Helsedirektoratet Postmottak@helsedirektoratet.no Fremtidens legespesialister felles høringsuttalelse fra de allmennmedisinske universitetsenhetene i Norge. Vi takker for muligheten til å levere inn en felles høringsuttalelse innen 20. oktober 2014 slik at det ble anledning å diskutere denne viktige saken i fellesskap på det årlige allmennmedisinske universitetsmøtet i Trondheim 15-16.oktober 2014. Denne høringsuttalelsen tar utgangspunkt i den generelle rapporten, Fremtidens legespesialister. Rapport IS-2079-2, der premissene for alle spesialitetenes reformer omtales. De spesielle for allmennmedisin er så utviklet, diskutert og foreslått i den neste rapporten, FREMTIDENS LEGESPESIALISTER, Spesialitetsstruktur og -innhold i samfunns- og allmennmedisin. Rapport IS-2139. Konklusjon Rapporten om framtidens spesialistutdanning i allmenn- og samfunnsmedisin er dessverre for svak når det gjelder analyse, argumentasjon og løsninger for allmennmedisinfaget til at den kan legges til grunn for det videre arbeid. Rapporten gir gamle løsninger på morgendagens behov, er lite visjonær, for lite kritisk overfor nåværende spesialistutdanning og mangler helt nødvendige premisser for en ny spesialistutdanning. Forslaget reflekterer ikke at en medisinsk spesialistutdanning er å regne som en høyere utdanning med de krav dette innebærer for forankring, organisering og innhold. Vi anbefaler derfor at det bør startes en ny prosess for å bringe spesialistutdanningen i pakt med framtidens behov, tilpasset legerekrutteringen, større erkjennelse av særegenhetene ved å utdanne allmennleger i allmennpraksis og de presserende behovene for å øke læringstrykket under utdanningen. Vi mener at en framtidsrettet spesialistutdanning i allmennmedisin må være tuftet på følgende grunnmur : A. Krav om spesialitet i allmennmedisin for å inneha egen pasientliste i fastlegeordningen B. All videreutdanning til spesialist i allmennmedisin må skje i fastlønnet utdanningsstilling med vesentlig vekt på utdanningsperspektivet og mindre vekt på produksjon av helsetjenester C. Læringstrykket skal være høyt i form av gruppe- og individbasert supervisjon samt praksislæring ved hjelp av høyt utdannede og profesjonelle veiledere tilknyttet den enkelte utdanningspraksis. D. Det må opprettes et offentlig nasjonalt senter for å ivareta de faglige og administrative delene av spesialistutdanningen i allmennmedisin, enten i regi av universitetene eller med annen offentlig tilknytning E. Sykehustjenesten må skje i tilstrekkelig lange bolker med høyt ansvars- og læringstrykk i egne og fast finansierte stillinger for formålet F. Innføring av systematisk kompetansetesting innen definerte områder som a) klinisk/teoretisk kunnskap, b) kliniske og kommunikasjonsmessige ferdigheter og c) profesjonsrollen og drift av praksis. Etter vår vurdering, må disse elementene være på plass før man fastsetter detaljer om spesifikt innhold og utdanningskrav.
