SØVNFORSTYRRELSER HOS ELDRE 25. februar 2014 Ståle Pallesen Professor, dr. psychol
HVA PÅVIRKER TILBØYELIGHETEN TIL Å SOVE? Cirkadian faktor (døgnrytme) Homeostatisk faktor Atferdfaktor
CIRKADIAN FAKTOR Døgnrytmer i kroppen styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN) i hypothalamus. Denne indre klokken har en egenperiode litt over 24t. Den justeres til en 24t periode v.h.a. zeitgebers (for eksempel lys) Tendensen til å sove følger kroppstemp. Når kroppstemp. synker sovner vi lettest inn, våkner lettest når den stiger Har stor betydning for hvor lenge vi klarer å sove
HOMEOSTATISK FAKTOR Desto lengre tid siden det er siden en sist sov, desto sterkere blir tendensen til å sove. Har stor betydning for søvndybden. Noen mener dette skyldes opphopning av søvninduserende stoffer i CNS under våkenhet (for eksempel adenosin). Alternativt: forbruk av stoffer bygget opp under søvn
ATFERDSFAKTOR Aktiviserende atferd og stimuli reduserer muligheten for søvn (fysisk aktivitet, mental aktivitet, støy etc.) Deaktivering øker muligheten for søvn (inaktivitet, reduksjon av stimulitilgang)
ENDRINGER I SØVNEN MED ALDER
ENDRING I SØVNARKITEKTUR; PROSENT STADIEFORDELING Stadie 1 Stadie 2 Stadie 3 +4 REM Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner 37-54 år 5.8 4.6 61.4 58.5 11.2 14.2 19.5 20.9 55-60 år 6.3 5.0 64.5 56.2 8.2 17.0 19.1 20.2 61-70 år 7.1 5.0 65.2 57.3 6.7 16.7 18.4 19.3 Over 70 år 7.6 4.9 66.5 57.1 5.5 17.2 17.8 18.8 Redline et al. Archives of Internal Medicine 2004; 164: 406-418.
ENDRING I DØGNRYTME Richardson et al. Sleep 1982;5(Suppl. 2), S82-S94.
FAKTORER SOM SVEKKER SØVNEN HOS ELDRE Psykiske lidelser Sorg, tap, ensomhet Visuelle endringer (nedsatt evne til respons på dagslys) Inaktivitet Smertetilstander Kardiovaskulære lidelser Respiratoriske lidelser Nokturi Søvnsykdommer (OSA, RLS, PLMD, RBD) Medikamenter Demenstilstander Bliwise. I M H Kryger, T Roth & W C. Dement (Red.), Principles and practice of sleep medicine (5. utg, ss. 27-41). Philadelphia:Elsevier Saunders, 2011
Wolkove et al. Canadian Medical Association Journal 2007;176: 1299-1304
KARTLEGGING
ICSD-2 American Academy of Sleep Medicine (2005). The International Classification of Sleep Disorders (2. utg).
