Pasienten som ikke får sove: Diagnostikk og behandling av søvnproblemer Fred Holsten UiB BergenSøvnSenter Nasjonalt Kompetansesenter for søvnsykdommer - SOVno Formålet med kurset: 1. Kjenne igjen alle typer søvnproblemer hos psykiatriske pasienter 2. Diagnostisere 3. Iverksette effektiv behandling - som oftest uten medikamenter. 4. På den måten få raskere og bedre behandlingsresultat, bedre profylakse og prognose. 1
Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og behandling 2
Hvor mye søvn trenger vi? Store individuelle forskjeller Søvnbehovet endrer seg lite fra ungdom til alderdom hos friske mennesker Hvor mye søvn trenger vi? Store individuelle forskjeller Søvnbehovet endrer seg lite fra ungdom til alderdom hos friske mennesker Gjenomsnitt ca 7-8 timer hos voksne 3
Forekomst av søvnproblemer Prosent med søvnproblemer ofte eller hver natt 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 menn kvinner < 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Alder Lichstein 2004 25-40% klager over søvnvansker siste måned Kronisk insomni rapporteres hos ca 10% I allmennpraksis er prevalensen nærmere 20% Pallesen et al 2001 Hyppigst forekommende diagnostiske indikasjon for å skrive ut en resept 5.1% brukte beroligende/hypnotika daglig i 2000 Over 40% av sykehjemspasienter tar hypnotika Bjorvatn 2002 Ohayon MM. Prevalence of DSM-IV diagnostic criteria of insomnia: distinguishing insomnia related to mental disorders from sleep disorders. J Psychiatr Res. 1997;31(3):333-346. 4
Mennesker med søvnvansker: 2-3 ganger mer utsatt for å utvikle alkoholmisbruk 7 ganger mer utsatt for stoffmisbruk 2-4 ganger mer utsatt for coronar sykdom, justert for andre faktorer 2-5 ganger mer utsatt for depresjon senere 2-3 x risiko for diabetes. Taylor et al. Insomnia as a health risk factor. Behav Sleep Med 2003; 1: 227-47. For mye og for lite gir fare for mortalitet Perlis et al. Insomnia as a risk factor for onset of depression in the elderly. Behav Sleep Med 2006; 4: 104-13. 13. Babu et al. Type 2 diabetes, glycemic control, and CPAP in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2005; 165: 447-52. Kripke et al. Mortality associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:131-136. Dårligere kognitiv evne og resultater hos skolebarn. Webb WB, Agnew HW, Are we chronically sleep deprived? Bull the Psychonomic Soc. 1975; 6:47-48. 48. Sosiale konsekvenser Forbruk av helsetjenester Arbeid, sykemelding, uførhet Ulykker, økonomisk belastning for samfunnet og den enkelte Katastrofer 5
Er man uthvilt om dagen har man fått nok søvn. Uansett antall timer man har sovet (hvis det ikke er en mani/hypomani) 6
Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og behandling Hva er søvn? Reversibel tilstand av sterkt nedsatt bevissthet og reaktivitet på eksterne stimuli Komplekst fenomen Aktivt regulert tilstand 7
Hvordan måle søvn? - Søvndagbok - Aktigraf - Polysomnografi (EEG, EMG, EOG, EKG, pulsoximetri, respirasjon m.fl.) SØVNDAGBOK Navn: Spørsmål 1 og 2 fylles ut før sengetid, resten av skjemaet fylles ut om morgenen. Husk å notere dato. Eksempel Man-Tirs Tirs-Ons Ons-Tors Tors-Fre Fre-Lør Lør-Søn Søn-Man 5.5.2000 1. Hvordan har du fungert i løpet av dagen? 1 = veldig bra, 2 = bra, 3 = verken eller, 4 = dårlig, 5 = veldig dårlig 2. Jeg tok en blund fra kl. til kl. (notér tidspunktene for alle blundene). 3. Jeg tok mg med sovemedisin og/eller glass med alkohol som hjelp til å sove. 4 16-16.30 og 18.15-18.30 7,5 mg Imovane 4. Jeg gikk til sengs kl. og skrudde av lyset kl.. 22.30 23.00 5. Etter at lyset var skrudd av, sovnet jeg på minutter. 45 min 6. Hvor mange ganger våknet du i løpet av natten? 3 7. Oppvåkningene var på minutter (oppgi antall minutter for hver oppvåkning). 8. Jeg våknet endelig opp kl. (notér tidspunktet du våknet opp uten å få sove igjen). 15, 30, 80 06.15 9. Jeg stod opp kl.. 06.40 10. Siste natts søvn totalt sett var. 1 = veldig lett, 2 = lett, 3 = middels, 4 = dyp, 5 = veldig dyp. 1 8
