SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1 Generell informasjon om verksemda: Namn på verksemda: Føretaksnr.: Besøksadresse: Postnr.: Stad: Postadresse: Postnr.: Stad: Telefon: Faks: E-post: Internettadresse: Søknaden gjeld: Ny godkjenning (førstegangssøknad). Endring av/tillegg til eksisterande godkjenning(ar). Gje opp godkjenningsnr.: Fornying av eksisterande godkjenning(ar). Gje opp godkjenningsnr.: Endring, tillegg eller fornying skal spesifiserast i eige vedlegg dersom ikkje Del 2 i skjemaet er eigna. Underskrivne verksemd søkjer, i samsvar med forskrift av 29. oktober 2010 om strålevern og bruk av stråling 8, om godkjenning for: a) Utøving av industriell radiografi og vedlikehald av industrielt radiografiutstyr b) Bestrålingsverksemd, dvs. bruk av ioniserande stråling på dyr, andre biota, materiale, produkt mv. for behandling, sterilisering, herding eller andre formål c) Loggeverksemd, dvs. bruk av kapsla radioaktive strålekjelder eller akseleratorar til kartlegging av strukturar rundt borehol d) Omfattande, ikkje-medisinsk forskingsmessig strålebruk e) Administrasjon av radioaktivt legemiddel eller stoff i samband med medisinsk og veterinærmedisinsk diagnostikk og behandling f) Strålebehandling av menneske, irekna bruk av akseleratorar g) Bruk av røntgendiagnostisk apparatur innan spesialisthelsetenesta, irekna vanleg røntgenfotografering og gjennomlysing, angiografi- og intervensjonsverksemd, dataassistert snittavbilding (CT), mammografi og dedikert barnediagnostikk h) Ikkje-medisinsk bruk av akseleratorar, bortsett frå elektronmikroskop i) Tilverking og innførsel av radioaktivt legemiddel j) Tilsetjing av radioaktive stoff i produksjon av produkt, og/eller sal av slike produkt. Sal av forbrukarartiklar nemnde i 2 fjerde ledd i forskrifta er unnateke frå krav om godkjenning. k) Tilverking av radioaktive strålekjelder l) Bruk av opne radioaktive strålekjelder til sporundersøkingar utanfor laboratorium m) Bruk av kapsla radioaktive strålekjelder med aktivitetar større enn 2 x 10 6 gonger unntaksgrensene i vedlegg til forskrifta, jf. 2 n) Bruk av opne radioaktive strålekjelder med aktivitetar større enn 10 4 gonger unntaksgrensene i vedlegg til forskrifta og som krev type A isotoplaboratorium, jf. 26 o) Bruk av ioniserande stråling for kontroll av personar av tryggleiksomsyn eller søk etter skjulte gjenstandar på kroppen p) Import og eksport av sterke radioaktive strålekjelder som krev godkjenning etter bokstav m q) Utvinning av radioaktive stoff i samband med bergverksdrift r) Omsetning av strålekjelder. Krav om godkjenning gjeld ikkje strålekjelder og bruksområde nemnde i 2 fjerde og femte ledd. s) Verksemders anskaffing og bruk av magnetisk resonansavbilding (MR) for medisinsk formål t) Verksemder eller privates innehav og bruk av laserpeikarar klasse 3R, 3B eller 4 i offentleg rom, jf. 35 Side 1 av 2 på Del 1
Søknad om godkjenning Del 1 Strålevernkoordinator (jf. 16): Verksemda kan ha fleire strålevernkoordinatorar. Ein av dei skal då peikast ut til sentral strålevernkoordinator. Namn på (sentral) strålevernkoordinator: Postadresse: Postnr.: Stad: Telefonnr. (direkte): E-post: Kort beskriving av kompetansen (utdanning, erfaring, opplæring etc.): Søknadsskjema Del 2 for aktuelle kategoriar (a-t) ligg ved søknaden: Nei Tal på søknadsskjema i Del 2 som ligg ved søknaden: Vedlegg: Tal på andre vedlegg: Dato: Signatur: (for verksemda) Med blokkbokstavar: Side 2 av 2 på Del 1
SØKNAD OM GODKJENNING DEL 2 KATEGORI M: BRUK AV STORE KAPSLA RADIOAKTIVE STRÅLEKJELDER Del 2 må fyllast ut i tillegg til Del 1 i søknadsskjemaet. Etterspurd informasjon/dokumentasjon må leggjast ved søknaden. Gjer vel å kommentere dersom spørsmål ikkje kan svarast på med. Paragraftilvisingar refererer til paragrafar i strålevernsforskrifta, som kan finnast på www.stralevernet.no. Rettleiing til forskrifta Veileder 9 - Veiledning om industrielle kontrollkilder i faste installasjoner kan også finnast på nettsidene til Strålevernet. Strålevernskoordinator ( 16): Verksemder som er godkjenningspliktige, skal peike ut ein eller fleire strålevernskoordinatorar. Dersom verksemda har fleire strålevernskoordinatorar, skal ein peikast ut til sentral strålevernskoordinator (oppgjeve på Del 1) med koordinerande ansvar for