Praktisk erfaring av Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) i laboratoriet Bioingeniørkongressen torsdag 2. juni 2016 Nærmil Ghadani, spesialbioingeniør (Rutinekoagulasjonsanalyser og DOAK) Seksjon for hemostase og trombose (SHOT) Avdeling for Medisinsk Biokjemi, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet 1 Utviklingen av antikoagulantia 1
Typer av DOAK Direkte Faktor Xa hemmere Rivaroxaban (Xarelto ) Bayer Apixaban (Eliquis ) Pfizer Edoxaban (Lixiana ) Direkte trombinhemmere Dabigatran-etexilate (Pradaxa ) Boehringer Ingelheim 3 Nye antikoagulantia hvor i koagulasjonskaskaden? 4 2
Antikoagulasjonseffekten av DOAK Ingen behov for monitorering 5 Antikoagulasjonseffekten av DOAK Ingen behov for monitorering Men måling ved spesifikke situasjoner 6 3
Når er det indikasjon for måling?. Akutt kirurgi. Blødning under behandling. Alvorlig traume. Mistanke om overdosering/intoksikasjon. Mistanke om legemiddelinteraksjon 7 Type analyser for å vurdere antikoagulasjonsgraden Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse) Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) foreløpig ikke tilgjengelig i Norge Helsedirektoratet.no 8 4
Type analyser for å vurdere antikoagulasjonsgraden Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse) Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri) foreløpig ikke tilgjengelig i Norge Helsedirektoratet.no 9 = Protrombintid (INR) 5
Aktivert partiell tromboplastintid (APTT) Kontaktaktivator (Silica eller Ellaginsyre) XIIa XI XIa Citratplasma (Lyseblå kork) Fosfolipid Substitut for membran /aktiverade trombocyter (som til stor del har blitt fjernet i sentrifugeringstrinnet) IX IXa VIII X Xa II IIa clot 12 6
APTT (aktivert partiell tromboplastintid) 1 del Citratplasma + 1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid, Inkubation 3-5 min, 37 C 13 APTT (aktivert partiell tromboplastintid) 1 del Citratplasma + 1 del Kontaktaktivator (aktiverer FXII), Fosfolipid, Inkubation 3-5 min, 37 C 1 del Kalciumklorid (Ca 2+ ) Måler tid til clotdannelse i sekunder 14 7
Aktivert partiell tromboplastintid (APTT) XIIa XI XIa IX IXa VIII Viktig å raskt sentrifugere prøven i minimum 2000 g, 15 min X Xa Analysere innen to timer eller avpipettere citratplasma til rør uten tilsetning og fryse ned prøven Pasient til sykehus for å måle APTT? II IIa clot 15 Bruk av INR og APTT for vurdering av dabigatran Ved terapeutiske konsentrasjoner av dabigatran kan man forvente at APTT ligger mellom 40 80 sek. Ved terapeutiske konsentrasjoner av Dabigatran er PT-INR oftest normal. Ved høy konsentrasjon (overdose/akkumulering) forventes forhøyet INR. 16 8
Bruk av INR og APTT for vurdering av dabigatran Fungerer godt hvis:. Prøven er tatt korrekt.. Man har et utgangsverdi å sammenligne med.. Pasienten har ikke en annen sykdom/tilstand som kan påvirke disse analysene. (INR og APTT) 17 Bruk av INR og APTT for vurdering av Faktor Xa hemmere (rivaroksaban og apixaban) INR og APTT kan være normale selv ved høye legemiddelkonsentrasjoner, så man bør være forsiktig ved tolkning av APTT og INR for rivaroksaban og apixaban. 18 9
Tabell 2: Type analyser som er aktuelle for vurdering av antikoagulasjonsgraden Kvalitativ vurdering med koagulasjonsanalysene INR og APTT Kvantitativ vurdering med funksjonelle koagulasjonsanalyser der resultatet relateres til kalibrator for det aktuelle legemiddel (konsentrasjonsbestemmelse) Seksjon for hemostase og trombose (SHOT), Rikshospitalet Kromatografisk konsentrasjonsbestemmelse (væskekromatografisk metode koblet til massespektrometri). Helsedirektoratet.no 19 Kvantitativ måling av DOAK på RH Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti FXa aktivitet (Rivaroksabankalibrator) Anti FXa aktivitet (Apixabankalibrator) Hemoclot trombin inhibitor assay 20 10
