Sikkerhet adferd eller teknologi? Ellef Mørk, sikkerhetsleder
Samfunnsoppdraget Styrke befolkningens sosiale trygghet og helse gjennom helhetlig og målrettet arbeid på tvers av tjenester, sektorer og forvaltningsnivå Visjon God helse gode liv
Vårt arbeid en dans på line
Gudmund Hernes lovsamling Murphys lov: Alt som kan gå galt, går galt O Tooles prinsipp: Alt som ikke kan gå galt, går også galt Chrisholms annen lov: Når alt går bra, slår noe feil
Hvorfor går det ikke mer galt?
Tenk over! For there is nothing either good or bad, but thinking makes it so (fra Hamlet) Men sikkerhet krever at verden skal gå etter deres hode
Dagens situasjon Ca 85% av alle uhell skyldes adferd Manglende etterlevelse Ca 10 % tekniske årsaker Ca 85% av korrigerende tiltak er tekniske Ca. 15% er rettet mot adferd
Dagens situasjon Tilnærmingen til sikkerhet er teknisk Arkitekter og ingeniører har størst betydning for sikkerhetsarbeidet Brukskvalitet anvendbarhet inngår i liten grad i arkitekturprinsipper Antall uhell vil reduseres betydelig dersom sikkerhet blir en del av bedriftskulturen
Dagens situasjon sykehus 4700 nordmenn døde av pasientskade i 2010 HALVPARTEN AV DØDSFALLENE KUNNE VÆRT UNNGÅTT Sier helseministeren
Følges kardemommeloven Man skal være grei og snill, og for øvrig kan man gjøre som man vil!
Pasientsikkerhetskampanje I trygge hender Forbedre pasientsikkerheten
Hvorfor er det slik? Selvfølge at sikkerhet er grunnleggende, men hva omfatter sikkerhet? Taushetsplikt? Redde liv? Kvalitet? Manglende involvering fra ledelsen? Påvirke bedriftskultur er krevende Subkulturer Ulike fagideologier Ulike virkelighetsoppfatninger
Hvorfor? Komplekse organisasjoner med mange systemer, prosedyrer og manuelle prosesser? Miks av elektroniske og manuelle prosesser Lite fokus på brukskvalitet Manglende samarbeid Hver for oss er vi gode, men sammen så kladder det Manglende vilje til etterlevelse? Skal bare Rammer dem ikke selv?
Slik gjør vi det her! Bedriftskultur Den måten man tenker og handler på i en virksomhet
Hvordan? Opptining gjennom smerte? Smertelig klar over at noe må gjøres Opptining gjennom lyst? Innser gevinster hva ønsker vi å utvikle oss til
Skape bedriftskultur Terping av verdier og normer
Jobber du informasjonssikkert? Vær obs på hva som er: Personsensitivt Taushetsbelagt Virksomhetskritisk
Jobber du informasjonssikkert? Er du på sosiale medier? Husk å skille mellom jobb og privat
Jobber du informasjonssikkert? Informasjon på avveie? Tenk deg om før du fyller e-post og kalender med informasjon om andre
Bedriftskultur - Våre verdier Faglig styrke Åpenhet Samarbeid
Faglig styrke Bygg kompetanse kurs, erfaringsutveksling, revisjoner Kampanjer Definert målgruppe klart budskap Kortvarig effekt - må gjentas
Åpenhet Det er farlig det Rapporteringsverktøy Statusrapport ledere Erfaringsutveksling Forum Organisatorisk læring Styrk etterlevelsespraksis vurder insentiver Involver kunder/pasienter Gir stor effekt
Samarbeid Samarbeid mot felles mål mål må være kjent Policy, roller, ansvar beskrevet Sikkerhet ikke bare tekniske systemer og rutiner må skapes/utvikles Beredskapsøvelser Møte med ledelsens min. 4 ganger årlig
Sikkerhet er ledelse - tydelighet
Styrke etterlevelse Hvor mange av dere venter på grønt lys?
Refleksjon hvorfor går det bra noen steder? Bedriftskultur kan både fremme og hemme sikkerheten Et tiltak i en organisasjon kan være en fiasko i en annen Aksepteres tiltaket i organisasjonen?
Hvorfor går det bra noen steder? Kompetanse Samarbeid felles mål Etterlevelse Kreativ mistenksomhet Insentivsystemer hva belønnes hvem er helten i kantina Åpenhet ikke blame -kultur Robust organisasjon sikker adferd
Teknologi eller adferd?
Nye løsninger krever bevissthet
Nye løsninger krever trygghet/brukskvalitet
Nye løsninger - krever kompetanse
Nye løsninger baseres på tillit
Teknologi eller adferd? Ja takk begge deler! Må balanseres. Ti tommeltotter og null uhell! Teknologi og integrerte operasjoner må utnyttes til å forbedre sikkerheten Adferdsbasert sikkerhet krever kompetanse, helt nødvendig med nye løsninger som nå lanseres.
HUSK! Personell ressurs ikke syndebukk Appeller til den enkeltes ønske om å ta ansvar Terp på mål og verdier Samarbeid mot felles mål Husk ulike kulturer med ulike mål Sikkerhet må skapes Involver kunder/pasienter
En mulig strategi Fokus brukskvalitet mindre på teknologi Knytt arbeidet til virksomhetens verdier Utarbeid en Norm Bryt ned siloer!
Tenk over! Man blir fislete og førtidspensjonert i tankegangen av å ha for mye sikkerhet omkring seg For mye sikkerhet, regler, prosedyrer personell tenker ikke selv!
Hvorfor går det ikke mer galt?