Referat frå evalueringsmøte etter brann i Gudvangatunnelen 11. august 2015

Referat frå evalueringsmøte etter brann i Gudvangatunnelen 11. august 2015 Trudvang kino, Aurland 18. september 2015 Deltakande etatar: Sogn og Fjordane politidistrikt, Hordaland politidistrikt, Alarmsentralen i Sogn og Fjordane (110), Hordaland 110-sentral, Helse Førde, Helse Bergen, Statens vegvesen, Aurland kommune, Aurland brannvesen, Voss brannvesen, Lærdal brannvesen, Røde Kors, DSB og Fylkesmannen. 1. Opning Møtet vart opna av ordførar Noralv Distad og fylkesberedskapssjef Haavard Stensvand (sjå presentasjonar). Den primære målsetjinga for møtet var å evaluere samvirket mellom etatane/organisasjonane under handteringa av tunnelbrannen. 2. Tilstanden til tunnelen før brannen v/avdelingsdirektør Svenn Egil Finden, Statens vegvesen Gjennomgang av tekniske fakta for tunnelen (sjå presentasjon) Utstyret i tunnelen fungerte som det skulle. To av viftene var ute av drift, men dette var heilt udramatisk på grunn av overkapasitet i ventilasjonssystemet. Vart gjort innsnakk i tunnelen, og skilt «snu køyr ut/turn exit» aktivert. Raudt stopp-signal på utsida av tunnelen, fjernstyrte bommar. Spørsmål om dei ulike trinna/styrken på brannventilasjonen i tunnelen: viktig å ikkje ha for stor trekk, kan gi tilbakeslag av røyk. Ein kan seinare auke opp for å lufte ut tunnelen. Det bør vurderast fleire/hyppigare kontrollar av tyngre køyretøy. Viktig at redningsetatane brukar SVV som ei støtte i vurderingar, ikkje minst av omsyn til tryggleik for eige personell. 3. Varslingsfasen a. Roy Humlestøl, tekn. ansvarleg/nk Alarmsentralen (fung. leiar 11. august) Ferieavvikling då hendinga skjedde. Sidan førre brann har dei jobba både med organisering og korleis ein løyser oppgåver. Samlokaliseringa med politiet sin operasjonssentral er ein suksessfaktor, Alarmsentralen dreg nytte av politiet sin stab. Under hendinga: (sjå presentasjon) Rask varsling og respons - ressursar frå brannvesena i Aurland, Lærdal, Voss og Bergen o To minuttar etter trippelvarsling frå politiet/operasjonssentralen, hadde overbefal i Aurland kvittert, kom til tunnelen ti minuttar seinare. Aurland har deltidsbrannvesen. Færre innringarar og brannsløkkingsapparat/naudtelefonar som vart løfta av, gav eit bilete av færre involverte enn ved førre brann. Innringarar var på trygg avstand frå brannen. Hovudkontor Landbruksavdelinga E-post: Njøsavegen 2, 6863 Leikanger Fjellvegen 11, 6800 Førde fmsfpost@fylkesmannen.no Telefon: 57 64 30 00 Postboks 14, 6801 Førde Internett: Telefaks: 57 65 33 02 Telefon: 57 64 30 00 www.fylkesmannen.no/sfj Org.nr 974 763 907 Telefaks: 57 82 17 77

2/6 Eksplosjonsarta smell frå bussen, dekk som eksploderte. Temperatur auka med brannventilasjonen, målt opp mot 55 grader i bil Nokre sat i bil utan å kunne snu, bedt om å ikkje opne dørene og puste gjennom handkle e.l. Lærepunkt: Ordre frå overordna befal Aurland om kvar røykdykkarar frå Bergen brannvesen skulle landast vart ikkje følgd (skulle lande på Gudvangensida, men vart sett ned på Langhuso). Retning på brannventilasjon bør vurderast av fagleiar brann, ikkje endrast automatisk ved fjerning av brannsløkkeapparat. Kan gi folk problem med å kome seg ut, røyken kjem fort Hendinga kunne enda mykje verre om ikkje busspassasjerane vart redda ut Alarmsentralen bør òg sette stab. Opplevde eit stort trykk frå media. Naudnett fungerte under heile hendinga. Opplæring ikkje ferdig og naudnett ikkje offisielt teke i bruk for brannvesenet i Sogn og Fjordane, naturleg at ikkje alt gjekk smertefritt. Det står att å avklare talegrupper på tvers av fylkesgrensene Godt fungerande samvirke generelt, òg med Røde Kors Intern evaluering må skje kort tid (få dagar) etter hendingar : 110 Hordaland fekk første varsel om hendinga frå 113, deretter 112 (begge Hordaland) med spørsmål om bistand med 12 røykdykkarar. Hadde lite informasjon og tok kontakt med Alarmsentralen i Sogn og Fjordane. 