VÆSKE- OG ELEKTROLYTTBEHANDLING FOR BARN

VÆSKE- OG ELEKTROLYTTBEHANDLING FOR BARN Baard Ingvaldsen Anestesiavdelingen Ullevål sykehus 2007

2 NYTTIGE NORMALDATA Hos nyfødte utgjør totalt kroppsvann hele 75% av vekten, og ECV utgjør 40% av vekten, særlig pga. et stort interstitielt væskevolum. Etterhvert avtar totalvann mot voksen verdi på 60% ved at særlig ECV-andelen avtar mot voksen verdi på 20%. Blodvolumet utgjør ca. 8% av vekten eller 80 ml/kg hos spedbarn 1/2-1 år gamle (premature 90 ml/kg, fullbårne nyfødte 85 ml/kg, >1år 75 ml/kg, voksne 70 ml/kg). Normale Hb-verdier: Nyfødte ca. 18 gram/100 ml. Deretter raskt fall i løpet av de første uker til ca. 10 gram/100 ml ved 3 måneders alder, senere langsom stigning til 11-12 g/100 ml ved 1 års alder og videre mot voksen verdi ved 10 års alder. Hemoglobinet er frem til ca. 6 måneders alder hovedsakelig av fetal type som har høyere oksygenaffinitet enn voksent Hb, og derved ikke så lett avgir oksygen i vevene. Dette samt høyt oksygenforbruk fører til at de minste spedbarna tåler hypoksemi dårlig. Normal blodglukose for nyfødte/spedbarn: ca. 3 mmol/l, altså lavere enn for voksne. Normalt blodtrykk for nyfødte: systolisk ca. 65 mm Hg, for 1-åring: ca. 95 mm Hg. Normal pulsfrekvens for nyfødte: ca 140. Normal timediurese for barn: ca. 1 ml/kg/time (litt i overkant av voksen verdi). Fra 1 ukes alder og opp til ca. 6 måneder er diuresen gjerne ca. 2 ml/kg/time. Normal kreatininverdi: 10-60 µmol/l (lavere enn hos voksne pga. mye mindre muskelmasse) SPEDBARN/SMÅBARN HAR: - stor kroppsoverflate i forhold til vekt - høy metabolisme/høyt oksygenforbruk/ høy CO 2 -produksjon pr. kg vekt - høy respirasjonsfrekvens/respiratorisk minuttvolum Dette fører til: meget høyt fordampningstap fra hud/respirasjon rask utvikling av alvorlig dehydrering ved manglende/dårlig væskeinntak, særlig ved samtidig feber og patologisk væsketap (brekninger, diare) Premature og små spedbarn er truet av: - hypoglykemi (alltid gi glukose i.v. hvis peroral/sondetilførsel ikke er aktuelt) - hypokalsemi - hypotermi (pakke barnet godt inn, varme infusjonsvæsken før infusjon) NORMALBEHOV PR. KG OG DØGN: ALDER 1 uke - 1 år 1-6 år 6-15 år voksen

3 VANN, ml 150 100 100 75 75 50 30-35 Na +, mmol 2,5 2 1,5 1 K +, mmol 2 1,5 1 0,5 Man ser at små barn faktisk har ca. dobbelt så stort saltbehov pr. kg som voksne, men de har enda flere ganger større vannbehov pr. kg. slik at de for basal vedlikeholdsbehandling skal ha relativt saltfattige glukoseoppløsninger, men i mye større volumer pr. kg enn voksne! GROVREGEL VEDR. VÆSKEBEHOV FOR SMÅBARN: For de første 10 kg: For de neste 10 kg opp til 20 kg: For de neste 10 kg opp til 30 kg: 100 ml/kg/døgn (ca. 4 ml/kg/time) + 50 ml/kg/døgn (ca. 2 ml/kg/time) + 25 ml/kg/døgn (ca. 1 ml/kg/time) Alternativt kan man anføre følgende ca.-verdier for totalt væskebehov pr. kg og time: spedbarn: 1 år: 15 år: voksen: 6 ml/kg/time 4 ml/kg/time 2 ml/kg/time 1,5 ml/kg/time Lavere behov i første leveuke, dels pga. ECV-overskudd og dels pga. umodne glomeruli og lav filtrasjon/diurese: 1. og 2. døgn: ca. ½ behov (av 150 ml/kg/døgn) 3. og 4. døgn: ca. 2 / 3 behov «5. og 6. døgn: ca. ¾ behov «Fra 1 ukes alder og opp til ca. 6 måneders alder har nyrene fortsatt dårlig utviklet tubulusfunksjon med lav konsentreringsevne og tendens til høy diurese og stort salt- og vanntap via nyrene, dette er mye av årsaken til det spesielt høye elektrolytt- og vannbehov i denne perioden. Premature og dysmature > 1 ukes alder har meget stort behov: 150-200 ml/kg/døgn! Generelt gjelder det at ved feber vil totalt væskebehov øke med ca. 10% pr. grad temperaturøkning Eksempel på normalbehov: 1-åring, 10 kg: vann 100 ml/kg/døgn x 10 = 1000 ml/døgn = 40 ml/time = 4 ml/kg/time Na + 2,5 mmol x 10 = 25 mmol K + 2 mmol x 10 = 20 mmol Kan f.eks. gis som glukose 50 mg/ml 1000 ml tilsatt: NaCl 20-40 mmol KCl 20 mmol Det kan være litt forvirrende at infusjonsbehov angis både som ml/kg/døgn, ml/kg/time, og totalt antall ml for det aktuelle barn pr. døgn eller pr. time!

