NB! Vi ber dere ta ett nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene.

Kontinuasjonseksamen 10. semester høst 2005 Onsdag 15. februar 2006 kl. 09:00-13:00 VIKTIGE OPPLYSNINGER: * Eksamen består av fire fagområder: Allmennmedisin (oppgave 1, 2 og 3) Samfunnsmedisin (oppgave 4 og 5) Rettsmedisin (oppgave 6 og 7) NB! Vi ber dere ta ett nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. * Det er tillatt å bruke Lov om folketrygd, ordbøker uten ordforklaringer og enkel kalkulator uten tilleggsprogram ved eksamen. Allmennmedisin Oppgave 1 Brynjar Brenne har bestilt time hos deg fordi han de siste to ukene har vært plaget med smerter helt øverst i magen. Brenne er 53 år, bor alene, røyker 10-15 rullesigaretter pr dag og jobber som selger. Han er tidligere stort sett frisk, men han har hatt noe ryggsmerter de siste par månedene, og i denne perioden har han brukt en del reseptfrie smertestillende tabletter. a) Hvilke spørsmål vil du stille Brynjar Brenne for å komme nærmere en diagnose? b) Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg? c) Vil du bestille blodprøver eller spesialundersøkelser, i så fall hvilke? d) Du lurer på om du skal henvise ham til en øsofago-gastro-duodenoskopi nå. Hvilke forhold vil tale for og imot dette? e) Hvilke tiltak vil du sette i gang?

Oppgave 2 Mor til Ole på ett år og sju måneder kommer på øyeblikkelig hjelp time hos deg fordi mor er blitt ringt etter i barnehaven i dag. Ole har fått feber og er sutrete. Ole klamrer seg til halsen på mor og gråter. Ved litt makt får du auskultert over lunger og hjertet uten at du finner noe patologisk. Ole spenner seg når du kjenner på maven. Ved otoskopi får du sett litt røde trommehinner på begge sider. I fauces er det bleke slimhinner. Du tar en CRP som er <10. a) Hvilke kliniske tilleggsundersøkelser vil du foreta for å ekskludere alvorlig sykdom? b) Angi mulig fokus for infeksjon. c) Kommenter CRP svaret og din tolkning av det. d) Hvilken behandling vil du iverksette overfor barnet og hva slags informasjon vil du gi mor forutsatt at du ikke finner innleggelse påkrevd. e) Angi hvilke situasjoner som ville betinge innleggelse.

Oppgave 3 I allmennpraksis stilles diagnosen migrene etter typisk sykehistorie. I en norsk undersøkelse av 195 hodepinepasienter, fant nevrologen fant migrene hos 104 og ikke migrene hos 91. Nevrolog migrene Nevrolog ikke migrene Totalt Allmennlege migrene 75 22 97 Allmennlege ikke migrene 29 69 98 Totalt 104 91 195 a) Regn ut sensitivitet, spesifisitet, PPV og NPV for allmennlegens diagnostikk, når nevrologens vurdering regnes som gullstandard b) I følge læreboka i allmennmedisin er positiv prediktiv verdi for allmennpraktikerens migrenediagnose 90 %. Hva er positiv prediktiv verdi for migrenediagnosen i denne undersøkelsen, og kan du forklare sannsynlig(e) årsak(er) til forskjellen mellom funnet i denne undersøkelsen og den verdi som er oppgitt i læreboken?

Samfunnsmedisin Oppgave 4 Du har i flere år vært fastlege for en 48 år gammel kvinne som i tiltagende grad har blitt plaget med smerter og stivhet i nakke, skuldre og rygg, som regel alle steder på en gang, men av og til bare i skuldrene. Hun har hatt flere sykmeldingsepisoder for dette. Forrige gang var for et halvt år siden, da hun gikk sykmeldt med fysioterapi i seks uker. De tidligere episodene har vært kortere. Du har satt plagene i samband med hennes forholdsvis tunge yrke som rengjører. Hun er ikke sterk fysisk, men har alltid virket psykisk og sosialt sterk. Hennes ektemann har vært uførepensjonert i mange år etter en arbeidsulykke. De har to barn som nå er flyttet hjemmefra. Tidligere arbeidet hun i deltidsposter som rengjører i private hjem uten å betale skatt. Etter at barna ble tenåringer, økte pengebehovet, og for fire år siden tok hun full jobb i et rengjøringsfirma. a) I dag har hun vært helt sykmeldt for smerter i nakke, skuldre og rygg i snart åtte uker. Hvilke plikter har du nå som sykmeldende lege? Hvilke vurderinger må du etter Folketrygdloven nå gjøre? b) I de neste månedene blir hun langsomt bedre. Hun er preget av smerter, med peritendinitt i m. supraspinatus bilateralt og myalgi i nakke og korsrygg. Hun nærmer seg ett års sykmelding. Hvilke muligheter har hun for fortsatte trygdeytelser? c) Ett år senere er hun ikke i arbeid og søker om uførepensjon. Hun får avslag. Hvilke muligheter har hun til å få noe å leve av?