HOVEDINNDELING ICSD-2 Insomni (9 subtyper primært basert på etiologi) Søvnrelaterte respirasjonslidelser (obstruktiv søvnapne, sentral søvnapne, søvnrelaterte hypoventilasjons/hypoksiske syndromer) Hypersomnier av sentralt opphav (narkolepsi, periodiske hypersomnier, idiopatisk hypersomni, atferdsindusert utilstrekkelig søvnssyndom) Døgnrytmelidelser (forsinket og fremskyndet søvnfasesyndrom, irregulært søvn-våkenhetsmønster, frittløpende døgnrytme, jet lag og skiftarbeidslidelse) Parasomnier (NREM-parasomnier, REM-parasomnier, og andre parasomnier) Søvnrelaterte motoriske/bevegelseslidelser (urolige bein, periodiske fotbevegelser, leggkramper, bruksisme, søvnrelatert rytmisk bevegelsesforstyrrelse)
MÅLING AV SØVN Subjektive mål Intervju (Duke Structured Interview for Sleep Disorders, Insomnia Interview Schedule) Spørreskjema Søvndagbok Systematisk observasjon Objektive mål Aktigrafi Polysomnografi (gullstandarden)
OBJEKTIVE SØVNMÅL - AKTIGRAFI Aksellerometer og ur Data lagres i enheten
GULLSTANDARDEN POLYSOMNOGRAFI Electroencephalogram (EEG) Elektroocculogram (EOG) Elektromyogram (EMG) Klinisk polysomnografi (i tillegg) Respirasjonsmål Elektrokardiogram Mål på muskelsammentrekninger i bena (m.tibialis) Oksygenmetning
SØVNSTADIER Non-rapid eye movement søvn (NREM). Stadie 1-4. Rapid eye movement søvn (REM)
HYPNOGRAM
INSOMNI
INSOMNI Gjentatte vansker med innsovning, varighet, konsollidering eller kvalitet av søvnen, som finner sted til tross for tilstrekkelig med tid og mulighet for å sove, og som resulterer i en eller annen form for svekkelse av dagtidsfungeringen American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine
TREND-STUDIE 1999/2000 2009/2010 1999/2000 2009/2010 25 20 Prevalence (%) 15 10 5 0 Sleep onset insomnia Maintenance insomnia Early morning awakening Daytime impairment Dissatisfaction DSM inclusion criteria Hypnotic use Pallesen et al. (2014). Sleep Medicine, 15, 173-179
INSOMNI: BEHANDLING
MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV SØVNLØSHET Hypnotika Benzodiazepiner Benzodiazepinliknende medikamenter Melatonin Antihistaminer Antidepressiva Antipsykotiske midler (nevroleptika)
PSYKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI (CBT) Søvnhygiene Stimuluskontroll Søvnrestriksjon Kognitiv terapi Avslapningsteknikker NB! Fokuset er primært på de opprettholdene, ikke på de utløsende faktorene
Godt dokumentert: SØVNHYGIENE Legg deg til å sove og stå opp til faste tider hver dag Ikke sov på dagtid Reduser koffeininntaket om kvelden Ikke drikk alkohol før leggetid Et varm karbad om kvelden kan være gunstig Positivt med trening om ettermiddagen Også anbefalt Spis litt før du legger deg Redusert aktivering om kvelden Ikke ha klokke synlig på soverommet Reduser nikotinbruken om kvelden
STIMULUS-KONTROLL Rasjonale: skal avlære forbindelse mellom seng og våkenhet, og lære på nytt at sengen er forbundet med søvn. Ikke gå til sengs før du er søvnig (OBS! søvnighet og tretthet er IKKE det samme) Ikke bruk sengen til annet enn sex og søvn Om du ikke sover raskt inn (15-20 min) stå opp av sengen og gå inn i et annet rom. Gå til sengs igjen når du er søvnig Gjenta det som står i punktet over så mange ganger som nødvendig i løpet av natten Ikke sov på dagen Stå opp til et fast tidspunkt hver dag, uansett hvor mye du har sovet
SØVNRESTRIKSJON Rasjonale: Redusere tid i sengen, effektivisere søvnen, skape lett tilstand av søvndeprivasjon i starten Før søvndagbok i 7-10 dager (baseline) Beregn søvneffektivitetsprosenten (prosent av tiden i sengen en sover). Sett tid tillatt for opphold i seng hver natt neste uke, lik tiden en sov per natt i baselineperioden, likevel minimum 4,5 timer. Stå opp til et fast bestemt tidspunkt. For hver uke beregnes søvneffektiviteten. Når denne er over 85% kan en legge seg 20 min tidligere neste uke.
