4 / 05. Optikeren TIDSSKRIFT FOR NORSK OPTOMETRI. TEMA: Pediatrisk optometri

4 / 05 Optikeren TIDSSKRIFT FOR NORSK OPTOMETRI TEMA: Pediatrisk optometri

LØNNSOMHET i FRIHET Et tøffere klima Også i vår bransje går vi inn i en tid med tøffere klima og mindre forutsigbarhet. Nye aktører er på vei inn og kampen om kundene vil hardne til. Er du forberedt? C-Optikk tror at slaget om kundene fortsatt vil stå i egen butikk. Gjennom målbevisst å jobbe mot å bli «Best på Butikk», partnerskap med våre leverandører og bransjens beste betingelser vil vi være best mulig forberedt til å takle den veien som måtte komme. Er du også en som tror på egen profil, dine medarbeidere og at solid forankring i eget lokalmiljø vil være de viktigste parametere for suksess også i fremtiden, er kanskje medlemskap i C-Optikk noe for deg. Deler du våre verdier og passer inn geografisk, har vi fortsatt plass til noen flere partnere. Ta kontakt, og vi tar en uforpliktende og konfidensiell prat om bedre lønnsomhet, gode kolleger og mer moro. Helge Jakobsen Daglig leder e-mail: helge@coptikk.no Tlf: 32 72 27 27 C-Optikk as, Postboks 399, Storgata 13, 3604 Kongsberg www.coptikk.no Design: Enjoy Design 32 73 39 13

Innhold juni 2005 TEMA: Pediatrisk optometri 4 Leder Av Bjørn Westerfjell 6 The Development of Myopia Av David A. Berntsen, USA 10 Øyets betydning i syndromdiagnostikken en oversikt Av Knut Lindberg, Norge 12 Nedsatt syn og brillebehov blant funktionshæmmede børn Av Mette Warburg, Danmark 17 Ocular accommodation Av Bertil Sterner, Sverige 20 Godt syn på begge øyne? Ingen selvfølge Av Johan Wirsching, Norge 22 Se Mer ett projekt om att använda synen hos barn med medfödd synskada Av Jörgen Gustafsson, Sverige 28 Hvordan kommunisere med barn? Av Andrew Millington, Storbritannia 32 Intervju med Elin Hansson om synstrening Av Lars Angaard, Norge 34 Elin Hansson: Synsundersøkelse av barn Av Gro Vikesdal, Norge 36 Profi l: Arnulf Myklebust (- Inger) 38 Undersøkelsesmetodikk i forhold til funksjonshemmede Av Arnulf Myklebust 41 Huseby Kompetansesenter for barn Av Arnulf Myklebust 42 Synsscreening av barn i Sverige Av Gun Kvarnström, Sverige 46 Synsundersøgelse af børn Av Steen Aalberg, Danmark 52 Briller og barn Av Jan Erik Haraldseth, Norge 54 Ortoptisten, en viktig spillebrikke i øyehelsetjenesten Av Karin Wranne Tangen, Norge 56 Orthoptics for the busy optometrist Av Bruce J.W. Evans, Storbritannia 62 Barn og kontaktlinser Av Stein Bruun, Norge 66 Sluttrapport fra prosjektet Syn og lesing hos elever i grunnskolen 5 Aktivitetskalender 70 Bransjenytt 73 Materialer fra A-Å, Chromium Forsidefoto: Petter Garaas

Optikeren ISSN 0333-1598 PEDIATRISK OPTOMETRI Ansvarlig utgiver Norges Optikerforbund Øvre Slottsgt.18/20 0157 Oslo Tlf: 23 35 54 50 Faks: 23 35 54 40 E-post: synsinfo@optikerforbund.no www.optikerne.no Redaktør Inger Lewandowski Redaksjon og annonseakkvisitør Inger Consult Inger Lewandowski Leira 15, 3300 Hokksund Tlf: 32 75 09 30 Faks: 32 75 09 31 E-post: inger@lewi.no Redaksjonskomité Stein Bruun, Gaute Mohn Jenssen, Tone Garaas, Inger Lewandowski, Trine Langaas, Gro Horgen Vikesdal, Trine Johnsen og Lars Angaard Trykk Stens Trykkeri AS Layout RM grafi ka as Opplag 1650 Planlagt utgivelse 7 nr. pr år Nr Utg. dato Materiell/ Annonsefrist 5/2005 22.08.2005 22.07.2005 6/2005 20.10.2005 20.09.2005 7/2005 13.12.2005 14.11.2005 Meningsytringer i tidsskriftets ulike inlegg er ene og alene forfatternes og deles nødvendigvis ikke av redaksjonen og NOF. Veiledning til artikkelforfattere: Faglige artikler bør ikke overskride 8 maskinskrevne sider (4000 ord). Produktinformasjon bør ikke overskride 300 ord. Reise- og besøksreportasjer, uten betydelig faglig innhold bør begrenses til 1-2 sider. Vi mottar gjerne bilder til artiklene. Dersom en artikkel er publisert tidligere, må det gjøres oppmerksom på dette. Kommersielle egeninteresser eller finansiell bistand knyttet til prosjektet må oppgis. Når det gjelder bruk av referanser viser vi til artikkel om emnet i Optikeren nr. 2/98. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte innlegg.optikeren legges ut på www.optikerne.no. Kjære kollega! Takk for sist! Takk for ditt bidrag til et godt landsmøte! Jeg føler på mange måter at dette årets landsmøte representerer en milepæl i fagets og forbundets historie. Vi har feiret forbundets 60-årsjubileum, og 30 år for utdanningen. Vi har hatt fokus på vår historie og vi har tilpasset organisasjonene til dagens og forhåpentligvis fremtidens krav. Det arbeidet er herved avsluttet! Første og innledende fase i prosjekt 2005 er ferdig. Vi har med våre medlemmers hjelp og støtte tegnet kartet, og kursen er satt! Framtidsverkstedet på Kongsberg ga oss gode hjelpemidler på turen, nå er tiden inne for å heise seil og ferden videre kan begynne! Jeg er overbevist om at skuta har solid ballast og kompetent mannskap. Forbundet har fokus på fire hovedsatsningsområder: 1. Norges Optikerforbund skal gi positive bidrag til det enkelte medlems arbeid for å være fremtidsrettet og kompetent. 2. Norges Optikerforbund skal videreutvikle det positive miljøet innen vårt fagområde 3. Norges Optikerforbund skal gi god hjelp og veiledning til befolkningen innen vårt fagområde. 4. Norges Optikerforbund skal bidra til at vår profesjon får sin berettigede plass i det offentliges helsepolitikk. Det er på disse fire områder forbundet skal arbeide. Vi har sagt at landsmøtet skal være bransjens viktigste møteplass, og vi er allerede godt i gang med planleggingen for neste års møte i Bergen 21. 23. april. Faglig oppgradering og kompetansebygging er et annet av våre fokusområder, og dette vil naturlig ha en sentral plass på landsmøtet. Faglig tema for årsmøtet i Bergen blir Pediatrisk Optometri, som også er tema for dette nummer av Optikeren. Det betyr at forbundets faglige fokus frem mot landsmøtet vil dreie seg om barn og syn! På landsmøtet i Kongsberg for at par måneder siden fikk vi en forsmak på dette området gjennom Elin Hanssons foredrag. Mange av våre pasienter opplever synsproblemer allerede som barn, og noen fødes med det. Pediatri er sammensatt av det greske ordet pais (ped) som betyr barn og iatreia som betyr medisinsk behandling. Pediatrisk optometri blir dermed i et helsemessig aspekt, å definere som optometrisk behandling av barn. Barn og syn har vært et flittig benyttet begrep, men vi føler at pediatrisk optometri bedre beskriver det fagfeltet som vi nå ønsker å sette fokus på. Å ta synsprøve på barn er en utfordring, det dreier seg ofte like mye om kommunikasjon som optometri. Dersom du ikke kan kommuniserer med barn, får du ofte ikke undersøkt dem heller. Når du derimot lykkes i kommunikasjonen med barn, er det ingen som er mer direkte i sin kommunikasjon og som gir mer tilbake enn nettopp barn. Vi har som faggruppe gjennom vår nye visjon Første kontakt for bedre syn, påtatt oss et ansvar overfor denne gruppen. Myndighetene har fokus på barns helse, og HiBu, Institutt for optometri og synsvitenskap, og Norges Optikerforbund er høringsinstanser når Sosial- og helsedirektoratet nå ser på nye retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn. Optikeren er i ferd med å bli en anerkjent aktør i norsk helsevesen!? Vi tror at for å bli god i pediatrisk optometri vil det kreves gode fagkunnskaper, men også spesielle evner til å kommunisere med barn. Vi tror ikke at vi alle skal bli eksperter i pediatrisk optometri, men vi tror bestemt at vi alle kan bli bedre og så ønsker vi å kunne utdanne en del av våre medlemmer til å bli spesialister på området. Kolleger med spesialkompetanse som vi og andre faggrupper kan henvise til, når det er behov for det. Disse spesialistene skal gis utdanningstilbud gjennom HiBu, og oppstart av slikt kurs har høy prioritet både på HiBu og i forbundet. Pediatrisk Optometri vil dermed bli ett av flere satsningsområder for forbundet kommende høst og vår, og styret føler seg trygg på at dette er helt i tråd med vår nye strategi. Velkommen til aktiv deltagelse i kompetanseheving av faget vårt. Bjørn Westerfjell Styreleder NOF 4 Optikeren 4/05

