STATENS BYGNINGSTEK SKE AKvinnherad kommune 1 Blankett 5174 tillatelse t I tiltak etter plan- og bygningsloven 20-1 Saksnr U of Rammetillatelse Ett-trinns søknadsbeh n in Oppfylles vilkårene for 3 ukers saksbehandling, jf. 21-7 annet ledd? ansvarsrett for ansvarlig søker Foreligger sentral godkjenning? Hvis nei, vedlegg byggblankett 5159. Søknaden gjelder Gnr. Eiendom/ 206 byggested KJEKAVIK Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. 81 Planlagt bruk/formål BoligFritidsbolig GarasjeAnnet: Tiltakets art pbl 20-1 (flere kryss mulig) Vedlegg Nye bygg og anlegg Endring av bygg og anlegg Endring av bruk Bruksendring Riving Hele bygg *) Bygn.tekn. installasj.**) Nyanlegg *) Endring av bruksenhet i boli Berører tilt ket eksisterende ige arbeidsplasser? Hvis 'a ska samtykke innhentes fra Arbeidstilsy et før igangsetting av tiltaket. Byggblankett 5177 med vedlegg. Berører tiltaket byggverk oppført før 1850, jf. Kulturminneloven 25, andre ledd? Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen foreligge før igangsettelse av tiltaket. Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden, herunder oppretting eller endring av matrikkelenhet, vil bli registrert i matrikkelen. Postnr. Poststed 5460 HUSNES Nytt bygg *) Parkeringsplass *) Tilbygg, påbygg, underbygg *) Konstruksjon Reparasjon Oppdeling Innhegning, skilt Innhegning mot veg Opprettingiendring av matrikkelenhet *** Grunneiendom *) Anleggseiendom *)Byggblankett 5175 fylles ut og **) Gjelder kun når installasjonen vedlegges. (Vedlegg gruppe A) ikke er en del av et større tiltak. Bolignr. Kommune KVINNHERAD KOMMUNE Beskriv Bygn.typekode (jf. s. 2) Anlegg Veg Vesentlig terrenginngre Fasade Vesentlig endring av tidligere drift Deler av bygg *) Anlegg Endring Reparasjon Sammenføyning Reklame, skilt, innretning e.l. Ombygging Anlegg Festegrunn over 10 år Arealoverføring ***) Unntatt fra krav om ansvarsrett. Behandles etter matrikkelloven. Registrert eier underskriver i feltet for tiltakshaver. Beskrivelse av vedlegg Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon (Byggblankett 5175) Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pb1 kap. 19) Nabovarsling (gjenpart/nabomerknader/kommentarer til nabomerknader) Situasjonsplan, avkjørselsplan bygning/eiendom Tegninger Redegjørelser/kart ansvarsrett/gjennomføringsplan Boligspesifikasjon i Matrikkelen Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet Rekvisisjon av oppmålingsforretning Andre vedlegg Gruppe Nr. fra til Ikke relevant Erklæring og undersktift Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven. En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig søker for tiltaket Tungesvik Bygg as Postboks 96 Postnr. 5594 Posisted SKANEVIK Kontaktperson n Henning Jespersen post@tungesvik-bygg.no Dato 12.04.2012 Gjentas med blokkbokstav r JAN HENNING JESPE SEN 908r83. n9r8. 919 Telefon Mobiltelefon 53771540 Tiltakshaver Navn VARDEN PROSJEKT AS Postboks 96 Postnr. Poststed 5594 SKANEVIK Eventuelt organisasjonsnummer Unde rift Dato Underskrift 12.04.2012 Gjentas med blokkbokstaver TROND RUNE TUNGESVIK //;?2 2.e/ -f67, Telefon (dagtid) @ Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 2
ff3 STATENS BYGNINGSTEKN1SKE ETAT Blankett 5155 Gjenpart av nabovarsel plan- og bygningsloven av 27. juni 2008 nr. 71 21-3 Tiltak på eiendommen: Gnr.Bnr. 20681 Eiendommens adresse KJEKAVIK Postnr.Poststed 5460HUSNES Kommune KVINNHERAD KOMMUNE Eier/fester VARDEN PROSJEKT AS Festenr.Seksjonsnr. Det varsles herved om tatak som krever fillatelse etter plan- og bygningsloven 20-1 Nybygg Anlegg SkiltEiendomsdeling eller bortfeste Endring av fasade lnnhegning mot veg Riving Bruksendring Annet tiltak etter plan- og bygningsloven 20-2 Driftsbygning i landbruket med samlet bruksareal (BRA) mindre enn 1000 kvm SAK10 3-2 Mindre tiltak til bebygd eiendom Tilbygg < 50 Antennesystem Frittliggende bygning (ikke boligformål) < 70 Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg Skilt/reklameAnnet pb1 20-2 bokstav d Bruksendring (fra tilleggsdel til hoveddel