Skademelding: Husdyr - Tap X = Se anvisinger på side 3 Avtalenummer Fødselsnummer/Organisasjonsnummer Kontonummer VED TRAFIKKSKADE SYMPTOMER SKADEBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER Dyrets navn Rase Type husdyr Katt Er dyret kjøpt? Dyret ble sykt/skadet (dag-måned-år) Hund Ble veterinær kontaktet: Besøk hos veterinær: Hvordan oppstod skaden/sykdommen? 3 Hvordan utviklet skaden/sykdommen seg? Lignende symptomer før? Er saken etterforsket av politiet? Katt, oppgi selger: Hund 4, oppgi når: Kjønn Hann Hvis ja, oppgi datoen: Hunn Hvis nei, oppgi hvorfor: Etternavn/Foretak Postnummer/-sted Født (dag måned år) Farge, tegning 5 Kjøretøyets eier (Dersom kjøretøyets eier er ukjent skal kopi av politianmeldelsen sendes inn) Er dyret i live? Etternavn Ble dyret behandlet? Om dyret ikke er i livet, dødsårsak: Døde Veterinærens navn:, oppgi veterinærens navn: Post nr Forsikringsselskap for trafikkforsikringen Ble avlivet Kontaktperson Stilling/Arbeidsgiver Ønsker videre kommunikasjon via e-post: Registreringsnummer NKK ID-nummer Kjøpsdato(dag måned år) Kjøretøyets reg nr Hvis foretak, er foretaket MVA-pliktig? Kjøpspris
Skademelding: Husdyr - Tap 5 Når forsvant dyret? (dag-mnd-år) 6 Beskriv forsviningen utførlig: ANNET VEDLEGG FORSVUNNET Har du krevd erstatning, eller kan erstatning fås på en annen måte, f.eks. fra annet forsikringsselskap, i form av et nytt dyr fra selgeren, av generelle midler? 7 Kryss av for dokumentasjonen du vedlegger: Ved avlivning vedlegg en eller flere av: Ved forsvining/død vedlegg en eller flere av: Veterinærattest Bekreftelse fra upartiske personer *. Vedlegg alltid faktura fra veterinær/dyreklinikken (med spesifiserte utgifter). *. Om kjøretøyets eier er ukjent skal kopi av politianmeldelsen sendes inn) Obduksjonsrapport *. Annen dokumentasjon Andre opplysninger på siste siden *. Politianmeldelse Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 33, 300 Sandvika - : skade@vardia.no - : 0845 FULLMAKT Jeg erklærer at skjemaopplysninger er gitt så nøyaktig som mulig. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikrede mister ethvert erstatningskrav mot selskapet. Undertegnede samtykker i at forsikringsgiver og samarbeidspartnere innhenter nødvendige opplysninger for å ta stilling til erstatningskravet. Du kan sende tilleggsinformasjon som f.eks dokumentasjon på utlegg, kvitteringer o.l. til e-post adressen ovenfor. Husk å merke e-posten med avtalenummeret skaden gjelder.
