Seksuelt overførbare infeksjoner -Symptomer, diagnostikk og behandling Ingrid Snekvik Seksjonsoverlege, poliklinikk for kjønnssykdommer, Hudavdelingen, St. Olavs hospital Stipendiat ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU 1
Agenda Klamydia Mycoplasma genitalium Gonoré Syfilis Kondylomer Herpes genitalium Smittevernloven Anamnese og prøvetaking 2
Klamydia Forårsaket av Chlamydia trachomatis Serotypene D-K: uretritt, epididymitt og salpingitt samt neonatal konjunktivitt og pneumoni Smittefare ved ett ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner ca 10% for begge kjønn Asymptomatisk i 60-80% av tilfellene Inkubasjonstid 5-14 dager 3
Klamydia hos menn Uretritt som kan gi sparsom utflod, brenning og svie ved vannlating 4
Klamydia hos kvinner Cervicitt med utflod, erytem, ødem og lettblødende cervicalslimhinne Mellomblødninger 5
Genital chlamydiainfeksjon meldt MSIS 2007-2014 etter diagnoseår og aldersgruppe Aldersgruppe 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0-14 43 35 34 22 28 18 19 9 15-19 6462 6648 6198 5550 5190 4726 5089 5113 20-24 9074 9534 9667 9938 10144 9795 10470 11367 25-29 3993 4014 3821 3947 3994 3856 4127 4714 30-39 2529 2466 2252 2332 2284 2232 2342 2578 40-49 559 587 607 582 660 608 672 727 50 og over 187 204 175 156 197 225 227 302 Ukjent 0 0 0 0 33 29 0 0 Totalt 22847 23488 22754 22524 22533 21489 22946 24810 Kilde: www.fhi.no 6
Komplikasjoner Kvinner: Endometritt/salpingitt Økt risiko for ekstrauterin graviditet, infertilitet og kroniske underlivssmerter Sjeldent: Uretralt syndrom med dysuri og pyuri Menn: Epididymitt Uklart hvorvidt gjennomgått infeksjon øker risikoen for infertilitet 7
Behandling Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager eller Azitromycin 1 g som engangsdose Bør helst unngås da det er resistensdrivende Kan brukes ved tvil om compliance Avstå fra sex i 1 uke Behandling av fast partner Smittesporing: Partnere siste 6 mnd Kan forløpe asymptomatisk i lang tid, kanskje år 8
Mycoplasma genitalium Bakterien første gang påvist i 1980 Klinikk som ved genital klamydiainfeksjon Smitter på samme måte som klamydia Ukjent om smitte fra mor til barn under fødselen Ukjent inkubasjonstid Trolig samme komplikasjoner som for klamydia Ikke i smittevernloven 9
Behandling Azitromycin tbl 500 mg dag 1, deretter 250 mg i 4 dager Viktig med kontroll etter 4-5 uker for å registrere evt behandlingssvikt Ved behandlingssvikt: Moksifloksacin tbl (Avelox ) 400 mg x 1 i 7 dager Uregistrert, må søke om godkjenningsfritak Kan ha alvorlige bivirkninger Kostbart Bør være restriktiv ved bruken av dette. Obs resmitte? Compliance? Innføring av rutinemessig resistensbestemmelse (genetiske metoder) 10
Gonoré Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt mellom slimhinner i genitalia, hals eller rektum Smitterisiko ved ett ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner: 50-70% for kvinner, 20-30% for menn Ubehandlet: kan være smitteførende i 3-12 mnd Opthalmia neonatorum: alvorlig øyeinfeksjon 1-5 dager etter fødsel hos barn født av infisert mor. Smitterisiko 20-30% Inkubasjonstid: 2-7 dager, kvinner > menn 11
Gonoré hos menn 90% har symptomer ved uretral gonore Svie ved vannlating og utflod Kan ubehandlet gi uretrastriktur, epididymitt og kronisk prostatitt 12
Gonoré hos kvinner Symptomer hos ca 50% Purulent utflod og dysuri Ubehandlet: Bekkeninfeksjon hos ca 20% 13
Gonoré Rektalgonoré: Symptomer hos ca 50%: rektalsmerter og utflod Halsgonoré: Symptomer hos ca 40%: faryngitt Disseminert sykdom: Sjelden. Feber, petekkier eller pustler akralt, septisk artritt, tenosynovitt Sykehusinnleggelse 14
Tilfeller av gonoré meldt til MSIS 1993-2013 etter diagnoseår, smittemåte og kjønn Kilde: www.fhi.no 15