Søvn- EEG: Søvnstadier Våken St. 1/ REM St. 2 St. 3 St. 4 Søvn i ulike aldre Ursin 1996 9
Hvorfor sover vi? Ingen vet det med sikkerhet Homeostase / Reparativ funksjon. Beskyttelse / Energisparing. Alle dyr og mennesker må ha søvn Uten søvn blir man irritabel, sur, ukonsentrert, impulsiv og veldig søvnig Utviklingsaspekter: Variasjon mellom pattedyr avhengig av livsstil: Spissmus: Jeger / jaget trygt / utrygt sovested. Søvn i minst funksjonsdyktige periode: Spare energi Støre overlevelse av arter som utvikler søvn: Ro beskytter - energisparing Sover svært lite. Samler næring hele tiden. Flaggermus: Sover ca 20 timer. Sparer energi. Begge høy metabolisme 10
Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og behandling Søvnen reguleres av: Døgnrytme Tid siden siste søvnperiode = Homeostatisk faktor (søvntrykket) Vaner og adferd 11
Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og behandling Døgnrytme = cirkadian rytme Rytme på rundt 24 t = solrytmen Styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN) Andre rytmer ikke cirkadiane: lunar, år, hjerte, respirasjon etc. 12
Døgnrytmen styrer søvn/våkenhet aktivering kroppstemperatur Hormonproduksjon melatonin magesyreproduksjon Urinutskillelse matlyst Kroppstemperatur gjennom døgnet 37.4 37.2 Temperatur ( o C) 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 19 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Tid på døgnet Ursin 1996 13
Døgnrytme Temperatur ( o C) 37.4 37.2 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 19 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Tid på døgnet Aktiveringsnivået har en døgnrytme trett om natten, spesielt i 3-5 tiden også en tretthetsperiode på ettermiddagen Aktiveringsrytmen og temperaturrytmen går tilnærmet i takt med hverandre Blir ikke søvnigere jo lenger man er oppe: søvnighet avhengig av aktiveringsrytmen Betydning av døgnrytmen Temperatur ( o C) 37.4 37.2 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 19 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Tid på døgnet Prestasjonsnivået varierer gjennom døgnet Flere uhell/ulykker om natten Problemer ved jet lag, nattarbeid og andre døgnrytmeforstyrrelser 14
Endring i døgnrytmen gjennom livet Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og behandling 15
Døgnrytmen Opprettholdes uten påvirkning av lys/mørke Rytmen varierer mellom mennesker A- og B-mennesker Gjennomsnittlig er døgnrytmen ca 25 timer!! Klokkene må stilles hver dag, dette gjøres av lyset samfunnsrytmen Lysets betydning Lys gjennom øynene den viktigste zeitgeber hos mennesker. Opprettholder og påvirker døgnrytmen Regulerer produksjon av melatonin etc Stimulerer produksjonen av serotonin og kanskje også andre nevrotransmittere? (Wirz-Justice et al 1993). 16
Effekt av lys Temperatur ( o C) 37.4 37.2 37.0 36.8 36.6 36.4 Nadir = bunnpunktet av aktiveringskurven Faseforsinkelse ved lys før nadir Faseframskynding ved lys etter nadir Lite effekt av lys i store deler av døgnet Nadir ligger ca. 1-2 t før normal oppvåkning 36.2 36.0 19 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Tid på døgnet Lys og døgnrytme STABILISERING FASEFORSINKELSE FASEFORSINKELSE FASEFREM- SKYNDING 22.00 4.00-5.00 22.00 17
Lysbehandling Lys er sentralt i innstilling av døgnrytme ved lite dagslys (gjelder bl.a. mange eldre) kan man få problemer med døgnrytmen Indikasjoner for lysbehandling: jet lag Skiftarbeid søvnfaseforstyrrelser Tidlig morgenoppvåkning Skumringsuro SAD 18
