Tjenesteavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester (helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 nr. 2) 1. Parter Avtalen er inngått mellom Vestnes kommune og Rusbehandling Midt-Norge HF (RMN). Heretter benevnt kommunen og RMN, i fellesskap nevnt som partene. 2. Formål Avtalen skal bidra til å bevisstgjøre partene til å samhandle for å sikre at pasienter/brukere får et faglig godt og helhetlig tilbud. Pasient/bruker skal oppleve et sammenhengende tjenestetilbud og tjenestene skal stimulere til brukermedvirkning gjennom egen læring, motivasjon, økt funksjonsog mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Avtalen skal bidra til effektiv ressursutnyttelse av helsetjenester både i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Helhetlige, herunder integrerte pasientforløp, brukes som ledesnor i samhandlingen. Både helseforetak og kommuner har ansvar for habilitering og rehabilitering av pasienter. Rehabilitering er i prinsipp en veldig sammensatt prosess, på tvers av fagfelt, forvaltningsnivåer og sektorer. Rehabiliteringsprosessen rundt hver enkelt pasient kan derfor inneholde enkeltoppgaver som må løses på forskjellige nivåer noe i kommune, noe i spesialisthelsetjenesten. I tillegg er kommunene svært forskjellige både i omfang, folketall, geografi og topografi samt muligheter. En fordelingsnøkkel kan derfor ikke gi klare ja- eller nei-svar uavhengig av hvilken helseregion eller hvilken kommune som skal bistå brukeren i sin rehabiliteringsprosess fra Helsedirektoratet (IS-1947) * * RMN har ikke egne rehabiliteringsinstitusjoner og ingen avtale med private rehabiliteringsinstitusjoner. Rehabilitering er en del av spesialisthelsetilbudet som gis som en del av et helhetlig pasientforløp i TSB i tråd med nasjonale retningslinjer. 3. Virkeområde Avtalen omfatter pasienter/brukere som har behov for koordinerte tjenester, og der det er behov for koordinering både internt i 1. og 2. linjetjenesten, samt i mellom nivåene. Tjenesteavtalen gjelder fagområdet tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i helse- og omsorgstjenestelovens 10-2 til 10-4 og kommunehelsetjenestens ansvar og oppgaver jf. helse og omsorgstjenesteloven 3-1 til 3-10. 1
4. Kvalitet og brukermedvirkning Faglige utvalg i henhold til overordnet samarbeidsavtale som etableres av partene skal legge vekt på kvalitet, brukermedvirkning/kompetanse og mestring. Nasjonal helse- og omsorgsplan og Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten sier: For at tjenestene skal ha god kvalitet må de: være virkningsfulle (fører til en helsegevinst) være trygge og sikre (unngår uønskede hendelser) involvere brukerne og gi dem innflytelse være samordnet og preget av kontinuitet utnytte ressursene på en god måte være tilgjengelige og rettferdig fordelt 5. Ansvarsforhold når en pasient/bruker mottar samtidige tjenester fra kommunen og helseforetak Alle tilbud fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten er en del av forløpet, også rehabilitering, ambulante tjenester og Lærings- og Mestringssenter (LMS). En person kan motta samtidige tjenester fra kommunen og helseforetak. Ansvars- og oppgavefordeling skal ivaretas gjennom helhetlige pasientforløp. 1) Partene fordeler oppgaver i et forløp ut fra pasientens behov, jf. overordnet samarbeidsavtale pkt 3. 2) Ingen av partene kan alene definere hva som er kommunens eller helseforetakets ansvar, jf. tjenesteavtale 1. 3) Partene kan ikke endre egen praksis som får konsekvenser for ansvars- og oppgavefordeling mellom partene uten at partene er kommet til enighet, jf. tjenesteavtale 1. 4) For pasienter/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal kommunen og/eller RMN tilby individuell plan (IP), jf. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Ansvaret for IP er forankret i kommunen såfremt det kommunale tjenesteapparatet er involvert. I de tilfellene hvor det kun er tjenesteapparatet i spesialisthelsetjenesten som skal være involvert, ligger ansvaret for IP hos spesialisthelsetjenesten. 5) Partene skal medvirke til samarbeid mellom det aktuelle helseforetaket, kommunen og RMN om pasienter/brukere med sammensatt problematikk i forhold til rus, psykiatri og/eller somatikk. 6) Partene skal arbeide for å unngå ventetid internt og i overgangen mellom partene. 7) Partene er enige om å utrede behovet for felles retningslinjer for Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke. 6. Informasjonsutveksling og dialog vedrørende pasienter/brukere med behov for koordinerte tjenester som strekker seg ut over avtalte praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning jf. tjenesteavtale 3 og 5 2