110 Hordaland heldt mannskapa på eige samband for å sikre kontakt med dei Det burde vore ei tydelegare avklaring av samband for brannmannskapa på skadestaden. Sambandsrutinar for hendingar som kryssar fylkesgrenser må avklarast skikkeleg i arbeidet med innføring av naudnett. Voss brannvesen var veldig nøgd med sambandet. Dei fekk redningsalarm frå AMK/113. Innsatsleiarar frå politiet i Hordaland kommuniserte med Sogn og Fjordane lenge før dei kryssa fylkesgrensa. Helse Bergen vart tidleg varsla av AMK Førde. Helse har hatt lærerike øvingar over fylkesgrensene Viktig med «Time out» for statusoppdatering, både på skadestad og sentralar Opplevde å ha enormt med ressursar samanlikna med sist brann Noralv Distad gav honnør til den raske samhandlinga b. Reinhardt Sørensen, brannsjef Aurland kommune (overbefal 11. august) Gjennomgang tidslinje: (sjå presentasjon) Dekka på bussen eksploderte, høyrtes dramatisk ut Røyken kom utruleg raskt etter at ventilasjonen vart snudd Visste det var folk nokså nær brannen og måtte bruke nokre minuttar for å sjekke om desse var i fare før ventilasjonen vart snudd. Alarmsentralen og VTS forsikra seg grundig om ordren frå brannsjefen før dei snudde retninga på viftene Skrytte av Voss brannvesen som fekk den største jobben under aksjonen

3/6 Snuing av ventilasjon: Det er raskt å snu viftene, men det tek ei stund å snu trekken. Tok i dette tilfellet fem minutt. Til samanlikning tok det tre timar å snu trekken i Skatestraumstunnelen, p.g.a stor varmeutvikling. Under normal drift vert trekkretninga påverka av mange ulike forhold, som t.d. vêr og trafikk. Då brannen starta var trekkretninga mot Flåm. om bruk av helikopterressursane; loshelikopter vart brukt til transport, samtidig som redningshelikopter vart flydd inn. Politiet skriv SAR-rapport med erfaringane frå hendinga til HRS. 4. Gjennomføringsfasen a. Stabssjef Odd Arve Solvåg, Sogn og Fjordane politidistrikt Operasjonssentralen i Sogn og Fjordane hadde normal feriebemanning då varselet kom. Dei fekk god nabohjelp frå Hordaland PD. Politiet har lært mykje av hendingane som har vore. Gjennomgang av tidslinje (sjå vedlagde presentasjon): Melding til operasjonssentralen kl 13.15 om brann i buss, to innringarar o Trippelvarsling, styrking av operasjonssentralen o Varsling av HRS som sendte Sea King og loshelikopter o Hordaland PD varsla, mannskap frå Voss og innsatsleiar frå Bergen o Varsla POD og DSB. Sette stab, kontakt med kommunal kriseleiing Innsatsleiar etablerte KO, som fungerte godt på begge sider. Brukte naudnett, veldig god tilbakemelding internt. Ba politipatruljane frå Hordaland gå over i samtalegruppe for Sogn og Fjordane Lærepunkt: Det burde ha kome endå meir informasjon ut på sambandet. Samlokaliseringa med alarmsentralen er eit suksesskriterium. Det bidrog til god flyt av informasjon under handteringa Øvingsutvalet i Sogn og Fjordane har merksemd på etablering og drift av innsatsleiars KO. Mottak av ressursar frå andre distrikt gjekk i det store og heile fint denne gongen, men kva gjer vi, og har vi ein plan? Ha i bakhovudet kor mykje ressursar vi treng. Lensmann