Møtesaksnummer 25/15 Saksnummer 14/00194 Dato 27. april 2015 Kontaktperson Nina Bachke Sak Behandling og oppfølging av ekstremt premature barn Rådets tidligere behandling Denne saken er foreslått til behandling av perinatalkomitéen i Helse Sør-Øst og ble behandlet som vignett 7. april 2014. I rådsmøtet 1. desember 2014 ble rådet orientert om hvordan saken var planlagt utredet i form av tre delprosjekter: 1) Å undersøke i hvor stor grad det foreligger variasjon i praksis, slik forslagsstiller har påpekt 2) Utrede prognoser for de ekstremt premature barna 3) Undersøke de ekstremt premature barnas ressursbehov over tid og i hvilken grad disse behovene møtes med tiltak fra helsetjenesten og andre sektorer. Dette saksframlegget presenterer deler av de opplysningene som til sammen vil utgjøre svaret på undersøkelsen i delprosjekt 1, og er således en underveisrapportering til rådet før oppnevningsperioden utløper. Hvordan delprosjekt 1 gjennomføres Sekretariatet har gjennomført to ulike, uavhengige undersøkelser: Det er innhentet data fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister som viser antall barn som er innlagt på nyfødtmedisinske intensivavdelinger etter oppstart av behandling, fordelt på behandlingssted og svangerskapsalder ved fødsel. Disse tallene presenteres i dette saksframlegget. Det er innhentet informasjon om hvordan sykehusene oppgir å forholde seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn gjennom en skriftlig henvendelse a til alle nyfødtavdelinger og fødeavdelinger i Norge. Langt de fleste har sendt inn svar. Det gjenstår likevel å få inn svar fra enkelte avdelinger. Sekretariatet er i gang med å systematisere de innsendte opplysningene, og disse vil bli presentert for rådet så snart dette arbeidet er avsluttet. a Spørsmål utarbeidet i samråd med forslagsstiller post@kvalitetogprioritering.no 1 / 7
Ekstrem prematuritet Ekstremt premature barn er av WHO definert ved en svangerskapsalder lavere enn 28 uker(1). I vitenskapelige undersøkelser og retningslinjer inkluderes ofte også barn med fødselsvekt under 1000 gram i denne definisjonen(2). De fleste premature fødsler skjer spontant, mens en mindre andel skyldes at en avbryter svangerskapet på grunn av sykdom som medfører fare for mor eller foster. Årsaken til spontan for tidlig fødsel er ofte ukjent, men en kjenner en del risikofaktorer. I 2012 var det 235 levendefødte barn i Norge med svangerskapsvarighet kortere enn 28 uker. De utgjør 0,4% av alle fødsler(3). Pasientforløpet ved fødsel Fødsler, også der det er ventet premature barn, skjer på fødeavdeling. Dersom barnet trenger medisinsk behandling, for eksempel på grunn av prematuritet, overflyttes barnet til nyfødtavdeling. Det er 40 fødeavdelinger og 21 nyfødtavdelinger ved norske sykehus b. Av de 21 nyfødtavdelingene behandler 7 c avdelinger ekstremt premature barn helt ned til «den nedre grense», det vil si med svangerskapsalder under 26 uker d. Ved truende ekstrem prematur fødsel (rier eller vannavgang) vil man normalt prøve å få mor innlagt på/overflyttet til fødeavdeling på det sykehuset barnet skal behandles på, før fødselen har skjedd (sentralisering). Hver fødeavdeling har en fastsatt grense for hvor små barn man planlegger å forløse der. En fødeavdeling på et mindre sykehus kan følgelig ha flere ulike fødeavdelinger å overføre pasienter til avhengig av hvor langtkommet svangerskapet er. Det skjer likevel med jevne mellomrom at barn blir født akutt på et annet sykehus enn planlagt. I de fleste av disse tilfellene vil det nyfødte barnet bli overflyttet til nyfødtavdeling med rett kompetanse så raskt som mulig. Svangerskapslengde og