2 Premisser for høringsuttalelsen Etter vår mening har Helsedirektoratet utredet et godt grunnlag for mange av de nødvendige endringene for spesialiteten i allmennmedisin i den generelle rapporten (IS-2079-2). Men den spesielle SISAM- rapporten klarer ikke å ta de gode anslagene videre inn i forslaget til ny spesialistutdanning i allmennmedisin. Av spesiell interesse for allmennmedisinspesialiteten finner vi følgende avsnitt i IS-2079-2: 9.1 Forbedringsbehovene (sidene 50-52) For mye generell kunnskap og unødvendig ferdighetstrening? For mye tid brukes på aktiviteter som ikke gir læringsutbytte for spesialiseringen Læringsmål som ikke reflekterer ønsket resultat av spesialistutdanningen For lite helhetsperspektiv Varierende kvalitet på veiledningen For dårlig logistikk Misforhold mellom rekruttering og behov Mester-svenn-prinsippet: en nødvendig, men ikke tilstrekkelig forutsetning Behovet for kvalitetssikring Utdanning eller jobb? Vi slutter oss til disse vurderingene, selv om de i rapporten er lite underbygget med empiri og analyse. Spesielt for allmennmedisin er vi enige i at målene i dag stort sett er innsatsbestemte, dvs de er formulert som tidsbestemte (for eksempel hvor mange kurstimer evt lengden på tjenestetiden) eller hvor mange prosedyrer man må ha gjennomført for å bli godkjent spesialist. En del læringsmål er formulert som at man skal kunne utføre en viss prosedyre. I nyere pedagogiske tilnærminger (kfr nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk) dreies oppmerksomheten mer mot utbyttet av læringen, dvs hvor god utdanningskandidaten blir som resultat de gjennomførte tiltakene (kurs, mengdetrening i utførelse av prosedyrer e.l.). Vi må rett og slett tørre å spørre om hva kandidatene våre skal kunne, og deretter sjekke om de kan det. Kvalitetssikring og kompetansetesting Vi er også enige i premissene om at (side 53) å gå gjennom et spesialiseringsløp uten en systematisk kvalitetssikring av om legen har oppnådd nødvendig læringsutbytte, ikke er godt nok. Med læringsutbytte menes her nettopp hvor god den enkelte har blitt til å vurdere, behandle og følge opp pasienter innen sitt fagområde og innen de obligatoriske felles kompetansemodulene. Som et ledd i å kvalitetssikre både utdanningsløpene og oppnådd kompetanse hos den enkelte lege i spesialisering, er det avgjørende å utvikle gode metoder for å vurdere oppnådd kompetanse (kunnskap, ferdigheter og holdninger). Universitetene Helsedirektoratet tilrår (side 54) at universitetene får ansvaret for å utvikle nasjonale kompetansetester. Det vil være naturlig at universitetene også forestår testingen på de områder der de har ansvaret. Hvordan den praksisnære kompetansetesting skal gjennomføres, hvem som skal ha ansvaret for den må utredes nærmere, men Legeforeningen peker seg ut som en viktig samarbeidspartner her. Med innføring av systematisk kompetansetesting innen definerte områder, vil resultatene også gi verdifull informasjon om utdanningsavdelingenes kvalitet. Supervisjon og veiledning Når det gjelder supervisjon mener Helsedirektoratet (side 55) at arbeidet må tilrettelegges slik at supervisjon faktisk er mulig. I praksis betyr det at spesialister og leger under spesialisering