KOGNITIVE TEKNIKKER Situasjon Har ligget i sengen i 2 timer uten å få sove. Automatiske tanker Morgendagen blir en katastrofe Føleser (0-100) Alternative tanker Føleser (0-100) Frustrasjon: 60 Tristhet: 30 1. Jeg har hatt dårlige netter før, og likevel fått gjort en del neste dag. 2. Dagen går sin gang uansett, når jeg først kommer i gang med den. Frustrasjon: 30 Tristhet: 20
AVSLAPNINGSTEKNIKKER Rasjonale: Å redusere fysisk, emosjonell og kognitiv aktivering Progressiv muskelavslapningsteknikk Pusteteknikker Bekymringstid (avsette tid om ettermiddag/ tidlig kveld. Skrive ned hva som en bekymrer en og mulige løsninger) se www.sovno.no
CBT VED HYPNOTIKANEDTRAPPING NEDTRAPPING Sette mål Kun et hypnotikum Trappe ned med 25% av opprinnelig dose hver 2. uke inntil laveste dose nådd Økende antall medikamentfrie netter Så planlegge bruk (ikke etter behov) % Drug free 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Post 3 mnd FU 12 mnd FU CBT Taper CBT + taper Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161, 332-342
DØGNRYTMEFORSTYRRELSER
DØGNRYTMEFORSTYRRELSER Det foreligger et kronisk mønster med søvnforstyrrelse grunnet: 1) endringer i det endogene døgnrytmereguleringssystemet 2) misforhold mellom den endogene døgnrytmen og ytre faktorer som regulerer tidspunktet for og varigheten av søvnen Forstyrrelsen leder til søvnløshet og/eller eksessiv søvnighet på dagtid Søvnforstyrrelsen innvirker negativt på sosial, yrkesmessig eller andre typer fungering.
Pallesen & Bjorvatn. Tidsskrift for den Norske Legeforening 2009; 129:1884-1887
ESTIMERING AV DØGNRYTME I KLINISK PRAKSIS En tar utgangspunkt i nadir. Normalt er søvnen plassert fra ca 6 timer før nadir til 2 timer etter nadir. Nadir kan derfor, som en tommelfingerregel estimeres til tidspunktet 2 timer før spontant oppvåkning når personen får sove fritt. For en ungdom som sover fra 0400 til 0730 på skoledagene og normalt fra 0400 til 1300 i helgene/fridager vil nadir estimeres til 1100 Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). Sleep Medicine Reviews, 13, 47-60
BEHANDLINGSPRINSIPPER Khalsa et al. (2003). Journal of Physiology, 594, 945-952 Lewy et al. (1998). Chronobiology International, 15, 71-83
FRESKYNDET SØVNFASESYNDROM LYS DAG LYSTERAPI 30-45 MIN 10000 LUX STARTER LEGGETIDSPUNKT SOLBRILLER FREM TIL KL; DERSOM UTE I DAGSLYS BASELINE - 1900 - TERAPIDAG1 1800 2000 1100 TERAPIDAG2 1900 2100 1200 TERAPIDAG3 2000 2200 1300 TERAPIDAG4 2100 2300 1400 Vedlikeholdsbehandling kl 2100 noen kvelder i uken Unngå for mye dagslyseksponering om morgenen Kunne brukt melatonin om morgenen for å forsinke anbefales ikke pga melatoninets lette sedative effekt
SØVNRELATERTE RESPIRASJONSFORSTYRRELSER
SØVNAPNÈ VIKTIGE BEGREP Apnè en periode på minst 10 sekunder hvor luft ikke passerer luftveiene. Hypopnè periode på minst 10 sekunder hvor luftmengden som passerer luftveiene er redusert med minst 50% fra den vanlige nivået Apne-hypopne index (AHI) hvor mange ganger det oppstår en apne eller hypopne per time søvn. Når AHI er over 5 stilles diagonsen søvnapne. RERA respiratorisk effort relatert arousal
OBSTRUKTIV SØVNAPNE (OSA) - VOKSNE A: Minst 1 av: Uintenderte søvnepisoder på dagtid, søvnighet dagtid, ikkerestituerende søvn, tretthet, insomni Pasienten våkner med kvelningsfornemmelser Partner registrerer høylydt snorking, pustestopp under pasientens søvn B: PGS viser 5 respiratoriske eventer (apne, hypopne, RERA) per time søvn Respiratorisk effort er tilstede ved eventene eller C: PSG viser 15 respiratoriske eventer (apne, hypopne, RERA) per time søvn Respiratorisk effort er tilstede ved eventene
OBSTRUKTIV SØVNAPNE (OSA) VOKSNE SYMPTOMER OG RISIKOFAKTORER Symptomer: Nattesvette, snorking, observerte pustestopp, morgenhodepine, søvnighet på dagtid Risikofaktorer: overvekt/fedme, mannlig kjønn, menopause, høy alder, røyking. Abnormaliteter i ben og bløtvevsstrukturer i hode og nakke. Kranofasiale deformiteter. Akromegali og hypotyroidisme.
