Postpartum blødning - anestetisk håndtering Alnsf årsmøte 5. sept.2015 Kjersti Bergjord, overlege anestesiavd. Ålesund sjukehus
Hva er målet? Gjenopprette eller vedlikeholde sirkulerende blodvolum unngå hypoperfusjon Sørge for adekvat vevsoksygenering Reversere/hindre koagulopati Eliminere obstetrisk årsak til PPB
Blødning - behandling Den letale triade: Koagulopati Hypotermi Acidose
Kliniske tegn ved blødning Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Blodtap % < 15% 15-30% 30-40% > 40% HF < 100 > 100 > 120 > 140 BT Normalt Normalt/lett redusert RF 14-20 20-30 30-40 > 35 Kap fylning Normalt Mangler TD > 30 20-30 5-15 Minimal CNS Normal Lett angst Uro, konfusjon Somnolens
Kliniske tegn ved blødning Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Blodtap % < 15% 15-30% 30-40% > 40% HF < 100 > 100 > 120 > 140 BT Normalt Normalt/lett redusert RF 14-20 20-30 30-40 > 35 Kap fylning Normalt Mangler TD > 30 20-30 5-15 Minimal CNS Normal Lett angst Uro, konfusjon Somnolens
Tiltak når det blør Tilkall hjelp tenk anestesipersonell tidlig i forløpet. A airway / B breathing / C circulation To grove venfloner. Oxygen til mor Lab : Hb / koagulasjonsprøver / forlik Væske iv.
Lab.prøver : Blodgruppe/forlik Hb, TPK, APTT, INR, fibrinogen, Elektrolytter; Na, K, Cl, Ca, glukose, Kreatinin Antitrombin Lactat Blodgass Tromboelastometri TEG/ROTEM Blodprøver må ofte gjentas med 2-4 timers intervall.
Videre behandling Behandle årsak; Kirurgisk Medisinsk Understøttende behandling tilføre væske blodprodukter koagulasjonsfaktorer
Hva slags væske skal vi gi? Krystalloid (Ringer eller NaCl 0,9%) Ved store volum; acidose og koagulopati som følge av fortynning Fordeler seg over hele ECV ¼ forblir i blodbanen Ikke bedre overlevelse ved bruk av kolloider
Når skal vi gi blodprodukter? Vurder tidlig transfusjon med blod ved pågående blødning SAG-M: Ca 240 ml erytrocyttkonsentrat, Hb > 20 g/dl. Hb økning 0,7-1,5 g/dl Octaplas: Ferskfrosset plasma 200 ml, alle koagulasjonsfaktorer. Tines på ca 10-15 min. Fibrinogen 0,3 g/enhet Trombocytter: En enhet tilsvarer Trc i 1L fullblod
Hvor mye av hvert slag? Traumepakker - akutte transfusjonspakker Ofte SAG: Octaplas 1:1 Anbefalt å holde koagulasjonsfaktoraktivitet > 60% av normal, innebærer 1:1 transfusjon Ofte 1-2 enheter trombocytter/3-4 SAG- Octaplas 4:4:1/6:6:2
Koagulasjonssystemet
Hemostasefremmende medikamenter Cyklokapron (traneksamsyre) 2g: Hemmer aktivering av plasminogen til plasmin Plasminogen Traneksamsyre Plasmin Fibrin FDP
Andre hemostatika Desmopressin (Octostim): Syntetisk vasopressin analog Stimulerer frigøring av von Willebrandfaktor og dermed faktor VIII Indikasjoner: Mild hemofili A, von Willebrand type 1, per- eller postop. blødning pga dårlig trombocyttfunksjon, bedre trombocyttfunksjon hos pasienter som behandles med ASA/SSRI (virkning 2-4 timer) Dosering: 0,3 ug/kg iv eller sc full effekt 45-60 min
Andre hemostatika Vitamin K (Konakion): Indikasjoner: Forhøjet INR med blødningsrisiko eller pågående blødning, senkning av INR før inngrep Dosering: ved akutt blødning 10-20 mg Konakion iv (effekt begynner etter 4-6 timer), for å senke INR elektivt gis 2-3 mg iv
Koagulasjonsfaktorkonsentrat Riastap (fibrinogenkonsentrat) 2-4g ved fibrinogen < 2-2,5 g/l Octaplas har kun fibrinogen 0,3 g/enhet Vanskelig å opprettholde adekvat nivå uten konsentrat Behandling må startes basert på klinisk skjønn.laboratoriemåling av fibrinogen ikke av verdi i akutt setting Tromboelastometri TEG/ROTEM
Koagulasjonsfaktorkonsentrat Protrombinkomplekskonsentrat (Protromplex): Human koagulasjonsfaktor II, VII, IX og X samt protein C og protein S Indikasjon: blødninger og perioperativ blødningsprofylakse ved ervervet mangel feks pga. behandling med vitamin K-antagonister, ved overdosering med vitamin K-antagonister når rask korrigering er nødvendig 500 IE/pr pakke
Koagulasjonsfaktorkonsentrat NovoSeven (rekombinant faktor VIIa) 0,1 mg/kg Optimalisert Hb, Trc, fibrinogen i forkant VIIa Xa X Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin
Hb > 9 g/l Trc > 50 x 10 9 /L Fibrinogen > 2-2,5 INR < 1,5 APTT 30-42 sek Ca 2+ > 0,9 ph > 7,2 Temp > 36,5 o C Behandlingsmål
Komplikasjoner til PPB Død Hypovolemisk sjokk Multiorgansvikt Nyresvikt Cerebralt insult Lungeødem Abdominalt compartment syndrom Transfusjonsreaksjoner ARDS Komplikasjoner i forbindelse med anestesi SEPSIS Venøse tromber Hysterectomi
Viktige poeng : PPB er uforutsigbart - vær forberedt / risikovurdering av hver fødende Husk de 4 T er : Tonus / Trauma / Tissue / Thrombin Tidlig involvering av anestesipersonell Tidlig adm av Riastap / Cyklocapron spesielt der det er mistanke om obstetrisk årsak til blødningen i tillegg. Tidlig transfusjon av blodprodukter