Magne Knudsen opplevde at handteringa av situasjonen var mykje betre enn under sist brann. Innsatsleiar gjorde god jobb, KO fungerte, personell på ferie meldte seg til teneste. Entreprenøren Opedal og sønner var raskt på plass ved rundkøyringa i Aurland og andre knutepunkt. Innsatsleiar frå Hordaland opplevde transport som ei utfordring. Han bestemte seg for å sende røykdykkarar med loshelikopteret og køyre bil saman med brigadesjefen i brannveset. Ein tenestemann frå Voss fungerte fram til han kom fram. b. Ambulansesjef Stian Sægrov, Helse Førde Peikte på at det har vore fleire andre hendingar i Aurland kommune denne sommaren knytt til tunnel, der «den store knappen har blitt trykt på». Etter sist brann identifiserte Helse Førde

4/6 34 læringspunkt. Sægrov meiner det er mykje av grunnen til at det gjekk betre denne gongen. Gjennomgang tidslinje (sjå presentasjon) Trippelvarsling frå politiet kom parallelt med innringar til AMK/113. Tidleg og brei varsling, god ressurstilgang, sette sjukehus i beredskap Varsla psykososialt kriseteam i Aurland kommune Avklarte ansvarsforhold med to skadestader, helse jobbar «grenselaust», har øvd saman Etablerte beredskapsleiing, tiltakskort/sjekklister fungerte godt Stor takk til Helse Bergen som fekk den største delen av redningsarbeidet Forbetringspunkt (sjå òg vedlagd presentasjon) Naudnett vil redusere tidsbruk for varsling og informasjonsoppdatering, og forbetre kommunikasjon på skadestad, mellom skadestad og fagsentral og mellom 11xsentralane Aktørane i ILKO var periodevis spreidd Viktig å ta «time out» - statusoppdatering mellom 11x-sentralane Gjekk mykje tid på å avklare om busspassasjerane trengte oppfølging Luftambulansen sine tilbakemeldingar: o Naudnett vart brukt mindre på skadestaden enn det er gitt inntrykk av o KO var uorganisert o Sakna risikovurdering av å gå inn i tunnel utan sikringsutstyr. Helse burde ha venta på utsida av tunnelen til brannvesenet fekk ut pasientane Det kan sjå ut som om det er ulik oppfatning av tryggleik mellom helsepersonell og brannfolk. Kan uttransportering løysast ved at brannfolk køyrer ambulanse inn i tunnelen? Brannvesenet si tunnelgruppe meiner samvirkeøvingar vil vere rett arena for å sjå på dette Vakthavande lege i Aurland vart varsla tidleg og kom til staden ganske raskt. Intern kommunikasjon/samordning: psykososialt kriseteam vart etablert, fekk til slutt vite at passasjerane var sendt til hotellet. Politiet var ikkje informert om at kriseteamet var oppretta. LA-lege sjekka alle og «friga» dei til politiet. Etterlyser «time out» som òg syt for informasjon på tvers for kommunale tenester, slik som kriseteam Rolla til kommunelege/fagleiar helse er ei praktisk utfordring Det er ikkje klare system/retningslinjer for oppfølging av folk som måtte få helseproblem som oppstår ei tid etter slike hendingar. For pasientar som har vore innom sjukehus er det rutinar for varsling til helsevesenet i heimkommunen. Det er ei utfordring med å fange opp dei som ikkje har vore innom sjukehus. Vart Innsnakk på FM/P1, utnytta godt nok? Brannvesenet lokalt har trent på det (eit av lærepunkta frå sist). Brannvesenet er redd for å gi feil råd og for tidleg, fryktar å sende folk rett inn i brann/røyk. VTS har oversikt og kan systemet, dei kan godt utføre innsnakk i samråd med naudetatane. Innsnakk kan verke beroligande for trafikkantane i tunnelen, eit viktig moment å ha med i vurderinga. Innsnakk og varselskilt er viktig for å unngå at folk blir ståande og ikkje kjem seg ut når dei bør.