AKTIVITETSKALENDER Faglige kurs, seminarer, møter etc. i tiden fremover. Ta kontakt med oss dersom vi har utelatt interessante arrangementer. 28.-31. juli Global Orthokeratology Symposium Chicago, Illinois, USA. www.gos2005.com 25. - 26. august Seminar spesialoptikk 2005. ProVista 21.-23. september China Int l Optics Fair 2005 Beijing. www.orientexhibition.com 1. oktober Optometridag Stockholm www.optikerforbundet.a.se 6.-8. oktober EFCLIN. Wien, Østerrike. www.efclin.com 9.-10. oktober Eycare 3000 Cardiff. www.eycare3000.co.uk 13.-14. oktober Eycare 3000 London. www.eycare3000.co.uk 21.-24. oktober SILMO. www.silmo.fr 2.-4. november Hong Kong Optical Fair. www.hkopticalfair.com 12.-13. november Vision Canada East. Montreal, Quebec, Canada. www.vision-canada.ca 8.-11. desember Academy 2005. San Diego. www.aaopt.org 8.-9. januar Eyecare 3000 Belfast. www.eyecare3000.co.uk 12.-15. januar Optik 2006. Svenska Mässan, Göteborg 22.-23. januar Eycare 3000 Glasgow. www.eyecare3000.co.uk 26. februar Eycare 3000 Dublin. www.eyecare3000.co.uk 30. april 4. mai 2006 Arvo annual meeting Fort Lauderdale Florida. www.arvo.org 5 Optikeren 4/05

MYOPIA The Development of Myopia The Current State of Research Myopia is estimated to have a prevalence of 25.4% in the United States and 26.6% in Western Europe in the adult population. 1 In order to prevent or slow the progression of myopia, we must first understand the factors that result in the development of myopia. A great deal of research continues to focus on the factors that predict and potentially lead to the development of juvenile myopia. Understanding the underlying mechanism of juvenile myopia progression will allow us to develop better treatment options to either halt or reduce the progression of myopia. David A. Berntsen Av David A. Berntsen, OD, MS The debate over whether juvenile myopia progression is caused by environmental factors (such as excessive near work) or pre-programmed genetic factors continues today. The recently published results of several randomized clinical trials attempting to reduce juvenile myopia progression with various treatments have provided additional information concerning the factors responsible for myopia progression. The treatments used in these trials have included bifocals, contact lenses, and pharmaceuticals. We have also learned a great deal from longitudinal studies that have followed children for multiple years to help us understand the ocular changes associated with myopia onset and progression. In addition, studies examining the genetics of myopia have identified genes that can be linked to myopia, which also adds additional insight to the debate. Bifocal Studies One theory of myopia progression is based on the observation that myopic children have a higher lag of accommodation than non-myopic children. The hyperopic retinal blur that results from a high lag of accommodation during near work is hypothesized to cause an increased rate of axial length growth. 2 Lined bifocals and progressive addition lenses (PALs) have been suggested as a potential way to reduce myopia progression by reducing hyperopic blur when a child focuses at near. In the current literature, there are three recent, well-designed clinical trials that randomized children to wear either bifocal spectacle lenses or single vision lenses (SVLs). The results of these studies cast doubt on accommodative lag as the cause of myopia progression. The most recent study published is the Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) that was conducted in the United States by Gwiazda et al. COMET randomly assigned 469 myopic children between 6 and 11 years of age to wear either PALs (+2.00 D add) or SVLs for a threeyear period. Refractive error was measure by cycloplegic autorefraction during the study. After three years, the COMET group found a statistically significant PAL treatment effect when comparing the progression of myopia between the groups; however, the three-year reduction in myopia progression compared to the control group was only 0.20 D. 3 An intriguing finding in the study was that the entire 0.20 D treatment effect occurred during the first year of the study (Figure 1). During the second and third years of the study, myopia progressed at the same rate in both the treatment and the control group. This finding is not consistent with hyperopic retinal blur driving myopia progression. If a high lag of accommodation were actually the cause of myopia progression, the treatment effect should have continued to increase throughout the study, which is not what COMET found. Further analysis of the COMET data found that a small group of myopic children with both a high accommodative lag and esophoria at near (16% of their study population) showed a 0.64 D treatment effect with PALs after three years. 4 This result is now being investigated in a follow-up study to see if the result is repeatable in this small sub-group of myopic children. The COMET results resemble the findings of an earlier study by Fulk et al. in the US that randomly assigned 82 6 Optikeren 4/05

myopic children to wear either lined bifocal spectacles (+1.50 D add) or SVLs. Similarly, the study found a statistically significant 0.25 D treatment effect of bifocal lenses after 2.5 years. 5 As in COMET, refractive error was measured by cycloplegic autorefraction. As can be seen in Figure 1, the progression of myopia in the bifocal and control group is similar between the two studies. This again suggests that accommodative lag and hyperopic retinal blur are not the cause of myopia progression and provides evidence that prescribing bifocal spectacles does not provide a clinically significant benefit over time. The last large bifocal study of interest was conducted in Hong Kong by Edwards et al. This study enrolled 298 myopic children between 7 and 13 years of age and randomly assigned them to wear either SVLs or PALs (+1.50 D add). Children were followed for two years and refractive error was again measured by cycloplegic autorefraction. After two years, a 0.14 D treatment effect was found in the PAL group that was not statistically significant. 6 Comparing the results of the previous two studies to the results of the Hong Kong study (Figure 2), you can see that the only major difference is that children in the Hong Kong study had a higher rate of myopia progression compared to the children in the United States, an observation that has been well documented. Overall, the results of these studies do not suggest that bifocals should become the standard of care. The findings of the bifocal studies cast doubt on the role of bifocal spectacles as a treatment to prevent myopia progression in children. Additionally, these results are not consistent with high accommodative lag being the cause of juvenile myopia progression. Results from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) Study provide additional insight into the connection between high accommodative lag and myopia. The CLEERE Study was created to gather longitudinal data on both myopic and non-myopic African American, Asian, Hispanic, and Native American children 6 to 14 years of age and compliments data that were already collected on Caucasian children in a previous longitudinal study (the Orinda Longitudinal Study of Myopia). CLE- ERE data show that the increase in accommodative lag accompanies, but does not precede, the onset of myopia in children. 7 This result suggests that high accommodative lag in myopia is a byproduct of myopia, rather than the causative factor. Contact Lenses Results from the most recent study examining the effect of rigid contact lenses on myopia progression were published in December of 2004. The Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP) Study randomly assigned 116 children 8 to 11 years of age to wear either soft spherical Change in Spherical Equivalent Refractive Error from Baseline (Diopters) Change in Spherical Equivalent Refractive Error from Baseline (Diopters) 0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6 0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6 COMET PAL COMET SVL Fulk Bifocal Fulk SVL 0 6 12 18 24 30 36 42 Months after Baseline Visit Figure 1: Summary of the Hong Kong PAL randomized clinical trial showing that no significant PAL treatment effect was found after two years. (Figure produced using data from the following source: Edwards et al. 2002) Edwards PAL Edwards SVL 0 6 12 18 24 30 36 42 Months after Baseline Visit Figure 2: Summary of randomized clinical trials in the United States in which children wore either bifocal spectacles (Progressive Addition Lenses (PALs) or lined bifocals) or single vision lenses (SVLs). The graph shows that the small bifocal treatment effect (between 0.20 D and 0.25 D) does not continue to increase throughout the time that the child wears the bifocal lenses. (Figure produced using data from the following sources: Gwiazda et al. 2003, Fulk et al. 2000) contact lenses or rigid contact lenses for a three-year period. At the end of the study, there was a statistically significant reduction in myopia progression in the rigid contact lens group of 0.63 D; however, there was not a significant difference in axial length growth between the two groups. Also important to note is that the steep corneal meridian of the rigid contact lens wearers steepened at a significantly slower rate (0.26 D less) than the soft contact lens wearers over the three year period. 8 The authors of the paper point out that though there was a significant treatment effect, the rate of axial length growth was not 7 Optikeren 4/05