BEHANDLING OBSTRUKTIV SØVNAPNÈ 1 Atferdsbaserte Vekttap Røykekutt Unngå søvndeprivasjon Unngå ryggleie Unngå alkohol og sedativa Medikamenter Noen antidepressiva øker musketonus, særlig under REM Kirurgi Fjerning av blokkerende vev Orale innsettinger Holder tungen og mandibular på plass
BEHANDLING OBSTRUKTIV SØVNAPNÈ 2 Nasalt kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP)
PARASOMNIER
PARASOMNIER Uønskede fysiske hendelser eller opplevelser som finner sted ved innsovning, under søvn eller under oppvåkninger fra søvn. Hendelsene reflekterer aktivering i CNS som overføres til skjelettmuskulaturen og til det autonome nervesystemet.
NREM-parasomnier Konfusjonsaktivering Søvngjengeri Nattskrekksanfall REM-søvn-parasomnier REM-atferdsforstyrrelse Marerittslidelse Gjentatt isolert søvnparalyse HOVEDINNDELING Andre parasomnier Søvnrelatert dissosiativ lidelse Søvnrelatert enurese Katatreni (søvnrelatert grynting) Eksploderende hodesyndrom Søvnrelaterte hallusinasjoner Søvnrelatert spiseforstyrrelse
REM-SØVN ATFERDSFORSTYRRELSE Kriterier: A) REM-søvn uten atoni B) Minst en av de følgende: 1) Søvnrelaterte skader, potensiell skadelig eller forstyrret atferd, 2) Abnormal atferd under REM-søvn dokumentert ved PSG-måling C) Fravær av EEG-epileptiform aktivitet under REM så sant RBD kan skilles klart fra nåværende REM-søvnrelatert epileptisk anfall
REM-SØVN ATFERDSFORSTYRRELSE, forts Årsaker: Degenerative prosesser i pons knyttet til områder viktig for aktiv motorisk inhibisjon. Trolig første tegn på degenerativ nevrologisk lidelse. Prevalens 0.5% i den eldre befolkning Assosierte faktorer: Mannlig kjønn, > 50 år, 1/3 av pas med Parkinson har RBD. Demes med Lewy bodies. Kan utløses av medikamenter som venlafaxin, mirtazapin, SSRI. Behandling: Klonazepam (0.5-1.0 mg) Melatonin 3-12 mg Dopaminerge preparater
SØVNRELATERTE BEVEGELSESFORSTYRRELSER
SØVNRELATERTE BEVEGELSESFORSTYRRELSER Karakterisert ved forholdsvis enkle og vanligvis stereotype bevegelser som forstyrrer søvnen.
