Etiske utfordringer knyttet til innføring av HPV-vaksine mot livmorhalskreft

Etiske utfordringer knyttet til innføring av HPV-vaksine mot livmorhalskreft Bjørn Hofmann, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Universitetet i Oslo Sammendrag Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummering viser at HPV-vaksinen er svært effektiv for å beskytte mot forstadier av livmorhalskreft forårsaket av de aktuelle virustypene (Kunnskapssenterets rapport 5/2007) og økonomiske analyser viser at vaksinen under bestemte betingelser kan være kostnadseffektiv (Kunnskapssenterets rapport 12/2007). At det finnes en vaksine med høy effektivitet for å forebygge en dødelig kreftform hos kvinner, uten kjente bivirkninger har fått myndigheter, forskere, klinikere og pasienter til å påpeke at det haster med å innføre HPV-vaksine. Å forsinke vaksinering kan føre til at mange mister mulighet for livslang beskyttelse og at noen vil dø unødvendig. På den annen side gjelder kunnskapen om vaksinen virkningen på kort sikt og omfatter målt infeksjon og celleforandringer og ikke kreftforekomst eller død. Det betyr at man ikke kjenner virkninger og bivirkninger av vaksinen i et befolkningsperspektiv på lengre sikt. Debatter i Norge og andre land har vist at det er kontroversielt å sette i gang storstilte helseintervensjoner uten tilstrekkelig evaluering. Da vaksinering er aktuelt før helserettslig myndighetsalder, oppstår også en rekke utfordringer i forhold til samtykke. Fordi HPV er en seksuelt overførbar infeksjon som er forbundet med livsstilsvalg og risikorelatert atferd, knytter det seg for enkelte befolkningsgrupper også spesielle moralske utfordringer til HPV-vaksine i forhold til andre vaksiner. Muligheten for vaksine mot HPV reiser en rekke kompliserte faglige spørsmål med hensyn på vurdering av effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet, og i tilknytning til dette en rekke moralske spørsmål både på samfunnsnivå og på individnivå. Innsikt både i den medisinske og den moralske kompleksiteten synes å være en viktig forutsetning for gode beslutninger og deres begrunnelser med hensyn på innføring av HPV-vaksine. 1

Hva er alternativene? Alternativene for reduksjon av forekomsten og dødeligheten av livmorhalskreft er i følge (Zimmerman 2006): Primær forebygging: 1. Redusert eksponering gjennom seksuell praksis. 2. Vaksinasjon. Sekundær forebygging: 1. Cervikal cytologi screening for forstadiedeteksjon. 2. HPV-screening. 3. Fjerning av HPV-infisert vev ved hjelp av a. Laser b. Kryokirurgi c. Loop electrosurgical excision procedure (LEEP) d. Cervix konisering Vaksinasjon kan gjøres for ulike grupper av virus og ved ulike alderstrinn. For mest effektivt å forhindre forekomst av HPV ønsker man å vaksinere før seksuell debut, og for å unngå samtykkeproblematikk kan man vente med vaksinasjon til helserettslig myndighetsalder. Hvordan vurdere de ønskede virkningene? De ønskede virkningene er først og fremst å redusere forekomsten og dødeligheten av livmorhalskreft. I tillegg ønsker man å redusere kostnadene av behandling av kreft, men også de følelsesmessige og mentale belastningene ved seksuelt overførbare infeksjoner og av kreft. Vaksinering kan også redusere behovene for cytologiske prøver (Zimmerman 2006). Vaksinering fjerner altså noen av de nødvendige betingelsene for å få livmorhalskreft (men ikke alle). 2