MYOPIA slowed and part of the treatment effect is likely due to flattening of the cornea by rigid contact lenses. In addition, they point out that the remaining initial treatment effect did not continue to increase throughout the study. The results of this study suggest that children should not be fit in rigid contact lenses for the sole purpose of preventing myopia progression. Pharmaceuticals The results of recent studies of 2% pirenzepine ophthalmic gel have been promising. Pirenzepine selectively blocks M1 receptors and therefore is less likely to cause cycloplegia and mydriasis than 0.5% atropine, which blocks both M1 and M3 receptors. A recent randomized clinical trial in the US found a significant 0.27 D reduction in myopia progression in children after the first year of pirenzepine use and a 0.41 D overall reduction after the second year, 9, 10 both of which are similar to the reported effect of atropine 11 on myopia progression and greater than the effect of PALs. While bifocals were prescribed in the atropine study due to the cycloplegia, no bifocals were allowed in the pirenzepine study. Because both pirenzepine and atropine have been shown to reduce myopia progression, and because pirenzepine may slightly increase accommodative lag due to cycloplegia if bifocals are not worn, 9 this again casts doubt on hyperopic retinal blur being a cause of myopia progression. While additional clinical trials studying the efficacy of pirenzepine are needed, the initial results look promising. Because of its minimal influence on accommodation and pupil size, pirenzepine offers great advantages over atropine as a treatment for myopia. Environment vs. Genetics Although it is hypothesized that greater amounts of near work result in juvenile myopia progression, the use of bifocal spectacle lenses, which decrease accommodative demand and lag, does not appear to result in a clinically significant decrease in myopia progression. The role of near work has been studied by several investigators as a risk factor for juvenile myopia progression. When examining Chinese children, although increasing amounts of near work over the generations, studied were found to have increased importance as an associative factor, the strong link to genetic influences has remained consistent over the generations. 12 Studies in the US have shown that parental myopia is the most predictive factor in juvenile myopia, with near work providing a smaller contribution than parental myopia. 13 In addition, children with a parental history of myopia tend to have longer eyes before the onset of myopia, 14 which may suggest that the eye is genetically programmed to develop myopia. Longitudinal data have also shown that the prevalence of myopia in children increases as the number of myopic parents increases, again emphasizing the importance of heredity in myopia progression. 15 By studying identical and fraternal twins, additional s upport for a genetic predisposition to myopia has been reported. When examining the refractive error of both myopic and hyperopic twins, researchers found that genetic effects are important in the development of refractive error. 16 The correlation of spherical equivalent refractive REFERENCES 1. Kempen JH, Mitchell P, Lee KE, Tielsch JM, Broman AT, Taylor HR, Ikram MK, Congdon NG, O Colmain BJ. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 2004;122:495-505. 2. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Myopic children show insufficient accommodative response to blur. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34:690-4. 3. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, Everett D, Norton TT, Kurtz D, Leske MC, Manny R, Marsh-Tootle W, Scheiman M. A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:1492-500. 4. Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, Hussein ME, Marsh-Tootle W, Manny R, Wang Y, Everett D. Accommodation and related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2143-51. 5. Fulk GW, Cyert LA, Parker DE. A randomized trial of the effect of single-vision vs. bifocal lenses on myopia progression in children with esophoria. Optom Vis Sci 2000;77:395-401. 6. Edwards MH, Li RW, Lam CS, Lew JK, Yu BS. The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design and main findings. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:2852-8. 7. Mutti DO, Jones LA, Mitchell GL, Moeschberger ML, Zadnik K. Excess accommodative lag accompanies but does not precede the onset of myopia. ARVO abstract# 1512, 2002;http://www.arvo.org: accessed 11/2/04. 8. Walline JJ, Jones LA, Mutti DO, Zadnik K. A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol 2004;122:1760-6. 9. Siatkowski RM, Cotter S, Miller JM, Scher CA, Crockett RS, Novack GD. Safety and efficacy of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia: a 1-year, multicenter, doublemasked, placebo-controlled parallel study. Arch Ophthalmol 2004;122:1667-74. 10. Siatkowski RM, Cotter S, Miller JM, Scher CA, Crockett RS, Novack GD, Group UPS. Pirenzepine 2% Ophthalmic Gel retards myopic progression in 8-12 year old children over two years. ARVO abstract# 2733, 2004;http://www.arvo.org: accessed 12/21/04. 11. Shih YF, Hsiao CK, Chen CJ, Chang CW, Hung PT, Lin LL. An intervention trial on efficacy of atropine and multi-focal glasses in controlling myopic progression. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:233-6. 12. Wu MM, Edwards MH. The effect of having myopic parents: an analysis of myopia in three generations. Optom Vis Sci 8 Optikeren 4/05

error between identical (monozygotic) twins was much greater than between fraternal (dizygotic) twins, suggesting a strong genetic influence. Because twins are raised in the same household, it would be possible to argue that the refractive errors are similar because the environment in which the twins are raised is similar. However, this does not explain why the correlation of refractive error in identical twins is much higher than in fraternal twins, again suggesting a genetic influence on refractive error. A study examining intelligence quotient (IQ) and myopia in children also provides additional support to a hereditary based mechanism behind myopia development. Saw et al. reported that higher IQ is a risk factor for myopia; however, they also showed that the relationship between IQ and myopia could not be explained by increased near work. They were able to show that although the odds of being myopic increased as IQ increased, the odds of being myopic was not significantly influenced by the number of books the child read per week. 17 However, the number of books read per week may not be an accurate estimate of near work because it fails to account for other near tasks such as computer work. Perhaps the most compelling evidence of a hereditary link comes from genome-based evaluations that have found multiple loci linked to familial high myopia on various chromosomes. 18-21 However, the loci on these chromosomes do not appear to play a role in the development of lower amounts of myopia, suggesting additional genetic loci may exist. 22 A study that included low myopes from Ashkenazi Jewish families found a genetic locus on chromosome 22q12 that may make someone susceptible to the development of myopia. 23 However, a great deal of work is still needed to better understand the complex genetic relationships that may be influencing the development of refractive error. Overall, these genetic results provide further support for a hereditary predisposition to myopia development. Summary In general, the current myopia research seems to be leaning in favor of a genetic predisposition to myopia development. Although bifocals do not appear to be a viable treatment option to prevent myopia progression, there is still not an accepted theory that explains why we see a low treatment effect after the first year of bifocal wear that does not continue to build. In addition, although the results of the recent pirenzepine trials are promising, we are still in search of the mechanism explaining how this drug slows the progression of juvenile myopia. There is mounting evidence that genetic predispositions to myopia exist; however, there is still room for environmental influences to modify genetic predispositions to myopia development. As the mechanism of myopia development becomes clearer, we will be able to develop and explore new and more effective treatment options to slow the progression of myopia. Av David A. Berntsen, OD, MS The Ohio State University College of Optometry Columbus, Ohio, USA 1999;76:387-92. 13. Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Jones LA, Zadnik K. Parental myopia, near work, school achievement, and children s refractive error. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:3633-40. 14. Zadnik K, Satariano WA, Mutti DO, Sholtz RI, Adams AJ. The effect of parental history of myopia on children s eye size. Jama 1994;271:1323-7. 15. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J. Emmetropization and the progression of manifest refraction in children followed from infancy to puberty. Clin Vis Sci 1993;8:337-44. 16. Hammond CJ, Snieder H, Gilbert CE, Spector TD. Genes and environment in refractive error: the twin eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1232-6. 17. Saw SM, Tan SB, Fung D, Chia KS, Koh D, Tan DT, Stone RA. IQ and the association with myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:2943-8. 18. Young TL, Ronan SM, Drahozal LA, Wildenberg SC, Alvear AB, Oetting WS, Atwood LD, Wilkin DJ, King RA. Evidence that a locus for familial high myopia maps to chromosome 18p. Am J Hum Genet 1998;63:109-19. 19. Young TL, Ronan SM, Alvear AB, Wildenberg SC, Oetting WS, Atwood LD, Wilkin DJ, King RA. A second locus for familial high myopia maps to chromosome 12q. Am J Hum Genet 1998;63:1419-24. 20. Naiglin L, Gazagne C, Dallongeville F, Thalamas CIdder A, Rascol O, Malecaze F, Calvas P. A genome wide scan for familial high myopia suggests a novel locus on chromosome 7q36. J Med Genet 2002;39:118-24. 21. Paluru P, Ronan SM, Heon E, Devoto M, Wildenberg SC, Scavello G, Holleschau A, Makitie O, Cole WG, King RA, Young TL. New locus for autosomal dominant high myopia maps to the long arm of chromosome 17. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:1830-6. 22. Ibay G, Doan B, Reider L, Dana D, Schlifka M, Hu H, Holmes T, O Neill J, Owens R, Ciner E, Bailey-Wilson JE, Stambolian D. Candidate high myopia loci on chromosomes 18p and 12q do not play a major role in susceptibility to common myopia. BMC Med Genet 2004;5:20. 23. Stambolian D, Ibay G, Reider L, Dana D, Moy C, Schlifka M, Holmes T, Ciner E, Bailey-Wilson JE. Genomewide linkage scan for myopia susceptibility loci among Ashkenazi Jewish families shows evidence of linkage on chromosome 22q12. Am J Hum Genet 2004;75:448-59. 9 Optikeren 4/05