Kvantitativ måling av DOAK på RH Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti FXa aktivitet (Rivaroksabankalibrator) Anti FXa aktivitet (Apixabankalibrator) Hemoclot trombin inhibitor assay (Dabigatrankalibrator) 24 t vaktanalyse Rikshospitalet (RH) 21 Traumamottaket Ullevål Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti FXa aktivitet (Rivaroksabankalibrator) Anti FXa aktivitet (Apixabankalibrator) Hemoclot trombin inhibitor assay (Dabigatrankalibrator) Taxitransport fra Ullevål til Rikshospitalet (24 t vaktanalyse) 22 11
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti-FXa aktivitet Anti-FXa aktivitet Hemoclot trombin inhibitor assay (Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator) Pasientprøve Sentrifugeres innen en time (2000 2500 g, 15 min, i romtemperatur). Holdbarheten av avpipettert plasma er: 6 timer i romtemperatur ved måling av Rivaroksaban og Apixaban 8 timer i romtemperatur ved måling av Dabigatran Etexilate 23 Trombin hemmere 24 12
Dabigatran Både kontroller og reagenser er fryst ned. Skal tines i vannbad (37 ) i 15 min. Deretter stå i romtemperatur i 10 min. Kommer fra en annen leverandør og må derfor lastes "on board" med manuelle koder. 25 Dabigatran Analyseprinsipp Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1). 26 13
Dabigatran Analyseprinsipp Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1). Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til clotdannelse blir målt. 27 Dabigatran Analyseprinsipp Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1). Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til clotdannelse blir målt. Dabigatran er en trombinhemmer, og ved tilstedværelse av dabigatran i pasientens plasma vil tid til clotdannelse blir forlenget. 28 14
Dabigatran Analyseprinsipp Plasma fra pasienten blandes med normalplasma (reagens 1). Ved tilsetning av Humant calcium trombin (reagens 2) vil prøven koagulere og tid til klottdannelse blir målt. Dabigatran er en trombinhemmer, og ved tilstedværelse av dabigatran i pasientens plasma vil tid til clotdannelse blir forlenget. Tid til clotdannelse er direkte relatert til konsentrasjon av dabigatran i pasientens plasma 29 Faktor Xa hemmere 30 15
Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti-FXa-aktivitet Anti-FXa-aktivitet Hemoclot trombininhibitor assay (Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator) Fordel: Samme reagens som ved analysering av anti FXa aktivitet mot lavmolekylært heparin. Reagenset er holdbart i 7 dager på instrumentet. 31 Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti-FXa-aktivitet Anti-FXa-aktivitet Hemoclot trombin inhibitor assay (Rivaroksabankalibrator) (Apixabankalibrator) (Dabigatrankalibrator) Ulempe: Dyre kontroller til hvert legemiddel. Kan ikke fryses. Holdbarhet i 7 dager på kjølerom etter at de er løst opp. 32 16
Reagenser og kontroller ved måling av Faktor Xa hemmere.bruker samme reagens som ved Anti-FXa aktivitet (lavmolekylært heparin).egne kontroller til hvert legemiddel. Hvert legemiddel har sin egen kalibrator 33 Analyseprinsipp Faktor Xa hemmere Hovedfunksjonen til faktor Xa er å spalte sitt naturlige substrat, protrombin, slik at det dannes trombin. Trombin er det enzymet som er nødvendig for å danne et fibrin-clot. 34 17
Analyseprinsipp Faktor Xa hemmere Denne metoden (STA-Liquid Anti-FXa) er en ettrinnsmetode basert på følgende prinsipp: Så snart plasma-substrat-blandingen tilsettes faktor Xa, skjer to reaksjoner samtidig: 1. Substratet hydrolyseres av faktor Xa. 2. Faktor Xa hemmes direkte av legemidler som Rivaroksaban og Apixaban. Etter en gitt tid vil den konkurrende reaksjonen nå likevekt 35 Analyseprinsipp Faktor Xa hemmere Frigjøringen av paranitroanilin (fargeutvikling) er omvendt proporsjonal med konsentrasjonen av rivaroksaban eller apixaban. 36 18
Måling av lave konsentrasjoner av DOAK - En utfordring 37 Situasjoner der man ønsker å vite at konsentrasjonen av DOAK er lav. Akutt kirurgi. Ved vurdering av medikamentell intravenøs behandling av akutt hjerneinfarkt 38 19
