Grunnkurs B - helserett

Grunnkurs B - helserett Nidaroskongressen 22. oktober 2015 Cato Innerdal Ass. fylkeslege Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Hva er tilsyn? Fylkesmannen er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn. Formålet med statlig tilsyn med helsetjenester er å ivareta pasientsikkerheten og bidra til kvaliteten helsetjenesten. Tilsyn utøves gjennom planlagt eller hendelsesbasert tilsyn, og gjennom «områdeovervåkning».

Hva/hvem kan utløse tilsynssak? Pasient/pårørende eller pasient- og brukerombud. Helsepersonell, arbeidsgiver, apotek, politi/påtalemyndighet eller ved «melding»/«varsling». Tilsynsmyndigheten på bakgrunn av opplysninger, eksempelvis fra media, internett osv.

Hvordan håndteres klager av Fylkesmannen? Avvises Lokal avklaring «Vanlig» tilsynssak

Hva legger tilsynet til grunn? Den skriftlige klagen og evt. klagers kommentarer til uttalelser i saken Legens uttalelse (etter anmodning fra Fylkesmannen) Pasientens journal (inkl. bilder, kurver osv.) Evt. arbeidsgivers uttalelse, rutiner/prosedyrer på arbeidsplassen osv.

Hva gjør tilsynsmyndigheten? De medisinskfaglige vurderingene tar utgangspunkt i anerkjent og vanlig brukt litteratur/oppslagsverk, f.eks. NEL, nasjonale retningslinjer eller andre kliniske retningslinjer. For sykehusleger vil ofte de samme kildene bli benyttet, men her vil også interne prosedyrer/rutiner bli tatt med i vurderingen. I sin redegjørelse om sin handlemåte bør legen ta utgangspunkt i «sine kildereferanser».

Kjennetegn med klagene: Pasienten føler at vedkommende ikke har blitt hørt og føler at symptomene har blitt «avvist» Konsultasjonen er en «oppfølgingskontakt» Omhandler legevakt Legen er mannlig, og ofte fremmedspråklig...

Utfall av behandling hos Fylkesmannen: Ikke påvist lovbrudd. Påvist avvik fra god praksis, men ikke lovbrudd. Lovbrudd uten oversendelse til Statens helsetilsyn. Lovbrudd med oversendelse til Statens helsetilsyn med «anmodning om vurdering av administrativ reaksjon».

Utfall ved behandling hos Statens helsetilsyn: Veiledning Advarsel Tilbakekall eller begrensning av autorisasjon og lisens Tilbakekall av spesialistgodkjenning Tilbakekall eller begrensning av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B Suspensjon av autorisasjon/lisens eller retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B

Administrative reaksjoner fra Statens helsetilsyn:

Grunnlag for tilbakekall av autorisasjon/lisens:

Kasuistikker Nidaroskongressen 22. oktober 2015 Cato Innerdal Ass. fylkeslege

Kasuistikk 1 Du undersøker en 63 år gammel, smertepåvirket mann på legevakten. Pasienten har magesmerter som: - er takvise og debuterte ifm. et måltid for to timer siden. - lokalisert under hø. kostalbue - likner smerter pasienten har hatt tidligere Ved undersøkelsen avdekkes ømhet under hø. kostalbue. Øvrig klinisk us. er uten anmerkning. EKG upåfallende. I løpet av observasjonstiden på legevakten klinger smertene noe av. Du konkluderer med at smertene er galleveisbetinget. Pasienten får NSAID stikkpiller og blir anbefalt å ta kontakt igjen ved uteblitt bedring. Det gjør han to timer senere.

Kasuistikk 1 - fortsettelse Pasienten kjøres da direkte til akuttmottaket. Er ved mottak kaldsvett, hypotensiv, og har sterke magesmerter med utstråling til rygg. Erklæres død etter kort tid (på operasjonsbordet) som følge av rupturert aortaaneurisme. Var din håndtering forsvarlig?

Hva er forsvarlighet? Helsepersonelloven 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Kasuistikk 2 Du har ansvaret for en førsteårs legestudent på utplassering. En av dine pasienter, på nesten 90 år og med begynnende kognitiv svikt, er til konsultasjon. I den forbindelse skal han også få en insulininjeksjon. Du mener dette bør være en overkommelig oppgave for studenten. Så du viser fram insulinpennen, forklarer hvordan den virker og sender henne inn på skiftestua. På skiftestua får ikke studenten insulinpennen til å virke, selv om hun prøver fem ganger. Hun ber pasienten ligge å vente, og går for å be deg om veiledning. På veien blir hun forstyrret av en av dine kolleger som vil vise henne et «artig» utslett, og dermed er pasienten på skiftestua glemt.

