Informasjon til foreldre/verge om erklæringen 1. Formålet med erklæringen Riktig og fullstendig informasjon om forsikredes (barnets) helse på søknadstidspunktet er avgjørende for å foreta en riktig risikovurdering. Risikovurderingen består i å vurdere om forsikrede har økt sannsynlighet for at det vil inntreffe forhold som er dekket av forsikringen. Forsikring kan ikke sammenlignes med offentlige trygdeordninger, og Tennant vil som hovedregel ikke ta ansvar for sykdom, skade eller plager som allerede har oppstått eller er i ferd med å oppstå på søknadstidspunktet. Gjennom risikovurderingen fastsettes vilkårene for forsikringen. I erklæringen stiller derfor Tennant spørsmål om forsikredes utvikling og om aktuelle eller tidligere sykdommer, skader og plager. 2. Betydningen av dine svar i erklæringen Opplysningene som fremkommer av svarene i erklæringen vil kunne få betydning for om: Tennant kan tilby forsikring og i så fall hvilke vilkår som skal gjelde for forsikringen. Tennant må innhente ytterligere opplysninger for å vurdere søknaden. Forsikringsavtalen vil være gyldig. Uriktige eller ufullstendige svar på spørsmålene i erklæringen, kan medføre at rettighetene i henhold til forsikringsavtalen bortfaller eller blir redusert. 3. Din opplysningsplikt Det er viktig at du fyller ut erklæringen riktig og fullstendig. Da unngås mulige tvister mellom deg og Tennant om eventuell forsikringssum skal utbetales, som følge av at det er gitt uriktige og/eller ufullstendige opplysninger på søknadstidspunktet. Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er tilbake i tid og forsikrede nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om både fysiske og psykiske forhold. Du skal ikke opplyse om forhold knyttet til forsikredes helse som ligger mer enn 10 år tilbake i tid. Det er ikke nødvendig å opplyse om forkjølelser, influensa, halsbetennelser, øyekatarrer, oppkast/diaréplager og barnesykdommer dersom forsikrede ble frisk etter få dager uten følger eller følgetilstander. Dersom det ikke er plass til alle opplysninger på ett eller flere av spørsmålene i erklæringen, kan du legge ved et datert og signert tilleggsark med utfyllende informasjon. 4. Bruk og behandling av forsikredes helseopplysninger Tennant kan innhente nærmere opplysninger om forsikredes helsetilstand basert på den informasjonen og den fullmakten du selv har gitt i erklæringen. Dersom Tennant på bakgrunn av din fullmakt innhenter slike opplysninger, vil du bli informert. Hvis Tennant trenger opplysninger fra andre enn de leger m.m som fullmakten omfatter, vil du bli tilskrevet for å avgi en ny fullmakt til dette. I noen tilfeller foretar Gjensidige Forsikring BA risikovurderingen på vegne av Tennant. Helseopplysninger som gis til Tennant eller Gjensidige blir behandlet konfidensielt. Tennants og Gjensidiges ansatte har lovpålagt taushetsplikt. Kun ansatte som trenger opplysningene ved risikovurderingen og oppgjøret har tilgang til opplysningene. Personopplysninger om forsikringstaker og forsikrede, vil bli registrert i Tennants interne kunderegister som tilfredsstiller de krav som følger av personopplysningsloven. Tennant kan legge frem helseopplysninger om forsikrede for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap (reassurandør) for behandling. Dersom du fremmer klage til Forsikringsklagekontoret eller Forsikringsklagenemnda, er dette å anse som et samtykke til å utlevere helseopplysninger til bruk i klagebehandlingen.