Anvisninger til forsikringstaker og veterniær X = Se anvisinger på side 3 Anvisninger til forsikringstakeren Anvisninger til veterinæren. Skademeldingen Skal fylles ut fullstendig og sendes inn snarest mulig etter at skaden inntraff. Skadeoppgjøret kan bare gjøres dersom spørsmålene på blanketten er besvart, og dersom alle nødvendige attester er vedlagt. Veterinærattest skal sendes inn. Dersom dyret blir så hardt skadet at det må avlives før man rekker å kontakte veterinær, kan skaden bekreftes skriftlig av to upartiske personer.. Personalia Forsikringsnummer, personnummer må oppgis på skademeldingen. 3. Under Skadebeskrivelse Under Skadebeskrivelse skal dyreeieren med egne ord beskrive hvordan sykdommen/skaden oppstod, og hvordan den utviklet seg. Det skal ikke vises til veterinærattest. 4. Under Lignende symptomer før Skal det oppgis om dyret har hatt samme eller lignende plager før. Dersom det er tilfellet, skal man oppgi dato og navnet på veterinæren som eventuelt ble kontaktet. 5. Under Ved trafikkskade Dersom føreren er kjent, kreves opplysninger som navn, adresse, bilens registreringsnummer og forsikringsselskapet som bilen er forsikret i. Dersom føreren er ukjent, skal kopi av politianmeldelsen alltid sendes inn (gjelder ikke uregistrert katt). A. Tidspunktet for når dyret ble sykt skal være sä nøyaktig som mulig. B. Anamnesen skal være utførlig. C. Sykdomsbeskrivelse og behandling oppgis kortfattet sammen med dato for undersøkelser/behandlinger og status ved disse tilfellene. Avsluttes med aktuell status, epikrise og diagnose. D. Prognose eventuell motivering på baksiden. E. Obduksjon kreves for dyr under to år ved dødsfall pga. indremedisinsk sykdom. Dersom forsikringen er nytegnet eller betydelig endret siste äret, kreves som regel obduksjon dersom diagnosen ikke er fastslått. Ta kontakt på tlf 0485 eller service@vardia.no i tvilstilfeller. F. Andre opplysninger skal alltid fylles ut. Obs: Mangelfulle opplysninger kan føre til at dyreeieren ikke får erstatning. 6. Under Forsvunnet Annonsering skal skje i lokalpressen og saken meldes til politiet. Dersom dyret ikke er funnet igjen etter tre måneder, sendes skademelding inn sammen med kopi av annonse, politianmeldelse og bekreftelse fra to upartiske personer om at dyret ikke er kommet til rette. 7. Under Andre opplysninger Obduksjon Kreves som regel for dyr under to år ved dødsfall pga. indremedisinsk sykdom. Dersom forsikringen er nytegnet eller betydelig endret siste året, kreves som regel obduksjon dersom diagnosen ikke er fastslått. Dersom det ikke er nok plass, kan opplysningene gis på skademeldingens siste side.
Veterinærattest OBDUKSJON SYKDOMSBESKRIVELSE OM DYRET FORSIKRINGSTAKER A B C D E Etternavn Personnummer Dyrets navn Postummer Født (dag måned år) Registreringsnummer NKK Rase Farge, tegning ID/chip-nummer Type husdyr Kjønn Forsikringsnummer Katt Hund Hann Hunn Henvendelse (dato) Undersøkt første gang (dato) Når ble dyret sykt Dersom dyret ikke er i live (dato) for død/avlivning: Døde Ble avlivet Dersom dyret ble avlivet, skjedde dette: Etter anbefaling fra undertegnete På dyreeierens oppfordring Etter samtykke fra Crawford Utførlig anamnese Sykdomsbeskrivelse, behandling/prognose Diagnose Fremtidig bruksverdi som jakt- eller bruktshund Fremtidig bruksverdi som avlsdyr Ved eventuell delerstattning: God Usikker Ingen God Usikker Ingen Obduksjon dato Obduksjon utført av meg? Dyret er sendt til, dato: Ved obduksjon (seksjon) ble følgende observert (legg ved obduksjonserklæring): F Om du har andre opplysninger av betydning, f.eks. om en annen veterinær har behandlet dyret bruk tekstfeltet på siden Andre opplysninger og viter. Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 33, 300 Sandvika - : skade@vardia.no - : 0845 UNDERSKRIFT Jeg erklærer at skjemaopplysninger er gitt så nøyaktig som mulig. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikrede mister ethvert erstatningskrav mot selskapet. Navn med blokkbokstaver, klinikkadresse Veterinærens signatur
Andre opplysninger og vitner VETERINÆR - TILLEGG: FORSIKRINGSTAKER - TILLEGG: Vitne, jeg bekrefter med dette at Vitne, jeg bekrefter med dette at BEKREFTELSE FRA VITNER Dersom dyret er dødt, har du sett det døde dyret?, dato: og etternavn Postnummer Dersom dyret er dødt, har du sett det døde dyret?, dato: og etternavn Postnummer