Vårmøtet Sandefjord 2013 Feiltolkning av koagulasjonsanalyser ved bruk av de nye antikoagulasjonsmidlene Ann-Helen Kristoffersen, Overlege Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) Haukeland Universitetssjukehus 1
Warfarin (Marevan) Ufraksjonert heparin Lavmolekylært heparin INR Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Kommer flere.. Dabigatran (Pradaxa) Bivalirudin (Angiomax) Argatroban (Novostan) Gezer S. Dis Mon 2003;49:691-742
Hvilke analyser kan påvirkes? - og dermed potensielt feiltolkes I Ved måling av koagulasjonstid i sekund Basert på APTT (aktivert partiell tromboplastintid): APCR (Aktivert protein C resistens) Lupus antikoagulant (SCT, APTT) Protein S clot og protein C clot Faktoranalyser (faktor VIII, faktor IX osv) Basert på PT (protrombintid): PT-INR, faktoranalyser (FVII osv) TT (Trombintid) Fibrinogen DRVVT (dilute russel viper venom time) 3
Hvilke analyser kan påvirkes? og dermed potensielt feiltolkes II Analyser som baserer seg på hemming av faktor II (trombin) eller faktor Xa Kromogene analyser Antitrombin (FII eller FX) Anti-faktor X assay (FX) Kromogen Faktor VIII analyse? (FX?) 4
Hvilke koagulasjonsanalyser påvirkes ikke? Kromogene analyser som ikke baserer seg på hemming av faktor Xa eller trombin Protein C Immunologiske analyser D-dimer Fritt protein S von Willebrand faktor antigen Von Willebrand faktor aktivitet/rco 5
Påvirkning er avhengig av konsentrasjon av legemiddel: Tid etter inntak Peak Trough Effekt av Dabigatran 200 mg x 1 hos 6 friske personer Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol 2007 6
1. Effekt på rutinekoagulasjonsanalysene Resultat Medikament Kommentar APTT Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban PT-INR Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Avhengig av reagens og legemiddelkonsentrasjon Fibrinogen Dabigatran Avhengig av reagens (trombin konsentrasjon) og legemiddel konsentrasjon. Trombintid (TT) Dabigatran, Heparin Anti-faktor Xa Rivaroxaban, Apixaban Kalibrert med Rivaroxaban eller Apixaban - OK D-dimer Ingen interferens 7
APTT PEAK rundt 100 ng/ml PEAK rundt 150 ng/ml Hillarp A et al. J Thromb Haemost 2011 Lindahl T et al. Thromb Haemost 2011 Fra Hillarp A. Nya sett at hålla oss flytande 8
PT-INR Quick Owren Hillarp A et al. J Thromb Haemost 2011 Lindahl T et al. Thromb Haemost 2011 Fra Hillarp A. Nya sett at hålla oss flytande 9
10
Fibrinogen Fibri-Prest Dade Thrombin Fibrinogen C Multi-fibren U Lindahl T et al. Thromb Haemost 2011 STA Fibrinogen: Trombinkonsentrasjon som Dade Thrombin og Fibri-Prest derfor trolig ingen interferens. Rvaroxaban 10% underestimering?? 11
Trombintid Stangier J et al. British J Clin Pharmacol. 2007 12
Anti-faktor Xa Kalibrert med LMWH eller hybridkalibrator Terapeutisk nivå: 3-4 timer etter sc injeksjon ved x 2 dosering => 0.5 1.0 IU/mL Kan si om anti-xa hemmer er tilstede Ikke til vurdering av konsentrasjon? Eby C et al. Novel anticoagulants and laboratory testing. Ing J Lab Hematol 2013
2. Effekt på faktoranalyser Koagulasjonsfaktorer: FII, FV, FVII, FX, FVIII, FIX, FXI, FXII Måling av koagulasjonstid Resultat Medikament Kommentar Dabigatran og Rivaroxaban Grad av reduksjon avhengig av konsentrasjon av legemiddel Kromogene analyser? Faktor VIII Rivaroxaban
Faktoranalyser er basert på APTT reagens eller PT reagens. Koagulasjonstiden forlenges av antikoagulantia. Faktoranalyser falsk lave.