lokale og/eller avdelingsvise strålevernskontaktar. Dersom dette er tilfelle, gjer vel og legg ved liste over namn, ansvarsområde, telefonnummer, e-postadresse og kort beskriving av strålevernskompetanse. Er det peikt ut lokale strålevernskontaktar? Nei Dersom ja, gje opp kor mange: Oversikt og organisering av lokale strålevernskontaktar er gjeve i vedlegg nr.: Internkontroll kompetanse, instruksar og prosedyrar ( 15): Er det utarbeidt skriftlege instruksar og prosedyrar i samsvar med krava i 15 første og tredje ledd i forskrifta? Ev. kommentar: Er kompetansekrava gjevne i 15 andre ledd i forskrifta oppfylte? Beskriv kort korleis verksemda sikrar at tilsette og andre tilknytte personar som installerer eller arbeider med strålekjelder, eller som kan bli eksponerte for stråling, har tilstrekkeleg kompetanse innan strålevern, mellom annar sikker handtering av strålekjelder og måle- og verneutstyr: Risikovurdering og førebyggjande tiltak ( 17): Er det gjort risikovurdering i samband med bruk av kapsla radioaktive strålekjelder i verksemda? Dersom ja på første spørsmål, er dette skriftleg dokumentert? Dersom ja på første spørsmål, er eventuelle tiltak gjennomførte? Side 1 av 4 på Del 2
Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapsla radioaktive kjelder Er det gjort risikovurdering med omsyn til tjuveri og sabotasje? Gje ei kort beskriving av kva for tiltak som er gjennomførte eller planlagde for å forhindre tjuveri og sabotasje: Beredskap ( 18): Har verksemda utarbeidt ein beredskapsplan for handtering av ulykker og unormale hendingar der kapsla radioaktive kjelder er involverte? Ev. kommentar: Avviksrapportering ( 19): Har verksemda skriftlege rutinar for rapportering ved ulykker eller unormale hendingar i samband med stråling? Ev. kommentar: Kjeldeoversikt ( 20): Finst det til kvar tid oppdatert oversikt over alle radioaktive kjelder i samsvar med 20 i forskrifta? Gi ei kort beskriving av systemet som blir nytta/skal nyttast for oversikt over kjeldene: Kjenner verksemda til Strålevernet sitt elektroniske meldesystem for strålekjelder (EMS) på https://kilderegistrering.stralevernet.no/? Ev. kommentar: Side 2 av 4 på Del 2
Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapsla radioaktive kjelder Avhending av strålekjelder ( 13): Har verksemda skriftlege rutinar for melding om avhending av kapsla radioaktive kjelder til Statens strålevern? Krav til oppbevaring av radioaktive strålekjelder ( 24): Tilfredsstiller oppbevaringsplassen krava beskrivne i 24 i forskrifta? Strålevernsmonitor ( 25): Har verksemda eigna strålevernsmonitor tilgjengeleg for måling av ioniserande stråling? Nei Delvis Ikkje aktuelt Har verksemda skriftlege rutinar for regelmessig å forsikre seg om at måleutstyr og ev. anna sikringsutstyr og sikringsfunksjonar fungerer etter planen? Val av strålekjelde substitusjonsplikt ( 22): Har verksemda vurdert alternativ som ikkje inneber bruk av ioniserande stråling i samsvar med 22 første ledd? Dersom radioaktive strålekjelder må brukast, har desse så låg risiko som praktisk mogeleg i samsvar med 22 andre ledd? Side 3 av 4 på Del 2
Søknad om godkjenning Del 2: Kategori M Bruk av store kapsla radioaktive kjelder Krav til strålekjelder og tekniske krav til kapsla radioaktive kjelder ( 21 og 23): Dei siste spørsmåla gjeld kva rutinar verksemda har for å sikre at utstyr som inneheld kapsla radioaktive kjelder og som blir skaffa, oppfyller krava i strålevernsforskrifta. Har verksemda rutinar som sikrar at: strålekjelder er i ein slik tilstand at risiko for ulykker og unormale hendingar og uønskt stråleeksponering er så låg som praktisk mogeleg, jf. 21 første ledd? det blir utført regelmessig (t.d. årleg) ettersyn/kontroll av utstyr innehaldande kapsla radioaktive kjelder, dvs. sjekk av at merking er leseleg, lukkemekanismar verkar, måling av strålenivå rundt utstyret o.l.? kapsla radioaktive strålekjelder er merkte i samsvar med krava gjevne i 21 fjerde ledd? kjeldekapslinga til dei kapsla radioaktive strålekjeldene overheld krava som er tilrådde i ISO 2919? Stadfesting: Vi stadfestar at dokumentasjon på at forskriftskrava er oppfylte, finst ved verksemda og er tilgjengeleg for Statens strålevern ved tilsyn. Dato: Signatur: (for verksemda) Med blokkbokstavar: Side 4 av 4 på Del 2