SYNDROMDIAGNOSTIKK Øyets betydning i syndro en oversikt Av Knut Lindberg Syndrombegrepet brukes i medisinen for å betegne en samling av symptomer og funn av kjent eller ukjent etiologi som finnes hos de fleste affiserte pasienter. I genetikk og barneoftalmologi er det viktig å stille en riktig diagnose og klassifisere medfødte tilstander og dermed kunne uttale seg om arvelighet, prognose og behandling. Syndromdiagnostikk kan være relativt enkelt som ved Downs syndrom eller trisomi 21, hvor man dels har en relativt typisk fenotype (ytre funn) i tillegg til en vel klassifisert genotype (genetiske funn). Imidlertid er det en rekke andre syndromer (man opererer med over 3000 syndromer) hvor diagnostikken er atskillig vanskeligere, og det anføres at en erfaren dysmorfologist som undersøker pasienter henvist fra en erfaren barnelege, bare stiller en syndromdiagnose i 20 % av tilfellene. Så her er vanskelighetsgraden høy. For å kunne stille en syndromdiagnose er man derfor avhengig av teknikker som kan sette en på sporet av riktig diagnose. Man trenger et godt håndtak eller handle på engelsk det vil si funn som ikke er vanlig i befolkningen. Et godt håndtak er lett gjenkjennelig og ikke til stede i for mange syndromer. God gestalt eller karakteristisk ansiktstrekk vil være til hjelp fordi man kan kjenne disse igjen fra pasient til pasient. Mb. Down er en tilstand som vanligvis har en god gestalt, selv om man ikke alltid kan stole på dette umiddelbare dysmorfe utseende. Ikke sjelden er det vanskelig å stille en eksakt diagnose umiddelbart. Man må se pasienten flere ganger og først over tid kan man gi pasienten den riktige diagnose etter som typiske funn utvikler seg. Undersøkelse av familiemedlemmer er en viktig del av utredningen i mange tilfeller. I tillegg er røntgenologiske og elektrofysiologiske undersøkelser viktig samt kromosomanalyser og genetiske studier. Ofte må man gå til litteraturen for å søke hjelp. Det finnes en rekke større databaser med søkemotorer som kan hjelpe i diagnostikken, som London Dysmorfological Databases og Geneeye. Det er mange ting man skal vurdere når man vil nærmere en syndromdiagnose: Pasientens oppførsel og mentale tilstand Kropps-proporsjoner og defekter, spesielle forhold vedrørende hender og føtter Hodekonfigurasjon og ansiktets utseende samt øyet og dets omgivelser Når det gjelder kroppsproporsjoner og defekter samt hender og føtter, skal jeg ikke i særlig grad gå inn på dette men bare ta med noen eksempler. Hos friske personer er det sammenheng mellom lengde av kropp og lengde av ekstremiteten. Hos en pasient med Marfans syndrom er ekstremiteter og fingre påfallende lange i forhold til kroppen, selv om kroppen også ofte er lang og tynn hos disse pasientene. Kroppsdefekter kan også være typiske hos syndrompasienter, som manglende ribben og eventuelle defekter i ryggvirvler hos pasienter med Goldenhars syndrom. Hender og føtter kan ha sammenvoksninger mellom fingre og tær (syndaktyli) som ved Bardet-Biedl syndrom. Skalledeformiteter er vanlig ved kraniosynostoser (for tidlig lukning av kraniesuturene) som ved Pfeiffers syndrom. Dernest skal man se på ansiktskonfigurasjon fordi det er her man ofte ser de typiske dysmorfe trekk. Igjen er proporsjonene viktige: pannens høyde, ørenes plassering, nesens form, leppenes bue og lengden på philtrum, kinnenes fylde osv. Tennenes utseende, plassering og antall kan også ha betydning. Når det gjelder øynenes omgivelser skal man legge merke øyebrynenes utseende og form, som tykke øyebryn, manglende øyebryn, buede øyebryn, doble øyebrun, øyebryn som strekker seg ned til øyelokket og synophrys hvor øyebrynene er vokst sammen over neseryggen som ved Cornelia de Lange. Øyespalten kan ha forskjellige vinklinger som den skrå øyespalten ved Mb. Down. Avstanden mellom øyevinklene og mellom pupillene er det viktig å legge merke til, likeså øyespaltenes lengde. Kolobom eller defekter i øyelokket kan sitte på øvre eller nedre øyelokk ved Goldenhars syndrom, eller øyelokkene kan være hypoplastiske, innkomplett atskilte eller det kan være manglende åpning kalt cryptoftalmus ved Frasers syndrom. Når vi ser på selve øyeeplet, er det viktig å se på de forskjellige strukturer i bulbus. Øyets størrelse kan variere. Komplett anoftalmus er sjelden. Som regel dreier det seg om varierende grad av mikroftalmus som man kan se ved 231 syndromer i følge Geneeye. Konjunktiva kan være affisert med dermoidsvulster ved Goldenhaars syndrom, teleangiectasier ved ataxia teleangiectatica, pigmenteringer og symblefarondannelser. Kornea kan 10 Optikeren 4/05

mdiagnostikken Treacher Collins syndrom være uklar ved mukopolysakkaridoser for eksempel Hurlers syndrom, hvor det i tillegg er mental retardasjon. Ellers kan form og størrelse på kornea variere, og det kan foreligge vaskularisering av kornea, ulcerasjoner og andre kornea affeksjoner med korneamakler og fremre synechier, som ved Peters anomali. Iris kan ha forskjellige deformiteter med aniridi ved WAGR-syndromet, kolobom, hypoplasi, atrofi eller Brushfields spots typisk ved Mb. Down. Ved Riegers syndrom ser man varierende grad av pupille ektopier. Linsen kan være kataraktøs og kataraktens plassering i linsen, tetthet og utbredelse har betydning og kan hjelpe oss i diagnostikken. Man kan klassifisere katarakten sammen med andre øyefunn og på den måten få hjelp. Katarakt sammen med ansiktdysmorfologi kan man se ved Downs syndrom. 2-6 % av pasientene med Mb Down har katarakt og 4 % av barna med kongenitt katarakt har Down. Lowes oculocerebrorenale syndrom er et annet s yndrom med relativ typisk facies med lubne kinn, frontal frembukning i tillegg til hypotoni og mental retardasjon. Disse pasientene har ofte en discoid eller ringformet katarakt. Syndrombarn med dominerende kortvoksthet og kongenitt katarakt kan ha Marinesco-Sjøgren. Mikrocephali kombinert med katarakt kan være Cri-du-chat som er en partiell delesjon av kromosom 5. Kongenitt katarakt og anomalier av fingre og tær kan trekke i retning av Majevski syndrom. Er katarakten kombinert med dermatologiske problemer, er Conradis syndrom aktuelt. Dette er en tilstand som går under betegnelsen chondrodysplasia punctata. Lenger bak i øyet kan man se avløsning av Ataqxia telangiectasia glasslegemet, intravitreale blødninger, persi sterende hyperplastisk korpus vitreum eller dysplasi av glasslegemet som ved Norries sykdom. Retina er nervesenteret i øyet. Mange syndromer kan affisere retina men ofte er det ikke synlige forandringer i tidlig barnealder. Således kommer pigmenteringene i fundus sent ved forskjellige syndromer assosiert med retinitis pigmentosa. Retinal dysplasi kan sees ved blant annet Meckel syndrom og Norries sykdom Konklusjon Det er viktig å tenke syndromer når man finner et barn med dysmorft utseende. For å stille riktig diagnose er det god hjelp hvis man har funn som er sjeldne i befolkningen og heller ikke involvert i for mange andre syndromer. Det viktig å spille på flere medisinske disipliner og konsultere litteraturen, for ingen kan ha alle syndromer i hodet. Diagnostikken kan kreve mye ressurser, men likevel er det viktig fordi riktig diagnose utløser riktig behandling og ikke minst økonomisk støtte, hvis pasienten kommer i en gruppe hvor det er satt av øremerkede ressurser. Og ikke minst - enhver pasient fortjener det. Tekst og foto: Knut Lindberg Overlege på Barneseksjonen Øyeavdelingen Ullevål Universitetssykehus 11 Optikeren 4/05