Melatonin Utskilles fra corpus pineale (= epifysen) Dannet fra serotonin Viser tydelig døgnrytme (nattens hormon): høye verdier om natten Påvirker SCN, men 12 t faseforskjøvet i forhold til lys Effekt som antioksidant Bivirkninger??? Melatonin Liknende indikasjoner som for lysbehandling Effektivt ved rytmeforstyrrelser (jet lag o.l) Effektivt som innsovningsmiddel? Eldre har redusert mengde melatonin effektiv sovemedisin til eldre?? 19
Søvnen reguleres av: Døgnrytme Tid siden siste søvnperiode = Homeostatisk faktor (søvntrykket) Vaner og adferd Betydning av døgnrytmen og homeostatisk faktor Søvnlengden bestemmes av hvor på aktiveringsrytmen man legger seg: sovnet kl 23, sov 8 timer sovnet kl 03, sov 6.5 timer sovnet kl 07, sov 4.5 timer sovnet kl 15, sov 8 timer sovnet kl 19, sov 12 timer sovnet kl 23, sov timer Vanskelig å sove på stigende aktivering SWS viser økning 20
Søvnen reguleres av: Døgnrytme Tid siden siste søvnperiode = Homeostatisk faktor (søvntrykket) Vaner og adferd 21
STUMULUS KONTROLL Søvnhygiene (1) Råd for å ta vare på oppbygget søvnbehov Unngå søvn om dagen (evt middagslur < 20 min) Ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid 22
Søvnhygiene (2) Råd for å bevare god døgnrytme Stå opp til omtrent samme tid hver dag, også i helger Få minst 1/2 time med dagslys daglig, helst tidlig om morgenen (innen 2 t etter at du har stått opp) Unngå sterkt lys dersom du må opp om natten Søvnhygiene (3) Råd for å redusere aktivering om kvelden og natten unngå kaffe, te og cola etter kl. 17. Stump røyken unngå kraftig mosjon siste timer før sengetid unngå å være sulten/innta tungt måltid ved sengetid bruk soverommet til å sove i, ikke til arbeid lag deg et sengetidsrituale sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet. Bruk evt maske og øreplugger ikke se på klokka hvis du våkner om natten lær deg en avspenningsteknikk, bruk den ved oppvåkninger sett av en problemtime om ettermiddagen/tidlig kveld unngå misbruk av alkohol 23
Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og Behandling Årsaker til dårlig søvn Døgnrytmeproblemer Insomnier: Andre søvnlidelser Forsinket Fremskyndet -ikke 24 timers døgnrytme Jet Lag Skiftarbeid Primære Sekundære Eller mest sannsynlig komorbide Søvnapnoe Narkolepsi Leggkramper PLM 24
Døgnrytmeforstyrrelser Jet lag Fremskutt Forsinket Ikke-24 timers søvn Skiftarbeid Endring i døgnrytmen gjennom livet Non- 24 timers rytme Normal døgnrytme Forsinket søvnfase Fremskyndet søvnfase Non- 24 timers rytme 25
Fremskutt søvnfasesyndrom Hele søvnfase flyttet tidligere: Sovner tidlig og våkner tidlig. Får ikke sove igjen. Ofte eldre. Ekstreme A-mennesker Forsinket søvnfasesyndrom Delayed sleep phase syndrome = DSPS Prevalens: 0.17-5% Spesielt unge mennesker Sovner først i 2-3 tiden, og våkner etter 8-10 timer. Klarer ikke justere søvnfasen Svært vanskelig for å stå opp til vanlig tid nadir kanskje rundt 09.00 nadir kanskje rundt 09.00 Trett og uopplagt på dagtid Kompenserer ved å sove ut i helgene 26
Non-24 t søvn våkenhetsrytme Progressive faseforsinkinger av innsovnings-tid og oppvåkning relativt til 24 t døgnet Kan være ekstreme DSPS Vanlig hos blinde Ved desynkroniserte rytmer: tretthet og søvnvansker Jet lag (=døgnvillhet) Reiser over tidssoner må innstille seg på ny døgnrytme Verre jo flere timers forskjell klarer å stille ca. 1 time/døgn. Avhengig av flere faktorer Verre å reise østover taper timer. Egenrytmen er rundt 25 t. Ofte lyseksponering på feil tid ved reiser østover Behandling: Lys, melatonin, innsovningsmidler 27
