Høringsinnspill regulering av spesialistutdanning i allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin.

Rådmannen Helse- og omsorgsdepartementet postmottak@hod.dep.no Vår ref. Deres ref. Saksbehandler Direkte innvalg Dato 2018/1388-2 Aud Marie Tandberg 78 40 27 47 22.06.2018 Høringsinnspill regulering av spesialistutdanning i allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin. Hammerfest kommune har mottatt på høring «Forslag til regulering av spesialistutdanning i allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin i spesialistforskriften» fra Helse- og omsorgsdepartementet. Vi takker for muligheten til uttalelse og følgende er våre innspill: Vi er enige i hovedpunktene i departementets forslag. Det er viktig at de tre spesialistutdanningene allmenn-, samfunns- og arbeidsmedisin (ASA-spesialitetene) får rammer som er mest mulig lik utdanningen til sykehusspesialitetene. Vi syns det er positivt at kommunene registrerer seg som utdanningsvirksomheter og sørger for en systematisk kvalitetsoppfølging av ASA-spesialiseringene. Det er positivt for ASA-spesialitetene at det utarbeides læringsmål. Høringsnotatet handler i all hovedsak om allmennmedisin, vi savner tilpasninger og klargjøringer i forskriften i forhold til samfunnsmedisin og arbeidsmedisin. Med tanke på behovet fremover for nye spesialister i samfunnsmedisin, og med dreiningen fra behandling til forebygging og helsefremming som det legges opp til nasjonalt, mener vi det er viktig at samfunnsmedisinen tillegges nødvendig oppmerksomhet i forskriften. Vi støtter forskriftsforslaget under forutsetning av at de økonomiske rammene står i stil med innholdet i forskriften, ellers ser vi ikke at denne forskriften har noen verdi, da det vil være umulig for kommunene å realisere. Krav til veiledning og supervisjon Veiledning en time annenhver uke er for lite i allmennmedisin. Dette er et komplekst fag, som stiller store krav til breddetenking, pasientsentrering og refleksjon, langt utover det kandidaten kan forventes å ha med seg fra sin tidligere utdanning. Vi mener at det bør gis tre timer veiledning ukentlig første året som LIS3, deretter to timer ukentlig i resten av utdanningsløpet. Det bør da være én fast veiledningstime i uka og i tillegg må veileder være tilgjengelig for veiledning mellom de faste veiledningsavtalene. Å veilede spesialistkandidater er en krevende jobb som må kompenseres fullt ut, inkludert forberedelser og etterarbeid. For allmennmedisin, hvor veiledning må ivaretas av selvstendig næringsdrivende spesialister, må dette inngå som en Postadresse Besøksadresse Telefon Bank Hammerfest kommune Rådhusplassen 1 78 40 20 00 7592.05.00080 Postboks 1224, 9616 Hammerfest Telefaks Org.nr E-post: postmottak@hammerfest.kommune.no www.hammerfest.no 78 40 25 17 964 830 533

Side 2 av 2 kommunal oppgave på lik linje med helsestasjons- og sykehjemsarbeid, jfr. Fastlegeforskriften 12. For samfunnsmedisin vil det være urealistisk at alle kommuner skal kunne stille individuell veileder som er spesialist i samfunnsmedisin til disposisjon. Behovet for veiledning i samfunnsmedisin er stort, spesielt fordi mange samfunnsmedisinere arbeider alene i sin kommune. Det må fremgå hvilket omfang av individuell veiledning det skal være også i samfunnsmedisin, og hvem som kan ivareta denne rollen. En time ukentlig kan være en rimelig mengde individuell veiledning. Individuell veiledning i samfunnsmedisin må defineres. Vi støtter krav om at veileder er spesialist i aktuelle spesialitet, men det må også foreligge en mulighet til å søke dispensasjon under spesielle omstendigheter, slik at dette ikke forverrer situasjonen i rekrutteringssvake kommuner. Dette må ikke bli til hinder for at det kan ansettes LIS3 i kommuner uten spesialist, slik at vi unngår at de disse kommunene ender med en vikarstafett av korttidsvikarer som er unntatt fra kravet om spesialisering. Det vil kunne skje at de minste kommunene med ikke flere enn to fastleger, i perioder står uten spesialist i allmennmedisin, så dette må sikres gjennom mulighet til å søke dispensasjon og ikke bare i en overgangsordning. Omfanget av supervisjon må det tas stilling til i forskriften. Det er ikke beskrevet godt nok av hvem og hvordan supervisjon skal foregå. Supervisjon foregår i dag mellom kollegaer, men dette er uorganisert og frivillig kollegastøtte. Når kommunene nå blir pliktig å organisere supervisjon, vil dette medføre krav til betaling for arbeidet for de som superviserer. Det kan ikke forventes at dette skal foregå dugnadsbasert slik det gjør i dag. Derfor må det legges økonomiske rammer også for supervisjon. Omfanget av supervisjon må beskrives i forskriften. Hvem som kan utføre supervisjonen må også beskrives, slik at kvaliteten sikres. Et av målene med ny spesialistutdanning er kvalitetsmessig å sidestille ASA-spesialitetene med sykehusspesialiteten, og lage mest mulig like rammer for utdanningene. Til sammenligning har LIS3 i sykehus nærmest til en hver tid tilgang til supervisjon og veiledning, mens ASA-legene jobber i større grad selvstendig. Også i ASA-spesialitetene er det behov for daglig og fortløpende supervisjon. Derfor er det spesielt viktig at man ikke underestimerer behovet for veiledning og supervisjon for disse spesialitetene, og det må ikke settes et for lavt timeantall for dette behovet i forskriften. Aktørenes roller og ansvar Helsedirektoratet bør ikke bare gi anbefalinger om utarbeidelse av og innhold i utdanningsplaner, men de må utarbeide en mal som vil være felles for alle kommuner som utdanningsvirksomheter, som utgangspunkt for individuelle utdanningsplaner. Dette for at kvaliteten på spesialiseringen bør være så lik som mulig og man slipper at hver kommune sitter med det samme arbeidet, som kunne vært gjort felles for alle. Helsedirektoratet må også utarbeide en veileder for hvordan registrere seg som utdanningsvirksomhet. Både mal for utdanningsplaner og veileder for hvordan registrere seg som utdanningsvirksomhet må være tilgjengelig for kommunene før forskriften trer i kraft. De regionale helseforetakene må «sørge for» at leger i spesialisering i alle ASA-spesialitetene kan få nødvendig praktisk tjeneste for gjennomføring av læringsmål i spesialisthelsetjenesten. «Legge til rette for» vil ikke være tilstrekkelig. Forskriften må legge opp til at helseforetak og kommuner skal inngå avtaler om utdanningsstillinger for utdanningskandidater ASAspesialitetene, slik at dette integreres i løpet og gir forutsigbarhet både for kandidat og kommune.