5/6 VTS i Bergen såg røyken komme, operatør gjorde innsnakk og ba bilistane snu SVV vurderer å kome på naudnett, det vil gi VTS moglegheit for å varsle naudetatane om ting dei ser på kamera 6. Samvirke med kommunen og aktørar utanfor redningstenesta, Reinhardt Sørensen, brannsjef Aurland kommune Samarbeid i KO og kommunikasjon mellom naudetatane fungerte godt Røde Kors stilte med 20 mannskap i løpet av 15 minutt, gjorde ein god innsats med dei evakuerte Radiosamband og naudnett fungerte under heile aksjonen. Kopla seg til Hordaland sitt naudnett og kunne høyre kva som skjedde på Gudvangasida Kommunen oppretta mottak i Flåm kl. 15.13 Godt samarbeid med alarmsentralen Øving i Bakkatunnelen i juni med Statens vegvesen gav god erfaring Lærepunkt Helse Førde minna om at Sea King ikkje skal installere naudnett, og at ein må nytte Redningskanal 5 for kontakt med dei Aurland brannvern bør kjøpe utstyr slik at røykdykkarane har meir luft (4 t i staden for 30-40 min). Det er langt å hente brannfolk frå Bergen og ikkje alltid flyvêr, og dei kan vere disponible for andre stader i fylket om behov Informasjon om mottaket kommunen oppretta i Flåm vart ikkje vidareformidla, alarmsentralen sjekkar opp i dette Alvoret i situasjonen gjekk nok ikkje opp for busspassasjerane før dagen etter. Det er normalt at reaksjonen kjem seinare. Dei var irriterte på at dei ikkje fekk reise vidare raskt, og hadde truleg hatt lite utbyte av tilbodet om det vart vidareformidla. Kommunen førebudde seg for meir dramatiske scenario enn det som skjedde. Det kan med fordel formidlast tydelegare at heile eller delar av kriseleiinga er sett. 7. Oppsummering ved fylkesberedskapssjef Haavard Stensvand og regionlensmann Arne Johannessen Media til stades (NRK SFj). Nokre av lærepunkta nedanfor vart ikkje nemnt i oppsummeringa. Mykje læring frå erfaring og evalueringsrapportar er omsett til praksis sidan sist Veldig rask og omfattande varsling. 163 personar involvert i handteringa, i tillegg til sjukehustilsette m.m. Den viktigaste redningsinnsatsen handlar om at folk må kunne redde seg sjølv, det offentlege redningsapparatet må støtte opp under sjølvredningsprinsippet. Det er viktig at der det teknisk er lagt til rette for det, vert nytta FM-innsnakk for å informere folk i tunnelen Helsevesenet og brann- og redningsvesenet må saman finne gode rutinar for korleis pasientar skal transporterast ut av tunnelen ved ein brann. Skal helsepersonell inn for å hente dei, eller skal brannvesenet ta dei ut? Dette er i første rekke eit tryggleiksspørsmål.

6/6 Det er viktig å ha sterk merksemd på førebygging. Ulukker i tunnel har eit stort skadepotensiale. Vi har vore heldige. Politi og SVV må kvar for seg og i lag, ha endå meir merksemd på mellom anna kontroll av tunge køyretøy. Politiet kom i dette tilfellet raskt på plassen. Med gjeldande vaktordning kunne det ha teke mykje lenger tid Naudnett var ein suksessfaktor. Det står att å gjere viktige avklaringar, m.a. om bruk av talegrupper ved hendingar som skjer på grensa mellom politidistrikta. Nettet fungerte kanskje meir etatsvis enn som eit samband på tvers. For politiet er det viktig at det tidleg nok òg vert tenkt etterforsking Naudetatane må bli betre på planlegging for mottak av ressursar Innsatsleiing og samhandling fungerer litt ulikt frå etat til etat. Den nye organisasjonsplanen for redningstenesta er ikkje sett i verk, og organisasjonane brukar t.d. ulike namn på funksjonar. Alle har hatt nok ressursar tilgjengeleg Det var imponerande at Aurland Røde Kors mobiliserte 20 personar på 15 min Det er ei stor utfordring for naudetatane å drive omorganisering og samstundes syte for at befolkninga er trygg Det er viktig at det vert tatt «Time out», m.a. for å sikre felles situasjonsforståing hjå dei involverte, både på skadestaden og på 11x-sentralane Det må skje ei avklaring av kommando- og sambandsrutinar når eit brannvesen støttar eit anna. Ordren frå fagleiar brann om å setje ned røykdykkarane i Gudvangen vart ikkje følgd. 110-sentralen i Hordaland ba eigne mannskap om å halde fram på Hordaland si talegruppe i naudnett Det er viktig at kommunen orienterer politiet og andre t.d. når det er etablert mottakssenter for evakuerte Anne C. F. Eide referent Fylkesmannen Tor Mikkel Tokvam referent Aurland kommune