NEDSATT SYN Nedsat syn og brillebehov blandt funktionshæmmede børn Børn lærer ved at se og høre, hvad andre børn og voksne gør. Hvis synet er nedsat, bliver udviklingen meget vanskeligere, og hvis det tilmed er sådan, at ingen bemærker synsnedsættelsen, kan både den intellektuelle og den motoriske udvikling forsinkes afgørende. Netop funktionshæmmede børn, og især udviklingshæmmede (UVH), er ofte ude for, at ingen opdager deres nedsatte syn, fordi det pædagogiske personale, sundhedsplejen og måske også forældrene ikke forventer en udvikling svarende til barnets alder, og derfor mener at nedsat funktion først og fremmest skyldes intelligensdefekt. Av Mette Warburg Hyppighed af synsnedsættelse Hyppigheden af UVH varierer meget fra land til land og fra tid til anden. Når det drejer sig om UVH hos børn, afhænger hyppigheden og arten meget af landets økonomi. I fattige lande overlever UVH børn med synsnedsættelse meget sjældnere end hos os. Hos os afhænger hyppigheden bl.a. af antallet af for tidligt fødte børn og af de genetiske sygdomme, der findes i befolkningen. I Finland er 1,4 % af alle børn UVH, og der er sandsynligvis samme hyppighed i Danmark. En landsdækkende statistik over synsnedsættelse hos UVH børn har været længe undervejs både i Danmark og i andre tilsvarende lande. De funktionshæmmede synshandicappede børn er blevet registrerede efter deres motoriske eller intellektuelle funktion, og der har kun været få forsøg på at foretage en dobbelt registrering, der omfattede både syn og hørelse hos de udviklingshæmmede børn. I 1976 rejste småbørnspædagogen Lilli Nielsen og jeg rundt til alle specialskoler, småbørnscentre og institutioner for udviklingshæmmede børn og fandt på ganske få uger, at der i Danmark var lige så mange UVH børn med synsnedsættelse, som der var synshandicappede børn med normal intellektuel udvikling (Warburg et al 1979, Warburg 1982). Med andre ord, de udviklingshæmmede, synshandicappede børn havde tidligere ikke været opdaget eller registrerede. Vi fandt at 5 % af alle UVH børn var alvorligt synshandicappede (tidligere kaldt socialt blinde), hvorimod hyppigheden af synshandicap var 0,02 % blandt børn i den almindelige befolkning. De dårligste synsstyrker ( 6/60) var langt hyppigere blandt de dårligst udviklede og de motorisk mest angrebne, især de af dem, der var under 12 år. I ældre aldersklasser aftog hyppigheden, muligvis fordi disse meget dårlige børn overlevede kortere tid end de, der var mindre handicappede. Store centralinstitutioner, hvor både børn og voksne Figur 1: Teller kort. Der er mange kort hvert med sin stregtykkelse. I midten af hvert kort er der et hul som undersøgeren kikker igennem for at observere om barnet fixerer stregerne eller ej. Synsstyrken kan aflæses på bagsiden af kortet når afstanden er korrekt. Figur 2: Cardiff kort. De forskellige kort har forskellig stregbredde. Ved undersøgelsen observerer man om barnet ser på billedet eller blot lader blikket flyde rundt. Når kortet holdes i den rigtige afstand kan synsstyrken aflæses på kortets bagside. 12 Optikeren 4/05

UVH boede udskilt fra baggrundsbefolkningen, findes ikke mere. Børnene bor næsten alle hjemme, de passes i specialskoler, specialbørnehaver eller i normalskoler med særlig støtte. Det har gjort dem mere synlige i det daglige, men til gengæld vanskeligere at få et overblik over. En nordisk undersøgelse af børneblindhed (Riise et al.) viste at 50 % - 60 % af alle synshandicappede børn havde tillægshandicap, hvoraf de fleste var UVH. (Riise et al 1992, Blohmé & Tornqvist 1997). I Danmark kunne man i slutningen af sidste århundrede finde, at i alt 1158 børn var synshandicappede, halvdelen af dem er sandsynligvis UVH, dvs. 500-600 børn. Der er tilsvarende undersøgelser fra andre lande, der viser, at 45-80 % af alle UVH børn har synsnedsættelse, og 4-14 % er alvorligt synshandicappede (oversigt Tuppurainen 1983). Kontrol af synet Den uhyggelig høje hyppighed af synsnedsættelse hos børn med UVH har ført til, at det internationale selskab for videnskabeligt studium af mental retardering (IAS- SID) er fremkommet med anbefalinger om synsundersøgelser hos voksne og børn med UVH (Evenhuis & Nagtzaan 1998). I korthed drejer det sig om at anbefale henvisning af børn med UVH til øjenlæge når 1. UVH opdages, dvs. i reglen 0-3 år. Formål: diagnose af årsager til UVH, refraktionsbestemmelse og observation for medfødt stær hos børn med Down syndrom 2. I 3-4 års alderen. Formål: Screening for skelen, amblyopi og refraktionsanomalier. Kontrol af den almene synsudvikling 3. Ved skolestart. Formål: Kontrol af syn, motilitet, synsfelt, refraktion og briller 4. Midt i skoletiden. Formål: brillekontrol. 5. Ved skoleslut. Formål: at viderebringe aktuel statusrapport til de personer, inklusive patienten, der tager sig af vedkommende. 6. 30 år gammel: Formål: hos personer med Downs syndrom at kontrollere for grå stær 7. Fra 40/45 års alderen og hvert 5 år derefter. Formål: sikre brillekontrol, nærkorrektion, glaukomkontrol og videreførelse af evt. øjenbehandlig. Undersøgelsesmetoder Visus En omhyggelig undersøgelse er baggrunden for en vurdering af antallet af synshandicappede UVH børn. Synet hos spædbørn og børn under ca. 3 år kan måles ved at observere, om barnet følger foreviste objekter med øjnene. Man bruger Teller kort til de yngste og Cardiff kort (Fig. 1, 2) til lidt ældre børn. Når kortene bruges i den korrekte afstand og under god belysning, vil det kort med de tyndeste linier, som barnet følger med øjnene være et udtryk for synsstyrken. Målingen er let, og man kan faktisk måle synet hos vågne mætte nyfødte og tilmed hos for tidligt fødte spæde. Der kræves ingen forklaring til barn eller ledsager, de fleste mennesker vil gerne se alt hvad man viser dem, og derfor er Teller og Cardiff kortene også ganske glimrende til synsstyrke vurdering af de UVH børn, som ikke kan tale, eller hvis tale er for vanskelig at forstå for undersøgeren. Målingen er afhængig af en iagttagelse af øjenbevægelserne, og derfor er det vigtigt i forvejen at vide, om øjenmotorikken er normal. De fleste danske børn får prøvet synsstyrken i 4 års alderen. Vi bruger i reglen Østerbergs tavler, men i de sidste år er Lea Hyvärinens (LH) mere korrekte logaritmiske tavler indført mange steder (fig.3). Både Østerbergs og LH tavlerne er beregnet til, at børnene fortæller, hvad symbolerne forestiller, men man kan også få børnene til at pege på et symbol, magen til det som undersøgeren holder i den korrekte afstand (Fig. 4). Snellens E kan ikke anbefales fordi små børn er usikre på sidemarkering, de fleste tavler med Landolts ringe er fysiologisk korrekte, men måske ikke så interessante som billedtavlerne. Akkommodation Det er vigtigt at måle synet på nær hos UVH børn, for det kan vises (Woodhouse et al. 1993, Haugen et al 2001), at halvdelen af børn med Downs syndrom (Mongoler) har meget vanskeligt ved at akkommodere. Det er sandsynligt at tilsvarende problemer findes hos andre UVH børn, men det er ikke systematisk undersøgt. Den bedste metode til måling af akkommodationen er dynamisk retinoskopi, hvor man både måler refraktionen på afstand Figur 3: LH kort (Lea Hyvärinen). Kortet kan både bruges som læsekort og til afstandssyns bestemmelse. Det er inddelt efter logmar systemet med logaritmisk spring mellem linierne. Kortet viser indflydelse af crowding. Figur 4: Brug af LH kort. Barnet peger på et billede ligesom det undersøgeren viser på tavlen. 13 Optikeren 4/05