beregning av termin Svangerskapets varighet oppgis i antall uker + dager. F. eks betyr «23+2» at svangerskapet har vart i 23 uker og 2 dager. I Norge benyttes to ulike metoder for beregning av termin, Terminhjulet og esnurra. Terminhjulet gir en gjennomsnittlig svangerskapslengde på 282 dager, mens esnurra gir 283 dager. Grunnen til denne forskjellen er at de baserer seg på forskjellige målemetoder og pasientpopulasjoner(4). ESnurra har blitt benyttet ved 70% av alle graviditeter(5). b De to seksjonene på Oslo universitetssykehus som behandler nyfødte, regnes her som to avdelinger, i tråd med inndelingen i Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. c Inntil i fjor var det 8. Bodø behandler nå kun barn fra savngerskapsalder 26 uker. d Organiseringen baseres på faglige anbefalinger fra Helsedirektoratet og vedtak om funksjonsfordeling internt i hvert regionale helseforetak. post@kvalitetogprioritering.no 2 / 7
Det har i lang tid vært en diskusjon om behovet for en felles målemetode i Norge. Særlig i forbindelse med abortgrenser og tidspunkt for fosterdiagnostikk, ved vurdering av livreddende behandling for ekstremt premature barn og ved vurdering av overtidige svangerskap har det blitt argumentert for at det må være samme beregningsmåte for å sikre likebehandling. Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2013 Helsedirektoratet i oppdrag å vurdere det mest «presise og forskningsbaserte verktøyet» for å fastsette termin. Med bakgrunn i anbefalingene fra en ekspertgruppe, fra Kunnskapssenteret og fra fagmiljøene, ble esnurra anbefalt, og i slutten av 2014 informerte Helsedirektoratet tjenestene om anbefalingen(5). Denne beslutningen har skapt debatt, og det er ikke full enighet i fagmiljøet(6, 7). Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister registrerer alle premature barn som mottar behandling i en nyfødtavdeling. Barna registreres etter svangerskapsalder ved fødsel, basert på metoden som regner svangerskapet til 282 dager (Terminhjulet) og dermed termin ved 40+2. Det betyr at alle barn registrert i nyfødtregisteret måles etter samme målestokk, men det betyr samtidig at et barn som beregnes til svangerskapsalder 23+0 ved fødestedet, kan bli registrert med svangerskapsalder 22+6 i registeret. Innhentede opplysninger fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister Sekretariatet har fått bistand fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister (ved faglig leder Arild Rønnestad) for å få tilgang til data som kan belyse behandlingspraksis for ekstremt premature barn. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister ble etablert som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister av Helse- og sosialdepartementet i 2004 e. Nasjonalt Folkehelseinstitutt er i dag databehandlingsansvarlig, og Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet er databehandler(8). Formålet med registeret er å samle detaljerte, kvalitetssikrede data til bruk i kvalitetsforbedring, forskning og utvikling av nyfødtfaget. Registeret består av observasjonsdata om behandlingsaktivitet og intervensjoner samt diagnoser, grad av sykelighet og død. Pasientgruppen består av alle pasienter som innlegges i landets nyfødtavdelinger(8). Alle landets 21 nyfødtavdelinger benytter fra og med 2011 Neonatalprogrammet til daglig aktivitetsregistrering og diagnostikk. e Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister bygger på et arbeid startet ved nyfødtavdelingen på Rikshospitalet på slutten av 1980-tallet, Neonatalprogrammet, for registrering av bakgrunnsdata, behandlingsaktiviteter og resultater. post@kvalitetogprioritering.no 3 / 7