og motsatt Dispensasjon etter plan- og bygningsloven kapittel 19 Dispensasjon Beskriv mermere hva nabcivandet glekler OPPFØRING AV FRITIDSBOLIG Spersmal og medmader vedrerende nabovarsel Eventuelle merknader må være kommet til ansvarli søkeritiltakshaver innen 2 uker etter at dette varsel er sendt. Ansvarlig søker/tiltakshaver Kontaktperson Navn Tungesvik Bygg as Besøksadresse Postadresse Postboks 96 Postnr. Post ted 5594 SKANEVIK Navn n Henning Jespersen OSt tun esvik- b.no Telefon Mobil 53771540 Søknaden kan ses på hjemmeside: Merknader sendes: WWW. Navn Tungesvik Bygg as Postnr. Post ted 5594 SKANEVIK Postadresse Boks 96 Ihafiegg Beskrivelse av vedlegg Kopi av søknad om tillatelse til tiltak Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) (pb1 kap. 19) Situasjonsplan, avkjøringsplan Tegninger (snitt og fasade) Andre vedlegg GruppeNr. fra til Ikke relevant Undetakrift Sted SKÅNEVIK Dato 27.03.2012 Underskrift ansvarlig søker eller tiltakver Gjentas med blokkbokstaver JAN HENNING JESPERSE a/nd,2 Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 2
Kvittering for nabovarsel Nabovarsel kan enten sendes som rekommandert sending eller overleveres personlig mot kvittering. Ved personlig overlevering vil avkryssing gjelde som bekreftelse på at varslet er mottatt. Eiendom/byggested Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. 206 81 KJEKAVIK Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom elerlfester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn 206 65 BOLIG BYGGERN EIENDOM AS KJEKAVIK STØLSHAUGVEGEN 12 '& M - 2-al /52> Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. 5460 HUSNES 5460 HUSNES Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-/gjenboereiendom eier/fester Gnr. Bnr. Festenr. 206 68 KJEKAVIK Postnr. Poststed Seksjonsnr. Eiers/festers navn OLAV RIISE Omvikedalsvegen 146 5460 HUSNES 5464 DIMMELSVIK Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Nabo-/gjenboereiendomNabo4gjenboerelendom eler/fester Gnr.Bnr.Festenr.Seksjonsnr.Eiers/festers navn 20673TOM PAUL IVERSEN KJEKAVIKFriarkvile 16, Postnr.Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. 5460 HUSNES5412STORD Personlig kvittering for mottatt varseldatosign. Varsel er mottattsamtykker i tiltaket Nabo- /gjenboereiendom Nabo- /gjenboereiendom eier/fester Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Nabo-/gjenboereiendom Nabo-Igjenboerelendom eier/fester Gnr. Bnr, Festenr. Seksjonsnr. Eiers/festers navn Postnr. Poststed Postnr. Poststed Poststedets reg.nr. Personlig kvittering for mottatt varsel Dato Sign. Varsel er mottatt Samtykker i tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovennevnte adressater. Samlet antall sendinger: Sign. Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 2 av 2
STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Vedlegg til Byggblankett 5174 A- Blankett 5175 Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene, planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pb1) innenfor angitte områder OpplysnIngene gjeider Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune EiendonV 206 81 KVINNHERAD KOMMUNE byggested AdreSSe POStnr. Poststed KJEKAVIK 5460 HUSNES Forhåndskonferanse Pbt 21-1 Forhåndskonferanse er avholdt DIspensasjonssøknad og fravlk fra TEK Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark) Pb1 Kap. 19 Kommunale vedtekter/ Plan- og bygningsloven med forskrifter forskrifter til pb1 Arealplaner Vegloven P131 31-2 Redegjørelse i eget vedlegg Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pb1 31-2) B B - ArealdIsponering Sett kryss for gjeldende plan Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan Bebyggelsesplan Navn på plan Planstatus mv. Reguleringsformål i arealdel av kommuneplan/reguleringsplan/bebyggelsesplan - beskriv Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angitt i gjeldende plan* %-BYA BYA %-BRA / %-TU BRA U-grad Grad av utnytting iht. gieldende plan % % Byggeområde/grunneiendom** m 2 Tomtearealet Ev. areal som trekkes fra iht. beregn.regler Ev. areal som legges til iht. beregn.regler e. Beregnet tomteareal (b - c) eller (b + d) r112 Arealbenevnelser 1. Beregnet maks. byggeareal iht. plan (jf. a. og e.) BYA BYA BRA BRA BTA Areal eksisterende bebyggelse rr12 Areal ny bebyggelse + + + + + Grad av utnytting Parkeringsareal Sum areal + = + + + + 0 = 0 m 2 = 0 nn2 = () = 0 Beregnet grad av utnytting (jf. e. og j.)