Kasuistikk 2 - fortsettelse Pasienten blir funnet livløs ti minutter senere av en annen ansatt ved legesenteret. Legestudenten hadde misforstått instruksjonene og i realiteten satt femdobbel insulindose Var dette forsvarlig? Hvem hadde ansvaret? Hvilke krav stilles til medhjelpere?

Forsvarlighet og bruk av medhjelper Helsepersonelloven 5. Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.

Kasuistikk 3 Du er i festlig lag, og utpå «kvelden» kommer en perifer bekjent bort til deg og dere kommer i prat. Til tross for at det ikke er et spesielt godt sjekketriks, dreier samtalen over til å handle om hennes helsetilstand, og da særlig residiverende urinveisinfeksjoner. Du får etter hvert avbrutt samtalen og «sklir videre» til neste samtalepartner, hvor du i spøkende ordelag refererer fra samtalen du nettopp hadde. Har du i dette tilfellet brutt taushetsplikten?

Taushetsplikten hva omfatter den? Helsepersonelloven 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.

Kasuistikk 4 Første konsultasjon med ny listepasient. Av tilsendt journal fra tidligere fastlege leser du at pasienten har hatt årevis med alkoholmisbruk. Det lukter alkohol av vedkommende, og han framstår også beruset. Han vil kun ha fornyet resept på sine faste medisiner (Selozok, Imovane, Stesolid og Lyrica). Hva vil du gjøre i forhold til at de «planlegger» å kjøre hjem igjen? Vil ikke taushetsplikten hindre deg i å gjøre noe som helst? Har du noen andre plikter? Kan du ringe politiet?

Taushetsplikten hvilke unntak? Helsepersonelloven 23. Begrensninger i taushetsplikten Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for: 1. at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, 2. at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold 3. at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt, 4. at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre 5. at opplysninger gis videre når helsepersonell gjennom sin yrkesutøvelse har grunn til å tro at dyr blir utsatt for slik mishandling eller alvorlig svikt vedrørende miljø, tilsyn og stell at det anses rettmessig å gi opplysningene videre til Mattilsynet eller politiet eller 6. at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde.

Taushetsplikten hvilke unntak? Helsepersonelloven 31. Opplysninger til nødetater Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom.

Taushetsplikten hvilke unntak? Helsepersonelloven 34. Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

Kasuistikk 5 Du undersøker en åtteåring på legevakt. Moren forteller at gutten hadde veltet på sykkel og fått så vondt i armen. Det er ingen synlige skader, men barnet har svært vondt i skulder/overarm. Du rekvirerer røntgen, og beskrivelsen er som følger: «Spiralfraktur i humerus. Kallusdannelse etter tidligere fraktur i proksimale ulna.» Under «Tidligere sykdommer» finner du «Tannskade», «Commotio» og «Hematom øre». Hva gjør du i aktuelle situasjon? Er det noe du har plikt til?

Opplysningsplikt til barnevernet Helsepersonelloven 33. Opplysninger til barneverntjenesten. Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side. Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barneverntjenester 4-10, 4-11 og 4-12. Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, jf. nevnte lov 4-24. Også etter pålegg fra de organer som er ansvarlige for gjennomføringen av lov om barneverntjenester, skal helsepersonell gi slike opplysninger. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha ansvaret for utleveringen av slike opplysninger.

Kasuistikk 6 I forbindelse med legevakt hvor du er bakvakt blir du kontaktet av sykepleier som ber deg komme for å bistå. Når du ankommer skjønner du straks årsaken til at du ble kalt ut. «Forvakten» er uflidd, lukter alkohol og framstår beruset. Sykepleieren ønsker at du tar over slik at kollegaen din kan gå hjem. Hva sier regelverket om ruspåvirkning? Må «forvakten» avlegge rusprøver? Er det riktig å «bare» sende legen hjem eller har du som helsepersonell noen plikter i denne situasjonen?

Pliktmessig avhold Helsepersonelloven 8. Pliktmessig avhold Helsepersonell skal ikke innta eller være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden. Legemidler som er nødvendige på grunn av sykdom, regnes ikke som rusmidler etter første ledd. Helsepersonell som inntar slike legemidler, skal snarest orientere sin arbeidsgiver om dette.

Pliktmessig avhold Forskrift om pliktmessig avhold for helsepersonell 2. Plikt til å avlegge prøve Er det grunn til å tro at helsepersonell har overtrådt forbudet mot å innta eller å være påvirket av alkohol eller andre rusmidler i arbeidstiden, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen pålegge helsepersonell å avgi utåndingsprøve, blodprøve eller lignende prøve. Slik prøvetaking skal foretas av lege, sykepleier eller bioingeniør, jf. helsepersonelloven 12. Dersom helsepersonell nekter eller på annen måte unndrar seg fra å avgi prøver som nevnt i første ledd, kan arbeidsgiver eller Fylkesmannen be politiet om bistand til å fremstille helsepersonellet for prøvetaking.