Oppgave 5 Type 2 diabetes er et økende helseproblem i Norge. a) Hvilke grupper i befolkningen er spesielt utsatt for type 2 diabetes? Levevaner kan påvirke utviklingen av type 2 diabetes. b) Hvilken evidens er det for at livsstils-intervensjon kan forebygge type 2 diabetes hos utsatte individer? c) Er type 2 diabetes et tilsvarende problem i U-land?

Rettsmedisin Oppgave 6 Du har vakt ved en kirurgisk avdeling. Politiet ringer til deg og sier at de ønsker bistand til å undersøke en som er mistenkt for et lovbrudd. Politiet har allerede ankommet sykehusets resepsjon med den mistenkte i håndjern. a) Hvilke forutsetninger må være oppfylt for at du skal bistå politiet med å undersøke den mistenkte og å ta blodprøver av ham? Etter at formalia er brakt i orden, undersøker du mannen og beskriver skadene hans. Idet du skal ta fram utstyret for å ta en blodprøve av han, slår han seg vrang og slår etter deg. Deretter prøver han å stikke av. Politifolkene får tak i ham og holder ham fast. De insisterer på at du skal ta prøven. b) Hva gjør du i denne situasjonen og hvordan er dette forholdet regulert i loven? Mannen klager hele tiden over sterke hodesmerter. Han virker ruset. Han har en blåveis rundt venstre øye og du får mistanke om at pupillene har ulik størrelse (anisokori). Politifolkene mener mannen simulerer og vil ta ham med tilbake til arresten. c) Hva gjør du i denne situasjonen? d)? Hvilke roller har du i løpet av møtet med mistenkte og politiet, og kan du bytte rolle etter at du har avsluttet sakkyndigoppdraget?

Oppgave 7 Som vakthavende kirurg får du om ettermiddagen den 12.10.05 inn en 26 år gammel mann som en tilfeldig forbipasserende har funnet hardt skadd i veikanten. Du finner følgende skader: Et område med hudavskrap og hudrifter med uregelmessige kanter på venstre side av bakhodet. Røntgen caput viser et skallebrudd som forløper fra bakhoderegionen, fremover i skalletaket og nedover mot bakhodehullet. Det foreligger også blødning under den hårde hjernehinnen. I venstre side av pannen og i venstre del av ansiktet er det langsgående rifter og hudavskrap. Rett under begge knær er det områder med hudavskrap og blålig misfarging, og det er brudd av fibula og tibia på begge sider, 35 cm ovenfor hælen. Det er brudd av venstre overarm og av høyre håndledd. Videre er det hudavskrap på begge hender. a) Hva tror du har skjedd? Tre dager senere finner politiet en Mitsubishi Colt personbil som har to bulker i fremre støtfanger. Frontrutestolpen på høyre side har en liten bulk og det er sprekk i frontglasset på høyre side. Sjåføren, en 19 år gammel gutt, nekter først for å ha kjennskap til episoden, men innrømmer i senere avhør at han har kjørt på noe på den aktuelle veistrekningen. Han sier at han merket en hump i bilen, som om han kjørte over et dyr. I speilet så han en skygge i veikanten bak bilen. Han følte seg sikker på at det var et dyr formentlig en hund eller en rev og han torde ikke å stanse, men fortsatte å kjøre. b) Passer skadene på 26-åringen med det hendelsesforløpet som sjåføren oppgir? Den tilskadekomne blir operert i hodet og man fjerner blodansamlinger under den hårde hjernehinnen. Tre dager etter operasjonen våkner han, men har tydelig nedsatt bevegelighet i venstre side. Fire dager etter operasjonen utvikler han tegn til lungebetennelse og behandles med antibiotika. Fem dager etter operasjonen flyttes han fra Intensivavdeling til vanlig avdeling, og 6 dager etter operasjonen finnes han plutselig død i sengen om morgenen. c) Hva gjør du som ansvarlig lege på den kirurgiske avdelingen? Det utføres obduksjon og man påviser en svær dobbeltsidig lungearterieemboli. Det er en veggfast blodpropp i vena poplitea på venstre side. d) Fyll ut en dødsattest for mannen.