Skiftarbeid/nattarbeid Ulempe sammenliknet med jet lag: lyset og sosiale faktorer hjelper ikke til Mange arbeidere vil ikke snu døgnrytmen I industrialiserte land: rundt 1/3 jobber skift 5-10% har nattarbeid 3-delte, 2-delte, permanente skift osv. Ved rotasjon: snu med klokken Problemene sees spesielt ved nattarbeid klussing med døgnrytmen Helserisiko ved nattarbeid Omdiskutert, liten helserisiko? Nyere data tyder på: økt risiko for hjerte-kar sykdom økt risiko for magesår og relaterte sykdommer økning i søvnproblemer, også på sikt økt risiko for arbeidsulykker økt risiko for trafikkulykker til og fra jobb Prestasjonsevne etter 20-2525 timers våkenhet tilsvarer evnen ved en promille på > 1.0 28
Årsaker til dårlig søvn Døgnrytmeproblemer Forsinket Fremskyndet -ikke 24 timers Jet Lag Skiftarbeid Insomnier: Primære Sekundære Eller mest sannsynlig komorbide Andre søvnlidelser Søvnapnoe Narkolepsi Leggkramper PLM The ICSD-2 classification 1. The insomnias. Primary Secondary 2. The sleep-related breathing disorders. 3. The hypersomnias not due to a breathing disorder. 4. The circadian rhythm sleep disorders. 5. The parasomnias. 6. The sleep-related movement disorders. 7. Isolated symptoms, apparently normal variants and unresolved issues. 8. Other sleep disorders. KOMORBIDE 29
Definitions Appr 50-75% of insomnias are secondary DSM IV criteria for primary insomnia: A. The predominant complaint is difficulty initiating or maintaining sleep or nonrestorative sleep for at least 1 month. B. The sleep disturbance (or associated daytime fatigue) causes significantly distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. C. The sleep disturbance does not occur exclusively during the course of narcolepsy, breathing- related sleeep disorder, circadian rhythm sleep disorder, or a parasomnia. D. The disturbance does not occur exclusively during the course of another mental disorder (eg. major depressive disorder, generalized anxiety disorder, delirium). E. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance or a medical condition. An insomniacs definition: Sleep is like a dove that has landed on your hand and stays there as long as you do not move or try to grab it - then it flies away. 30
Komorbide tilstander: Depresjon, angst, annen psykisk lidelse Hjertesykdom (dyspnoe, nocturi, reflux, kløe) Smerte (leddsmerter, cancer, ryggplager osv) Medikamenter tyroxin, steroider, antihypertensiva m.fl. Stress: kaffe, alkohol, røyk, dødsfall i familie, samlivsproblemer, støy osv. 31
Insomnia Typer av søvnproblemer ved insomni Innsovningsproblemer Problemer med urolig/overfladisk søvn (flere nattlige oppvåkninger) Tidlig morgenoppvåkning Slitenhet men ikke søvnighet på dagtid 32
Hvorfor en kognitiv modell? 1. PaS. føler at hun ikke kan sove på grunn av bekymring og tankekjør. 2. Det diagnostiske rammeverket legger vekt på cogn arousal: Jo mer du prøver jo dårligere går det. 3. Behandling med CBTi reverserer insomni 4. Evidens for at kognitive faktorer er virksomme og vedlikeholder insomni. Modell Predisponerende faktorer: Worriers, GAD etc Utløsende faktorer: Stress (Mindre ved stor sårbarhet). Vedlikeholdende faktorer :Som en besettelse om søvn 33
Dysfunksjonell kognisjon Arousal Følelsesmessig kognitiv Insomnia Maladaptive vaner Konsekvenser Mood Fatigue Ytelse Sosialt ubehag Espie 2008 Bekymrede vs ubekymrede insomnipasienter: Ikke bekymret: Tenker på søvn, men ruminerer ikke. Bekymrede: Bekymringen bare en del av det. - Feilaktig opplevelse av søvn: Søvnen er ikke så dårlig som de tror - når de blir utfordret sover de bedre. 34
Normal søvn: Minimal oppmerksomhet Minimal forsøk minimal streving bryr seg ikke Insomni: selektiv oppmerksomhet på søvn aktivt innstilt på søvn - forsøker å sove opptatt av søvn Oppmerksomhet- bevissthet - forsøk: Ser på søvn- bevis Bestemmer seg for å sove Anstrenger seg Bootyin 2008 35