5. Resultat av risikovurderingen Du har rett til skriftlig begrunnelse for den risikovurderingen som er foretatt. Dersom det i forsikringsavtalen er tatt et forbehold om dekning knyttet til forsikredes helse (reservasjon), og helsetilstanden senere blir bedret, kan du ta kontakt med Tennant. Vi vil da vurdere om de nye opplysningene kan føre til en justering av betingelsene i forsikringsavtalen. 6. Rett til innsyn, retting og sletting av opplysninger Du har full innsynsrett i de personopplysninger Tennant har registrert om deg og forsikrede etter personopplysningsloven, samt rett til å kreve uriktige opplysninger rettet eller slettet. 7. Annen registrering av helseopplysninger 7.1. Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF) Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Her registreres opplysninger om søkere som får forsikring på spesielle vilkår (reservasjon eller pristillegg) eller avslag på grunn av helseforhold. Dersom Tennant registrerer opplysninger om forsikrede i ROFF, vil dette være begrenset til opplysninger om navn, fødselsnummer og registreringsdato. Registreringen omfatter ikke helseopplysninger. Registeret benyttes av forsikringsselskaper tilknyttet FNH for å sikre at risikovurderingen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. De registrerte opplysningene blir slettet etter 10 år. Den registrerte har full innsynsrett i registeret, og kan få tilgang til de registrerte opplysningene ved å henvende seg til Tennant eller FNH. 7.2. Nemnda for helsevurdering Nemnda for helsevurdering (NHV) er FNH sitt fellesorgan for helsevurdering. NHV er sammensatt av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene samt representanter for legeforeningen. I forbindelse med risikovurderingen kan Tennant forelegge helseopplysninger for NHV som gir en anbefaling til Tennant. Anbefalingen er kun veiledende. Et kort anonymisert resymé av forsikredes sykehistorie vil da bli registrert i NHV sin erfaringsbase. 8. Krav på utbetaling av forsikringssum Den som vil fremme krav om erstatning, skal gi Tennant de opplysninger og dokumenter som er nødvendige for å ta stilling til kravet. Vi vil be om fullmakt til å innhente nødvendige og relevante helseopplysninger for å kunne behandle kravet. 9. Tvist Ved tvist mellom deg og Tennant kan tvisten bringes inn for Forsikringsklagenemnda. Adresse: Forsikringsklagekontoret, Postboks 53 Skøyen. 0212 Oslo. Så lenge en tvist er til behandling i Forsikringsklagenemnda, kan ikke Tennant bringe den inn for de alminnelige domstoler. En sak som nemnda har behandlet, kan bringes direkte inn for tingretten. Spørsmål til utfyllingen? Hvis du har spørsmål i forbindelse med utfyllingen kan du ta kontakt med Servicesenteret på telefon 815 00 560 (kl. 08.00-16.00, mandag-fredag).
Helseopplysninger Barne- og Ungdomsforsikring Konfidensielt Denne erklæringen skal fylles ut av forsikringstaker (mor/far/verge). Alle spørsmål må besvares. Er du i tvil om du skal svare eller, skal du svare og deretter gi utfyllende opplysninger ved hvert spørsmål. Hvis du ikke får plass til alle opplysningene, kan du bruke feltet for tilleggsopplysninger på nest siste side eller et eget ark. Har du spørsmål om utfyllingen av erklæringen, ta kontakt med våre rådgivere på Servicesenteret til Tennant på telefon 815 00 560. Barnets navn: (fornavn, etternavn) Fødselsnummer: (11 siffer) Adresse: Postnummer/-sted: Forsikringstaker: Barnets mor/far/verge: (fornavn, etternavn) Fødselsnummer: (11 siffer) Adresse: Postnummer/-sted: Telefon dagtid: E-postadresse: Kundenummer dersom kunde i Tennant: Tilleggsdekninger: Uførepensjon 0.5G: Uførepensjon 1G: Uførekapital: Forsikringstaker er den som inngår forsikringsavtalen. Forsikringsavtalen kan bare inngås av barnets mor, far eller offentlig oppnevnt verge. Forsikringstaker må være nordisk statsborger med fast bosted i Norge eller ha bodd fast i Norge sammenhengende i de 5 siste år før forsikringsavtalen inngås. 1 Er du, som er forsikringstaker, barnets mor, far eller offentlig oppnevnt verge? 2 Er du, som er forsikringstaker, norsk eller nordisk statsborger med fast bosted i Norge? 3 Har du, som er forsikringstaker, bodd sammenhengende i Norge i de 5 siste år? 16-01 16-02 16-03 Spørsmålene 4, 5, 6 og 7 besvares bare hvis barnet er under 10 år 4 Hva var barnets fødselsvekt? Vekt i gram 16-04 5 I hvilken graviditetsuke er barnet født? 16-05 6 Oppsto det komplikasjoner for barnet i forbindelse med graviditeten, forløsningen eller under barnets første levemåned? Barnet er født i: Graviditetsuke Hvis ja, hvilke komplikasjoner? 16-06 7 Er barnet født utenfor Norden? Hvis ja, når kom barnet til Norge? Måned og år: Er barnet adoptert? Fra hvilket land? Hvilken lege/helsestasjon/sykehus undersøkte først barnet i Norge? Oppgi navn og adresse: 16-07