Sensorveiledning kontinuasjonseksamen 10. semester høst 2005 Allmenmedisin Oppgave 1 a) - Type og mengde smertestillende NSAIDs? Øvrig medikamentanamnese. - Alkoholbruk? (- Tidligere sykdommer) - Smertebeskrivelse, nattlige smerter? - Anstrengelsesutløst/bedring ved hvile? - Måltidsavhengighet/-lindring? - Sure oppstøt? - Svelgproblemer? - Endret avføring? - Allmennsymptomer/vekttap? b) Diagnoser som bør nevnes: - angina pectoris symptomene er ikke beskrevet som typisk angina, men studenten bør nevne diagnosen og stille spørsmål i a) som sannsynlig utelukker den. - gastroøsofagal refluks - funksjonell dyspepsi - magesår (- ventrikkelcancer) - galleveislidelse c) Okkult blod i avføring, Hb, evt HP-serologi eller HP-antigen i avføring. Leverfunksjonsprøver/gallestaseprøver ved styrket mistanke om galleveislidelse. EKG/ A-EKG ved styrket mistanke om angina pectoris. d) Hos denne pasienten er det alder, mulig NSAID-bruk (og røyking) som trekker opp. Ved lette/ moderate plager, kort varighet, ingen allmennsymptomer og bedring etter seponering av evt NSAID er det trygt å se an riktig ressursbruk blir dermed argumentet mot ØGD-skopi. Slik symptomene er beskrevet, er det liten mistanke om magesår/kreftsykdom, og dermed riktig å vente med skopi. Imidlertid kan det komme frem forhold ved undersøkelse og anamnese (for eksempel lav Hb, funn av okkult blod i avføring, sterke smerter med tydelig måltidslindring, vekttap) som nødvendiggjør rask skopi. e) Seponere NSAIDs Råd om røykekutt Unngå matvarer som forverrer plagene Evt prøvebehandling med en H2-blokker samt kontroll om ca 2 uker.

Oppgave 2 a) Nakkestivhet. Hudblødninger. b) Generell viral eller bakteriell infeksjon. Otitt (noe rubor i trommehinnene kan betinges av skrik). Pneumoni. Urinveisinfeksjon. c) CRP svaret gir liten veiledning da det er for kort sykdomsforløp. Kan ikke bruke dette svaret for å ekskludere alvorlig sykdom under oppseiling. d) Tiltak overfor barnet: Ingen behandling med antibiotika, sikre rikelig væsketilførsel, paracetamol kun ved feber som tydelig affiserer barnet. Informasjon til mor: Forklare funn, hvordan mor skal observere barnet og hva som skal betinge ny legekontakt. Avtale om ny time kan være aktuelt. e) Ved tydelig nedsatt allmenntilstand hos barnet uansett om du har diagnose eller ikke. Ved mistanke om alvorlig sykdom under oppseiling (funn som nevnt i pkt 1). Ved utslitt mor eller forhold der det er vanskelig å observere barnet i hjemmet. Oppgave 3 a) Sens=75/104= 0.72. Spes 69/91= 0.76, PPV 75/97 =0.77, NPV = 69/98= 0.70. LR+=sens/1-spes = 0.72/1-0.76=3.0 b) Dette kommer sannsynligvis an på den populasjonen hvor en slik undersøkelse er gjort. Hvis utgangspopulasjonen hvor us gjøres, har en lav prevalens, vil en få en lavere PPV med en suboptimal sensitivitet. Jeg vil derfor anta at prevalensen har vært lavere i us som er gjengitt i læreboka, gitt at sens og spes er den samme. Samfunnsmedisin Oppgave 4 Dette er en vanlig pasienthistorie der den sosiale og økonomiske utgangen er uviss. Oppgaven skal teste kunnskaper i sosialmedisin, og gi noen inntrykk av hva kandidaten har fått med seg av funksjonen til den norske trygden og sosiallovgivningen. a) Legen skal gjøre en vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom og melde denne vurderingen til trygdekontoret (endring i Folketrygdloven av 1.7.04), gjerne ved utfylling av et bestemt skjema. Her må legen vurdere om hun skal gis rett til å være hjemme, om hun kan være på aktiv sykmelding på jobben, eller om hun skal friskmeldes delvis eller helt. Dette holder til å stå. Det er positivt om kandidaten vet at denne vurderingen skal bygge på en funksjonsvurdering, at det kan foreslås tilrettelegginger på arbeidsplassen for å lette tilstedeværelse, at legen kan foreslå hva pasienten ikke bør utsettes for, og at de medisinske årsakene til fortsatt fravær kan være sykdommen i seg selv, behandlingsopplegget eller andre årsaker.