Side 3 av 3 Vurdering og dokumentasjon av oppnådde læringsmål Det må være et faglig ansvar å godkjenne oppnådde læringsmål, ikke administrativt. Det er en omfattende prosess som krever breddekompetanse. Administrative avgjørelser kan påklages, men det er tenkelig at administrativ myndighet godkjenner oppnådde læringsmål mot individuell veileders råd. Læringsmål må vurderes og godkjennes i samråd med alle som er involvert i kandidatens utdanningsløp, det vil si at individuell veileder, aktuell supervisør, administrativ leder og medisinskfaglig rådgiver i fellesskap vurderer og godkjenner læringsmålene. Den endelige beslutningen er det naturlig at ligger hos medisinskfaglig rådgiver (kommuneoverlegen). Dette for å sikre objektivitet, unngå at personlige konflikter eller andre forhold påvirker vurderingen, og ivareta kandidatenes rettssikkerhet. Evalueringen av læringsmålene må foregå systematisk og med jevne mellomrom. Det er mange læringsmål som skal godkjennes, og man må unngå at dette ikke blir opphopning mot slutten av spesialisering, og dermed vanskeliggjør ferdigstillelse for kandidaten. Forskriften bør derfor klargjøre at evalueringen og godkjenningen skal foregå systematisk og med jevn progresjon, for eksempel ved at individuell veileder, aktuell supervisør, administrativ leder og medisinskfaglig rådgiver møtes årlig for individuell gjennomgang. Slik kan man sikre seg at utdanningsplanene oppdateres. Godkjenning må så registreres i nasjonalt register, slik at det er mulig for ny utdanningsvirksomhet å følge opp, ved skifte av arbeidssted. Forskriften kan med fordel definere dette konkret, for å sikre utdanningskandidatene lik kvalitet uavhengig at utdanningsvirksomhet. Det må være en ordning for registrering av oppnådde læringsmål som er kvalitetssikret og som følger med kandidatene også om de knytter seg til ulike utdanningsvirksomheter i løpet av spesialiseringen. Det må etableres et elektronisk nasjonalt register i regi av Helsedirektoratet, gjerne knyttet til HPR-registeret, registrering kan foregå via altinn. Alle utdanningsvirksomheter må ha tilgang til registeret i tillegg til kandidaten, slik at det blir mulig å vurdere oppnådde læringsmål, inkludert vurdere om læringsmål er oppnådd etter LIS1. Det vil bli større behov for samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunene for å ivareta dette. Det er allerede per i dag for liten forståelse i mange kommuner for behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse. Mange kommuner har for små stillinger for kommuneoverleger for å kunne ivareta alle lovpålagte oppgaver som allerede i dag eksisterer, med stillingsbrøker helt ned i 20%. Det er mange kommuneoverleger i kombinasjonsstillinger med samfunnsmedisin og allmennmedisin som gjør gratisarbeid for kommunene, da arbeidsmengden med samfunnsmedisinske oppgaver går ut over de små stillingsbrøkene de har. Forskriften kan med fordel definere krav til samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunen for ivaretakelse av dette, for å synliggjøre behovet ovenfor kommunene. Krav om at spesialistutdanningen for alle LIS som hovedregel bør gjennomføres på heltid Vi støtter at minst to år av spesialistutdanningen i allmennmedisin skal gjennomføres i åpen uselektert allmennpraksis. Vi er enige i at det kan innføres en nedre grense for legens arbeidstid på minimum 50 prosent av heltid, men det er da viktig å presisere at deltidsstillinger ned mot 50%, må tidsforløpet forlenges tilsvarende, slik at en 50% stilling i åpen uselektert praksis gjennomføres i en tidsperiode på fire år. Den samlede tjenestetiden i åpen uselektert praksis må utgjøre to hele årsverk. Dette fordi allmennpraksis innebærer breddekompetanse og mengdetrening, som man ikke vil kunne oppnå med 50% stilling i to år. Det samme må gjelde for samfunnsmedisin, at man som hovedregel gjennomfører på heltid, men deltidsstillinger ned mot 50% godkjennes, med tilsvarende lenger tjenestetid.