KLINISK BEDØMMELSE AV DEHYDRERING HOS SPEDBARN/SMÅBARN : 4 VÆSKETAP SYMPTOMER/TEGN MILD 50 ml/kg slapphet, nedsatt turgor, tørr munn MODERAT 50-100 ml/kg + innsunken fontanelle, svak puls, takykardi, oliguri ALVORLIG 100-150 ml/kg + fjern/comatøs, innsunkne øyne, kald marmorert hud, ikke følbar puls, lavt/umålbart BT, takypnoe, anuri Ved rehydreringsbehandling vil barnet altså trenge å få erstattet deficitten (50-150 ml/kg avhengig av alvorlighetsgrad) i tillegg til det løpende basalbehovet! ISOOSMOLAL DEHYDRERING med ca. normal plasma-na + (tap av salt og vann, særlig ved diare) medfører at væsken i sin helhet tapes fra ECV. Man får da mye raskere utvikling av hypovolemi og sjokk enn ved hyperosmolal dehydrering med høy plasma-na + (tap av kun vann ved dårlig inntak/feber), der vanntapet fordeles på alle kroppens væskerom. Ved ISOOSMOLAL DEHYDRERING (eks.: diare, væsketap ved større inngrep) samt BLØDNING er det viktig også hos barn å bruke væsker med høyt saltinnhold: NaCl 154 mmol/l, Ringer-acetat, albumin 40 el. 50 mg/ml (4-5%) i NaCl, Voluven «Vedlikeholdsvæsker» (glukoseoppløsninger med lavt saltinnhold) er svært lite effektive ved hypovolemi, og rask infusjon kan gi hyperglykemi samt farlig hyponatremi med hjerneødem! Ved alvorlig hypovolemi og sjokk kan man gi Ringer-acetat 20-30 ml/kg raskt intravenøst, evt. gjentatt! Ved diare tapes mye K +. Man vil ved dehydrering og oliguri likevel ikke tilsette KCl til infusjonsvæsken før diuresen er kommet igang ved tilførsel av ren NaCl eller Ringer-acetat. KCl bør for øvrig ikke gis raskere enn ca. 0,5 mmol/kg/time. Ved HYPEROSMOLAL DEHYDRERING (særlig ved manglende væskeinntak og feber) har barnet høy plasma Na + > 150 mmol/liter. Barnet trenger da egentlig å få erstattet vanntapet med saltfritt vann (i form av i.v. glukoseoppløsning), men rask senkning av plasma Na + med saltfattige glukoseoppløsninger kan føre til hjerneødem og være farlig! Derfor startes behandlingen også ved hyperosmolal dehydrering med saltoppløsning (Ringer-acetat), hvorpå det foretas en langsom etterkorreksjon over dager med glukose 50 mg/ml tilsatt litt NaCl, f.eks 20-40 mmol/l, slik at den høye plasma Na + normaliseres over 3-4 døgn.