b) Å søke rehabilitering eller attføring er begge riktige svar. Mer trengs ikke. Å søke uførepensjon som eneste svar må anses som feil, i det minste hvis det ikke begrunnes skikkelig. c) Her er mange muligheter, og mer enn ett må nevnes: Prøve seg i jobb igjen, evt. arbeidsløshetstrygd om hun ikke får sin gamle jobb Anke avslaget Søke uførepensjon på nytt (fordi tilstanden er blitt verre) Bli forsørget av ektemannen Søke sosialhjelp Oppgave 5 a) Type 2 diabetes er hyppigere forekommende i grupper av befolkningen som er overvektige og inaktive. Grupper med høy forekomst av det metabolske syndrom. Spesielt høy forekomst av type 2 diabetes er påvist i visse innvandrergrupper, spesielt fra det subindiske kontinent. b) Randomiserte kontrollerte studier har vist at livsstilsintervensjon mht kostendring og fysisk aktivitet kan forebygge type 2 diabetes hos personer med glukoseintoleranse (halvere risikoen sammenlignet med kontrollgruppen) c) Type 2 diabetes er også et økende problem i U-land hvor man i mange situasjoner har den såkalte double burden of disease, dvs. både de tradisjonelle infeksjonssykdommene samt vestlige livsstilssykdommer. Ikke minst har tilgangen til fet og søt mat økt. Denne er også ofte relativt billig og tåler godt å bli lagret, og dermed også tilgjengelig for de fattige deler av befolkningen. Rettsmedisin Oppgave 6 Hensikten med denne oppgaven er å teste studentenes kunnskaper og forståelse når det gjelder legers bistandsplikt overfor politiet. a) Spørsmålet tar sikte på å teste studentenes kunnskaper om når leger har bistandsplikt overfor politiet: - Når det er hjemlet i lov, for eksempel ved mistanke om overskridelse av Veitrafikklovens bestemmelser om promillekjøring. - Dersom personen er mistenkt for en alvorlig forbrytelse skal legen ifølge Straffeprosesslovens 157 bistå. Det skal foreligge kjennelse fra retten om at slik undersøkelse skal foretas, eventuelt skriftlig/muntlig ordre fra politijurist. Dersom ordren kun foreligger muntlig skal den ettersendes i skriftlig form. b) Legen er pliktig til å ta blodprøven dersom det kan skje uten fare dersom politiet holder mannen så fast at blodprøvetakningen ikke innebærer noen risiko verken for ham, deg selv eller polititjenestemennene. Legen er ikke pliktig til å slåss med den innbrakte personen jfr. Helsepersonell-lovens 12.

c) Legen må i dette tilfellet gripe inn og ta behandlerrollen. Når det er medisinsk påkrevd dvs når legen oppdager symptomer som kan medføre fare for den som er innbrakt, kommer hensynet til pasientens liv og helse først. Studentene bør utdype forskjellen på rollen som sakkyndig og behandler. Som sakkyndig bistår han politiet og må gjøre det loven pålegger ham/henne. Oppgave 7 Hensikten med oppgaven er å teste evnen til å fortolke et skademønster opp mot et mulig hendelsesforløp. Dessuten testes kunnskap om melderutiner ved unaturlig død samt innsikt i utfylling av dødsattest. a) Ut i fra skademønsteret: Hudavskrap under knærne samt brudd av begge legger, langsgående rifter og hudavskrap i ansiktet samt hudavskrap i bakhodet og skallebrudd med utgangspunkt i bakhodet, er det rimelig å anta at mannen har blitt påkjørt mens han var oppreist og deretter blitt kastet opp mot frontruten hvoretter han har falt i bakken. b) 19-åringen som har ført bilen mener at han kan ha kjørt over et dyr. Skadene på 26-åringen og på bilen er imidlertid mer forenlig med at nå avdøde har blitt påkjørt mens han stod oppreist, hvoretter han har blitt kastet opp mot frontruten og deretter havnet i bakken. Ved en overkjørsel av en personbil vil det ofte være langsgående skrap både fortil og baktil på kroppen, eventuelt er klærne revet oppover, henholdsvis nedover og hodet kan bære preg av å ha vært i skvis. Eventuelt kan det også være merker etter bildekk som har passert kroppen med avtrykk av dekkmønster. c) Fordi dette er et unaturlig dødsfall, skal ansvarlig lege ved kirurgisk avdeling melde fra om dødsfallet til politiet. d) Dødsattesten kan fylles ut på følgende måte: 1 a) lungearterieemboli 1 b) dyp venetrombose II) hjerneskade med skallebrudd Dato for når ulykken skjedde fylles ut. Det krysses av at det ble foretatt operasjon, datoen for operasjonen og de viktigste funnene ved operasjonen (subduralt hematom). Til slutt krysses det av for at melding om unaturlig død er sendt/gitt muntlig til politi/lensmann.