Strategier: Realistiske forventninger Ikke skyldpå insomni for alle vansker Prøv aldri å forsøke å sove Ikke gi søvnen for stor betydning Ikke katstrofer etter en dårlig natt Utvikle toleranse for en dårlig natt Espie 2008 Insomniacs nedregulerer ikke hjernene sine like godt som de som sover godt. Har tilgang på tanker i stadium 2. Høy-frekvent EEG aktivitet: - når de sovner - korrellerer med undervurdering av TST. 36
Hvilke kognitive faktorer er typiske ved normal søvn? Minimal oppmerksomhet, prøver ikke, bryr seg lite. Insomikere motsatt: Søvn forbundet med stress Psykiske og somatiske korrelater Slitne men ikke søvnige: Mindre søvnige, klarer ikke å sove middag. Kognitiv dissonans Det er en kognitiv diskrepans mellom sunn søvn og hvordan insomnipasienter opplever søvnnen: Kognitiv dissonans: Atferd/ kognisjon Økt arousal 37
Folk tror at søvn er enkontinuerlig prosess, men den er syklisk. Oppvåkninger er normalt. Forskjeller mellom forventning og det man opplever. Søvnbehovet synker med ca 1,5 timer når man blir 70 år. Mye av søvnproblemene hos eldre kommer av forskjellen mellom forventet og det de opplever. Lack 2008 Årsaker til dårlig søvn Døgnrytmeproblemer Insomnier: Andre søvnlidelser Forsinket Fremskyndet -ikke 24 timers Jet Lag Skiftarbeid Primære Sekundære Eller mest sannsynlig komorbide Søvnapnoe Narkolepsi Leggkramper PLM 38
Søvnapnoe Hyppige periodiske pustestopp under søvn (apnea) Snorking avbrutt av stillhet med et høyt ekspiratorisk utbrudd. Følelse av kvelning som forstyrrer søvn Hodepine om morgenen Apneperioder når det bløte vevet i de øvre luftveier kollapser under søvn Sovner igjen raskt. Ekstremt søvnive på dagtid RLS: restless legs syndrome Subjektivt mauring og uro i leggene om kvelden og tidlig på natten. Bevegelse av bena letter ubehaget og forstyrrer søvn. 13% q, 9% m Bjorvatn et al 2005 39
PLMS: periodic limb movement syndrome Periodiske og repetitive stereotypiske benbevegelser under søvn. Hyppige oppvåkninger. Dagtretthet. Høy komorbiditet med RLS. Dx: PLM index Sjelden under 30 år. Over 65 år: 50% Behandling: dopaminagonister Coleman et al 1988 Montplaisir et al 2000 Narkolepsi Søvnighet på dagtid Hypnagoge hallusinasjoner Katapleksi Søvnparalyse Behandling: Modafinil 40
ME: Kronisk tretthetssyndrom Medisinsk sjekk Depresjon /bipolar lidelse? Mulig respons på antidepressiver/ kognitiv terapi/ modafinil 41
Oversikt Forekomst av søvnproblemer Søvnarkitektur Søvnregulering Døgnrytmer Effekt av lys og melatonin på døgnrytmen Årsaker til dårlig søvn Diagnostikk og Behandling 42
Diagnostikk Er man uthvilt om dagen har man fått nok søvn. Uansett antall timer man har sovet (hvis det ikke er en mani/hypomani) Diagnostikk - Pasienten som klager på dårlig søvn: Trett og uopplagt på dagen? NEI Mani/hypomani? NEI Døgnrytmeforstyrrelse? JA Forsinket Fremskyndet Non-24t Lysbehandling Melatonin Stimulus kontroll 43
Diagnostikk - Pasienten som klager på dårlig søvn: JA Trett og uopplagt på dagen? NEI Døgnrytmeforstyrrelse? JA Forsinket Fremskyndet Non-24t Lysbehandling Melatonin Stimulus kontroll NEI Sekundær insomni? Affekti lidelse Smerte Medikamenter PLM, søvnapne osv JA NEI Primær insomni Adekvat behandling av grunnlidelsen Stimulus kontroll og søvnrestriksjon Diagnostikk - Pasienten som klager på dårlig søvn: JA Trett og uopplagt på dagen? NEI JA Forsinket Fremskyndet Non-24t Døgnrytmeforstyrrelse? NEI Komorbid insomni? Affekti lidelse Smerte Medikamenter PLM, søvnapne osv NEI Mani/hypomani? Døgnrytmeforstyrrelse? JA Forsinket Fremskyndet Non-24t Lysbehandling Melatonin Stimulus kontroll JA NEI Primær insomni Lysbehandling Melatonin Stimulus kontroll Adekvat behandling av grunnlidelsen Stimulus kontroll og søvnrestriksjon 44