*** 0 0 Plassering av tiltaket * Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere ** Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av rnålebrev, beskriv nærmere *** Vis ev. underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert Kan vann og avløpssledninger være i konflikt med tiltaket? Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert D D D Vedlegg nr Q Vedlegg nr Q - @ Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 2
BygningsopplysnInger som føres I matrikkelen Oppgi alltid: BYA BRA Bolig * Annet ** Eksisterende Ny 94 1001 Sum Antall bruksenheter Antall I alt Bolig Annet I alt etasjer 1 (Etter at tiltaket er gjennomført) Regler for arealmåling, se føringsinstruks for matrikkelen. * Garasje regnes som areal når den er en del av boligbygningen. ** Ved næringsgruppe A-Q, +Y skal areal alltid fylles ut. Næringsgruppekode Næringsgrupper - gyldige koder Oppgi kode for hvilken næring brukeren av bygningen tilhører. Bygninger som brukes til flere formål skal kodes etter den næringen som opptar størst del av arealet. Unntak: Næringsgruppekode skal brukes kun når hele bygningen benyttes som bolig. A Jordbruk og skogbruk H Hotell- og restaurantvirksomhet N Helse- og sosialtjenester Fiske I Transport og kommunikasjon 0 Andre sosiale og personlige tjenester C Bergverksdrift og utvinning J Finansiell tjenesteyting og forsikring Q Internasjonale organ og organisasjoner Industri K Eiendomsdrift, forretningsmessig Boliger Kraft og vannforsyning tjenesteyting og utleievirksomhet Y Fritidseiendommer (hytter), F Bygge- og anleggsvirksomhet L Offentlig forvaltning garasjer for private og Varehandel, reparasjon av kjøretøy M Undervisning annet som ikke er næring. og husholdningsapparat Krav til byggegrunn (pbl 28-1) Skal byggverket plasseres i område med fare for: Skal byggverket plasseres i flomutsatt område? Flom (TEK10 7-2) Hvis ja, angi sikkerhetsklasse. Skred (TEK10 7-3) Andre naturog miljøforhold (pb1 28-1) Skal byggverket plasseres i skredutsatt område? Hvis ja, angi sikkerhetsklasse. Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg Fl (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/20 år) F2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/200 år) F3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) S1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/100 år) S2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 år) F - S3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/5000 år) F - F Tilknytning til veg og ledningsnett Adkomst Gir tiltaket ny/endret vegloven adkomst? 40-43 pbl 27-4 Tilknytning i forhold til tomta Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel: Riksveg/fylkesveg Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? Er avkjøringstillatelse gitt? Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Vannforsyning pbl 27-1 Avløp pbl 27-2 Offentlig vannverkprivat vannverk Beskriv Annen privat vannforsyning, innlagt vann Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Tilknytning i forhold til tomta Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanleggskal det installeres vannklosett? Foreligger utslippstillatelse? Dersom avløpsanlegg forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? Q - Q - Overvann Takvann/overvann føres til: Avløpssystem Terreng Løfteinnretninger Er det i bygningen løfteinnretninger som omfattes av TEK10?: Søkes det om slik innretning installert?: Hvis ja, sett Heis Trappeheis eller løfteplattform Rulletrapp eller rullende fortau Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 2 av 2
STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT Blankett 5185 Giennomføringsplan Versjonsnr.DatoSi ur, ans)s er 12.04.2012 Eiendom/ Gnr.Bnr.Festenr.Seksj.nr.Bygn.m.Kommune byggested 20681KV1NNHERAD KOMMUNEKJEKAVIK _ SØK Alle fagområder ibeskrivelse tiltaket (1) Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) Ansvarlig søker hentet fra søknad om ansvarsrett Tiltaks- klasse ets navn og org.nr. Kommunens saksnr.vedleggside Postnr.Poststed 5460HUSNES ryss or planlagt samsvarserklæring erstattes medato n r denne forelier SøSøknad d om om igangsettings-søknad om midlertidig rammetillatelsetillatelse/ettbrukstillatelseferdigattest trinnsøknad (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Tungesvik Bygg as, 980398919 12.04.12 av Sett kryss når arbeidet innen ansvarsområdet er avsluttet (8) (9) PR O Prosjektering av småhus 1 Tungesvik Bygg as. 980398919 12.04.12 KPR Prosjektering av småhus 1 Tungesvik Bygg as, 980398919 12.04.12 UTF Betong- og tømrerarbeider 1 Tungesvik Bygg as. 980398919 12.04.12 KUT Betong- og temrerarbeider I Tungesvik Bygg as, 980398919 PRO Sanitæranlegg JOHANSEN RØR as. 952960059 11.04.12 KPR Sanitæranlegg 1 JOHANSEN RØR as, 952960059 11.04.12 UTE Sanitæranlegg 2 JOHANSEN ROR as. 952960059 11.04.12 KUT Sanitæranlegg 2 JOHANSEN ROR as, 952960059 ) Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 1
STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT Blankett 5149 Kontrollerklæring Det fylles ut kontrollerklæringer for hvert kontrollområde. Kontrollerklæring skal sendes ansvarlig søkernår ansvarsområdet er ferdig kontrollert for en delsøknad. Kommunens saksnr. Relevante kontrollerklæringer for PROSJEKTERING skal danne grunnlag for søknad om rammetillatelse, igangsettingstillatelse, tillatelse til tiltak, midlertidig brukstillatelse og ferdigattest. Kontrollerklæringer for UTFØRELSE skal danne grunnlag for søknad om midlertidig brukstillatelse og ferdigattest. Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/ 206 81 KVINNHERAD KOMMUNE byggested Postnr. Poststed KJEKAV1K 5460 HUSNES Faiet* ets navn Organisasjonsnr. Tungesvik Bygg as 980398919 Ansvarlig kolarollerendes aneamsonwilder knynat til tiffeket Prosjektering av småhus Ansva kontrollerenda for Ansvarsområdet er ferdig kontrollert for Rammetillatelse 12:1 Igangsettingstillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest AnsvarOg konsollerende for Sluttkontrollen har ikke avdekket vesentlige feil og mangler som hindrer midlertidig brukstillatelse: Følgende mangler av mindre vesentlig betydning gjenstår Sluttkontrollen har ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Det bekreftes at kontrollen er utført i henhold til søknad om ansvarsrett. Det bekreftes at det foreligger kontrolldokumenter. Angi hvilke kontrolldokumenter som foreligger tsiderskaffi et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom vi har gitt uriktige opplysninger. Dato Foreta s unders 'ft Gjentas med blokkbokstaver 12.04.2012 JAN HENNING JESPERSEN Utgitt av Statens bygni stekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 1
STATENS BYGNINGSTEKNISKE ETAT Blankett 5181 ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Side av I Søknaden gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom/ 206 81 KVINNHERAD KOMMUNE byggested Postnr. Poststed KJEKAVIK 5460 HUSNES Tungesvik Bygg as Postboks 96 Kontaktperson n Henning Jespersen janh@tungesvik-bygg.no Postnr.Poststed 5594SKÅNEVIK TelefonMobiltelefon 53771540 Organisasjonsnr. 980398919 Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (PRO, SØK, UTF, kontroll) SØKAnsvarlig søker1 Beskrivelse av Tiltaksansvarsområdet klasse Våre samsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett ) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) PROProsjektering av småhus1 KONTProsjektering av småhus1 UTFBetong- og tømrerarbeider1 KONTBetong- og tømrerarbeideri ")Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 Universitet/høyskole høyere grad 3. Mesterbrev/fagskole 5. Annen kompetanse, se vedlegg: Universitet/høyskole lavere grad 4. Fagbrev/svennebrev Godkjenning av foretak Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning 5-1 Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Helt Delvis Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". ErklwrInger og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pb1 kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pb1 Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stille med kompetanse som angitt for ansvarsområdet Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Tungesvik Bygg as Tungesvik Bygg as Dato Undersk Dato Underskrift 12.04.2012 Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbokstaver JAN HENNING JESPER N @ Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 1
STATENS BYGNINGSTEKN1SKE ETAT Blankett 5181 ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Side av 1 Søknaden gjelder Gnr. Bnr. Eiendom/ 206 81 byggested KJEKAVIK JOHANSEN RØR as Postboks 144 Kontaktperson JAN AUDUN JOHANSEN Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune KVINNHERAD KOMMUNE Postnr. Poststed 5460 HUSNES Postnr. Poststed 5594 SKÅNEVIK Organisasjonsnr. 952960059 Telefon Mobiltelefon 53 77 12 50 474 54 001 Ansvarsområde (skal overføres til gjennomføringsplan, med unntak av første og siste kolonne) Funksjon (PRO, SØK, UTF, kontroll) PRO Sanitæranlegg Beskrivelse av Tiltaksansvarsområdet klasse Våresamsvarserklæringer vil foreligge ved: (sett ) rammetillatelse igangsettingstillatelse/ ett-trinns søknad ferdigattest Kompetanse i tiltaket *) KONT Sanitæranlegg UTF Sanitæranlegg 2 KONT Sanitæranlegg 2 ")Her oppgis kompetanse som vil bli brukt i tiltaket for oppfyllelse av SAK10 10-2, 11-1 og 11-3 Universitet/høyskole høyere grad 3. Mesterbrev/fagskole 5. Annen kompetanse, se vedlegg: Universitet/høyskole lavere grad 4. Fagbrev/svennebrev GodkjennIng av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt Delvis Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Vi forplikter oss å stitt'e Tned koffetanse som angitt for ansvarsområdet _ - Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket JOHANSEN RØR as 1 9. 1/, Dato n rskrift 11.04.2012 e)4, Utt Tungesvik Bygg as Dato erskrift 11.04.2012 Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbok aver JAN AUDUN JOHANSEN JAN HENNING J PERSEN Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 1
rfflstatens BYGNINGSTEKNISKE ETAT Blankett 5149 Kontrollerklæring Det fylles ut kontrollerklæringer for hvert kontrollområde. Kontrollerklæring skal sendes ansvarlig søker når ansvarsområdet er ferdig kontrollert for en delsøknad. Kommunens saksnr. Relevante kontrollerklæringer for PROSJEKTERING skal danne grunnlag for søknad om rammetillatelse, igangsettingstillatelse, tillatelse til tiltak, midlertidig brukstillatelse og ferdigattest. Kontrollerklæringer for UTFØRELSE skal danne grunnlag for søknad om midlertidig brukstillatelse og ferdigattest. Erklæringen gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Elendom/ 206 81 KV1NNHERAD KOMMUNE byggested Postnr. Poststed KJEKAVIK 5460 HUSNES ets navn Organisasjonsnr. JOHANSEN RØR as 952960059 Ansvarlig kontrollerendes ansvarsområder knyttet til tiltaket Sanitæranlegg Ansvarlig kontrollerende for prosjektering: Ansvarsområdet er ferdig kontrollert for Rammetillatelse Igangsettingstillatelse Midlertidig brukstillatelse Ferdigattest Ansvarlig kontrollerende for utførelse: Sluttkontrollen har ikke avdekket vesentlige feil og mangler som hindrer midlertidig brukstillatelse: Følgende mangler av mindre vesentlig betydning gjenstår Sluttkontrollen har ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekrettelser Det bekreftes at kontrollen er utført i henhold til søknad om ansvarsrett. Det bekreftes at det foreligger kontrolldokumenter. Angi hvilke kontrolldokumenter som foreligger og underskrift P 6 ell et er kjent med rep c7rfi dersom vi har gitt uriktige op sfiingw:,, Dato For kets underskrift ) Gjentas med blokkbokstaver sprg, O -sank Q ' i plan- og bygningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner 11.04.2012 JAN AUDUN JOHANSEN @ Utgitt av Statens bygningstekniske etat 01.03.2011 Side 1 av 1