Thromb Res 2011 16
3. Effekt på trombofiliutredning Resultat Medikament Kommentar APCR Dabigatran, Rivaroxaban Antitrombin (IIa basert) Antitrombin (Xa basert) Falske normale APC1 og APC2 forlenget Dabigatran Falske normale Rivaroxaban Falske normale Protein S clot Dabigatran, Rivaroxaban Protein C clot Dabigatran, Rivaroxaban Fritt protein S Protein C kromogen Lupus Antikoagulant SCT1/SCT2 DRVVT1/DRVVT2 / / Dabigatran, Rivaroxaban Falsk patologiske (lave) Falsk patologiske (lave) Falske positive 17
Aktivert protein C resistens Dabigatran APTT basert assay, Coatest APCR Rivaroxaban Lindahl T et al. Thromb Haemost 2011 Hillarp A et al. J Thromb Haemost 2011 APTT basert assay, Coatest Normale 2.0 Heterozygote < 2.0 Protrombinase (FXa/FVa) basert assay, Prefakit Protrombinase (FXa/FVa) basert assay, Prefakit 18
APCR før og etter behandling Rivaroxaban Dabigatran Før Etter Før Etter APCR (>2,0) 2,5 2,8 2,3 2,8 APC1 (<44 sek) 41,6 48,6 41,7 45,5 APC2 (<106 sek) 103,8 137,9 94,8 132,2 APCR = APC2/APC1 Ved bruk av nye antikoagulantia øker APC2 mer enn APC1 => Økning i APCR hos heterozygote => falske normale Gentest ved økning i APC1 og/eller APC2 utover det som er vanlig. Skal gå over til kun gentest for Faktor V Leiden fra høsten. 19
Antitrombin & Dabigatran Basert på trombinhemming: Berichrom ATIII, Siemens STAchrom ATIII, Stago Adcock DM et al. Am J Clin Pathol 2013 Basert på faktor Xa hemming: HemosIL Liquid ATIII, IL Basert på trombinhemming: Berichrom ATIII, Siemens STAchrom ATIII, Stago Lindahl T et al. Thromb Haemost 2011 Basert på faktor Xa hemming: Coamatic LR, Chromogenix 20
Antitrombin & Rivaroxaban Basert på faktor Xa hemming: Coamatic LR, Chromogenix Basert på trombinhemming: Berichrom ATIII, Siemens STAchrom ATIII, Stago 21
Lupus Antikoagulant (LA) Heterofile antistoff interfererer med koagulasjonsanalyser og gir forlenget koagulasjonstid APTT/SCT DRVVT Screen test Lite fosfolipid - forlenges Confirm test Mye fosfolipid forkortes Screen/Confirm > 99 percentilen 22
Dabigatran og LA Normalisert ratio (Screen/Confirm) øker med økende dabigatran konsentrasjon fordi screen testen øker relativt sett mer enn confirm testen => Falske positive Halbmayer WM et al. Interference of the new oral anticoagulant dabigatran with frequently used coagulation tests. Clin Chem Lab Med 2012 23
Rivaroxaban og LA Confirm Screen Samama MM et al. Assessment of laboratory assays to measure rivaroxaban an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb Haemost 2010;103:815-825
Rivaroxaban and LA Merriman E et al. Rivaroxaban and false positive lupus anticoagulant testing. Thromb Haemost 2011 =screen =mix 19 av 21 ble positiv DRVVT screen test etter å ha startet med Rivaroxaban. 16 av 18 positiv normalisert ratio (screen/confirm). Mixing kun normalisering hos en pasient => «LA mønster» 25
Lupus Antikoagulant Rivaroxaban Dabigatran Før Etter Før Etter NEG NEG NEG NEG SCT (< 1,31) 0,82 0,86 0,87 0,94 SCT screen (<1,42) 0,84 1,38 0,91 1,22 SCT confirm (<1,58) 1,02 1,61 1,05 1,3 NEG POS NEG NEG DRVVT (< 1,28) 0,96 1,31 1,04 0,97 DRVVT screen (<1,33) 1 2,84 1,05 1,48 DRVVT confirm (<1,14) 1,04 2,17 1,01 1,53 Økt risiko for falske positive når pasientene står på nye antikoagulantia, - men ikke nødvendigvis falske positive. Interferens avhengig av konsentrasjonen av nye AK på prøvetakingstidspunktet Andre samtidige interferenser preanalytiske osv.
Strategier for å unngå feil resultat? Klinikere og laboratoriepersonell må bli gjort oppmerksom på denne interferensen Ring rekvirent ved mistanke? Tidkrevende. Når mistenke? APTT, INR, TT, Anti-Xa (LMWH) På alle? Ved mistanke? Laboratorieinformasjon til rekvirentene Nødvendig, men kortvarig effekt? Avkrysning for bruk og type antikoagulantia Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Heparin, LMWH, Warfarin, Argatroban, Bivalirudin Standardkommentarer til rekvirenten «Vær oppmerksom på at behandling med antikoagulantia kan gi falske normale/falske patologiske resultat» «Ved behandling med antikoagulantia kan prøveresultatet bli feil, anbefaler ny prøve etter seponering» - hvor lenge? 27
Oppsummering Nye AK og påvirkning av koagulasjonsanalyser Koagulasjonsanalyser med måling av koagulasjonstid vil kunne påvirkes av de nye antikoagulantia Falske positive (patologiske) og falske negative (normale) resultater Avhengig av reagens (assay) type legemiddel Konsentrasjon av legemiddel på prøvetakingstidspunkt Både falske positive og falske negative kan få kliniske konsekvenser Ingen metode for hemming finnes foreløpig for de nye AK Eks. heparin-hemmende reagenser tilsatt enkelte reagens Flere ulike strategier nødvendig for å unngå falske positive og negative Enkelte av de nevnte interferensene gjelder også warfarin f.eks lupus antikoagulant og falske positive 28