NEDSATT SYN og på nær, men er man ikke fortrolig med den metode, kan en måling af synet i normal læseafstand med en af de indlærte billedtavler med lille punktsats give et udtryk for akkommodationsreserven. Synsfeltet Det er vanskeligt at undersøge synsfeltet præcist, men med konfrontationsmetoden får man nogen information, og ved at lade barnet gå rundt i lokalet, efter at lyset er dæmpet MEGET, kan man se, om barnet støder ind i møblerne. Øjenomgivelserne UVH børn har mange øjensymptomer, som en god undersøgelse kan afdække under en slags leg. Ansigtets udseende er et vigtigt led i en præcis diagnose, fx om afstanden mellem øjnene er normal, om øjenspalterne er horisontale og om ørene sidder i en passende højde i forhold til øjenspalterne.. Hyppigheden af skelen varierer, således at skelen findes hos op til 50 % af de dårligst udrustede børn og hos 12 % af lettere handicappede (Tuppurainen 1983), Blandt almindelige børn skeler 4-5 %. Skeleamblyopi er hyppig, men naturligvis afhængig af, hvor tidligt skelen er diagnosticeret og behandlet. Øjenmotorikken bør studeres grundigt, ikke mindst kan børn med medfødt cerebral parese have sjældne motoriske forandringer. Også øjenomgivelserne kan være diagnostiske, fx er observation af ptose og epicanthus af diagnostisk betydning. Hvis barnet har nystagmus, kan det tyde på en meget nedsat synsfunktion. Alle disse symptomer kan iagttages blot ved at tale med barnet og ledsager og vise de mange spændende sager, der ligger på undersøgerens bord. Så snart man har rørt barnet, har man tabt spillet og det gode samarbejde. Refraktionsanomalier Refraktionsanomalier er overordentlig hyppige blandt børn med UVH. Børn med UVH bliver langt fra altid undersøgt af øjenlæge eller optometrist, og man må derfor genfinde refraktionsanomalierne blandt de voksne. Blandt 837 danske voksne personer med moderat til alvorlig UVH var 23 % synshandicappede, og i halvdelen af tilfældene var årsagen ubehandlet refraktionsanomali (Warburg 2001). I Finland blev 179 tilfældigt udvalgte børn med UVH undersøgt. Det viste sig, at behandlingskrævende refraktionsfejl fandtes hos 41,8 % mod 20 % i en kontrol gruppe. Anisometropi og astigmatisme var også langt hyppigere end i kontrolgruppen. Amblyopi fandtes hos 9 %. Det var bemærkelsesværdigt, at 57 % af alle børn med UVH havde væsentlige oftalmologiske symptomer. Det er ikke alene i de Nordiske lande, at man har diskuteret sammenhængen mellem UVH og refraktionsanomalier. I Canada blev 168 børn med UVH undersøgt, og 54 % havde behov for briller (Woodhouse et al 1977). I Hong Kong blev 260 børn med alvorlig UVH undersøgt. Synsnedsættelse fandtes hos 25 %, og andre 24 % havde uopfyldte brillebehov (Kwok et al 1996) Hypermetropi er meget mere almindeligt end myopi, men børn med Downs syndrom kan have meget store myopier. Myopi er også det almindeligste hos de ikke helt sjældne børn med retitinitis pigmentosa-lignende syndromer. Der er mange flere stærkt myope og stærkt hypermetrope blandt de UVH børn end blandt andre, og som ovenfor nævnt er astigmatisme og anisometropi også overrepræsenteret. I den meget tidlige alder er der ikke stor forskel på refraktionen blandt børn med UVH og andre, men i løbet af småbørnsalderen samler refraktionen sig normalt omkring emmetropi, Denne ændring af refraktionen i tidlig barndom er ofte fraværende hos børn med forskellige former for spasticitet og /eller UVH (Mackie et al 1998). Det tolkes som defekt emmetropisering og er særlig godt undersøgt hos børn med Downs syndrom (Haugen et al 2001, Mackie et al 1998. Woodruff 1997). Refraktionsbestemmelse foregår i dag ofte ved hjælp af en autorefraktor. Der findes gode håndholdte apparater og sammenligninger mellem autorefraktor mål og retinoskopimål, viser, at den sfæriske ækvivalent er overensstemmende ved begge metoder. Cylinderværdien er mindre sikker med håndholdt autorefraktor end med retinoskopi. Non-cycloplegisk refraktion er mindre sikker end den cycloplegiske, men anvendes ofte, og hvis man tager højde for akkommodationen med dynamisk retinoskopi, er det en udmærket metode. Brillebehandling Brillebehandling kan anbefales, hvis der er en hypermetropi >/= 2D, myopi >-0.5D, astigmatisme >1.0 D eller anisometropi >1.0 D. Naturligvis skal brillestellet være komfortabelt og velsiddende, selv om ansigterne kan være skæve og usymmetriske. Det skal tydeligt stå på brillerne, om de er til afstand eller nær. Mange gange er det svært for personale at kende forskel, og derfor kan bifokale eller bedre endnu, progressive glas, være en god taktik. Det at bruge briller er næsten altid ukompliceret men mange forældre er imod det. Her gælder det at være en god pædagog. I de tilfælde hvor brillebehandling ikke umiddelbart kan gennemføres, kan man enten stige langsomt i timetal med briller, eller udsætte behandlingen i nogle måneder, indtil brillekampen er glemt. 14 Optikeren 4/05

Refraktionsanomalier hos hørehandicappede og spastisk lammede Det er mærkeligt og indtil videre uforklarligt, at børn med andre kroniske handicap har de samme øjenforandringer som børn med UVH, fx havde kun 20 % af 120 cerebralt paretiske (dvs. spastiske) børn helt normale øjne, og refraktionsanomalier fandtes hos halvdelen af børnene (Black 1982). Børnene har samme tendens til unøjagtig emmetropisation som de UVH børn (Mackie et al 1998, Sobrad et al 1999). Nedsat akkommodation blev fundet hos 40 % af canadiske børn med spastiske lammelser (Leat 1996). Det er vigtigt at være opmærksom på betydningen af læsebriller hos disse børn. Man har behandlet spastiske børn med rigelig spytsekretion med atropin og atropinlignende stoffer, og det vil naturligvis forværre den svage akkommodation. Der er kun få optometriske undersøgelser af døve og hørehandicappede børn, de fleste øjenlæger har især beskæftiget sig med årsagerne til høretabet, som fx sjældne syndromer og røde hunde (rubella) forandringer hos børn i de lande, hvor man ikke rutinemæssigt vaccinerer. Der findes en undersøgelse over 505 hørehandicappede amerikanske børn, der viser, at halvdelen af dem også havde øjensymptomer, myopi og astigmatisme var de vigtigste refraktionsanomalier (Leguire et al 1992). Konklusion Børn med udviklingshæmning (UVH) og andre medfødte funktionsforstyrrelser, fx cerebral parese og hørehandicap har meget hyppigere høje grader af hypermetropi, myopi og astigmatisme end andre børn. I forløbet af en normal barndom vil refraktionsanomalier aftage, dvs. der foregår en emmetropisation. Hos op til 40-50 % af børn med UVH sker denne tilpasning af øjets brydende medier ikke, og resultatet er, at barnet mangler briller. Det er også meget almindeligt, at disse børn har en svag akkommodation og derfor trættes af nærarbejde, fx læsning eller manuelle opgaver. Disse børn må have nærkorrektion. Det kan være vanskeligt eller simpelthen umuligt for det pædagogiske personale og forældrene at vurdere, om barnet mangler briller. Derfor er det vigtigt, at børn med UVH og andre funktionsforstyrrelser regelmæssigt møder op til brillekontrol og får fremstillet de nødvendige briller. Børn med UVH bør derfor gå til øjenlæge og/ eller optometrist, når de er 3-4 år, 7-8 år, midt i skoleforløbet, og ved afslutning af skoletiden. De skal have en kopi af det sidste undersøgelsesresultat til eget brug, deres forældre og pædagoger skal også informeres. Litteratur Black P. Visual disorders associated with cerebral palsy. Brit J Ophthalmol 1982. 66:46-52. Blohmé J &Tornqvist L.Visual impairment in Swedish children. I. Register and prevalence data. Acta Ophthalmol Scand 1997. 75:194-98. Evenhuis HM, Nagzaam LMD. IASSID Internatinal Concensus Statement. Early detection of hearing and visual impairment in children and adults with an intellectual disability. (Stencil) Haugen OH, Hovding G, Lundstrom I. Refractive development in children with Down s syndrome: a population based, longitudinal study. Br J Ophthalmol 2001. 85(6):714-19 Kwok SK, Ho PCP, Chan AKH, Gandhi SR, Lam DSC. Ocular defects in children and adolescents with severe mental deficiency. J Intellectual Disabil Res 1996. 40(4):330-35. Leat SJ. Reduced accommodation in children with cerebral palsy. Ophthalmic Physiol Opt. 1996. 16(5):385-90. Leguire LE, Fillman RD, Fishman DR, Bremer DL, Rogers GL. A prospective study of ocular abnormalities in hearing impaired and deaf students. Ear Nose Throat J 1992. 71(12):643-46. Mackie RT, McCulloch DL, Saunders KJ, Day RE, Philips S, Dutton GN. Relation between neurological status, eefractive error, and visual acuity in children: a clinical study. Dev Med Child Neurol 1998. 40:31-37. Sobrado P, Suárez J, Garcia-Sánchez F, Usón E. Refractive errors in children with cerebral palsy, psychomotor retardation, and other non-cerebral palsy neuromotor disabilities. Dev Med Child Neurol 1999. 41:396-403. Riise R, Flage T, Hansen E, Rosenberg T, Rudanko S-L, Viggoson G, Warburg M. Visual impairment in Nordic Children. I. Nordic registers and prevalence data. Acta Ophthalmol 1992. 70:145-54. Tuppurainen K. Ocular findings among mentally retarded children in Finland. Acta Ophthalmol1983.61:634-44. Warburg M Visual impairment in adult people with moderate, severe, and profound intellectual disability. Acta Ophthalmol Scand 2001. 79:450-54. Warburg M. Why are the blind and severely visually impaired children with mental retardation much more retarded than the sighted children? Acta Ophthalmol 1982. (Suppl 157): 72-81. Warburg M. Blindhed blandt mentalt retarderede børn. Bibl. f. Læger 1980. 172.( 3): 133-52. Woodhouse JM, Meades JS,Leat SJ, Saunders KJ. Reduced accommodation in children with Down syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993. 34:2382-87 Woodruff ME. Prevalence of visual and ocular anomalies in 168 non-institutionalized mentally retarded children. Can J Publ Health1977. 68:225-32. Mette Warburg, øjenlæge, dr. Med. Tidligere ansatt på Amtssygehuset i Gentofte, Danmark 15 Optikeren 4/05