3 har et større arbeidsfellesskap enn tilfellet er mange, kanskje de fleste, steder i dag. Obligatorisk etterutdanning vil også bidra til å sikre at «mesterne» faktisk er mestere og oppdatert på kunnskapsbasert praksis. Dette gir helt spesielle utfordringer for allmennmedisin, som stort sett utøves i et lukket rom. Det er helt nødvendig å åpne dette lukkede rommet for supervisjon og læring i betydelig omfang, slik mange andre land har gjort. Oppgavefordeling (side 113-115) Helseforetakenes oppgaver er omtalt. I forhold til primærhelsetjenesten bør kommunesektoren ha motsvarende oppgaver og forpliktelser: Ansette tilstrekkelig antall leger i utdanningsstillinger Sørge for tilstrekkelig antall godkjente utdanningsavdelinger Organisere arbeidet slik at leger i spesialisering får optimal læring og et optimalt utdanningsløp Sørge for at ansatte leger i spesialisering får tilstrekkelig tjeneste til å nå læringsmålene Sørge for at leger i spesialisering får gjennomføre teoretisk opplæring Sørge for at det utdannes nok veiledere via universitetenes veilederkurs Sørge for at veiledere inngår i veiledernettverk som universitetene organiserer Gjennomføre veiledning for leger i spesialisering i samsvar med kravene Utvikle og etablere verktøy/systemer for å kunne evaluere den enkelte slik at attestasjon for tilfredsstillende tjeneste kan utferdiges Rapportere systematisk på utdanningsaktivitet og oppnådde læringsmål Sørge for tilstrekkelig etterutdanning slik at de nasjonale kravene oppnås for den enkelte spesialist Sørge for nødvendig videreutdanning utover det den nasjonale spesialitetsgodkjenningen krever for å dekke de kravene som arbeidsoppgavene tilsier 11.5.3 Universitetenes oppgaver (side 114-115) Den pedagogiske spisskompetansen finnes i første rekke ved våre universiteter. Nye pedagogiske metoder utvikles, likeledes metoder for løpende kompetansevurdering hos den enkelte. Pedagogiske verktøy er under stadig utvikling. Ferdighetslaboratorier gjør det mulig å trene inn prosedyreteknikk før prosedyrene utføres på reelle pasienter. E-læring gir muligheter for å tilpasse undervisning og tilegnelse av kunnskap til aktuell situasjon og skaper en fleksibilitet som tidligere var umulig. Det bør være en sentral oppgave for universitetene å sikre at spesialistutdanningen til en hver tid gjennomføres med faglig oppdaterte og best mulige pedagogiske metoder. For at universitetene skal kunne gjøre dette, må det etableres en struktur med systemer og roller for å ivareta sammenheng og kvalitet. Det vil si at universitetene trenger å bygge opp en administrativ og faglig stab for å ivareta utdanningsledelse og utvikling for spesialistutdanningen. I de følgende avsnitt presenteres et forslag til framtidig oppgavedeling mellom aktørene på bakgrunn av en ryddigere funksjons- og ansvarsfordeling. I konsekvensutredningen (IS-2180) av forslag til ny spesialitetsstruktur presenteres tre ulike modeller for oppgavefordeling til universitetene. Det som her vil bli omtalt nærmere, er modell 1, den såkalte forskningsmodellen. I konsekvensutredningen er det denne som er utredet mest detaljert.
4 Universitetene vil etter denne modellen få følgende oppgaver: Etablere systemer og strukturer som ivaretar utvikling, planlegging, administrering av teoretisk undervisning og utdanningsledelse av de obligatoriske kursene i spesialistutdanningen Sikre at det er et kvalitativt og kvantitativt kurstilbud, i samsvar med kravene i spesialistreglene og læringsmålene Tilrettelegge og gjennomføre den teoretiske del av utdanningen i henhold til dette. Omfanget anses å være på dagens nivå, dvs gjennomsnittlig ca 150 timer pr spesialitet Utvikle og gjennomføre kurs for veiledere slik at disse får god veiledningskompetanse Bistå arbeidsgiverne med implementering av veiledning, eksempelvis ved å bidra til veiledernettverk for å stimulere til kvalitativt god veiledning i helseforetakene og kommunene Utvikle pedagogiske verktøy, herunder e-læringskurs for obligatoriske teoretiske kurs etter oppdrag fra myndighetenes spesialitetsråd Utvikle systemer for evaluering av utdanningskandidatenes teoretiske kunnskap. Herunder er det ønskelig at