Vaksine kan beskytte mot fire av 120 undergrupper av virus, som bidrar til 70 % av krefttilfellene (Munoz 2004). Det betyr at vaksinen ikke dekker 30% av krefttilfellene (Cohen 2005; Mahdavi 2005). Vaksine kan redusere insidensraten av HPV-infeksjon med rundt 90 %, men vi vet lite om hvor effektiv vaksine er for cytologiske og histologiske effektmål. Dessuten finnes det 11 andre HPV-typer som vaksinen(e) ikke beskytter mot (Sawaya 2007). Studiene som foreløpig er publisert har kort oppfølgingstid og bruker surrogatendepunkter, som immunrespons (antistoffdanning), vedvarende HPVinfeksjoner og ulike grader av celleforandringer (Sawaya 2007; Baden 2007). Varigheten til antistoffbeskyttelsen og langtidsbivirkninger er derfor ikke kjent. Det betyr at virkninger og bivirkninger av vaksinen er kjent i et korttids- og eksperimentperspektiv, men ikke i et befolkningsperspektiv. Dessuten sår nye studier tvil om effektiviteten, selv i forhold til surrogatendepunkter (The Future Study Group 2007; Garland 2007; Sawaya 2007). De aller fleste kvinner som får en HPV-infeksjon vil ikke utvikle kreft og infeksjonen vil i de fleste tilfeller å over av seg selv. 30-60 % av de lavgradige celleforandringer og 12-22 % av de alvorlige celleforandringene vil forsvinne av seg selv (Kunnskapssenteret 5/2007). Utfordringen er at det per i dag ikke finnes noen metode for å predikere hvilke infeksjoner eller lesjoner som har potensial til å utvikle seg videre til kreft. Kunnskapen om infeksjon og celleforandringer fører derved til et moralsk dilemma ved at den for mange vil representere et imperativ om at noe må gjøres (som i etterpåklokskapens ubehagelig skarpe lys synes unødvendig). Vaksinen kan gjøre noe med forstadier til kreft, og fordi kunnskapen om utviklingen fra forstadier til kreft ikke er kjent, oppfattes det som uetisk ikke å behandle slike forstadier når de påvises. (Gjertsen 2007). Det påpekes at det kan være et etisk problem å la være å tilby vaksiner nå fordi det vil bety 50-60 dødsfall i de årskullene som ikke vaksineres (Hanger 2007). Nytten av vaksinen synes også å være størst i områder der alternativer, slik som HPVscreening, ikke blir brukt (enten fordi de ikke finnes, eller fordi de av andre grunner ikke blir benyttet). Man vil altså ha størst nytte av vaksinen i utviklingsland, mens gevinsten blir mindre i områder der alternativer blir benyttet (de Melo-Martin 2006). 3

Det er kjent at mer enn halvparten av de kvinner som får diagnostisert livmorhalskreft i Norge ikke har tatt celleprøve de siste 10 årene før diagnosen stilles. Det betyr at det er et betydelig potensial ved forbedring av cervixscreeningprogrammet, men nytten av en slik forbedring er ikke dokumentert. Det varierer hvilke kombinasjoner av HPV-vaksine (ved alder 12, 18 eller 24 år) og screening (med ulike intervaller) som oppfattes som mest kostnadseffektivt (Kulasingam 2003; Zimmermann 2006). Kunnskapssenterets økonomiske analyser viser at vaksinering under gitte betingelser kan være kostnadseffektivt (Kunnskapssenteret 12/2007), men det reises spørsmål om modellens godhet (Haug 2007). Kan vaksinen være skadelig? Hva er betydningen av bivirkningene? Det er ikke rapportert om alvorlige vaksinerelaterte bivirkninger. Studier viser at de fleste deltagerne, både i intervensjons- og kontrollgruppen, opplever milde, forbigående symptomer som smerte, hevelse og irritasjon ved injeksjonsstedet. Det er pekt på at andre virustyper kan nyttiggjøre seg nisjen som oppstår etter fjerningen av virustype 16 og 18 (og 6 og 11), slik at den reelle effekten med hensyn på redusert forekomst og dødelighet av livmorhalskreft blir lavere enn antatt (Sawaya 2007). Vaksine mot HPV kan oppfattes som en generell vaksine mot seksuelt overførbare sykdommer, og kan i praksis resultere i mer risikofull seksualadferd og flere tilfeller av kjønnssykdommer (fordi man oppfatter seg som vaksinert mot kjønnssykdommer), ikkeplanlagte svangerskap, aborter og andre typer HPV-infeksjoner (fordi man øker seksuell adferd og antall seksualpartnere) (Zimmermann 2006). Tilsvarende kan HPV-vaksine føre til at mange tror at det er unødvendig med andre HPV-undersøkelser. Dersom slike oppfatninger blir utbredt, kan det føre til en økning av antall tilfeller av livmorhalskreft. Mange av disse bivirkningene kan selvsagt unngås, men flere av dem fordrer et grundig informasjonsarbeid. Det viser at informasjon til befolkningen generelt og til foreldre og barn spesielt vil være en sentral del av en offentlig forebyggende strategi. Virkningen(e) så vel som bivirkningene av en vaksine er sterkt avhengig av at den ikke oppfattes bare 4