VÆSKEBEHANDLING UNDER ANESTESI/OPERASJON: Større preoperative væsketap/ udekkede behov bør erstattes med i.v. væske før anestesistart! 1. Vedlikeholdsbehandling for dekning av løpende normalbehov (fordampning,diurese) kan skje med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 40 mmol/l eller «barneblanding» = Salidex (svak glukose-nacl som inneholder glukose 35 mg/ml - NaCl 50 mmol/l), 2-6 ml/kg/time, mest for spedbarn. Rehydrex er en lignende væske som også kan brukes. Hvis barnet har fastet i flere timer, og behovet for disse timer ikke er dekket med intravenøs væske preoperativt, må denne deficitten dekkes med væske som kommer i tillegg til ovenstående. Eksempel: 1-åring, 10 kg, fastet i 5 timer. Preoperativ væskedeficitt: 4 ml/kg/time x 10 kg x 5 timer = 200 ml ekstra behov. Dette kan f.eks. dekkes ved å doble infusjonshastigheten for dette barnet fra normalt 4 til 8 ml/kg/time i de første 5 timer under/etter operasjonen, slik at det forsømte tas igjen. Ved så rask infusjon vil «vedlikeholdsvæsker» inneholde for lite natrium og for mye glukose, slik at noe av den ekstra infusjonsmengden bør gis som Ringer-acetat. 2. Erstatning av væsketap pga. operasjonen (ekstra fordampning/vevsødem/eksudasjon) med Ringeracetat 2-10 ml/kg/time, mest ved store inngrep, evt. brukes albumin 40-50 mg/ml i NaCl eller Voluven som en del av denne væsketilførsel. Det er nå blitt mer vanlig at man kun gir Ringer-acetat/Voluven under større operasjoner, f.eks. laparotomier. Man gir da gjerne gjerne Ringer-acetat ca. 20 ml/kg den første timen, og deretter ca. 10 ml/kg/time. Vedlikeholdsbehandling for dekning av løpende normalbehov (med saltsvak glukoseløsning) utsettes til den postoperative fase som for voksne. Unntak er premature, dysmature, spedbarn av diabetiske mødre samt spedbarn/småbarn som får TPN. Disse grupper bør bør ha litt glukosetilførsel intraoperativt for å unngå hypoglykemi. 3. Ved BLODTAP må dette erstattes med ekstra Ringer-acetat/Voluven som kommer i tillegg til behovene under 1. og 2! Ved bruk av Ringer-acetat må det gis ca. 4 x mer enn det tapte blodvolum, idet kun ca.¼ forblir intravaskulært! Dekning av større blodtap med kun Ringer-acetat vil således påføre barnet et betydelig interstitielt ødem. Ved blodtap > 30% av blodvolumet bør det gis erytrocyttkonsentrat (SAG). Er Hb-verdien lav (ses ofte i første leveår) bør det gis erytrocyttkonsentrat ved blodtap > 20 % av blodvolumet. Postoperativ Hb på 8-9 g/ 100 ml kan aksepteres under forutsetning av adekvat væske-substitusjon (normovolemisk hemodilusjon). Erytrocyttkonsentrat vil etter få dagers oppbevaring ha et betydelig høyere kaliuminnhold enn normal plasma-k +. Ved større bloderstatning til småbarn bør derfor erytrocyttkonsentratet være maksimalt 3 dager gammelt. 5 FASTETIDER FØR ANESTESI/OPERASJON: Klare væsker (uten fett/protein): 2 timer Morsmelk: 3 timer Melk/morsmelkerstatning: 4 timer Fast føde: 5-6 timer

6 TOTAL PARENTERAL ERNÆRING FOR SPEDBARN (summarisk oversikt) Spedbarn har (pga. høy metabolisme samt kroppsveksten) stort behov for: ENERGI ca. 400 kj/kg/døgn (3-4 x voksenbehov) AMINOSYRER ca. 2 gram/kg/døgn 2 x «GLUKOSE ca. 12 gram/kg/døgn 4 x «FETT ca. 4 gram/kg/døgn 2-3 x «Ca ++ ca. 0,6 mmol/kg/døgn 6 x «Mg ++ ca. 0,2 mmol/kg/døgn 4 x «FOSFAT ca. 1 mmol/kg/døgn 6 x «VAMINOLAC er en aminosyreblanding for nyfødte/spedbarn, med en aminosyresammensetning som ligner den man har i morsmelk. PEDAMIX TPN-blanding består av Vaminolac/glukose/elektrolytter (Ped-el) og tilsettes Peditrace som er en blanding av sporelementer. Dette gis parallelt med INTRALIPID 200 mg/ml tilsatt vitaminer (Soluvit og Vitalipid Infant). Eksempel for spedbarn på 3 kg: PEDAMIX m/ Peditrace INTRALIPID 200 mg/ml SUM: 120 ml/kg/døgn = 360 ml/døgn = 15 ml/time 20 ml/kg/døgn = 60 ml/døgn = 2,5 ml/time 420 ml = 17,5 ml/time

7 HYPOVOLEMI: NEDSATT SIRKULERENDE (INTRAVASKULÆRT) VOLUM BLODVOLUM ØKNING VED TILFØRSEL AV TAP AV 1000 ML GIR REDUKSJON 1000 ML RENT «FRITT» VANN 80 ML (8%) GLUKOSE 50 MG/ML ELLER 120 MG/ML SALT +VANN 250 ML (25%) RINGER-ACETAT SOM I ECV NaCl 154 MMOL/L PLASMA 1000 ML MACRODEX, VOLU- (100 %) VEN, HAEMACCEL ALBUMIN 5% i NaCl BLOD 1000 ML 2 ENHETER SAG + (100%) 2 ENH. OCTAPLAS + OKSYGEN- TRANSPORT! DET BLIR PR. TAPT VOLUM VÆSKE ALVORLIGERE HYPOVOLEMI JO MER SALT OG PLASMAPROTEIN SOM TAPES MED VÆSKEN! MOTSATT ER VÆSKER MER EFFEKTIVE MOT HYPOVOLEMI JO MER SALT OG MAKROMOLEKYLER DE INNEHOLDER!