Side 4 av 4 Økonomisk og administrative konsekvenser for kommunene Vi mener at implementeringen av ny spesialiseringsordning som det legges opp til gjennom forskriften, er mer ressurskrevende enn det som er lagt til grunn i beregningene i høringsnotatet. At kommunenes nye oppgaver i hovedsak handler om organisering av individuell veiledning er en solid undervurdering av denne forskriftens konsekvenser. Implementering vil kreve betydelig mer organisering og administrasjon enn det kommunene har per i dag i forhold til leger i spesialisering. Dette er ikke en presisering av eksisterende oppgaver, men nye oppgaver og nye krav. Sett i sammenheng med forskriften om kompetansekrav fra 01.mars 2017, vil dette medføre et jevnt økende antall utdanningskandidater i årene fremover og bety en ressursbruk for kommunene som man ikke har hatt tidligere. For kommunene vil ikke dette være realistisk gjennomførbart om ikke økonomiske rammer følger med. Kommunen skal registrere seg som utdanningsvirksomhet, utarbeide og oppdatere individuelle utdanningsplaner for et økende antall LIS, læringsmålene er nye og skal følges opp og vurderes og dokumenteres, progresjon i utdanningen skal sikres og spesialiseringsløpet skal evalueres og godkjennes. Alt dette innebærer ny oppgaver for kommunen, og det vil kreve innsats for organisering, administrering og kompetanseheving. Dette vil medføre økte kostnader og tidsbruk både for kommuneadministrasjon og for selvstendig næringsdrivende spesialister i allmennmedisin som skal veilede og supervisere. Individuell veiledning og supervisjon må dekkes i sin helhet, også med forberedelser og ettarbeid. Vi vet at kapasiteten til landets fastleger allerede er sprengt, dette er nok en oppgave som vil kreve mer av fastlegers tid, og vil gi behov for økte legeressurser i kommunene. Behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse vil øke og dette må medberegnes i økonomien. Det tas altfor lav høyde for kostnader, når kun individuell veiledning er beregnet. Det må være avklart hvordan disse utgiftene skal dekkes. Det forutsettes at kommunene får de nødvendige overføringer fra staten for dette, slik at de settes i stand til å ivareta de nye kravene. For å sikre kvaliteten i spesialiseringen og for å sikre at ASA-spesialitetene sidestilles med sykehusspesialiteten, mener vi at utdanningsløpene må fullfinansieres av staten (utover det som dekkes av utdanningsfond 2) gjennom tilstrekkelige overføringer til kommunene. Oppsummering: Veiledning i tre timer ukentlig første året, deretter to timer ukentlig for allmennmedisin Individuell veiledning må være en kommunal oppgave (jfr. Fastlegeforskriften 12) Individuell veiledning i samfunnsmedisin må defineres Supervisjon må defineres i omfang og rolle Mulighet for å søke dispensasjon fra krav om at veileder må være spesialist Mal for utdanningsplaner og veileder for hvordan registrere seg som utdanningsvirksomhet må være tilgjengelig for kommunene før forskriften trer i kraft Helseforetaket må ha et «sørge for»-ansvar for alle ASA-utdanningskandidater får gjennomført læringsmål i spesialisthelsetjenesten Godkjenning av oppnådde læringsmål må være et faglig ansvar, alle involverte parter må bidra i evalueringen (veileder, supervisør, leder og medisinskfaglig rådgiver), den må foregå systematisk og med jevn progresjon, dette må forskriftsfestes Nasjonalt elektronisk register for oppnådde læringsmål i regi av Helsedirektoratet Samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta spesialistutdanningene må forskriftsfestes Heltidsstilling bør være hovedregel både for allmenn- og samfunnsmedisin, mindre stillinger ned mot 50% kan godkjennes og tjenestetiden må da samlet tilsvare to hele årsverk

Side 5 av 5 Det forutsettes at økonomiske rammer justeres til å samsvare med det totale ansvaret som legges til kommunene, slik at kommunene har en reell mulighet til å oppfylle dette kvalitetsløftet. Ved all kontakt med avdelingen i denne sak, vennligst referer til saksnummer 2018/1388 Med hilsen Aud Marie Tandberg Kommuneoverlege Dokumentet er godkjent elektronisk og har derfor nødvendigvis ikke underskrift