universitetene både utvikler nasjonale kompetansetester og gjennomfører kompetansetesting innen de obligatoriske teoretiske områder som spesialitetsrådene definerer. Utføre kvalitetssikring av universitetenes del av spesialistutdanningen på samme måte som for øvrige utdanningsaktiviteter ved å rapportere om kvalitet i utdanning til KD. Helsedirektoratet anbefaler den beskrevne oppgavedelingen i dette avsnittet. Et alternativ er at ansvaret for gjennomføring av de teoretiske kursene legges til en nasjonal instans. En slik modell er beskrevet og vurdert nærmere i konsekvensutredningen hvor den omtales som modell 3 - nasjonalt sentermodell. Dersom denne modellen legges til grunn, vil oppgavene skissert i de fem første kulepunktene ovenfor legges til et slikt senter i samarbeid med universitetene og sykehusene. For allmennmedisin konkluderer Helsedirektoratet helt annerledes. Vi kommenterer dette punktet senere i uttalelsen. Kommentarer til rapporten, FRAMTIDENS LEGESPESIALISTER, Spesialitetsstruktur og -innhold i samfunns- og allmennmedisin. Rapport IS-2139. Vi er enige i de overordnede målene som er satt opp for spesialistutdanningen (side 9-10): Fastlegens medisinsk faglige koordinatorrolle paret med høy samfunnsmedisinsk kompetanse og god ledelse av allmennlegetjenestene anses som svært viktig i forhold til å sørge for at befolkningen får adekvat medisinsk behandling og for å hindre ansvarspulverisering og fragmentering av tilbudene. Hovedprosjektet skal sørge for en mer framtidsrettet spesialitetsstruktur og et bedre spesialiseringsforløp hvor de overordnede målene skal være bedret pasientsikkerhet, en høyere kvalitet i diagnostisering, behandling og oppfølging av og samhandling om pasientene Vi slutter oss også til at den overordnede organisering kan bestå av 3 ledd: Spesialistutdanning del 1 Denne delen starter etter endt grunnutdanning og består av 12 måneders klinisk tjeneste på sykehus og påfølgende 6 måneder i kommunehelsetjenesten. Denne delen vil komme til
5 erstatning for og blir en videreutvikling av dagens turnustjeneste. Dette er en felles obligatorisk kompetanseplattform for alle leger i spesialisering. Kirurgi, indremedisin og psykiatri kan velges i ulike kombinasjoner. Spesialistutdanning del 2 Del 2 omfatter felles kompetanseplattform for grupper av spesialiteter. Del 2 må for mange spesialistutdanninger gjennomføres før del 3, men for de øvrige kan del 2 gjennomføres i løpet av del 3. Det sistnevnte gjelder blant annet spesialitetene allmenn- og samfunnsmedisin. Spesialistutdanning del 3 Dette er den spesialitetsspesifikke utdanningen. Under pkt 1.2.5 For myndighetsansvaret mangler kommunene helt i diskusjonen, mens helseforetakenes rolle er utførlig beskrevet. 3.1. Spesialisering del 1 Vi mener det er svært viktig at denne delen fortsatt er 18 måneder med minst 6 måneder i enten indremedisin eller kirurgi og dessuten 6 måneder kommunehelsetjeneste/allmennpraksis for alle. Helsedirektoratet angir så at når legen er ferdig med del 1, kan legen starte sykehustjenesten med sikte på spesialitet i allmennmedisin, eller starte i del 3 ved å søke hjemmel i allmennmedisin for så å ta del 2 på et senere tidspunkt. Vi mener at tiden er inne til å slå fast at også allmennleger skal videreutdannes i fastlønte utdanningsstillinger med et høyt lærings- og veiledningstrykk. Vi henviser her for eksempel til artikkelen av Melbye H, Steinert S: En annerledes modell for allmennlegeutdanningen. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:1030 2. Det er neppe bærekraftig i framtiden at utdanningskandidatene i allmennmedisin først skal kjøpe sin egen utdanningsstilling og så drifte denne som næringsvirksomhet. Dette er lite rekrutterende for mange av de unge legene vi trenger i allmennmedisinen framover. Det gir lite forutsigbar inntekt og dårlige velferdsordninger i en kritisk periode av livet der man starter med et nytt yrke og ny yrkesutdanning samtidig som man både etablerer bosted og familie. Vi er svært skuffet over at Helsedirektoratet ikke slår fast utdanningsstillinger som en helt grunnleggende forutsetning for en framtidig spesialistutdanning. 3.2 Allmennmedisin del 2 Vi er svært skeptiske til en ytterligere oppdeling av sykehustjenesten i 3 måneders moduler spredt over hele utdanningsforløpet: Vi tror denne oppstykkingen bidrar til redusert læringsutbytte ved at LIS-legen ikke kommer inn i avdelingens rutiner, lett blir gående på toppen som tilskuer og ikke får læring gjennom ansvar Vi tror oppstykkingen vanskeliggjør logistikken knyttet til vikar i praksis Vi tror ikke det nødvendigvis er en fordel at allmennlegen skal ha opptil 6 ulike fagområder i utdanningen, dersom læringstrykket i hver av dem er dårlig, noe det lett kan bli Helsedirektoratet skriver (side 19):
6 Sykehustjenesten er en flaskehals i mange spesialiseringsløp for allmennlegene. LIS i allmennmedisin når mange steder ikke opp i konkurransen med ordinære LIS. Helsedirektoratet foreslår at det opprettes egne utdanningsstillinger for allmennleger i sykehus der det er mulig, slik at det finnes alternativ til å konkurrere med ordinære LIS i avdelingene om deres stillinger. Forslaget tas videre inn i spesialistprogrammet og til HOD. Vi ser på faste, finansierte stillinger i sykehusene som en absolutt forutsetning for at sykehustjenesten skal kunne gjennomføres på en god måte uten forsinkelse. Det beste systemet er at stillingene er kostnadsnøytrale for sykehusene, at lønnen følger med kandidaten fra en ekstern kilde (les: Direktoratet) etter søknad. Selve stillingen bør derimot ha et mest mulig ordinært innhold, med læring gjennom ansvarlig legearbeid. 3.4 Allmennmedisin del 3 (side 21-22) Helsedirektoratet skriver: Den allmennmedisinske tjenesten må i gjennomsnitt være på 50% i åpen uselektert allmennpraksis eller mer regnet av full tjeneste, for å telle i spesialiseringen. Tjenestetiden teller med den totale tellende tjenestebrøken. Det vil for eksempel si at en lege som arbeider 60% i åpen uselektert allmennpraksis + 20% på sykehjem (=80%), vil bruke 5 år (60 måneder) på del 3 mot 4 år (48 måneder) hvis han hadde jobbet fulltid i tellende tjeneste. Prinsippet om at 50% (eller mer) av full tjeneste i åpen uselektert praksis kan kombineres med inntil 50% «andre allmennmedisinske oppgaver», videreføres. Vi er enige i dette. Helsedirektoratet foreslår at inntil halvparten av del 3 i (2 1¾ år) kan avtjenes som full tids tjeneste i «andre allmennmedisinske oppgaver». De resterende 2-1¾ årene må da være minimum 80 % åpen uselektert allmenn praksis + eventuelt annen allmennmedisinsk tjeneste som i sum gir 100% tellende tjeneste. Vi er ikke enige i kravet til minimum 80 % åpen praksis. Dette er et storbyperspektiv og ikke i samsvar med allmennpraksis i de fleste mindre kommuner der allmennlegene ofte har 3 dagers kurativ praksis kombinert med andre oppgaver. Det er heller ikke i samsvar med utviklingen som tilsier at legevakt skal innregnes i en vanlig tjenesteplan. Da kan legevakt + andre oppgaver godt bli både 40 og 50 prosent av totalarbeidstiden. 80 % kravet er direkte distriktsfiendtlig og hindrer nødvendig utvikling av legevakt som en naturlig kommunal oppgave innen for normalarbeidstiden. Vi mener derfor det er helt nødvendig å godkjenne ned til 50 % kurativ praksis i hele utdanningsløpet. Helsedirektoratet går ikke inn for å formalisere egne ordninger for fastleger med spesielle interesser (kirurgi, diabetes mellitus, avhengighet etc.). Man vil ikke fraråde at slik kompetanseutvikling skjer, når den er i forståelse med kommunen og ikke går ut over fastlegens generalistkompetanse og fast legens plikt til å drive en åpen, uselektert allmennpraksis. Vi er enige i dette. Ordningen med at forskning med veileder ved relevant forskningsinstitusjon (for eksempel Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin, allmennmedisinsk forskningsenhet eller