som en injeksjon (Lo 2007; Raffle 2007), men at vaksine er en teknologi som omfatter organisering og holdninger og oppfatninger i befolkningen. Noen danske foreldre som deltok i fokusgruppeintervjuer om HPV-vaksine uttrykte betydelig behov for forsikringer om at vaksinen var tilstrekkelig testet ut og at den ikke medfører fare for alvorlige bivirkninger. De avdekket også et stort behov for informasjon (Sundhedsstyrelsen 2007). Det er innført vaksinasjonsprogrammer som senere er trukket tilbake (rotavirus) (CDCP 1999). Å starte vaksinasjonsprogrammer før de er skikkelig testet ut kan medføre redusert tillit til helsemyndighetene. Usikkerhet rundt sikkerheten knyttet til MMR-vaksinen resulterte i betydelige reaksjoner for få år tilbake og viser at vaksine av barn er et følsomt tema. Samtidig kan (ubegrunnet) vegring med innføring av nyttige helsetiltak generere mistillit. Hvilke utfordringer følger av forebyggende tiltak? Vaksinasjon skiller seg fra andre helsefaglige tiltak ved at den følger en egen logikk og en egen etikk. Vaksine er et primærforebyggende tiltak som retter seg mot friske mennesker i forhold til risiko for sykdom i fremtiden. All medisinsk intervensjon rettet mot friske personer krever spesiell aktsomhet. Sentrale spørsmål er: Er nytten større enn ulempene (bivirkningene)? Hvordan skal vi forholde oss til dette spørsmålet når kunnskapen er begrenset? Hvordan skal vi vurdere nytten når risiko for sykdom eller for bivirkninger er forholdsvis beskjedne, for eksempel når konsekvensene av sykdom eller bivirkninger er alvorlige, men sjeldne? Hvem er det som får nytten og hvem bærer byrdene samfunnet eller den enkelte? Er fordelingen av nytte og byrde rettferdig? Hvem skal ha vaksine når tilgangen er begrenset? Spørsmålene indikerer at vaksinasjon er konsekvensetikkens arena. Prioriteringsmessig kan det også reises spørsmål om hvordan man skal veie forventet nytte oppnådd i framtiden (gjennom vaksinering) mot konkrete behov for behandling av sykdom i dag. Det kan argumenteres for at man ikke kan benytte de samme kriterier for 5

kost-nytte-vurdering av forebyggende tiltak med usikkert utfall og risiko som ved behandlede tiltak, der disse forhold er kjent. Denne type primærprofylakse reiser også spørsmål om hvordan usikkerhets- og risikoforhold bør vurderes når tiltaket er i forebyggende og kun har nytte hos noen av de som får tilbud om tiltaket, mens risiko kan slå ut hos andre.* Hvilke utfordringer er knyttet til selvbestemmelse? En av forutsetningene for et reelt samtykke er at man er informert og har forstått viktige aspekter ved et helsetiltak. Dette kan bli utfordrende for HPV-vaksine fordi er kunnskapen er begrenset og fordi endepunktene ikke er kreft, men infeksjonsinisidens og celleforandringer. Studier (i Storbritannia) viser at kvinner og foreldre vet generelt lite om HPV og at vaksinasjon vil kreve betydelige informasjonsprogrammer (Noakes 2006; Brabin 2006). Vaksinasjon av barn krever dessuten samtykke fra foreldrene, og foreldres oppfatninger og holdninger ( dette gjelder ikke mine barn ) kan være til hinder for en effektiv gjennomføring av vaksineringen og for dens nytte. Vaksine baserer seg på formodninger om barns seksualadferd som kan stå i kontrast til de forventinger foreldre har til sine barn (Lo 2007). Selv om foreldrene må gi samtykke når barn (12 år) skal vaksineres, skal barna ha god informasjon om hensikten med vaksinen og om mulige bivirkninger. Dette vil kunne gripe inn i den seksualopplysningen som foreldrene ønsker (eller vegrer seg for) å gi sine barn. Selv foreldre som aksepterer seksuell adferd i ung alder vil kunne være bekymret, fordi vaksine kan fremme seksuell atferd (i ung alder), noe de ikke nødvendigvis ønsker. Dersom foreldre gir samtykke til vaksine, kan dette av barn oppfattes som tilslutning eller oppmuntring til seksuell aktivitet (Zimmermann 2006; Lo 2007). Det kan være rasjonelt for foreldre å vente med å vaksinere sine barn til (like før) de blir seksuelt aktive, på grunn av usikkerheten med hensyn på effektivitet og sjeldne bivirkninger, noe man bør informere om og akseptere (Lo 2007). 6