Fiktivt eksempel Kasus 1: 18 år gammel gutt. Somatisk frisk, ingen psykiske lidelser. Store vansker med å sovne på kveldene. Legger seg i 23.00- tiden og sovner ved 03-04 tiden. Kommer mye for sent og er trett og uopplagt på skolen. Har allerede mistet et skoleår og er i ferd med å falle ut igjen. Nesten umulig å vekke om morgenen. For å klare seg sover han ut i helgene, og kan da sove til 16-17.00 tiden. Tar nå ofte sovemidler før han legger seg, men selv store doser hjelper ikke lenger. Plan for behandling av forsinket søvnfase Første kveld : Første morgen : Ikke legg deg før du er trett (05.00?) Sov til du våkner av deg selv (14.00?) 45
Plan for behandling av forsinket søvnfase Første kveld : Første morgen : Ikke legg deg før du er trett (05.00?) Sov til du våkner av deg selv (14.00?) Første morgen : Lysbehandling fra 14.15-15.00 2. morgen : : Lysbehandling fra 13.15-14.00 3. morgen : Lysbehandling fra 12.15-13.00 6. morgen : Lysbehandling fra 9.15-10.00 Fortsett inntil stabil. Plan for behandling av forsinket søvnfase Første kveld : Første morgen : Ikke legg deg før du er trett (05.00?) Sov til du våkner av deg selv (14.00?) Første morgen : Lysbehandling fra 14.15-15.00 2. morgen : Lysbehandling fra 13.15-14.00 3. morgen : Lysbehandling fra 12.15-13.00 6. morgen : Lysbehandling fra 9.15-10.00 Fortsett inntil stabil. Ikke legg deg før 8 timer før planlagt lysbehandling. Melatonin 3mg 12 timer før planlagt lysbehandling Samme regime i helgene 46
Fiktivt eksempel Kasus 5: 40 år gammel kvinne. Alltid sovet lett. Somatisk frisk, ingen medikamenter. Ingen tegn til psykiske problemer etter strukturert intervju. Store innsovningsvansker, mange oppvåkninger på natten. Våkner siste gang ca kl 06.00. Får ikke sove etter dette. Sover ca 2 timer middag for å komme seg gjennom dagen. Trett og sliten hele tiden. Primær insomni 03.00 08.00 1. CBTi: Søvnrestriksjon og stimulus kontroll 47
Kognitiv atferdsbehandling ved insomni- CBTi 1. Kartlegging og diagnostikk 2. Opplysning Søvnarkitektur Hvilke fakturer som styrer søvn A Døgnrytme B Homeostatisk faktor C Vaner og atferd 3. Arbeide med dysfunksjonelle tanker om søvn 4. Stimulus kontroll 5. Søvnrestriksjon 6. Søvndagbok 1. Kartlegging og diagnostikk Søvndagbok SPAQ Epworth Mood questionaire MADRS Etc... 48
1. Kartlegging og diagnostikk JA Trett og uopplagt på dagen? NEI JA Forsinket Fremskyndet Non-24t Døgnrytmeforstyrrelse? NEI Sekundær insomni? Affekti Sekundær lidelseinsomni? Smerte Affekti lidelse Medikamenter Smerte PLM, Medikamenter søvnapne osv osv NEI Mani/hypomani? Døgnrytmeforstyrrelse? JA Forsinket Fremskyndet Non-24t Lysbehandling Melatonin Stimulus kontroll JA NEI Primær insomni Lysbehandling Melatonin Stimulus kontroll Adekvat behandling av grunnlidelsen Stimulus kontroll og søvnrestriksjon 1. Kartlegging og diagnostikk 49
2. Opplysning Søvnarkitektur Hvilke fakturer som styrer søvn A Døgnrytme B Homeostatisk faktor C Vaner og atferd 2. Opplysning Søvnarkitektur Hvilke fakturer som styrer søvn A Døgnrytme B Homeostatisk faktor C Vaner og atferd Jeg må legge meg i god tid før kl 24.00, for det er jo da man får den dypeste søvnen 50
2. Opplysning Søvnarkitektur Hvilke fakturer som styrer søvn A Døgnrytme B Homeostatisk faktor C Vaner og atferd 37.4 37.2 Temperatur ( o C) 37.0 36.8 36.6 36.4 36.2 36.0 19 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Tid på døgnet 2. Opplysning Søvnarkitektur Hvilke fakturer som styrer søvn A Døgnrytme B Homeostatisk faktor C Vaner og atferd 22.00 01.00 03.00 05.00 08.00. Tilbringer 10 timer i sengen, sover 5 51