7 allmennmedisinsk kompetansesenter) skal kunne kombineres med 50% (eller mer) åpen uselektert allmennpraksis, fortsetter og gjelder hele utdanningstiden i del 3. Vi er glade for at Helsedirektoratet fortsatt vil støtte allmennmedisinsk forskning på denne måten, ved å videreføre en vellykket ordning (som for øvrig foreslås avsluttet for sykehusspesialitetenes vedkommende). 3.5 Veiledning Vi er enige at systemet med veiledningsgrupper kan videreutvikles. Helsedirektoratet skriver så (side 23) at LIS i tillegg må være sikret personlig veiledning under hele spesialiseringen. LIS knyttes til én eller en gruppe spesialister / mer erfarne LIS i allmennmedisin med oppgave å gi LIS planlagt én-til-én veiledning og ad hoc supervisjon. De 80 timene som i dag brukes til å veilede EØS-leger, foreslås brukt til den personlige veiledningen her og fordeles over hele del 3. For å sikre nok veiledningskapasitet i legepraksisene (supervisjon og én til-én veiledning) foreslår Helsedirektoratet at veiledning og undervisning kan inngå som en annen allmennmedisinsk oppgave for spesialister i allmennmedisin. Veiledningskapasiteten som her omtales, er foreslått å erstatte veiledning av EØS-legene. Det blir derfor ingen netto økning i utdanningsutgifter som følge av forslaget. Vi er selvsagt enige at det skal være personlig veiledning, men omfanget og kompetansen på denne veiledning må ha et helt annet omfang en det det er i dag og som Helsedirektoratet legger opp til. Veiledningen er et svært svakt punkt i dagens utdanning, og prinsippet om veiledning fra nesten likemenn som i EØS-veiledningen, er helt utilfredsstillende i en framtidig utdanningsmodell. Se senere om universitetenes rolle. 3.12 Spesialisttittel Helsedirektoratet foreslår at allmennleger som oppnår spesialitetstittelen beholder denne så lenge legen har autorisasjonen. Det skal altså ikke lengre være nødvendig med resertifisering for å opprettholde spesialiteten. En foreslår imidlertid at et kompetansetillegg i form av spesialisttakster skal forutsette resertifisering hvert 5. år. Vi vil fraråde en slik ordning. Med forslaget vil det være en gruppe leger med oppnådd spesialitet i allmennmedisin som ikke vil kunne kreve spesialisttakst. Vi ser ingen gode grunner til å gå bort fra kravet om resertifisering hvert 5. år for å opprettholde spesialiteten. Ordningen med resertifisering i allmennmedisin har vært med på å heve kvaliteten i faget, og er som Helsedirektoratet anfører en modell for de andre spesialitetene. Det vil være et tilbakesteg for allmennmedisinen å gå bort fra dette kravet for å opprettholde spesialiteten. Det vil imidlertid være urimelig at allmennmedisin er eneste spesialitet som må resertifiseres. Vi forventer at også sykehusspesialitetene etter hvert vil få sine resertifiseringsordninger. Vi anbefaler at en fortsetter med resertifiseringskravet hvert 5. år for å opprettholde spesialiteten i allmennmedisin, og at spesialiteten automatisk gir kompetansetillegget i form av spesialisttakst. Leger som ikke resertifiserer seg hvert 5. år, mister spesialisttittelen, dette gjelder også utenlandske spesialister som har konvertert til norsk spesialitet i allmennmedisin.