Ved vaksinasjonsalder under 16 år kan man komme i situasjoner der ungdommen ønsker vaksinasjon, mens foreldrene ikke ønsker dette. Det kan gi betydelige utfordringer for dem som skal håndtere vaksinasjonen i praksis. Ved vaksinering over helserettslig myndighetsalder (16 år) vil man unngå utfordringer knyttet til stedfortredende samtykke (av foresatte), men man kan også risikere redusert effekt. Hvorvidt HPV-vaksine bør være et obligatorisk anliggende har også vært diskutert i litteraturen. I USA har det eksempelvis vært en svært opphetet debatt om HPV-vaksine skal være et kriterium for å kunne gå i offentlig skole (Udesky 2007; Charo 2007; Gostin 2007; De Soto 2007). Tilsvarende krav har ikke vært reist i forhold til privat skole. Diskusjonen om obligatorisk vaksine baserer seg i USA også på betraktninger om rettferdighet: Dersom vaksinen er obligatorisk, vil den måtte være gratis, og komme mennesker til gode som ellers ikke ville hatt råd til vaksinen. Det synes vanskelig å kreve vaksinering av personer som av ulike grunner ønsker å leve seksuelt avholdende. Det gjelder i stor utstrekning også for barn og ungdom. Ved vaksinering vil det også være viktig å informere om at personene registreres i et vaksineregister, noe som ikke synes å være allment kjent. Finnes det kulturelle eller sosiale føringer med hensyn på HPV-vaksine? De moralske utfordringene synes å variere med sosial og kulturell kontekst. I USA legges det stor vekt på at HPV er en seksuelt overført infeksjon. HPV-infeksjonen er et resultat av aktivitet som strider mot tradisjonelle forestillinger om avholdenhet før ekteskapet, monogami og troskap i ekteskapet (Zimmermann 2006). Tilsvarende vil også være tilfelle for befolkningsgrupper i Norge. Foreldres oppfatning av hvor mye og når barna i informeres om seksualitet og hvor mye de skal involveres i beslutningsprosesser kan variere sterkt mellom grupper med ulik religiøs og etnisk bakgrunn. I Danmark anser man det ikke for helsevesenets oppgave å favorisere en bestemt seksualmoral. Danske fokusgruppeintervjuer (31 stk) viste også at deltagerne ikke tilla det noen vekt at HPV var seksuelt overførbar (Sundhedsstyrelsen 2007). 7

Finnes det andre teknologier som legger føringer for innføring av HPV-vaksine? I Norge tilbys og anbefales en rekke vaksiner til barn som smitter fra person til person, deriblant MMR-vaksine. Dessuten anbefales Hepatitt-B-vaksine i en rekke tilfeller og dekkes av Folketrygden. Hepatitt B kan dessuten smitte på tilsvarende måte som HPV. Burde ikke da HPV-vaksinen være tilgjengelig på samme måte som Hepatitt B og MMR? Det kan argumenteres med at analogien ikke holder fordi Hepatitt B, kusma, meslinger og rubella i stor utstrekning smittes på andre måter enn HPV (Zimmermann 2006). Bør det forskes mer? Hva trenger vi å vite? Standardsvaret på om vi trenger mer forskning er selvsagt JA. Grunnen til at vi trenger mer forskning i forhold til nytten av HPV-vaksine er at kunnskapen er begrenset, særlig langtidsvirkningene på befolkningsnivå. Det vi trenger kunnskap om er først og fremst: 1. Hva er virkninger og bivirkninger av vaksinen i et befolkningsperspektiv (på sikt)? Eller med andre ord: Hva er sammenhengen mellom korttidseffekten på surrogatendepunktene og langtidsvirkningen av vaksinen? Dette vil man kunne få svar på gjennom en kontrollert, prospektiv studie der man vaksinerte en gruppe og lot være å vaksinere en kontrollgruppe. Eller mer spesifikt (Kahn 2007; Raffle 2007): a. Hvor lenge varer immunresponsen, og trengs gjentatt vaksine (booster)? b. Hva er toleranse og sikkerhet i befolkningsperspektiv? c. Hva er effekten med hensyn på andre HPV-relaterte kreftformer, for eksempel i hode og nakke? d. Hva er effekten hos immunokompromitterte individer e. Hva er effekten av HPV-vaksinen på grad 2 og 3 cervikal intraepitel neoplasi og adenokarsinom in situ uavhengig av HPV-type på 12-åringer? 2. Hvordan vil andre HPV-typer utvikle seg etter innføring av vaksine? 3. Hvordan endres ungdoms oppfatning av sex og deres seksuelle adferd etter vaksinering? 4. Hvor mye kan cerviks-screening reduseres som følge av vaksine? 8