Gonoré meldt MSIS 2007-2014 etter diagnoseår og smittemåte Smittemåte 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Heteroseksuell 160 203 169 193 192 200 243 330 Homoseksuell 77 98 95 216 176 239 262 348 Seksuelt, ikke nærmere angitt 1 0 4 2 1 4 1 4 Totalt 238 301 268 411 369 443 506 682 16
17
Gonoré-behandling Spesialistoppgave Ved ukomplisert infeksjon og manglende resistensbestemmelse: Ceftriaxon 500 mg i.m pluss Azitromycin 2 g p.o. Pga kinolonresistens er ciprofloxacin ikke lenger førstevalg! 18
Syfilis Direkte kontaktsmitte gjennom slimhinner ved seksuell kontakt, inkludert oralsex Perinatal smitte fra infisert mor til foster kan forårsake døvhet, øyeforstyrrelser, knokkel- og leverskade Seksuelt smitteførende i primær-, sekundær og tidlig latent stadium Høy transmisjonsrate: 20-30% ved en eksponering Sen latent syfilis smitter ikke gjennom sex Inkubasjonstid: 10 dager-10 uker, vanligvis ca 3 uker Inndeles i tre stadier 19
Primær syfilis Velavgrenset sår med opphøyd kant og rød bunn (hard sjanker), ofte asymptomatisk, på inokulasjonsstedet. F.eks penis, vulva, fingre eller munn Tilheler spontant etter 2-6 uker Regional glandelsvulst etter 1-2 uker 20
Sekundær syfilis 2 mnd-2 år etter smitte. Hos ca 50% av de smittede Generell infeksjon med allmennpåvirkning og symptom fra mange organer Vanligst: tretthet, generell glandelsvulst og makuløst rødbrunt utslett (roseola) på truncus, håndflater og fotsåle 21
Latent og tertiær syfilis Latent syfilis Positiv serologi uten kliniske symptomer dersom ubehandlet Tidlig latent: under ett år etter smitte Sen latent: Over ett år etter smitte Tertiær syfilis: Hos ca 30% av de ubehandlede. Maligne senmanifestasjoner etter 10-12 år med komplikasjoner fra hjerte, blodkar og CNS 22
Diagnostikk Treponema pallidum kan påvises ved mørkefeltmikroskopi i materiale fra sårbunnen av primærsåret Serologi positiv etter ca 3 uker, men det kan ta opptil 3 mnd Uspesifikke reagin screeningtester: VDRL (Veneral diseases Research Laboratory) eller RPR (Rapid Plasma Reagin test). Brukes til oppfølging av behandlingseffekt Spesifikke tester: TPPA, TPHA, EIA IgG OG IgM Kan holde seg forhøyet også etter behandling (serologisk arr) 23
24 Tilfeller av primær, sekundær og tidlig latent syfilis meldt til MSIS 1993-2014 etter diagnoseår, smittemåte og kjønn
Behandling Primær og sekundær samt tidlig latent syfilis: Benzatinpenicillin 2,4 mill IE i.m. x 1 Fordeles på to doser, en i hver nates Sen latent syfilis: Benzatinpenicillin 2,4 mill IE i.m. x 1 dag 1, 8 og 15 Nevrosyfilis Benzylpenicillin i.v. 10-14 dager Obs Jarisch-Herxheimer reaksjon: Reaksjon på frisatte endotoksiner med feber og influensalignende symptomer. Noen timer etter behandling Serologisk kontroll: 3, 6, 12 og 24 måneder etter behandling 25
Differensialdiagnoser Ikke-veneriske treponematoser. Kan ikke skilles fra syfilis serologisk Smitter ved kontaktsmitte gjennom hud, gir vanligvis hudsår og deformerte skjelettskader hos barn og unge voksne Bejel: Endemisk i Midtøsten og Vest-Afrika Yaws: Endemisk i områder med høy luftfuktighet rundt ekvator i Sentralog Sør-Amerika, Sentral-Afrika, Sørøst-Asia og Oseania Pinta: Endemisk i tropiske områder i Amerika, dvs i Karibia og Sentral- og Mellom-Amerika (særlig Mexico) 26
Kondylomer ( kjønnsvorter) Humant papillomavirus (HPV) Type 6 og 11 gir synlige kondylomer Type 16, 18, 31, 33 etc assosiert med subkliniske lesjoner, dysplasi og cervixcancer Sanns har opptil 75% av den voksne befolkning hatt kondylomer Oftest er infeksjonen latent Smitter ved vaginalt/analt samleie og direkte kontakt De fleste smittes i løpet av de første årene etter seksualdebut, hos de fleste forsvinner viruset etter knapt ett år Inkubasjonstid 2 mnd 2 år 27
28
Behandling Podofyllotoksin (Wartec, Condyline ) Imiquimod (Aldara ) Frysebehandling (flytende nitrogen) CO2-laser 29
Obs normalvarianter Penile papler (spicula glandis) Normale talgkjertler på penis 30