2. Opplysning Søvnarkitektur Hvilke fakturer som styrer søvn A Døgnrytme B Homeostatisk faktor C Vaner og atferd Råd for å ta vare på oppbygget søvnbehov Råd for å bevare god døgnrytme Råd for å redusere aktivering om kvelden og natten 3. Arbeide med dysfunksjonelle tanker om søvn Kognitiv terapi Well, doctor: - Before I came to you my depression was almost killing me. I could lie awake 5-6 hours every night, tossing and sweating in my bed, and my days just became a mess. But now, after only 10 sessions of this new therapy, my sleep-problem has changed dramatically: Now I sleep like a newborn baby for at least 1-2 hours every night! 52
Hva kjennetegner kognitiv terapi? AKTIV TERAPIFORM MÅLRETTET SAMARBEIDSPREGET RESULTATRETTET. FOKUSERT PROBLEMORIENTERT TIDSBEGRENSET PSYKOEDUKATIV Epictetus, 55-ca135 AD. Det er ikke tingene som forskrekker menneskene, men deres forestillinger om tingene. Om livets konst. Oversatt til Svensk 1919. 53
Marcus Aurelius Om en ytre hendelse påfører deg lidelse så er det ikke den som forstyrrer din fred, men din egen bedømmelse av den Shakespeare: There is nothing either good or bad but thinking makes it so. 54
Sokrates Gjennom velvalgte spørsmål forsøkte han å få sin partner til å tenke selv og finne en løsning. Han sammenlignet seg med en jordmor som forløste tanker med den sokratiske metoden. Han diskuterte betydningen av ordene= definisjonen av begrepene. Jeg har slik angst! Hva mener du med angst? Når har du det? etc. Den sokratiske samtalen: 5 typer spørsmål 1. Hva mener du med det? Presisjon 2. Hva begrunner du det du sier med? Saklighet 3. Kan man se det på en annen måte? Alternativ tenkning 4. Hvis det er slik som du sier, hva betyr det for deg? Katastrofering 5. Hva kan vi trekke ut av denne samtalen? Oppsummering 55
Aaron Beck Kognisjoner avgjør hvordan vi føler og hvordan vi kommer til å handle. Forstyrrelser i våre kognisjoner fremkaller forstyrrelser i våre følelser. Ved å korrigere kognitive forstyrrelser kan vi lindre følelsesmessige forstyrrelser. Relasjonen pasient / terapeut Den omnipotente fader Den trygge moder Den jevnbyrdige broder = Fellow scientist: kjenner metoden / kjenner stoffet veileder / doktorand. 56
Målet med terapien er: Not Cure but Coping Ikke helbredelse, men bedre evne til å klare seg. Ikke hvorfor, men hva? og hvordan? Man beskriver pasientene som personer som ikke har utviklet viktige ferdigheter i livet. Man er ikke så interessert i å spørre hvorfor, men konsentrerer seg om hva som vedlikeholder og forsterker pasientens problemer og måte å tenke på. MÅLSETTING: Det er viktig at man sammen med pasienten så snart som mulig etter den første kartleggingen kommer frem til en ramme for behandlingen som både terapeut og pasient kan godta. Hovedmål (Konkret definert, for eksempel jobb, tilbake etc.). Delmål (søvnproblemer, angst etc). Terapiens lengde, evt hyppigheten av sesjonene. 57
1. Hvilke små skritt vil vise at du er på vei? 2. Hva trenger du å gjøre først før det endelige målet er nådd? 3. Hvor lang tid trenger du? 4. Hva ville være det første tegn på fremgang? 5. Hvis dette var målet til en venn, hvordan ville du råde ham til å starte? 6. Kan vi finne frem til en eller to mindre endringer som ville gjøre at du følte deg bedre og viste deg at du var på rett vei? 7. Har du delt målet ditt opp i mindre steg? 8. Kan målet ditt observeres eller måles? 4. Stimulus kontroll Råd for å ta vare på oppbygget søvnbehov Råd for å bevare god døgnrytme Råd for å redusere aktivering om kvelden og natten 58
5. Søvnrestriksjon 6. Søvndagbok Slitenhet eller søvnighet? Tilbringer 10 timer i sengen, sover 5 22.00 01.00 04.00 05.00 08.00. 59