På tide å ta ut linsene......eller begynne å bruke OPTIX Nå kan du tilby kundene dine månedslinser som gir øynene mer oksygen enn vanlige kontaktlinser. Hele fem ganger så mye! Linsebrukere har ofte på seg linsene i lengre tid enn du har anbefalt. Mange tar dem ikke ut når de skal ta seg en lur, og noen tar dem ikke engang ut om natten. Som et resultat av dette opplever 70%* av alle kontaktlinsebrukere problemer med irritasjon, røde og tørre øyne. Nå lanserer vi nye O 2 OPTIX månedslinser. De er produsert med silikonhydrogel-teknologi i et nytt og unikt materiale som garanterer at øynene får nok oksygen. Anbefal nye O 2 OPTIX månedslinser, så trenger ikke kundene å legge om vanene sine. De slipper irritasjoner og kan i stedet se på tilværelsen med hvitere og klarere øyne. 16 Optikeren 4/05 O 2 OPTIX kontaktlinser som lar øynene puste og holder dem friske. *CIBA Vision research 2004 CIBA Vision Corporation www.cibavision.no

OCULAR ACCOMMODATION OCULAR ACCOMMODATION Studies of amplitude, insufficiency, and facility training in young school children Av bertil Sterner Förmågan hos barn att ändra fokus mellan långt och nära håll är sämre än förväntat och kan vara ett dolt problem. Svårigheterna att fokusera kan resultera i läsproblem. Det visar en avhandling från Sahlgrenska akademin. (Ur pressmeddelande från Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet). Förväntade normalvärden Normalvärden för ackommodationsamplituden i alla åldrar bygger på data som togs fram i början på 1900-talet och som visar på hög grad av ackommodationsförmåga i unga år och lägre grad i takt med stigande ålder (Duane, 1912). Baserat på dessa data, presenterades i mitten på 1900-talet en beräkningsformel för att beräkna ackommodativ amplitud till alla åldrar (minimum amplitud = 15-0.25 x ålder, förväntad amplitud = 18.5-0.3 x ålder samt maximum amplitud = 25-0.4 x ålder) (Hofstetter, 1950). Dessa värden på ackommodationen används fortfarande som normalvärden (en treåring förväntas alltså ha en amplitud på 17,6 dioptrier (D)). Det gör att barn förutsätts ha en hög grad av ackommodation anpassad till fokuseringsavståndet utan att man egentligen undersökt huruvida det verkligen förhåller sig så. En nedsatt förmåga att ackommodera kan därför vara ett dolt problem hos barn. Duanes data på unga individer är också relativt knapphändiga. De yngsta barnen som Duane undersökte var åtta år gamla och i åldersspannet 8 till 12 år fanns endast 35 ögon representerade. Ackommodationsforskning För några år sedan påbörjade forskare vid Sektionen för oftalmologi vid Göteborgs universitet en forskningsstudie om barns ackommodationsförmåga. Man hade intresserat sig för att studera ackommodationsfunktionen och då särskilt hur väl ackommodationen fungerade hos barn. Detta intresse hade uppkommit av flera skäl, bl a: Många synskadade barn med flerhandikapp uppvisade låg ackommodativ amplitud. Amplitudmätningar från laborationer på prepresbyopa läkarkandidater som gick ögonkursen stämde inte med förväntade åldersvärden. Kontakt från optiker på stan för vetenskaplig kontroll av en behandlingsrnodeli som används på barn med nedsatt ackommodationsfunktion. I samband med att man ville börja forska på ackommodationsfunktionen och vilka faktorer som påverkar densamma, blev jag tillfrågad om jag ville delta i dessa forskningsstudier. Detta forskningsarbetet ledde sedermera fram till att jag kunde skriva min doktorsavhandling om ackommodation och ackommodationsstörningar hos barn. Syfte Det övergripande syftet med mitt avhandlingsarbete har varit att först undersöka hur väl ackommodationen fungerar hos friska barn i tidig skolålder, karaktärisera symptom relaterade till ackommodationen och att utvärdera en behandlingsmodell för barn med nedsatt relativ ackommodation. Det är viktigt att kartlägga hur ackommodationen fungerar hos unga individer, hur man identifierar en dysfunktion och hur man skall värdera en behandling. Först därefter kan man göra kopplingar till andra grupper som t ex synskadade prepresbyopa med ackommodationsstörningar. Paper I I min första studie var syftet att mäta den ackommodativa amplituden på barn i åldrarna 6 till 10 år och jämföra dessa resultat med både Duanes data och Hofstetters ekvationer. Sjuttiotvå barn från en lågstadieskola i Göteborgsområdet undersöktes med Donders push-up metod. Resultaten visade på en lägre amplitud än förväntat bland en stor del av de undersökta barnen. Resultaten var också lägre än vad som presenterats på senare tid för denna åldersgrupp. Speciellt den monokulära amplituden vilket gav en genomsnittlig dioptriskillnad från de förvänt ade värdena på -3,60 D för höger öga (medel 12,40 D, median 12.00 D, SD 3,7 D) och -3,50 D för vänster öga (medel 12,50 D, median 12,70 D, SD 3,8 D) (p<0,001 för båda ögonen). Konsekvensen av detta är alltså att det inte kan antas som självklart att den ackommodativa amplituden är inom de förväntade amplitudvärdena för alla barn i dessa åldrar. Paper II Relationen mellan ackommodativ dysfunktion och subjektiva symptom har varit oklar. I min andra studie ville jag beskriva relationen mellan subjektiva symptom och ackommodationen närmare bestämt till amplituden och till den relativa ackommodationen (både den positiva relativa ackommodationen, PRA, och den negativa relativa ackommodationen, NRA). Samma 72 barn som i Paper I fick svara på ett antal frågor kopplade till subjektiva symptom vid närarbete, såsom: Huvudvärk Astenopi 17 Optikeren 4/05