31 Vestibulær papillomatose
32 Molluscum contagiosum
Herpes genitalium HSV-2 og HSV-1 50-80% primærinfeksjon med HSV- 1 som barn 20-40% av de mellom 20 og 40 år gjennomgått primærinfeksjon med HSV-2. Ikke alle har hatt symptomer 33
Herpes genitalium Smitter gjennom nær kontakt, samleie eller oral sex Smitteoverføring oftest ved asymptomatisk utbrudd Smitterisiko størst fra mann til kvinne Antistoffer mot HSV-1 minsker smitterisiko for HSV-2 Kan smitte etter mange års samliv dersom bare den ene er smittet HSV-1 genitalt gir færre og mildere residiv enn HSV-2 34
Herpes genitalium Inkubasjonstid 5-7 dager, opptil 2-3 uker Ekte primærutbrudd: Første episode med HSV-1 eller -2 hos individ uten antistoffer. Uttalt sårdannelse, feber, regional glandelsvulst, feber, hodepine og evt urinretensjon Ikke-primært førstegangsutbrudd: Første episode med HSV-1 eller -2 dersom antistoff mot den andre typen. Mindre uttalt Residivutbrudd: Residiv pga reaktivering av virus etter latensperiode. En eller flere avgrensede grupper av vesikler Ubehandlet varer ekte primærutbrudd 2-4 uker og residivutbrudd 3-12 dager 35
Behandling Anfallsbehandling: Valaciklovir (Valtrex ) 500 mg x 2 i 3-5 dager. 10 dager ved primærutbrudd Ved primærutbrudd kan også analgetika av NSAID type og lokalbehandling med Xylocain krem være indisert Suppresjonsbehandling Ved hyppige og plagsomme residiv, over 6-8 pr år Valtrex 500 mg x 1 Spesialistoppgave (dermatovenerolog, gynekolog eller pediater) Behandlingspause etter 6-12 mnd. Pausen bør omfatte to utbrudd 36
Smittevernloven Folketrygden dekker utgifter til undersøkelse og behandling dersom en person er smittet eller det er grunn til å anta at personen er smittet med allmennfarlig smittsom sykdom Gratis behandling ifølge blåreseptforskriften 4 til den som oppholder seg i Norge selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden Omfattes av smittevernloven: Genital klamydiainfeksjon (inkludert venerisk lymfogranulom, LGV) Gonoré Hiv-infeksjon Syfilis Hepatitt A-, B- og C-virusinfeksjon 37
Smittevernloven Legens plikter Undersøke ved mistanke Personlig smitteveiledning Smitteoppsporing MSIS-melding Pasientens plikter Oppsøke lege ved mistanke Ta imot smitteveiledning Bidra til smitteoppsporing 38
Seksualanamnese Seksuell orientering Symptomer Sykdom hos partnere. Har partner fått behandling? Når kan smitte ha blitt overført - tidspunkt for ubeskyttet sex? Tidspunkt for siste samleie; fast/tilfeldig/ukjent partner Bruk av kondom ved siste samleie Kan smitte ha blitt overført til andre? Type seksuell eksposisjon Antall partnere siste halvår. Utenlandske? Fra hvilke land? Kjøp eller salg av sex Tidligere seksuelt overførte infeksjoner Tidspunkt for evt tidligere hiv-tester og klamydiatester Kort gynekologisk anamnese 39
Prøvetaking Når det ikke foreligger symptomer, og ikke er mistanke om seksuell kontakt med høyrisikopersoner: Menn: Urinprøve til PCR mtp Chlamydia trachomatis og evt Mycoplasma genitalium Kvinner: Urinprøve og egenutført vaginalprøve til PCR mtp Chlamydia trachomatis og evt Mycoplasma genitalium Ved indikasjon: Serologi med tanke på HIV, syfilis og Hepatitt B Ved mistanke om gonoré: Prøve fra puss/utflod på dyrkningsmedium før prøve til PCR Seksualpraksis avgjør lokalisasjon for prøvetaking 40
Normale epidermale celler fra uretra >5 polymorfnukleære (PMN) celler pr synsfelt på 1000x; Non-gonoreisk uretritt Intracellulære gram negative diplokokker
Partnerbehandling Alltid behandling til fast partner og så raskt som mulig for å unngå reinfeksjon Bør ikke få behandling uten forutgående prøvetaking Dersom partner er positiv: ny indekspasient Evt kontroll etter behandling 43
Kilder Lærebok: Moi, Maltau: Seksuelt overførbare infeksjoner www.fhi.no: publikasjoner og håndbøker - smittevernboka legemiddelhandboka.no 44