Spørsmålene 8 til 24 besvares av alle 8 Hva er barnets nåværende Høyde i cm høyde og vekt? Vekt i kg 16-08 9 Har barnet i løpet av de siste 5 år vært hos fastlege eller annen lege? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r): Når? Hvilken lege/legesenter/behandler har opplysninger om dette? Oppgi navn og adresse: Er barnet frisk og symptomfri? Hvis nei, beskriv: 16-09 10 Har barnet i løpet av de siste 5 år vært: - undersøkt - behandlet - operert - kontrollert ved sykehus eller annen helseinstitusjon? Hvis ja, oppgi årsak/diagnose(r): Oppgi hvor (sted og adresse) Når? Kontroll på helsestasjon uten sykdomsgrunn oppgis ikke. Er barnet frisk og symptomfri? Hvis nei, beskriv: 16-10 11 Har barnet i løpet av de siste 12 måneder tatt - eller blitt henvist for å ta - prøver eller undersøkelser, for eksempel: - blodprøver - røntgen - CT/MR - ultralyd - undersøkelse hos spesialist Hvis ja, oppgi hva slags prøve/undersøkelse: Hvis ja, oppgi symptomer/årsak/diagnose(r): Når? Hvilken lege henviste barnet? oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/behandler: Er barnet frisk og symptomfri? Hvis nei, beskriv: 16-11
12 Er barnet under utredning for noe helseproblem, eller er det anbefalt noen form for undersøkelse, kontroll eller behandling? Hvis ja, hvorfor? Hvor skal utredningen/undersøkelsen skje? Samme lege/legesenter/behandler som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annet sted, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/behandler: 16-12 13 Har barnet i løpet av de siste 5 år blitt henvist til, undersøkt eller behandlet for - angst/depresjon - uro/konsentrasjonsvansker - andre psykiske plager Hvis ja, av hvilken årsak? Angst/depresjon Annet (forklar/oppgi diagnose) Uro/konsentrasjonsvansker Når ble undersøkelsen foretatt eller behandlingen startet? Når ble behandlingen avsluttet? Hvilken behandling eller tiltak ble foreslått eller iverksatt? Hvordan har utviklingen vært? Hvilken lege/psykolog/psykiater var barnet hos? Samme lege/psykolog/psykiater som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annen, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/psykologen: 16-13 14 Har barnet i løpet av de siste 5 år blitt henvist til, undersøkt eller behandlet av personell i PP-tjenesten? Hvis ja, av hvilken årsak? Lese/skrivevansker Uro/konsentrasjonsvansker Lærevansker Annet, (forklar) Når ble undersøkelsen foretatt eller behandlingen startet? Når ble behandlingen avsluttet? Hvilke tiltak ble foreslått eller iverksatt? Hvordan har utviklingen vært? Oppgi navn og adresse til psykolog/psykiater/pp-tjeneste 16-14
15 Bruker - eller har barnet brukt - reseptbelagte medisiner i mer enn 2 uker i løpet av de siste 5 år? Hvis ja, hvilke medisiner? Hvorfor? Hvilket tidsrom? 16-15 16 Har eller har barnet hatt luftveisbesvær, astma, eksem, eller allergi? Hvis ja, hva: luftveisbesvær eksem astma allergi Når første gang? Når siste gang? Får eller har barnet fått medisiner for dette? Hvilke(n) medisin(er): 17 Har barnet nedsatt syn eller øyesykdom? 16-16 Hvis ja, beskriv: Hvis briller eller linser, oppgi styrke (+/-): Hvem har opplysninger om dette? Samme som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annen, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/helsestasjon: 16-17 18 Har barnet nedsatt hørsel? Hvis ja, oppgi årsak og beskriv behovet for hørselshjelpemidler eller annen tilrettelegging: Hvem har opplysninger om dette? Samme som oppgitt i spørsmål nummer: eller hvis annen, oppgi navn og adresse til lege/legesenteret/helsestasjon: 16-18 19 Har barnet i løpet av de siste 5 år hatt vondt i - eller problemer med - muskler, skjelett, sener og ledd? Hvis ja, hvor: nakke skulder armer rygg hofter ben annet, vennligst beskriv: Årsak? Når? Varighet? 16-19