UROLIGE BEIN ( RESTLESS LEGS ) KRITERIER A) Føler behov for å bevege beina, vanligvis ledsaget eller forårsaket av ubehagelige sansefornemmelser i beina B) Behovet for å bevege beina eller de ubehagelige sansefornemmelsene begynner eller forverres i perioder med hvile eller inaktivitet C) Behovet for å bevege beina eller de ubehagelige sansefornemmelsene blir helt eller delvis borte ved bevegelse (gå, strekke) D) Behovet for å bevege beina eller de ubehagelige sansefornemmelsene er verre eller forkommer bare om kvelden/natten PREVALES 14.3% i Norge. Færre yngre (under 31) enn eldre, flere kvinner. Forbundet med insomni og periodiske fotbevegelser (Bjorvatn et al., 2005). 8.5% i en fransk studie basert på kliniske intervju av over 10 000 respondenter (Tison et al., 2005) Allen et al. (2003). Sleep Medicine, 4, 101-119 Bjorvatn et al. (2005). Sleep Medicine, 6, 307-312. Tison et al. (2005). Neurology, 65, 239-246
UROLIGE BEIN ( RESTLESS LEGS ) ÅRSAKER Jernmangel, magnesiummangel. Dopaminerg forstyrrelse. BEHANDLING God søvnhygiene Jerntilskudd (dersom ferritin < 50 µg/l) Evt magnesiumtilskudd Dopaminagnonister (cabergolin (0.5 2.0 mg daglig) Antikonvulsiva (gabapentin 800-1800 mg daglig, særlig ved smerter) Antiparkinsonmidlene (levodopa/benserazid 150/40 mg daglig, ropinirol 1.5-4.6 mg daglig, rotigotine depotplaster 4.5 mg) Vignatelli et al. (2006). European Journal of Neurology, 13, 1049-1065
PERIODISKE BEINBEVEGELSER UNDER SØVN (PLMD) KRITERIER A) PSG viser stereotype fotbevegelser som: 1) Varer mellom 0.5 og 5 sek 2) Amplitude større enn 25% dorsifleksjon under kalibrering 3) I en sekvens på fire eller flere bevegelser 4) Separert av et intervall på mer enn 5 sek og mindre enn 90 sek B) PLMS-indeks skal være høyere enn 5 per time hos barn, 15 hos voksne C) Klage over søvnforstyrrelse eller tretthet på dagtid Mest i stadie 1 og 2
PERIODISKE BEINBEVEGELSER UNDER SØVN (PLMD) PREVALENS Ca 45% av eldre 65 år eller eldre har 5 PLMS eller per time søvn (Ancoli-Israel et al., 1991). Prevalens av PLMS er 7.6% i allmenn befolkning (>=15 per time) og 4.5% for PLMD. Stiger med alder (Scofield et al., 2008). KOMORBIDITET RLS og søvnapne og narkolepsi. ÅRSAKER Dopaminerg forstyrrelse. Kan forverres av antidopaminerge midler, SSRI, trisykliske medikamenter, litium. Forverres ved jernmangel. BEHANDLING Evt, jerntilskudd (dersom ferritin < 50 µg/l) Evt magnesiumtilskudd Antikonvulsiva (gabapentin 800-1800 mg daglig, særlig ved smerter) Antiparkinsonmidlene (levodopa/benserazid 150/40 mg daglig, ropinirol 1.5-4.6 mg daglig) American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual (2nd ed.). Westchester, IL: Author, 2005 Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan R. Sleep 1991, 14, 496-500 Scofield H, Roth T, Drake C. Sleep 2008, 31, 1221-1227 Vignatelli et al. (2006). European Journal of Neurology, 13, 1049-1065
SØVNRELATERTE LEGGKRAMPER SYMPTOMER Kramper i bena, som gi smerter. Blir som regel bedre ved strekking. PREVALENS Svært høy prevalens hos eldre. Sees hos ca 40% av gravide. ÅRSAKER Forkortning av muskler og sener. Kan utløses av p-piller, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, endokrine og nevromuskulære lidelser. BEHANDLING Tidligere behandlet med kinin, men dette anbefales ikke lengre. Tøyning og strekking Magnesiumtilskudd kan hjelpe gravide Butler et al. (2002). Postgraduate Medical Journal, 78, 596-598. Dahle et al. (1995). American Journal of Obstetrics and Gynecology, 173, 175-180.