Søvnrestriksjon Søvnrestriksjon går ut på å opparbeide reelt søvnbehov ved å redusere den tiden pasienten tilbringer i sengen til den tiden hun/han reelt sover. Hvis man på bakgrunn av søvndagbok finner at den reelle søvnlengden gjennomsnittlig er fem timer, reduseres den tiden man får ligge i sengen til fem timer før man skal stå opp. Man bør dog ikke redusere tiden i sengen til under 4-5 timer. 60
En pasient som står opp kl 07.00 og kun sover i 5 timer skal starte med å legge seg kl 02.00. Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i søvneffektiviteten. En søvneffektivitet på 50 prosent betyr at man er våken halvparten av tiden som tilbringes i sengen. 03.00 08.00 61
03.00 08.00 Når søvneffektiviteten har kommet over 80-85 % økes tiden i sengen med 15 minutter pr uke inntil adekvat søvntid oppnås. Hvis verdien er under 80 prosent fortsetter man gjerne uendret. Ofte forverres søvnen før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette 62
03.00 08.00 Wang MY et al J Adv Nurs. 2005 Jun;50(5):553-64. Links Cognitive behavioural therapy for primary insomnia: a systematic review. These randomized controlled trial studies demonstrated that CBT was superior to any single-component treatment such as stimulus control, relaxation training, educational programmes, or other control conditions. However, heterogeneity in patient assessment, CBT protocols, and outcome indicators made determination of the relative efficacy and clinical utility of the therapy difficult. Therefore, the standard components of CBT need to be clearly defined. In addition, a comprehensive assessment of patients is essential for future studies. 63
Morin CM et al Am J Psychiatry. 1994 Aug;151(8):1172-80. Links Nonpharmacological interventions for insomnia: a metaanalysis of treatment efficacy. A total of 59 treatment outcome studies, involving 2,102 patients, were selected for review on the basis of the following criteria: 1) sleep-onset, maintenance, or mixed insomnia, 2) the treatment was nonpharmacological, 3) the study used a group design, and 4) the outcome measures included sleep-onset latency, time awake after sleep onset, number of nighttime awakenings, or total sleep time. The findings indicate that nonpharmacological interventions produce reliable and durable changes in the sleep patterns of patients with chronic insomnia. Cervena K et al J Sleep Res. 2004 Dec;13(4):385-93. Links Effect of cognitive behavioural therapy for insomnia on sleep architecture and sleep EEG power spectra in psychophysiological insomnia. CBT-I improves both subjective and objective sleep quality of sleep. CBT-I may enhance sleep pressure and improve homeostatic sleep regulation 64
Currie SR Addiction. 2004 Sep;99(9):1121-32. Randomized controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for insomnia in recovering alcoholics. Five sessions of out-patient cognitive-behavioural therapy for insomnia or a self-help manual with five telephone support calls. Treatment duration was 7 weeks. FINDINGS: Treated participants were significantly more improved than control participants on diary measures of sleep quality, sleep efficiency, awakenings and time to fall asleep. At the 6-month follow-up, 60% participants who were regular users of sedative medication at baseline discontinued the use of their medication. Treatment appeared to have little impact in preventing relapses to alcohol. Kognitiv atferdsbehandling ved insomni- CBTi Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sivertsen B et al JAMA. 2006 Jun 28;295(24):2851-8. CBT resulted in improved short- and long-term outcomes compared with zopiclone on 3 out of 4 outcome measures. For most outcomes, zopiclone did not differ from placebo. 65