20 Er det søkt om, mottatt eller mottar foreldrene/barnet noen form for trygdeytelser eller utbetaling fra forsikringsselskap på grunn av barnets helse? Hvis ja, angi årsak Hva slags trygdeytelse/forsikringsutbetaling? Når ble det søkt/gitt stønad/utbetaling? 16-20 21 Har barnet - eller er det grunn til å tro at barnet har - forsinket utvikling? Hvis ja, beskriv Har dette medført - eller er det grunn til å tro at dette vil medføre - behov for ekstra tiltak i hjemmet, i barnehage eller i skolen? Beskrivelse: 16-21 22 Har barnet andre sykdommer, fysiske eller psykiske funksjonshemninger eller plager utover det som er oppgitt på spørsmålene overfor? Hvis ja, hvilke (oppgi årsak/diagnose(r) og evt tidspunkt): Har dette medført - eller er det grunn til å tro at dette vil medføre - behov for ekstra tiltak i hjemmet, i barnehage eller i skolen? Beskrivelse: 16-22 23 Har barnets foreldre eller søsken hatt: - Cystisk fibrose - Diabetes - Kreft - Multippel sklerose før de fylte 25 år? 16-23 Hvis ja, hvilken sykdom? Cystisk fibrose Diabetes Kreft Antall personer: Multippel sklerose 24 Er det barnets mor, far eller verge som har fylt ut erklæringen? Hvis nei, hvem har fylt den ut og hvorfor? 16-24
Tilleggsopplysninger om barnets helse og utvikling: I dette feltet kan det gis ytterligere opplysninger. Husk dato og underskrift på erklæringen/fullmakten på siste side
Forsikringstakers (foreldre/verges) erklæring og fullmakt ved søknad om Barne- og ungdomsforsikring Jeg erklærer med dette at det er jeg som har fylt erklæringen om barnets helse, at jeg har forstått spørsmålene og at opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Tennant Forsikring NUF. Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre at: Forsikringen ikke vil bli satt i kraft. Forsikringen ikke blir utbetalt eller blir redusert. Tennant Forsikring NUF ved svik kan si opp andre forsikringer jeg har i selskapet. Jeg er kjent med at forsikringen ikke omfatter sykdom/lidelse som har vist tegn og/eller symptom eller er blitt påvist i løpet av 3 måneder etter at fullstendig erklæring om helse ble undertegnet og sendt selskapet. Fullmakt Jeg gir med dette Tennant Forsikring NUF fullmakt til å innhente de opplysninger om forsikrede/barnet som for selskapet anses nødvendige og relevante for å vurdere forsikringssøknaden. Denne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger om barnet fra deres taushetsplikt. Fullmakten er begrenset slik: Informasjon om f.eks sykdommer, helseplager og skader kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg har oppgitt i dette skjemaet samt fra Arbeids- og velferdsetaten (NAV) og andre forsikringsselskap. Ønsker Tennant Forsikring NUF informasjon fra andre kilder, plikter selskapet å innhente ny fullmakt. Fullmakten gjelder kun innhenting av opplysninger som er nødvendige for å vurdere forsikringssøknaden. Fullmakten gir ikke rett til å innhente opplysninger som ligger mer enn 10 år tilbake i tid, regnet fra søknadsdato. Fullmakten gjelder ikke rett til å innhente eller bruke informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke. Jeg er kjent med at min opplysningsplikt gjelder selv om jeg har avgitt fullmakt til selskapet til å innhente opplysninger. Jeg er kjent med og samtykker i at: Gjensidige Forsikring BA foretar risikovurderingen på vegne av Tennant. Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan innhentes fra andre forsikringsselskap. Opplysninger om forsikrede/barnet kan sendes til selskapets samarbeidende gjenforsikringsselskap i inn- og utland dersom Tennant Forsikring NUF vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring. Selskapet kan legge frem opplysninger om barnet for Nemnda for helsevurdering og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling. Jeg er kjent med at: Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (for eksempel unntak for visse sykdommer eller plager) eller avslag på forsikring, vil forsikredes navn, fødselsnummer, navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og registreringsdato bli registrert i Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om uføreerstatninger. Tennant Forsikring NUF kan videre innhente opplysninger fra registeret. Selskapet kan bruke helseopplysninger fra denne søknaden i erstatningsoppgjør. Selskapet kan også bruke opplysninger fra erstatningsoppgjør i selskapet ved vurderingen av denne søknaden. Denne mulige informasjonsutvekslingen internt i selskapet reduserer ikke kravene til fullstendige og nøyaktige opplysninger i søknaden. Utbetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det innhentes ytterligere opplysninger. Tennant Forsikring må da innhente en ny fullmakt før slike opplysninger kan innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente informasjon ved dødsfall. Det står mer om gjenforsikring, Nemnda for helsevurdering og ROFF i informasjonen om erklæringen. Sted Dagens dato Forsikringstakers underskrift Barnets medunderskrift når barnet er 16 år