Meldeplikt til tilsynsmyndighet Helsepersonelloven 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

Kasuistikk 7 Per på 10 år har skadet seg under lek på skolen. Gutten møter på legekontoret sammen med læreren. Fastlegen vurderer at det både vil være nødvendig med behov for suturering. Det eneste problemet at gutten blånekter og mener at et plaster er tilstrekkelig. Har gutten samtykkekompetanse? Hvem kan gi samtykke til helsehjelp? Hva om gutten var 16 år?

Hovedregel om samtykke Pasient- og brukerrettighetsloven 4-1. Hovedregel om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.

Hovedregel om samtykke Pasient- og brukerrettighetsloven 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse Rett til å samtykke til helsehjelp har: a) myndige personer, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, og b) mindreårige etter fylte 16 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller av tiltakets art Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

Samtykke på vegne av barn Pasient- og brukerrettighetslovens 4-4 (siste ledd): Etter hvert som barnet utvikles og modnes, skal barnets foreldre, andre med foreldreansvaret eller barnevernet, jf. annet ledd, høre hva barnet har å si før samtykke gis. Når barnet er fylt 12 år, skal det få si sin mening i alle spørsmål som angår egen helse. Det skal legges økende vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet

Kasuistikk 7 Du er med på et akutt ambulanseoppdrag. Dere skal hente en eldre dame hvor det mistenkes lårhalsbrudd etter fall. Ved ankomst er dama sint, og vil overhodet ikke være med i ambulansen. Hva gjør du? Dersom du tar henne med, hvilken tvangsparagraf er aktuell? Hva om hun fortsatt nekter når ortopeden kommer?

Tvungen helsehjelp flere muligheter! Helsepersonelloven 7 (Øyeblikkelig hjelp) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

Kasuistikk 8 Sykehjemsbeboer Per vurderes utskrives fra sykehus med bl.a. analgetika, simvastatin, vitaminstilskudd og Sobril. Per finner etter hvert ut at disse legemidlene er «gift» og følgelig et forsøk på å ta livet av han. Forståelig nok, motsetter han seg da behandlingen. Hvilke muligheter for tvungen behandling foreligger? Kan man bare skjule legemidlene i mat? Er ev. dette tvang? Hva med stengt dør om han ønsker å gå seg en tur?

Hvem avgjør om pasienten er samtykkekompetent? Pasient- og brukerrettighetslovens 4-3: Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. 3-5. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell

Hvilke pasienter gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for? Pasienten må: være over 16 år, mangle samtykkekompetanse, og motsette seg helsehjelpen Diagnoseuavhengig (innenfor somatikk).

Hvilke krav stilles for tvungen somatisk helsehjelp? Tre vilkår som alle må være oppfylt: Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade for pasienten Helsehjelpen anses nødvendig Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til behovet for helsehjelpen

Kasuistikk 9 Datter til pasient som bor på sykehjem ber om utskrift av sykehjemsjournalen uten nærmere begrunnelse utover at det har vært oppslag i media om ulovlig bruk av tvang. Kan datteren få innsyn? Innebærer et innsyn ev. «komplett journal»? Hva om kravet om innsyn kom etter pasientens død?

Hvem har rett til innsyn i pasientjournal? Pasient- og brukerrettighetslovens 5-1 (første og andre ledd). Rett til innsyn i journal Pasienten og brukeren har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi. Pasienten og brukeren har etter forespørsel rett til en enkel og kortfattet forklaring av faguttrykk eller lignende. Pasienten og brukeren kan nektes innsyn i opplysninger i journalen dersom dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær.

Hvem har rett til informasjon? Pasient- og brukerrettighetslovens 3-3. Informasjon til pasientens nærmeste pårørende Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. Er pasienten over 16 år og åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning, har både pasienten og dennes nærmeste pårørende rett til informasjon etter reglene i 3-2.

Hvem andre har rett på innsyn i pasientjournal? Pasient- og brukerrettighetslovens 5-1 (tredje og fjerde ledd). Rett til innsyn i journal En representant for pasienten eller brukeren har rett til innsyn i opplysningene som pasienten eller brukeren nektes innsyn i, med mindre representanten anses uskikket for dette. En lege eller advokat kan ikke nektes innsyn, med mindre særlige grunner taler for dette. Nærmeste pårørende har rett til innsyn i journal etter en pasients eller brukers død, om ikke særlige grunner taler mot dette.

Hvem er nærmeste pårørende? Pasient- og brukerrettighetsloven 1-3, bokstav b: pasientens pårørende: den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, barn over 18 år, foreldre eller andre med foreldreansvaret, søsken over 18 år, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller fremtidsfullmektig med kompetanse på det personlige området.