OCULAR ACCOMMODATION Texten flyter Facilitetsproblem Svaren på dessa frågor sammanställdes och jämfördes mot resultaten av mätningarna från den ackommodativa amplituden och den relativa ackommodationen. Mer än en tredjedel av barnen (34,7 %) rapporterade minst ett subjektivt symptom vid närarbete, men inga symptom uppgavs bland barnen som var yngre än 7,5 år. Kopplingen mellan subjektiva symptom och ackommodativa amplituden, den monokulära såväl som den binokulära, var statistiskt signifikant. Den monokulära amplituden var i medeltal två dioptrier lägre för de barn som uppgav subjektiva symptom mot de barn som inte upplevde några besvär på nära håll, och den binokulära amplituden tre dioptrier lägre. NRA hade också en statistiskt signifikant koppling till subjektiva symptom, men det fanns ingen sådan koppling mellan subjektiva symptom och PRA bland de undersökta barnen. Sammantaget från denna studie kan sägas att ackommodationen borde mätas mer rutinmässigt och mer regelbundet, kanske i form av screening, i synnerhet från det att barnen är 7,5 år gamla. Paper III Syftet med den tredje studien var att studera effekten av behandling med flipperträning på en grupp barn med ackommodativ dysfunktion och subjektiva symptom vid närarbete. Vi ville också undersöka eventuella långtidseffekter av behandlingsmetoden. Trettioåtta barn i åldrarna 9 till 13 år ingick i studien. De kom från skolhälsovården pga symptom vid närarbete. Endast de barnen med nedsatt relativ ackommodation och/eller nedsatt ackommodativ facilitet inkluderades i studien och resultaten jämfördes sedan mot en kontrollgrupp. Barnen fick träna med en flipper hemma enligt ett schema och gjorde sedan kontinuerliga kontroller på kliniken. I takt med att barnens ackommodation förbättrades av träningen avtog också deras subjektiva symptom. Träningen pågick till dess att barnen var fria från symptom vilket i genomsnitt tog ca 5-7 veckor. När barnen undersöktes två år efter avslutad träning låg deras ackommodation kvar på i stort sett samma värden, och inget av barnen hade återfått några symptom vid närarbete. Paper IV För att ytterligare säkerställa att förbättringen av barnens närseendeproblem var en effekt av flipperträningen och inte av själva omhändertagandet av barnet gjordes därför en form av placebobehandling. Tretton barn valdes ut enligt samma kriterier som i Paper III och delades därefter upp i två grupper. Ena gruppen fick träna med flipper med styrka ±2.00 D medan andra gruppen fick träna med flipper med planglas. Efter att ha tränat hemma i två veckor gjordes en ny undersökning och gruppen med planglas fick nu byta till flipper med styrka. Därefter fortsatte träningen till dess att alla barnen blev symptomfria. Resultatet visade att träningen med planglas inte hade någon förbättrande effekt av den relativa ackommodationen och ej heller någon påverkan på barnens subjektiva besvär. De barn som fick börja med plana glas förbättrades först sedan de fick byta till flipper med styrka i likhet med de barn som fick flipper med styrka initialt. Detta visar att ackommodativ facilitetsträning har en verklig effekt på den relativa ackommodationen för barn med nedsatt relativ ackommodation. Sammanfattning För att minska risken att drabbas av onödiga närseendeproblem beroende på nedsatt ackommodationsfunktion är det viktigt att identifiera ackommodationsstörningar så tidigt som möjligt. Det ökar möjligheterna att förbättra förmågan att fokusera på nära håll och därmed eliminera eventuella symtom som annars kan hindra barnet i skolarbetet. Det är också av stor vikt för en framgångsrik behandling att barnet blir korrekt diagnostiserat och att andra ögonsjukdomar utesluts. Tackord Jag tackar för ekonomiskt stöd från (i alfabetisk ordning): Föreningen De Blindas Vänner, Medicinska forskningsrådet (Anslag nr 02226), Optikerförbundet, Sigvard & Marianne Bernadottes Forskningsstiftelse för Barnögonvård, Stiftelsen Handlanden H Svenssons fond för blinda och synsvaga, Stiftelsen Karl Simsons Fond, Stiftelsen Kronprinsessan Margaretas Arbetsnämnd för synskadade, Stiftelsen Solstickan, Stiftelsen Sunnerdahls Handikappfond och Synoptik-Fonden. För frågor rörande min forskning och mina resultat står jag med glädje till förfogande på sterner@oft.gu.se. Referenser Duane A. (1912) Normal values of the accommodation at all ages. J Am Med Assoc. 59: 1010-3. Hofstetter HW. (1950). Useful age-amplitude formula. Optom World. 38: 42-45. Sterner B., Gellerstedt M., Sjöström A. (2004). The amplitude of accommodation in 6--10-year-old children - not as good as expected! Ophthalmic and Physiologica1 Optics. 24: 246-251. Sterner B., Gellerstedt M., Sjöström A. Accommodative insufficiency, subjective symptoms, and reference values for young school children. (Submitted). Sterner B., Abrahamsson M., Sjöström A. (1999). Accommodative facility training with a long term follow up in a sample of school aged children showing accommodative dysfunction. Documenta Ophthalmologica 99: 93-101. Sterner B., Abrahamsson M., Sjöström A. (2001). The effects of accommodative facility training on a group of children with impaired relative accommodation - a comparison between dioptric treatment and sham treatment. Ophthalmic and Physiological Optics. 21: 470-476. Bertil Sterner, med dr, leg. optiker Dept. of Ophthalmology, Sahlgrenska University Hospital, Mølndal, Sverige 18 Optikeren 4/05

Komfort fra morgen til kveld Proclear er en linse som inneholder phosphorylcholine, et materiale som finnes i alle kroppens celler. Ettersom Proclearmaterialet binder vann, kan øyet holde et høyt væskeinnhold i og omkring linsen. En permanent vannbarriere dannes og gjør at linsen beholder formen og at det skapes mindre belegg. Det finnes flere fordeler med Proclear. Linsen er komfortabel å ha på hele dagen, den er kompatibel med øyevevet, den gir mindre irritasjon og økt tilfredsstillelse. Proclear er til for deg som enkelt vil oppgradere dine linsekunder uten ekstra kontroller. www.coopervision.com Cooper Vision Nordic AB, Ågatan 26 A, 431 35 Mölndal, Sverige. Tlf. 800 10 279

OCULAR ACCOMMODATION Godt syn på begge øyne? Ingen selvfølge! Lov om helsestasjoner kom i 1972, og da fikk vi for første gang inkludert synsundersøkelser i rutinene. Tidligere hadde vi noen steder hatt synskontroll på skolene, og menn ble gjerne synskontrollert på sesjon. Kontrollen inkluderte screening på rød refleks, skjeling, visus og samsyn. Dette ga mange positive funn av skjeling og amblyopi. Spesielt 4-årskontrollen ble et begrep i befolkningen, og oppslutningen var meget god. Tiden frem til skolestart ble brukt til behandling av disse avvikene. Av Johan Wirsching, Det ble holdt mange kurs for helsestasjonspersonell, og spesielt helsesøstrene var ivrige og ble dyktige. Med den nye loven ble de tillagt en helt ny funksjon. Det ble undervist i undersøkelse på Rød refleks (forbeholdt legene), Hirschbegs lysrefleks-test, Tildekningstest, Visus og Samsyn. Skolehelsetjenesten hadde i mange år hatt synsundersøkelser. Det var for å oppdage myopi så tidlig som mulig, men alle de problemene som barna selv hadde, ble ikke avdekket av den rutinekontroll som skolelegen foretok. Med utbygging av pedagogisk-psykologisk tjeneste med logopeder, psykologer og spesialpedagoger ble man klar over alle de lære- og lesevanskene barna hadde. En del fagfolk ville gjerne ha det til at dette kunne føres tilbake til synsvansker, for ikke å si samsynsvansker. På 1960- og 1970-tallet foregikk diskusjonen mest mellom enkelte optikere og øyelegene, men etter hvert kastet pedagoger og psykologer seg også inn i kampen, som til tider var ganske intens. Øyelegene hadde inntil da hatt monopol på å vite noe om synsvansker, men så ble optikerutdannelsen på Kongsberg utbygget, vi fikk ortoptister inn fra utlandet og øyelegene ble også dyktigere til å undersøke og behandle disse barna. Den faglige diskusjonen fortsatte, men på et vesentlig høyere plan. Bedre kunnskap og undersøkelsesteknikker gav oss ny lærdom. Ortoptister utdannet i Storbritannia, Sveits og Tyskland fikk satt strabisme i fokus, og optikerne ble våre konkurrenter i refraksjon. Øyelegene hadde et fortrinn for optikerne hadde den gang ikke lov til å bruke diagnostiske øyedråper. Og optikerne måtte heller ikke behandle barn under 8 år. Øyeleger med interesse for refraksjon og strabisme hos barn vokste ikke på trær. Og utover landet var det mange faggrupper som fusket i faget med stor entusiasme. Helsestasjonsundersøkelsene kunne ikke forhindre at mange barn viste seg å ha lære- og lesevansker når de kom opp i skolealderen. Diagnostisering av dette har voldt store diskusjoner. Pedagogikk-professor Gjessing i Bergen var en sentral person her med sin systematisering. Men fra skolehold var ønsket å få alt til å være synsrelatert. Skjeling og samsyn fikk skylden for dysleksi og andre lesevansker. Mange sære undersøkelsesmetoder og terapiformer så dagens lys. Dette satte i alle fall lesevansker på dagsorden. Norsk Oftalmologisk Forening laget et veiledningshefte om barn og syn. Der var anbefalingen at en god øyeundersøkelse var basis for videre tiltak for dem med lesevansker. Helsestasjonene har stort sett fungert meget bra når det gjelder øyne og syn. Oppslutningen har vært opp mot 100%, og 4-års-kontroll har vært et begrep. Men av forskjellige grunner er det fortsatt barn som starter sin skolegang uten å ha fått tilstrekkelig behandling for sin amblyopi. Derfor er tiden knapp frem mot skolestart. På slutten av 90-tallet ønsket Statens Helsetilsyn å justere helsestasjonenes rutiner og prøvde å flytte 4 års synskontroll til 5 år. Argumentet var at det ikke fantes studier som viste at det ble dårligere resultat om man kontrollerte visus først ved 5-årsalder. Men det er ikke mulig å gjøre randomiserte, kontrollerte studier av dette, av etiske grunner. Derfor har Norge basert seg på egne erfaringer og de resultater som spesielt Sverige har funnet. Da har vi kommet frem til at det er best resultat av amblyopibehandling om vi begynner tidlig. Dessuten ble det for kort tid til amblyopibehandling fra 5-årskontroll til skolestart, som i mellomtiden var flyttet fra 7 til 6 år. I 2000 ønsket Statens Helsetilsyn å få nye retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn. Arbeidsgrupper ble oppnevnt og i den tverrfaglige synsgruppen på ni personer var blant andre øyelege Terje Christoffersen, Øyeavdelingen i Tromsø, optiker Jan Erik 20 Optikeren 4/05