5. Hva er effekten av vaksinering av menn (ved ulike aldre)? 6. Hva er reell kostnadseffektivitet? Selv om død og redusert forekomst av invasiv livmorhalskreft er de mest ideelle endepunkter, vil det være problematisk å gjennomføre studier med disse endepunktene når det er kjent at det er en sammenheng mellom cervikal intraepitelial neoplasi (grad 2 og 3) og livmorhalskreft (Iversen 2007). Finnes det organisatoriske føringer? MMR-vaksinen gis i 12-13 års alder, og det kan være praktisk å gi den sammen med denne, samtidig som dette vil være før de flestes seksualdebut. Enkelte foreldre ga dessuten uttrykk for at man burde vaksinere barna når muligheten for dette nå fantes, samtidig som de var bekymret for bivirkninger (Sundhedsstyrelsen 2007). Kvinner og foreldre i Storbritannia var generelt positive til vaksine når de ble informert og under forutsetningen at den var trygg (Noakes 2006; Brabin 2006). Det stilles spesielt strenge krav til utprøving av medikamenter, både med tanke på antatt nytte, sikkerhet og selvbestemmelse. For vaksine, som intervenerer overfor friske personer, skulle man forvente enda strengere krav. Mye tyder på at det ikke er slik i praksis. En grunn til det kan være at vaksine er en av de få helsetiltak som kan gjøres obligatorisk. Spørsmålet er om vaksinens paternalistiske affinitet smitter over på forsøkssettingen? Denne utfordringen forsterkes dersom vi har en alvorlig epidemi og bare har tilgjengelig en vaksine som ikke er skikkelig utprøvd. Har menn et ansvar? Bør gutter vaksineres? Da HPV er et virus som overføres seksuelt og menns seksualadferd også er avgjørende for hvordan viruset sprees, og derfor for utbredelsen av livmorhalskreft, kan man reise spørsmål om menns ansvar for livmorhalskreft. Det kan hevdes at både menn og kvinner har ansvar for seksuelle og reproduktive spørsmål (de Melo-Martin 2006). Utfordringen er at det er få forskningsresultater med hensyn på effekten av vaksine av menn. Dette kan 9

brukes som et argument for at menn bør bidra til forskning med hensyn på utbyttet av vaksine på lik linje som kvinner. Enkelte foreldre og barn i Danmark (31 stk) som har deltatt i fokusgruppediskusjoner ga uttrykk for at både gutter og jenter bør vaksineres, og den danske teknologivurderingen ser på vaksinering av gutter i to av fire scenarier (Sundhedsstyrelsen 2007). Det betyr at rettferdighetsbetraktninger kan brukes for å argumentere for at også menn bør involveres i forskning og vaksinering. Hvilken interesse har industrien av et vaksinasjonsprogram? Legemiddelindustrien har investert betydelige ressurser for utviklingen av vaksinene. Det er klart at industrien har betydelige interesser i at de blir tatt i bruk, særlig når det er snakk om vaksinering av store befolkningsgrupper. I Norge er prisen for vaksine (tre doser) rundt 3780 kroner, og dersom alle kvinner mellom 12 og 26 år skal tilbys vaksinen, vil det kommersielle potensialet være betydelig. Det er påpekt at forfattere som har laget den økonomiske modellen som er brukt til vurdering av kostnadseffektivitet (Kunnskapssenteret 12/2007) har mottatt støtte fra en av produsentene av vaksine, og at ikke alle dataene er tilgjengelige for etterprøving av modellen (Haug 2007: 1331). Finnes det andre interessestrukturer? Grunnen til at man har gjennomført kunnskapsoppsummeringer og økonomiske vurderinger av HPV-vaksine er at vaksinen er kontroversiell. Det synes å være et betydelig helsepolitisk press for å innføre vaksinen. Samtidig synes det å være en merkbar skepsis blant førende fagpersoner. Dette har preget den nasjonale debatten, som til dels har vært opphetet. Kunnskapssenteret har blitt tatt til inntekt for å ha et positivt syn på vaksinen, mens Tidsskrift for Den norske lægeforening og Kreftregisteret har blitt oppfattet som opponenter (Dalsegg 2007). 10

