansatte på turer der det kan være fare for at vedkommende går seg bort. b. Der bruk av epilepsialarm anses som mindre inngripende enn å ha personale tilstede i beboelsesrom, se s 43. c. Der bruker selv har søkt om formtilpasset rullestol via NAV bør det være unødvendig å fatte vedtak om tvang og makt for bruk, se s 76 under 4.6.2. 8. Det savnes omtale av ulike velferdsteknologiske innretninger i utkastet. Høringsuttalelsen fra Drammen er under forutsetning av bystyrets tilslutning. Protokoll fra bystyret ettersendes omlag 16.desember. Vedlegg: Høringsbrev Utkast til nytt rundskriv E-post fra helsedirektoratet mottatt 11.11.2014 med vedlegg Høringssvar á