Sekretariatet har fått oversendt en oversikt som viser antall barn innlagt i nyfødtavdeling, født i hver av de ulike svangerskapsukene 22 til 26 på hver av de 21 nyfødtavdelingene, fordelt på treårsperiodene 2009-2011 og 2012-2014. 8 avdelinger behandlet i tråd med funksjonsfordelingen ekstremt premature barn med svangerskapsalder under 26 uker i denne perioden f. Dataene for disse er presentert i tabellen under. Tabellen viser bare de tilfellene der barnet blir innlagt nyfødtavdelingen. I noen andre tilfeller vil det være igangsatt behandling utenfor nyfødtavdelingen (på fødeavdelingen, under transport), men behandlingen blir avsluttet før barnet blir lagt inn på nyfødtavdelingen. Disse tilfellene er usystematisk registrert og derfor ikke tatt med i oversikten. Tabell: Antall barn etter svangerskapsalder og behandlingssted innlagt i nyfødtavdeling i perioden 2009-2014. Tre nyfødtavdelinger har behandlet barn i uke 22. Det dreier seg om 8 barn, og disse er alle behandlet i perioden 2012-2014. Alle sykehusene har behandlet barn i uke 23, men antallet (og andelen) varierer mellom behandlingsstedene. Det totale antall barn født mellom uke 22 og 26 som ble innlagt nyfødtavdeling, var 310 i den første perioden og 368 i den andre perioden. Til sammen utgjør det 678 barn, hvorav 628 var innlagt ved en av de 8 avdelingene i tabell 7. g f Bodø er her inkludert i oversikten fordi de inntil 2014 behandlet barn med svangerskapsalder under 26 uker. g Differansen mellom disse tallene er 50. 30 av disse er barn med svangerskapsalder 25+6 eller lavere innlagt ved andre nyfødtavdelinger enn de som i henhold til funksjonsfordelingen skulle behandle disse pasientene. 20 barn ble født i uke 26 og innlagt ved andre avdelinger enn de 8 i tabellen. post@kvalitetogprioritering.no 4 / 7
Konsensuskonferansen 1998 I november 1998 ble det avholdt en konsensuskonferanse i regi av Forskningsrådet med temaet «Grenser for behandling av for tidlig fødte barn». Hensikten med en konsensuskonferanse er å arbeide seg frem til en kvalifisert nasjonal mening; enes om en handlingsstrategi som kan danne grunnlag for beslutninger i myndighetsorganer. Som resultat av konsensuskonferansen i 1998 ble det utarbeidet og publisert en rapport(9). Registreringen i Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister viser at grensene for når det startes behandlingsforsøk ikke lenger er i tråd med konklusjonene fra konsensuskonferansen. Disse legges for øvrig ved som saksdokument til orientering. Regional perinatalkomité i Helse Sør-Øst henvendte seg i 2013 til Helsedirektoratet med et ønske om at det skulle gjennomføres en ny konsensuskonferanse. De uttrykte at «Vi mener det er sterkt behov for ny konsensus på dette området». Også Den norske jordmorforening og Norsk gynekologisk forening sendte tilsvarende henvendelser. Svaret fra Helsedirektoratet til Den norske jordmorforening uttrykte at «Generelt er nå konsensuskonferanser i regi av Forskningsrådet forlatt og erstattet av erfaringskonferanser. Helsedirektoratet planlegger derfor i første omgang en erfaringskonferanse om kvalitetskrav i fødeinstitusjoner i samarbeid med perinatalkomitéene»(10). Gjenstående del av kartleggingen For å undersøke hvordan nyfødt- og fødeavdelingene forholder seg til spørsmålet om behandlingsgrense for ekstremt premature barn, har sekretariatet innhentet skriftlig informasjon fra behandlingsstedene. Det ble utarbeidet forslag til spørsmål, som ble drøftet med forslagsstiller (perinatalkomiteen i Helse Sør-Øst), representert ved overlege/professor Drude Fugelseth, Nyfødtintensiv avdeling, OUS Ullevål. Hun hadde også konferert med fødselsleger i