Litteratur Lo, B. (2007). Human papillomavirus vaccination programmes. BMJ 335: 357-358. Colgrove, J. (2006). The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination. NEJM 355. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278 85. Baden LR, Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Human papillomavirus vaccine opportunity and challenge. N Engl J Med 2007;356:1990-1. Kahn JA, Burke RD. Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet 2007;369:2135-7. Udesky L. Push to mandate HPV vaccine triggers backlash in USA. Lancet 2007;369:979-80. Charo RA. Politics, parents, and prophylaxis mandating HPV vaccination in the United States. N Engl J Med 2007;356:1905-8. Gostin LO, DeAngelis CD. Mandatory HPV vaccination: public health vs private wealth. JAMA 2007;297:1921-3. Colgrove, J. (2006). The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination. NEJM 355. De Soto J. Should HPV vaccination be mandatory? J Fam Pract. 2007 Apr;56(4):267-8. Nichols JR, Stovall SH, Jacobs RF. Human papillomavirus infection: the role of vaccination in pediatric patients. Clin Pharmacol Ther. 2007 Apr;81(4):607-10. Epub 2007 Feb 21. Zimmerman RK. HPV vaccine and its recommendations, 2007. J Fam Pract. 2007 Feb;56(2 Suppl Vaccines):S1-5, C1. Lo B. HPV vaccine and adolescents' sexual activity. BMJ. 2006 May 13;332(7550):1106- de Melo-Martin I. The promise of the human papillomavirus vaccine does not confer immunity against ethical reflection. Oncologist. 2006 Apr;11(4):393-6. Zimmerman RK. Ethical analysis of HPV vaccine policy options. Vaccine. 2006 May 29;24(22):4812-20. Epub 2006 Mar 23. Dillner J. [Testing HPV vaccine is an ethical dilemma. Can we afford not to offer vaccination against an infection which is a cause of cancer?] Lakartidningen. 2003 Oct 23;100(43):3390-1. Cohen J. Public health. High hopes and dilemmas for a cervical cancer vaccine. Science 2005;308:618 621. Mahdavi A, Monk BJ. Vaccines against human papillomavirus and cervical cancer: promises and challenges. The Oncologist 2005;10:528 538. Reduktion af risikoen for livmoderhalskræft ved vaccination mod humant papillomvirus (HPV) - en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007. Serienavn 2007; 9(1). Kulasingam SL, Myers ER. Potential health and economic impact of adding a human papillomavirus vaccine to screening programs. JAMA 2003;290(6):781 9. 11

Noakes K, Yarwood J, Salisbury D. Parental response to the introduction of a vaccine against human papilloma virus. Hum Vaccin 2006;2:243-8. Brabin L, Roberts SA, Farzaneh F, Kitchener HC. Future acceptance of adolescent human papillomavirus vaccination: a survey of parental attitudes. Vaccine 2006;24:3087-94. Centers for Disease Control and Prevention. Withdrawal of rotavirus vaccine recommendations. Morb Mortal Wkly Rep 1999;48(43):1007. Haug C. Drømmevaksine eller fortsatt en drøm? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1331. The Future Study Group. Quadrivalent vaccine against Human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915-27. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM et al. Quadrivalent vaccine against Human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med 2007; 356: 1928-43. Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination - more answers, more questions. N Engl J Med 2007; 356: 1991-2. Ohri, L. K (2007). HPV Vaccine: Immersed in Controversy. The Annals of Pharmacotherapy 41: 1899-1902. Raffle A. Challenges of implementing human papillomavirus (HPV) vaccination policy. BMJ 2007;335:375-377 (25 August). Haug C. Drømmevaksine eller fortsatt en drøm? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1331. Gjertsen MK, Neilson AE, Freisesleben de Blasio B. HPV-vaksiner - effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1674. Klouman E, Nøkleby H. HPV-vaksinen - en utprøvd og godkjent realitet. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1674-5. Iversen O-E, Hagen B. Drømmevaksine, drøm eller noe derimellom? Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1675. Hanger MR. HPV-kritikk får motbør. Dagens Medisin 24.5.2007: 12. Stølan J, Johnsrud I. 12-åringer kan bli prøvekaniner. VG. http://www.vg.no/pub/vgart.hbs?artid=167366 Dalsegg A. Kritiske kvinner stanser omstridt vaksine? Dagbladet, 13.06.2007 http://www.dagbladet.no/dinside/2007/06/13/503470.html 12