8 Kravene for å oppnå spesialiteten i allmennmedisin bør være detaljerte og omfattende for å sikre en god breddekompetanse. Etter oppnådd spesialitet, mener vi en bør legge til rette for fleksible og varierte resertifiseringsordninger for å opprettholde spesialiteten. 4. Legevakt i resertifiseringen Vi er ikke enige at det skal være obligatorisk med legevakttjeneste i resertifiseringen. Argumentasjonen for dette er svak og selvmotsigende. Spesialiteten i allmennmedisin bør ha strenge regler i videreutdanningen for å sikre en høykompetent yrkesutøver som kan gå inn i en rekke arbeidsoppgaver deretter, ikke bare tradisjonell fastlegepraksis. Det må være et klart ønske om å beholde flest mulig som spesialister, gjennom en raus etterutdanning, der man kan vektlegge tjeneste som er viktig for det man driver med, enten det er som fengselslege, sykehjemslege eller ulike forebyggende oppgaver. Da er det verken ønskelig eller nødvendig at disse skal ha obligatorisk legevakttjeneste. Men når legevaktsarbeid i etterutdanningen vil telle på lik linje som arbeid på fastlegekontor, vil spesialister i allmennmedisin som ikke er fastleger oppmuntres til delta i legevaktsordninger. 7.9 Universitetenes rolle Helsedirektoratet skriver at i konsekvensutredningen for spesialistutdanningene i sykehus er universitetene tiltenkt en større rolle i forhold til veilederutdanning, kursutvikling, ferdighetslaboratorieutvikling og drift, samt e-kurs utvikling og drift. Legeforeningen har stått for de fleste av disse aktivitetene for allmennlegene. Helsedirektoratet foreslår at man fortsetter med denne velfungerende ordningen, til vi ser hvordan universitetene løser oppgaven for spesialisthelsetjenesten. Denne konklusjonen er vi sterkt kritiske til og synes den representerer en konklusjon som ikke bygger på en seriøs analyse eller argumentasjon i forhold til sykehusspesialitetene. Vi synes Helsedirektoratet henfaller til nærmest en useriøs tilnærming til oppgavene når man skriver at Mye av arbeidet er basert på frivillighet. I den grad offentlige instanser skal overta dette arbeidet vil det påløpe betydelige utviklings-, drifts- og administrasjonskostnader for den som får oppgaven, også fordi oppgaver som i dag løses uten honorering, da må betales." Helsedirektoratet burde først kommet med en omfattende analyse av behovene og oppgavene, og deretter drøfter om, og i tilfellet hvorfor ikke, universitetene skal ha en tilsvarende rolle for utviklingen og gjennomføringen av spesialistutdanningen i allmennmedisin. Direktoratet skriver selv i den generelle rapporten (side 115): Et alternativ (til universitetene) er at ansvaret for gjennomføring av de teoretiske kursene legges til en nasjonal instans. En slik modell er beskrevet og vurdert nærmere i konsekvensutredningen hvor den omtales som modell 3 - nasjonalt sentermodell. Dersom denne modellen legges til grunn, vil oppgavene skissert i de fem første kulepunktene ovenfor legges til et slikt senter i samarbeid med universitetene og sykehusene.