komiteen, og ga innspill til spørsmål og ordlyd i brevene. Sekretariatet har sendt en skriftlig henvendelse til landets nyfødt- og fødeavdelinger. Spørsmålene til nyfødtavdelingene er som følger: Hva er praksis hos dere når det gjelder nedre behandlingsgrense for ekstremt premature barn? (Vi vil gjerne ha svar der barnets gestasjonsalder oppgis i uker og eventuelt dager). Hva finnes av retningslinjer, uformelle og formelle, hos dere, som dere forholder dere til i vurderingen av å igangsette eller ikke igangsette livreddende behandling for de ekstremt premature barna? post@kvalitetogprioritering.no 5 / 7
Er det utarbeidet noen former for skriftlige retningslinjer som dere forholder dere til i vurderingen av hvilke barn som skal motta livreddende behandling blant de ekstremt premature? Spørsmålene til fødeavdelingene er som følger: Hva er praksis hos dere når det gjelder nedre behandlingsgrense for ekstremt premature barn? Hva er retningslinjer (og praksis) hos dere for når mor skal sentraliseres til avdeling som behandler de aller minste? Fra hvilket tidspunkt i svangerskapet gis Celeston til mor? Hva er praksis hos dere for når keisersnitt vurderes/gjennomføres for å forsøke å redde barnet? En sammenstilling av de innhentede opplysningene vil bli lagt fram for rådet så snart arbeidet er ferdigstilt. Igangsatt arbeid med delprosjekt 2 Sekretariatet har også igangsatt arbeidet med delprosjekt 2, om prognoser for ekstremt premature barn. Det har blitt sendt inn bestillinger til både Kunnskapssenteret og Nasjonalt folkehelseinstitutt om ulike former for bistand i utredningen. Kunnskapssenteret skal gjøre en kunnskapsoppsummering, og er for tiden i ferd med å ferdigstille prosjektplanen for dette arbeidet. Nasjonalt folkehelseinstitutt ved avdeling for helseregistre er i gang med å fremskaffe relevante registerdata. Til sammen vil disse arbeidene være med på å besvare spørsmålet om prognose for de ekstremt premature barna. 1. Centre WM. Preterm birth, fact sheet No 363. World Health Organization (WHO). [Oppdatert November 2014; Lest 25. april 2015]. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/. 2. Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn. Oslo: Helsedirektoratet; 2007. (IS - 1419). 3. Årstabeller for Medisinsk fødselsregister 2012. Folkehelseinstituttet; 2014. (Fødsler i Norge). 4. Nupen HE. Hvor langt er et svangerskap? Babyverden. [Oppdatert 24.7.2012; Lest 18.4.2015]. Tilgjengelig fra: http://www.babyverden.no/nyheter/hvor-langt-er-et-svangerskap/. 5. esnurra som nasjonalt verktøy for å bestemme svangerskapets varighet og fødetermin, brev til Helse Sør-Øst 10.12.14. Helsedirektoratet; 2014. 6. Ebbing C, Johnsen SL, Kessler J, Kiserud T, Rasmussen S. Helsedirektoratet gir feil anbefaling om bestemmelse av fosteralder. Tidsskr Nor Laegeforen 2014;Publisert først på nett 16. april 2015. 7. Ebbing C, Johnsen SL, Kessler J, Kiserud T. Ikke tillitvekkende fra Helsedirektoratet. Dagens Medisin. [Oppdatert 1.12.2014; Lest 18.4.2015]. Tilgjengelig fra: http://www.dagensmedisin.no/debatt/ikke-tillitvekkende-fra-helsedirektoratet/. post@kvalitetogprioritering.no 6 / 7
8. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre v/skde. [Lest 25. april 2014]. Tilgjengelig fra: http://www.kvalitetsregistre.no/resultater/skade-ogintensivbehandling/norsk-nyfoedtmedisinsk-kvalitetsregister/. 9. Grenser for behandling av for tidlig fødte barn. Norges forskningsråd; 1999. (Rapport nr 13). 10. Anmodning om konsensuskonferanse - behandlingsgrenser for ekstremt for tidlig fødte barn. Brev til Den norske jordmorforening 27.9.13. Helsedirektoratet. post@kvalitetogprioritering.no 7 / 7