Ved informasjonsutveksling gjelder følgende: Det skal sikres at informasjonsutveksling og samhandling avklares med samtykkekompetent pasient/bruker. Partene må ha rutiner som sikrer at nærmeste pårørende får informasjon etter pasient- og brukerrettighetsloven 3-3, herunder barn som pårørende jf. helsepersonelloven 10, og at informasjon blir innhentet fra nærmeste pårørende, jf pasient- og brukerrettighetsloven 4-6, 4-9 annet ledd og 4a-5. a) Partene skal arbeide systematisk med erfaringer knyttet til reinnleggelser herunder dele informasjon og drøfte løsninger for å forebygge reinnleggelser. b) Epikrise med nødvendig informasjon, herunder medikamentopplysninger, skal følge pasienten ved utskrivning fra RMN, jf. tjenesteavtale 3 og 5. Epikrisen skal inneholde anbefalinger om videre oppfølging. c) Videre koordinert forløp ved utskrivelse fra RMN sikres i samarbeid med kommunen. Dette gjelder uavhengig av om pasient/bruker har IP. 7. Rutiner for å ivareta mindreårige barn som pårørende Jf. helsepersonelloven 10 har både koordinator/barneansvarlig i spesialisthelsetjenesten og kommunen ansvar for å avklare om det er barn som pårørende, og om barnets situasjon er vurdert og ivaretatt. Hvis det er tvil om barnet ivaretas forsvarlig skal det sendes bekymringsmelding til barnevernet. 8. Samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten på individnivå Samarbeid på individnivå skjer mellom koordinator ved RMN sine klinikker og koordinator eller koordinerende enhet i kommunen. RMN ved klinikk varsler koordinerende enhet i kommunen om at pasienten vil ha behov for koordinerte tjenester så snart dette blir klart i behandlingsforløpet, og initierer samarbeid. Det skal tilstrebes at RMN og kommunen koordinerer sine tjenester internt, og at pasienten har et kontaktpunkt i henholdsvis kommunen og RMN. Pasientens koordinator i RMN og koordinator i kommunen har ansvar for at tjenestene er koordinert i henholdsvis RMN og kommunen, og å samarbeide slik at tjenestene er koordinert mellom nivåene. 9. Samarbeid mellom koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i henholdsvis kommunen og helseforetak For å sikre et godt samarbeid på systemnivå er partene enige om at kommunen og helseforetak skal ha oppdaterte og lett tilgjengelige nettsider for koordinering, habilitering og rehabiliteringsområdet. 3
10. Ambulant virksomhet knyttet til pasient/bruker med langvarig behov for spesialisert rusbehandling Partene er enige om følgende definisjon av ambulant virksomhet: Ambulante tjenester er her definert som tverrfaglig behandling på spesialisert nivå gitt av et team i eller nær hjemmet, uten at pasienten innlegges i sykehus.* Tjenestene kan være gitt fra sykehuset, fra kommunen eller i samarbeid (Rapport 07 2010 fra Kunnskapssenteret). Partene er enige om at en må beskrive dagens situasjon og vurdere hvordan disse tjenestene skal utvikles framover. Arbeidet forankres i ASU. Det opprettes et faglig samarbeidsutvalg, jf. overordnet samarbeidsavtale pkt 6.2 som identifiserer områder hvor det er hensiktsmessig at helseforetaket jobber utadrettet (tilbyr tjenester der pasienten bor) og i samtidige tiltak med kommunene. Kommunen og RMN har intensjon om å etablere ambulerende virksomhet som ivaretar pasient/brukers behov. Partene ønsker å samarbeide om å utvikle pasientforløp gjennom prosjekt/metodeutvikling for Ø-hjelpstilbudet innen rusfeltet. Ø-hjelpstilbudet innen spesialisthelsetjenesten er nærmere beskrevet i tjenesteavtalene 1 og 4. *) Med sykehus menes her klinikker innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) 11. Lærings- og mestringstilbud Partene skal samarbeide om lærings- og mestringstilbud der dette er hensiktsmessig. Det etableres og videreutvikles møteplasser for samhandling, kompetanseutvikling og brukerrepresentasjon i utvikling av lærings- og mestringstilbud. Pårørende som ressurs Mennesker med rusrelaterte plager er en stor og voksende gruppe som må prioriteres når det gjelder lærings- og mestringstilbud, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. RMN har etablert et eget Lærings- og mestringssenter for pårørende (LMS). LMS er opptatt av at pårørende til mennesker med rusrelaterte plager blir synliggjort og prioritert. Informasjon til pårørende, involvering i pasientforløp og lærings- og mestringstilbud for både pasient og for eget behandlingsbehov er viktig. Involvering av familie og pårørende bidrar i stor grad til at pasientene kan få bedre effekt av et behandlingsforløp. Partene er enige om at gjennom faglig samarbeidsutvalg utarbeides rutiner og prosedyrer som bidrar til å videreutvikle pårørendearbeidet, slik at pårørende blir involvert på et tidlig tidspunkt og i ulike faser av et behandlingsforløp. Dette forankres i ASU. 4
12. Avvik Innen 1.7.2012 skal det inngås egen tjenesteavtale vedrørende håndtering av avvik. Frem til ny avtale foreligger, skal avvik meldes til ASU for videre håndtering jf. overordnet samarbeidsavtale pkt. 9 13. Andre bestemmelser Punktene 10 Håndtering av uenighet - tvisteløsning, 11 Mislighold, 12 Varighet, revisjon og oppsigelse og 13 Innsending av avtaler til Helsedirektoratet i Samarbeidsavtalen mellom kommunen og RMN gjelder for denne tjenesteavtalen. Dato, Dato, Vestnes kommune Rusbehandling Midt-Norge HF 5