9 Det er helt uforståelig at universitetene foreslås ikke å ha en stor rolle, samtidig som en slik nasjonal sentermodell verken utredes nærmere eller kostnadsberegnes. Det kan for allmennmedisinens vedkommende absolutt finnes argumenter for et nasjonalt utdanningssenter med regionale kontorer for å ivareta kurs- og veiledningsadministrasjon og opplæring. Men å la være å ta stilling til eller utrede alternativ offentlig modell når universitetene ikke foreslås å ha oppgaven, er for oss helt uakseptabelt. Kvalitetssikring, kompetansetesting og universitetenes rolle Det er helt nødvendig i framtiden at det trengs en systematisk kvalitetssikring av om legen har oppnådd det nødvendige læringsutbyttet. Med læringsutbytte menes, som Helsedirektoratet selv skriver, hvor god den enkelte har blitt til å vurdere, behandle og følge opp pasienter innen sitt fagområde og innen de obligatoriske felles kompetansemodulene. Det er nødvendig å utvikle kompetansekontrollen i denne retningen av mange grunner. Også allmennmedisinfaget må kunne dokumentere kvaliteten av sine spesialister på en helt annen måte enn før. Dessuten er inngangen til spesialistutdanningen mye mer heterogen enn før, med grunnutdanning fra mange land, mange helsesystemer og svært varierende grunnutdanning i allmennmedisin. Det må utvikles gode metoder for å vurdere oppnådd kompetanse (kunnskap, ferdigheter og holdninger). Helsedirektoratet tilrår (side 54) at universitetene får ansvaret for å utvikle nasjonale kompetansetester. Det vil være naturlig at universitetene også forestår testingen på det allmennmedisinske området. Vi vil her peke på den engelske modellen, som tester allmennmedisinkandidatene tre ganger: 1. Anvendt klinisk kunnskap testes med skriftlig prøve etter utgangen av andre år 2. Kliniske ferdigheter testes gjennom en rekke konsultasjonstester etter tre års utdanning 3. Profesjonsrolle og praksisadministrasjon (workplace-based assessment) testes gjennom kontinuerlige oppgaver av ulik art gjennom en mappeeksamen som oppsummeres ved avslutningen av utdanningsløpet. I tillegg er det omfattende opptaksprøver, spesielt for kandidater som ikke kommer fra engelske universiteter. At spesialistutdanningen skal ha en akademisk forankring innebærer ikke utdanningsaktivitetene må sentraliseres til universitetsbyene. Legeforeningens rolle Legeforeningen sentralt og lokalt har til i dag hatt en sentral rolle i allmennlegenes videre- og etterutdanning. Det er viktig at man ivaretar denne viktige ressursen i den framtidige strukturen for spesialisering og at Legeforeningen (sentralt og lokalt) fortsatt skal ha en nøkkelrolle i gjennomføringen av spesialistutdanningen. Det er viktig at universitet/nasjonalt senter for spesialistutdanning inngår samarbeidsavtaler med Legeforeningen for å videreføre velfungerende ordninger.
10 Konklusjoner Vi må dessverre konkludere med at den foreliggende rapporten om framtidens spesialistutdanning er for svak når det gjelder analyse, argumentasjon og løsninger for allmennmedisinfaget til å bli lagt til grunn for det videre arbeidet. Rapporten gir friserte gamle løsninger på morgendagens behov, er lite visjonær, lite selvkritisk overfor nåværende spesialistutdanning og mangler flere helt nødvendige premisser for en ny spesialistutdanning. Det bør startes en ny prosess for å bringe spesialistutdanningen i pakt med framtidens behov, tilpasset dagens legerekruttering og behovet for god legedekning i hele landet. Utdanningen må innebære økt læringstrykk og reflektere særegenhetene ved å utdanne allmennleger i allmennpraksis. Vi kan ikke se gode grunner til at universitetene ikke skal ha et ledende medansvar for spesialistutdanningen i allmennmedisin motsvarende slik det legges opp til for de øvrige legespesialitetene. Samlet sett er det vår konklusjon at forslagene samlet sett ikke vil bidra til å foreta helt nødvendige reformer for en bærekraftig og framtidsrettet spesialistutdanning i allmennmedisin. Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo den 18.oktober 2014 På vegne av de allmennmedisinske universitetsmiljøene i Norge: Sabine Ruths Guri Rørtveit Jørund Straand Professor UiB Professor UiB Professor UiO Faggruppeleder for AFE-leder Avdelings- og AFE-leder Allmennmedisin Irene Hetlevik Linn Getz May-Lill Johansen Professor NTNU Professor NTNU 1.amanuensis UiT AFE-leder Fagenhetsleder for primærmedisin Hasse Melbye Professor UiT AFE-leder