Kvantitativ måling av DOAK på RH Rivaroksaban Apixaban Dabigatran Anti FXa aktivitet (Rivaroksabankalibrator) Anti FXa aktivitet (Apixabankalibrator) Hemoclot trombin inhibitor assay < 25 μg/l < 20 μg/l < 50 μg/l 39 Rivaroksaban Ved måling av Rivaroksaban med hjelp av STA- Rivaroxaban Calibrator på Sta-r og Sta Compact er deteksjonsgrensen på 25 µg/l med linearitet opp til 500 µg/l Pakningsvedlegg Sta liquid heparin anti FXa 40 20
Rivaroksaban (Xarelto) Prøvesvar < 25 µg/l reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering. Prøvesvar > 500 µg/l reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering. 41 Hvilke Rivaroksabankonsentrasjoner finner man hos pasienter? 42 21
20 mg Rivaroksaban administration once daily Tripodi Blood 2013 43 20 mg Rivaroksaban administration once daily Tripodi Blood 2013 44 22
Rivaroksaban (Xarelto) Prøvesvar > 500 µg/l reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering. På dagtid: SHOT fortynner prøver (1+1) ved rivaroksabankonsentrasjoner > 500 μg/l for å få et mer eksakt verdi mellom 500 1000 μg/l 45 Dabigatran etexilate (Pradaxa) Kalibreringskurven for Dabigatran på Sta-r er fra 50 µg/l til 500 µg/l Pakningsvedlegg dabigatran plasma calibrator, Hyphen biomed 46 23
Hvilke Dabigatrankonsentrasjoner finner man hos pasienter? 47 150 mg Dabigatran administration twice daily Tripodi Blood 2013 48 24
Dabigatran etexilate (Pradaxa) Prøvesvar < 50 µg/l reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering. Svar > 500 µg/l reanalyseres/kontrolleres før frigjøring av svar i teknisk validering. 49 11 friske donorer uten DOAK 50 25
DOAK Prøver Dabigatran (ug/l) Rivaroksaban (ug/l) Apiksaban ( µg/l) Ny id Id i maskinen Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III 1 frisk 1 0,00 14,6 9,74 2 frisk 2 3,49 17,6 4,67 3 frisk 3 0,24 16,6 8,62 4 frisk 4 0,24 11,3 5,04 5 frisk 5 2,68 13,6 4,91 6 frisk 6 1,05 12,6 5,74 7 frisk 7 2,68 12,1 1,31 8 frisk 8 1,87 0,0 5,51 9 frisk 9 9,18 0,0 5,24 10 frisk 10 1,05 12,8 6,33 11 frisk 11 1,05 13,9 4,61 MEAN 2,14 11,36 5,61 SD 2,60 5,92 2,19 Cut off < 50 < 25 < 20 51 DOAK Prøver Dabigatran (ug/l) Rivaroksaban (ug/l) Apiksaban ( µg/l) Ny id Id i maskinen Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III Landstrykeren = Sta-r III 1 frisk 1 0,00 14,6 9,74 2 frisk 2 3,49 17,6 4,67 3 frisk 3 0,24 16,6 8,62 4 frisk 4 0,24 11,3 5,04 5 frisk 5 2,68 13,6 4,91 6 frisk 6 1,05 12,6 5,74 7 frisk 7 2,68 12,1 1,31 8 frisk 8 1,87 0,0 5,51 9 frisk 9 9,18 0,0 5,24 10 frisk 10 1,05 12,8 6,33 11 frisk 11 1,05 13,9 4,61 MEAN 2,14 11,36 5,61 SD 2,60 5,92 2,19 Cut off < 50 < 25 < 20 52 26
Kausistik Man 87 år Bruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1) INR: 1,2 APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek) Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen. Topp eller bunnkonsentrasjon??? 53 Kausistik Man 87 år Bruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1) INR: 1,2 APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek) Det er ikke oppgitt tidspunkt for siste tablettinntak på rekvisisjonen. (Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt). Rivaroksaban : 482 µg/l 54 27
Kausistik Man 87 år Bruker Rivaroksaban (Xarelto) 15 mg x1 (vanligvis 20 mg x1) INR: 1,2 APTT: 87 sek. (referanseområdet <42 sek) Ikke oppgitt tidpunkt for siste tablett inntak. (Vi har ikke heller tilgang til APTT-verdien før oppstart av medikament hvis det er målt). Rivaroksaban : 482 µg/l Høyt eller lavt?? 55 Hvis blodprøven er tatt som en toppkonsentrasjon (2 timer etter tablettinntak) er det et verdi motsvarende det man fant i de store studiene 56 28
20 mg Rivaroksaban administration once daily Tripodi Blood 2013 57 Hvis blodprøven er tatt som en bunnkonsentrasjon (24 timer etter tablettinntak) er det et mye høyere verdi enn det man fant i de store studiene 58 29
20 mg Rivaroksaban administration once daily Tripodi Blood 2013 59 Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon 60 30
Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette 61 Vi har ikke informasjon om blodprøven er tatt som bunn eller toppkonsentrasjon og det er ikke heller alltid rekvirenten har informasjon om dette.. Ved hvert analyseresultat følger en lang standardkommentar 62 31
63 32